Este documento resume la definición, causas, síntomas y tratamiento del asma bronquial. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias causada por múltiples células y elementos celulares. Provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, especialmente por las noches. El tratamiento incluye medidas de control de la inflamación a través de medicamentos, control de factores que empeoran los síntomas y educación al paciente.

1. Asma Bronquial
Curso de Medicina Interna
Escuela de Medicina de la UDEM
Dr Julio Contreras Castillo
Sept del 2012

2. National Asthma
Education and Prevention Program
Guías para el Diagnóstico
y
Tratamiento del Asma
Segundo reporte del pánel de expertos

4. Asma
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que
participan muchas células y elementos celulares, en
particular células cebadas, eosinòfilos, linfocitos T,
macrófagos, neutrófilos y células epiteliales.
En personas susceptibles esta inflamación causa episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en
especial en las noches y en las primeras horas de la mañana.
Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción
difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya
sea en forma espontánea o con tratamiento.
La inflamación también produce un aumento de la
hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos.
Expert Panel Report 2, 1997

5. Definición
Enfermedad respiratoria crónica caracterizada
por una inflamación de las vías aéreas,
hiperrespuesta frente a una amplia variedad de
estímulos y obstrucción bronquial reversible.
GINA

6. Magnitud del problema
300 millones de asmáticos en el mundo
La prevalencia aumenta en la mayoría de los países
(20 a 50% cada 10 años)
Causa importante de ausentismo escolar y laboral
Altos costos en el cuidado
Un millón de muertes inecesarias cada década

7. Algunos datos de Estados Unidos
15 millones la padecen
5 millones son menores de 18 años
Causa 5,000 muertes cada año
500,000 de hospitalizaciones cada año
2,000,000 de atenciones en los servicios de
urgencias

8. Algunos datos de Estados Unidos
6 mil millones de dólares el costo anual
11.3 millones de dólares de costos directos e indirectos
por año
2% de los gastos en salud los consumen los asmáticos
especialmente en medicamentos

9. 300 millones de pacientes
250 mil fallecen cada año

11. Asma Prevalencia y Mortalidad
Source: Masoli M et al. Allergy 2004

12. ¿A quiénes afecta?
Cualquier edad
Cualquier sexo
Cualquier condición económica
Cualquier sitio de residencia

13. Sospecharla
Antecedentes familiares de asma o alergia.
Historia previa de atopia, rinitis, conjuntivitis o
dermatitis.
Tabaquismo activo o pasivo y ambientes
contaminados.
Periodicidad y gravedad de los síntomas.

14. Indicios Clave para Diagnosticarla
Historia de cualquiera de los siguientes síntomas:
Tos
Sibilancias recurrentes
Dificultad respiratoria recurrente
Opresión en el pecho recurrente
Los síntomas ocurren o empeoran durante la noche, despertando
al paciente
Los síntomas ocurren o empeoran en la presencia de
ejercicios, Infecciones vírales, Animales con pelaje, ácaros domésticos del
polvo, humo, polen, cambios de temperatura, substancias químicas en
aerosol, medicamentos como aspirina y beta bloqueadores

15. Segundo Reporte del Pánel de Expertos:
Los cuatro componentes del
tratamiento del Asma
Medidas de evaluación y monitoreo
Control de los factores que contribuyen a la severidad del Asma
Terapia farmacológica
Educación para la familia en el manejo del Asma

16. Componente 1:
Medidas de Evaluación y Monitoreo
Dos Aspectos:
- Evaluación inicial y diagnóstico de Asma
- Evaluación periódica y Monitoreo

17. Evaluación Inicial y Diagnóstico de Asma
Determine:
- El paciente tiene historia o presencia episódica de
síntomas de obstrucción de la vía aérea
- La obstrucción de la vía aérea es al menos parcialmente
reversible
- Se excluyen los diagnósticos diferenciales

18. ...
Métodos para establecer el diagnóstico:
- Historia clínica detallada
- Examen físico
- Espirometría que demuestra reversibilidad

19. Asma ocupacional
y exacerbada por trabajo
Identificación de síntomas potencialmente
relacionados con su área de trabajo:
Sensibilizadores (e.g. Isocianatos, plantas o productos
animales).
Irrittantes o estímulos físicos (e.g. Calor/frío, polvo y
humedad)
Compañeros de trabajo con síntomas similares.
Mejoría durante días de descanso o vacaciones; puede tomar
una semana o más.
Síntomas que pueden ser inmediatos < 1 hora, retardados 2 a 8
horas después de la exposición o nocturnos.
Los síntomas iniciales que pueden ocurrir después de altos
niveles de exposición (derrames accidentales).

20. ...
Documentar disminución del flujo aéreo relacionado con el
trabajo:
Registro por dos a tres semanas (2 semanas en el trabajo y 1
semana fuera del trabajo si se requiere para excluir o
identificar cambios en el PEF relacionados con el trabajo):
- Registrar cuando ocurran los síntomas y la exposición.
- Registrar el uso de broncodilatadores.
- Medición y registro del PEF cada 2 hr mientras esté dsepierto.
Pruebas inmunológicas.
Referir para evaluaciones confrimatorias posteriores (e.g.,
cambios bronquiales)

21. Asma ocupacional
y exacerbada por trabajo: Manejo
Para Asma agravada por el trabajo, evalúe:
- Cómo evitarla
- Ventilación
- Protección de la respiración
- Medio ambiente libre de tabaco
Para Asma inducida ocupacionalmente, se recomienda:
- Retiro completo de la exposición al agente

22. Manejo del broncoespasmo inducido
por el ejercicio
Prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio en todos los
pacientes
Se debe notifcar a maestros y entrenadores
Diagnóstico
- Historia de tos, disnea, dolor torácico y sibilancias durante el
ejercicio
- Realizar prueba de ejercio que provoque los síntomas
- Disminución del PEF o FEV1 en 15% es compatible con Asma
inducida por ejercicio

23. ...
Estrategia de manejo:
- Beta2-agonistas inhalados de acción corta usados poco antes del
ejercicio y dura de 2 a 3 horas
- El Salmeterol puede prevenirlo por 10 a 12 horas
- Cromolyn y nedcromil también son aceptables
- El calentamiento prolongado puede ayudar si el paciente lo tolera
- Tratamiento de control a largo plazo si se considera apropiado

24. Confirmación diagnóstica
Espirometría forzada.
Prueba broncodilatadora.
Variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM).
Pruebas de broncoprovocación o broncoconstricción.

25. Monitoreo de la función pulmonar:
Monitoreo del PEF
Los pacientes con Asma moderada-severa persistente deberán:
Tener un equipo de PEF y aprender a monitorizarlo.
Realizar las monitorizaciones a corto y largo plazo (dos a tres
semanas).
Usar monitoreo de PEF durante las exacerbaciones.
Monitorear el PEF al despertar y antes de aplicar
broncodilatadores.
Registrar el mejor PEF obtenido.
Estar conciente que un PEF <80% indica la necesidad de
medicación adicional.
Usar el mismo equipo de PEF.

26. Flujo espiratorio máximo FEM

27. MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO
Una toma por la
Mañana y otra por la noche
Tres intentos en cada una
Registrar la de mayor valor
Variabilidad : valores mayores
por la noche

28. VARIABILIDAD:
FEM varía entre la mañana y la noche
 >20% en pacientes que toman un broncodilatador
 >10% en pacientes que no toman un broncodilatador
[(FEM Nocturno - FEM Matutino) / (0.5 x FEM Nocturno + FEM matutino)] x 100

29. MEDIDOR DEL FLUJO ESPIRATORIO FORZADO (FEM)

30. Sistema de Zonas
para guía del paciente con Asma
Zona Verde: Paciente en buenas condiciones
Síntomas mínimos, idealmente asintomáticos
PEF: 80-100%; Variabilidad <20%
Considerar disminución del tratamiento
Zona Amarilla: Precaución
Síntomas de Asma
PEF: 60-80%, Variabilidad de 20-30%
Episodios agudos: Broncodilatadores de acción corta.
Considere esteroides orales
Deterioro gradual: Aumentar tratamiento a siguiente paso
Zona Roja: Alerta Médica
Síntomas severos en reposo
PEF: < 60%
Broncodilatadores de inmediato
Acudir al hospital si no hay respuesta completa

31. Monitoreo de la función pulmonar:
Espirometría
Se recomienda la espirometría:
- Al inicio de la evaluación.
- Después de tratamiento cuando los síntomas han sido
estabilizados.
- Al menos cada uno a dos años.

32. ...
¿Es la obstrucción de la vía aérea al menos parcialmente
reversible?
Usar Espirómetro para detectar obstrucción:
- FEV1 < 80% del predicho
- FEV1/FVC <65% o abajo del límite inferior normal
Usar Espirómetro para establecer reversibilidad:
- El FEV1 aumenta >12% y al menos 200 mL después de usar
broncodilatadores B-2 agonistas de acción corta

34. VEF1: REDUCIDO EN EL ASMA
Volumen VEF1
Persona normal
Asmático
(después del
broncodilatador)
Asmático
(antes del
broncodilatador) 1 2 3 4 5
Tiempo (seg.)
Nota: Cada curva del VEF1 representa él más alto de
tres mediciones repetidas
Pautas Gina, 2002

35. Clasificación
Se basa en los días con síntomas, frecuencia de molestias
nocturnas, medición del flujo espiratorio máximo FEM o VEF1, y
la variabilidad de los mismos.
La clasificación de un paciente en particular puede cambiar a
través del tiempo y una exacerbación puede ocurrir en
cualquier nivel.

36. Clasificación
Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)
Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +
Asma leve intermitente

37. Clasificación
Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)
Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +
Asma leve intermitente
Nivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -
Asma leve persistente

38. Clasificación
Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)
Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +
Asma leve intermitente
Nivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -
Asma leve persistente
Nivel 3: diario 5 ó + por mes 60 a 80
Asma moderada persistente

39. Clasificación
Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)
Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +
Asma leve intermitente
Nivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -
Asma leve persistente
Nivel 3: diario 5 ó + por mes 60 a 80
Asma moderada persistente
Nivel 4: continuos frecuente 60 ó -
Asma severa persistente

40. GINA 2008: Niveles de Control
CARACTERISTICAS Controlado Control Parcial Sin Control
Sintomas diurnos Ninguno o mínimos Dos o más / sm
Sintomas nocturnos
Ninguno Alguno
Despertares
3 o más presentes
Tratamiento de rescate Ninguno o mínimos Dos o más / sm en cualquier
momento
Limitaciòn de actividades No Alguna
< 80% predicho o mejor
Funciòn pulmonar (PEF y Normal o cerca de lo
personal
FEV1) normal
(Si se conoce)
1 en cualquier
Exacerbaciones Ninguno Uno o más / año momento

41. Tratamiento

42. Tratamiento
Durante siglos se considero Actualmente se da más
como una importancia al proceso
ENFERMEDAD ESPASTICA. INFLAMATORIO y en
consecuencia a la
En ese tiempo dominaba el
tratamiento de los episodios
prevención de la crisis
periódicos del
broncoespasmo

43. Inflamación crónica de tráquea y bronquios
Células cebadas
Eosinòfilos
MÚLTIPLES
Linfocitos T
MEDIADORES
Macrófagos QUIMICOS
Neutrófilos
Células epiteliales

44. Cascada inflamatoria en el Asma

45. El proceso inflamatorio comprometido en
el asma
Descamación del
epitelio
Hiperplasia de Tapón de moco
glándulas mucosas
Engrosamiento de
la Membrana
Basal
Edema
Infiltración de neutrófilos
Hipertrofia y contracción y eosinófilos
del músculo liso
Epidemiología / Patología
Adaptado de Barnes

46. Remodelación del epitelio bronquial
Asmático TRATAMIENTO
ASMATICO SIN Asmático tratado con esteroides
ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS
Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol

47. Virus y receptores muscarínicos
Fibra posganglionar Infección Músculo
Vesícula sináptica viral liso
Liberación Ach
Daño del
receptor
M2 M3
Aumento acetilcolina
Broncoespasmo
Modificado de: JAMA, 13, 2002 - 287

48. Concepto de
Respuesta temprana
y
Respuesta tardía

49. Sin tratamiento
0 . .
V
E
F 10
% .
de
.
20
.
30
0 1 2 3 4 5 6 7
8

50. Respuesta temprana
0 . . .
V
E
F 10
% .
de
.
20
.
Con B agonista inhalado
Sin tratamiento
30
0 1 2 3 4 5 6 7
8

51. 0 . . .
V Respuesta tardía
E
F 10
% .
de
.
20
.
Con esteroide inhalado
Sin tratamiento
30
0 1 2 3 4 5 6 7
8

52. 0 . . .
Con esteroide inhalado
V
E
F 10 Con B agonista inhalado
% .
de
.
20 Sin tratamiento
.
30
0 1 2 3 4 5 6 7
8

53. Terapia Farmacológica
Controladores Rescatadores
Corticoesteroides inhalados Beta 2 agonistas de
Corticoesteroides sistémicos acción corta inhalados
Cromoglicato de Sodio Corticoesteroides
Nedocromil sódico sistémicos
Teofilinas de acción lenta Anticolinergicos
Beta 2 agonistas de acción
prolongada
Beta 2 agonistas de
acción corta orales
Antialergicos
Modificadores de Teofilinas de acción corta
leucotrienos Anti IgE

54. Dispositivos para administración de
medicamentos inhalados
Inhalador con medidor de dosis
Inhaladores de polvo seco
Espaciadores
Espaciador y mascarilla - Aerochamber
Nebulizador
Actualmente existe una tendencia para el retirar inhaladores
que contengan CFC como propelentes

55. Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores Antiinflamatorios
Beta 2 agonistas Corticoesteroides
Anticolinergicos Cromonas
Teofilinas Modificadores de
leucotrienos
Anti IgE

56. Broncodilatadores
Beta 2 agonistas
Acción corta Acción prolongada
Fenoterol Salmeterol
Salbutamol Formoterol
Terbutalina indacaterol

57. Beta dos adrenergicos de acción corta

59. Broncodilatadores
Anticolinergicos
Bromuro de Ipratropio ATROVENT

60. Antinflamatorios
Corticoesteroides
Mometasona
Ciclesonida
Fluticasona
Budesonida
Triamcinalona
Beclometasona
Cromoglicato de sodio
Cromolin
Nedocromil
Nedocromil de sodio

61. Corticoides Inhalados

62. Dosis comparativas diarias de esteroides
inhalados para adultos
Medicamento Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Beclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcg
Budesonida DPI 200 - 400 mcg 400 - 600 mcg > 600 mcg
Flunisolida 500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcg
Fluticasona 88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg
Triamcinolona 400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcg

63. Dosis comparativas diarias de esteroides
inhalados para niños <12 años
Medicamento Dosis baja Dosis media Dosis alta
Beclomethasona 84 - 336 mcg 336 - 672 mcg > 672 mcg
Budesonida DPI 100 - 200 mcg 200 - 400 mcg > 400 mcg
Flunisolida 500 - 750 mcg 1,000 - 1,250 mcg >1,250 mcg
Fluticasona 88 - 176 mcg 176 - 440 mcg > 440 mcg
Triamcinolona 400 - 800 mcg 800 - 1,200 mcg >1,200 mcg

64. Antiinflamatorios
Modificadores de leucotrienos
Montelukast (Singulair)
Pranlukast (Azlaire)
Zafirlukast (Accolate)
Zileuton

66. Modificadores de Leukotrienos
Mechanisms
- Inhibidores de 5-LO
- Antagonistas de receptores de Cisteinil leukotrieno
Indicaciones
- Control a largo plazo de Asma moderada persistente
* Mejoran la función pulmonar
* Dismunuyen el uso de beta2-agonistas de acción corta
* Previenen exacerbaciones
- Se requiere de más experiencia e investigación

67. Broncodilatadores
Teofilinas
De acción corta
De acción lenta

68. ...
Teofilina:
- La depuración de teofilina se reduce, causando un
incremento en los niveles sanguíneos
- La edad es un factor independiente de sobredosis
iatrogénicas crónicas en eventos que ponen en riesgo la vida
- Interacciones potenciales de medicamentos (e.g. Epinefrina,
antibióticos, Antagonistas H2 ).
Los esteroides sistémicos pueden provocar confusión,
agitación, cambios en el metabolismo de la glucosa
Corticoesteroides inhalados:
- Pueden estar asociados con reducción dosis dependiente
del contenido mineral del hueso
- Tratarlos en conjunto con suplementos de calcio,vitamina D
y reemplazo de estrógenos

69. 15 de julio 2003
El bloqueador Xolair (omalizumab) para uso subcutáneo fue
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA)
de Estados Unidos para el tratamiento de asma persistente, de
moderada a severa, en adultos y adolescentes mayores de 12
años.
Es el primer anticuerpo terapéutico humanizado para el
tratamiento del asma y la primera terapia diseñada para
dirigirse a los anticuerpos, una causa subyacente clave de los
síntomas de asma que tiene un componente alérgico.

70. Control versus Severidad
Control de Asma
Optimo Aceptable
Leve
Buen
Control Control refleja lo
Control refleja lo
Adecuado del tratamiento
Adecuado
Severidad
Severidad es una propiedad
Severidad es una propiedad
de la enfermedad
Pobre
control
Severo

71. GINA
El Comité Ejecutivo recomendó la preparación de un reporte
nuevo no solo para incorporar datos científicos
actualizados, sino también para implementar un
enfoque del manejo del asma
basado en el control del asma, más
que en la severidad.

72. Componente 1
Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor:
La educación debe ser una parte integral de todas las
interacciones entre profesionales de la salud y los pacientes.

73. COMPONENTE 2:
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION A LOS FACTORES DE RIESGO
PREVENCION DEL ASMA
SINTOMAS Y ATAQUES
Alergenos intradomiciliarios
Acaros domesticos
Pieles de animales
Cucarachas
Hongos
Alergenos extradomiciliarios
Contaminantes aereos intradomiciliarios
Contaminantes aereos extradomiciliarios
Exposición Ocupacional
Comida y Aditivos en la Comida
Drogas
Vacunaciòn contra Influenza
Obesidad
Estrés Emocional
OTROS FACTORES QUE PUEDEN EXACERBAR EL ASMA

74. Componente 3
Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma:
El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr y
mantener el control clínico, puede ser alcanzado por la
mayoría de los pacientes con una estrategia de
intervención farmacológica desarrollada en conjunto con el
paciente o su familia y su doctor.

75. Componente 4
Manejar las Exacerbaciones del Asma:
Las exacerbaciones del asma (ataques de asma o asma
aguda) son episodios de un aumento progresivo de falta de
aire, tos, sibilancias, o pecho apretado, o la combinación
de algunos de estos síntomas.
Las exacerbaciones severas amenazan la vida
potencialmente, y su tratamiento requiere de una
supervisión continua.

76. COMPONENTE 5:
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Embarazo
Cirugía
Actividad Física
Rinitis, Sinusitis, y Pólipos Nasales
Rinitis
Sinusitis
Pólipos Nasales
Asma Ocupacional
Asma
Infecciones Respiratorias
Reflujo Gastroesofagico
Aspirina-Induciendo asma
Anafilaxis y asma

77. TRATAMIENTO SIMPLIFICADO BASADO EN
EL CONTROL
NIVEL DE CONTROL R ACCION DE
E
D TRATAMIENTO
U
Controlado C Mantenerlo y encontrar el
I paso mas bajo
R
Parcialmente Controlado Considerar subir de paso
para ganar control
A
No controlado U Pasos hacia arriba hasta
M
obtener control
E
Exacerbaciones N Tratar como exacerbación
T
A
R

79. reducir TRATAMIENTO POR PASOS aumentar
PASO PASO PASO PASO
1 PASO 3 4 5
β2 agonista de acción
rápida prn
2 β2 agonista de rápida acción prn
Recordar que el uso regular de medicamentos de
rescate está considerado como uno de los elementos
que definen el ASMA NO CONTROLADA y que
indica que el tratamiento controlador debe
incrementarse

82. Nivel 2 – Medicamentos de rescate màs un ùnico controlador
Los glucocorticoides inhalados en bajas dosis, son el
tratamiento controlador preferido inicial para el asma
en todas las edades.
Los medicamentos controladores alternativos incluyen los modificadores
de leucotrienos particularmente para pacientes incapaces de utilizar
glucocorticoides inhalados, o quienes experimentan efectos
secundarios como disfonìa debido a la utilizaciòn de glucocorticoides
inhalados y aquellos con rinitis alèrgica concomitante.

84. Nivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladores
El β2-agonista inhalado de acción prolongada no se
recomienda su uso como monoterapia siempre se
debe usar en asociaciòn con un glucocorticoide
inhalado.

85. Nivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladores 
Opciones adicionales en el nivel 3 para adolescentes y adultos
• Combinar glucocorticoide inhalados en bajas dosis
con modificadores de leucotrienos o con teofilina de
liberaciòn lenta a dosis bajas.
• Estas opciones no han sido bien estudiadas en niños de 5 años
o menores.

87. Nivel 4 – Medicamentos de rescate màs dos o màs controladores
• El tratamiento preferido es el combinar una dosis de moderada a alta de
glucocorticoides inhalados con un β2-agonista de acciòn prolongada.
• Pero en la mayoria de los pacientes, el incremento de glucocorticoides inhalados
provee relativamente poco beneficio adicional y las dosis altas es recomendada
ùnicamente en perìodos de prueba de 3 a 6 meses y es aqui donde los modificadores
de leucotrienos han demostrado que proveen beneficio.
• Agregar teofilina de liberaciòn lenta a una baja dosis puede tambièn proveer
beneficio aunque su evidencia no es aun muy concluyente.

89. Nivel 5 – Medicamentos de rescate màs controladores adicionales
• El agregar glucocorticoides orales a otros medicamentos de control està
asociado a efectos secundarios graves pero puede ser efectivo y deben
ser considerados ùnicamente si el asma del paciente se mantiene
gravemente no controlada con los medicamentos del nivel 4, con la
limitaciòn diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes.
• El agregar tratamiento anti-IgE a otros medicamentos de control ha
demostrado mejorar el control del asma alèrgica cuando este control no
se ha obtenido con combinaciones de otros controladores incluyendo
altas dosis de glucocorticoides orales o inhalados.

90. Bajando de nivel en el Tratamiento cuando el asma està controlada .
Cuando se utilizan dosis moderadas a altas de glucocorticoides
inhalados, una reducciòn del 50% de la dosis debe
intentarse en intervalos de 3 meses.
Cuando el control se consigue con dosis bajas de
glucocorticoides inhalados solamente, en la mayorìa de los
pacientes el tratamiento podrìa cambiarse a una dosis diaria.

91. Bajando de nivel en el Tratamiento cuando el asma està controlada. 
Cuando el control es una combinaciòn de glucocorticoides inhalados y
β2-agonistas inhalados de acciòn prolongada, el esquema preferido es
iniciar la reducciòn de las dosis del glucocorticoide en un 50% y
continuar con los β2-agonistas de acciòn prolongada.
Si el control se mantiene, futuras reducciones de los glucocorticoides
debe intentarse hasta que la dosis menor sea alcanzada y el β2-
agonistas inhalados de acciòn prolongada pueda suspenderse.

92. Incrementando el nivel del tratamiento en respuesta o Pèrdida del control
Las dosis repetitivas con broncodilatadores en esta
clase proveen un alivio temporal hasta que cese la
causa del deterioro.
La necesidad de dosis repetitivas en màs de uno o dos
dìas indican la necesidad de revisar la terapia de
controladores y un incremento puede ser necesario.

93. Incrementando el nivel del tratamiento en respuesta o Pèrdida del control
El uso de un ùnico inhalador que combine β2-agonista de
acciòn rapida o prolongada y un glucocorticoide en un
solo inhalador, ambos como controlador y rescate es
efectivo para mantener un buen control del asma y reducir
las exacerbaciones.
Doblar la dosis de glucocorticoides inhalados no ha
demostrado ser efectiva, y no es recomendada.

94. EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMA
PUNTOS CLAVES
• Alcanzar y mantener un control clínico, que puede
lograrse en la mayoría de los pacientes con intervención
farmacológica estratégica desarrollada en conjunto entre
pacientes/familiares y el doctor.
• El tratamiento deberá ser iniciado y ajustado en un ciclo
continuo dirigido por el estado de control de los pacientes.
Si el asma no es controlada con el tratamiento actual, éste
tendrá que aumentarse hasta lograr el control deseado.
Cuando se logra mantener el control, el tratamiento se
podrá disminuir.

95. EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL
ASMA
PUNTOS CLAVES
El monitoreo continuo es esencial para mantener el control y
para reducir el nivel y la dosis del tratamiento, minimizando el
costo y maximizando la seguridad.

96. Automanejo
Manejo del médico
Exposición a factores
de riesgo
Severidad
CONTROL
CONTROL
Estado de salud Costos
Calidad de vida

97. Objetivos del tratamiento
Síntomas crónicos mínimos (idealmente ninguno)
Mínimos episodios agudos
No visitas a Urgencias
Mínima necesidad de un beta 2 agonista PRN
No limitación en las actividades, incluyendo ejercicio
Variabilidad del PFE <20%
Función pulmonar lo más cercano a lo normal
Efectos secundarios mínimos (o ninguno) con el
medicamento

98. Tratamiento de las
exacerbaciones de Asma:
Puntos claves
El tratamiento temprano es mejor:
- Un plan escrito
*Ayuda al paciente a manejar las crisis en casa
*Especialmente importante para pacientes con Asma
moderada a severa persistente y para pacientes con
historia de exacerbaciones severas
- Identificación de los signos tempranos de empeoramiento
del Asma

99. ...
- Intensificación apropiada del tratamiento
- Comunicación rápida entre el paciente y el médico
considerando:
*Deterioro serio de PEF o en los síntomas
*Disminución de la respuesta a beta2-agonistas
inhalados
*Disminución de la duración del efecto de los
beta2-agonistas inhalados

100. Tratamiento de
las exacerbaciones de Asma
Beta2-agonistas inhalados para aliviar rápidamente
la obstrucción al flujo de aire
Corticoesteroides sistémicos para suprimir y
revertir la inflamación de la vía aérea
- En pacientes con Asma moderada a severa
- En pacientes que no responden rápida y
completamente a beta2-agonistas inhalados
Oxígeno para aliviar la hipoxemia en
exacerbaciones moderadas a severas
Monitoreo de la respuesta al tratamiento con
mediciones seriadas de la función pulmonar

101. Factores de riesgo para muerte
por Asma
Historia previa de exacerbaciones súbitas y severas
Intubación previa o ingreso a UCI por Asma
Dos o más hospitalizaciones por Asma en el año
previo
Tres o más visitas a Urgencias por Asma en el año
previo
Visita a Urgencias u hopitalización por Asma en el
mes previo
Uso de 2> contenedores de beta2-agonistas de
acción corta en el último mes
Uso actual de esteroides sistémicos o suspensión
reciente de los mismos

102. Tratamiento en Urgencias
y
Manejo Hospitalario

103. Algoritmo de manejo en Urgencias:
Exacerbación de Asma
Evaluación inicial
Historia clínica, Examen Físico, PEF - VEF1
Tratamiento inicial
Insuficiencia
B2-agonistas inhalados - O2 si se requiere respiratoria
UCI

104. Evaluación funcional
en Urgencias
Medición del PEF o FEV1
- Al ser identificada la exacerbación
- Después de la primera dosis de beta2-agonistas
inhalados
- Después de la tercera dosis de beta2-agonistas
inhalados
- En intervalos de acuerdo con la respuesta al
tratamiento
- Antes de egresar al paciente
Monitorización de SaO2 en pacientes con
insuficiencia severa o con PEF o FEV1 < 50% del
predicho

105. Historia clínica breve
Una vez iniciado el tratamiento
Tiempo de evolución y causa de la exacerbación
Severidad de los síntomas, especialmente en
comparación con otras exacerbaciones
Todos los medicamentos incluidos en el tratamiento
actual y momento de la última dosis
Hospitalizaciones previas y atenciones en Urgencias
especialmente en el año previo
Episodios previos de insuficiencia respiratoria o
pérdida del estado de alerta por Asma
Existencia de comorbilidad

106. Examen físico breve
Evalúe la severidad: Estado de alerta, insuficiencia
respiratoria, uso de músculos accesorios, taquipnea,
pulso paradójico y cianosis
Indentificar complicaciones (e.g. Neumonía,
neumotórax, neumomediastino)
Identificar las enfermedades que afectan el Asma
Descartar obstrucciones de la vía aérea superior

107. Evaluación por laboratorio
Considerar gases arteriales en pacientes con
sospecha de hipoventilación, insuficiencia severa o
con PEF o FEV1 de <30% de predicho, después de
haber iniciado el tratamiento
Biometría hemática completa en pacientes con
fiebre o esputo purulento
Concentración sérica de Teofilina
Electrolitos séricos, radiografía de tórax, EKG en
circunstancias especiales

108. Metas
Corrección de hipoxemia importante
Rápida reversión de la obstruicción de flujo de la
vía aérea
Reducción de probabilidad de recurrencia

109. Acciones para el egreso de
Urgencias y Hospital
Prescriba medicamento suficiente e instrucciones para
su uso
- Beta2-agonistas de acción corta
- Si el paciente toma corticoesteroides orales, debe
continuar con ellos por 3 a 10 días
Programe visita de seguimiento o referencia en 3 a 5
días
- Considere la referencia al especialista si el paciente
tiene historia de exacerbaciones que han amenazado
su vida o de hospitalizaciones múltiples

110. ...
Instrucciones en el plan escrito para el paciente:
- Como reconocer los signos y síntomas de deterioro
- Cuando aumentar los medicamentos en respuesta al
deterioro
Considere prescribir el uso de flujómetro (PEF)
Si es posible, enseñe al paciente la forma correcta de
usar los inhaladores y evitar los factores exacerbantes

111. Indicaciones de alta del hospital
Antes del egreso, ajuste los medicamentos a un
régimen de orales o inhalados.
- Esto se hace generalmente cuando:
*El paciente está mínimamente sintomático
*El Paciente tiene sibilancias mínimas al
examen físico
*PEF o FEV1 >70% del predicho o del mejor
personal
Observe al paciente por 24 hrs después del
egreso

112. Medicamentos
Los medicamentos de egreso deben incluir:
- Beta2-agonistas de corta acción
- Corticoesteroides orales suficientes para terminar
el tratamiento actual o continuarlo hasta la
siguiente cita
- Si se prescriben corticoesteroides inhalados,
deben ser iniciados antes de completar el
tratamiento con los orales

113. Componente 4:
Educación compartida
en el tratamiento del Asma
El objetivo de la educación al paciente es ayudar
a tomar acciones y decisiones necesarias para
controlar el Asma

114. ...
Establecer una buena relación con el paciente,
incluyendo a la familia y a otros miembros del
equipo de atención médica
Indicar al paciente:
- Puntos básicos sobre su enfermedad
- Acción de los medicamentos
- Enseñarle a utilizar los aditamentos
- Medidas específicas sobre el medio ambiente
- Identificar factores desencadenantes
- Monitorización de PEF
- Seguimiento de plan escrito para control y
exacerbaciones
- Cuándo y cómo tomar acciones de emergencia