Abdomen agudo Radiología

PROFESOR TITULAR
DR. JESUS RAMIREZ MARTINEZ
COORDINADORES DEL MÓDULO:
DR. ALVARO VARGAS C.
DR. RAÚL GÓMEZ B.
DRA. AMEYALI PÉREZ HUITRÓN
RESIDENTE DE TERCER AÑO
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICA
1

Temario:
2
OCLUSIÓN INTESTINAL
APENDICITIS
TRAUMA (FAST)
NEUMOPERITONEO
NEUMATOSIS INTESTINAL

ABDOMEN AGUDO
• Cuadro clínico caracterizado por
dolor abdominal intenso y de
evolución inferior a una semana
que requiere tratamiento médico o
quirúrgico urgente.
• Síndrome caracterizado por dolor
localizado en el abdomen de
aparición repentina, acompañado
o no de otras manifestaciones, cuyo
tratamiento generalmente es
quirúrgico.
3L. A. Mullor Delgado, V. Gamero Medina, R. Martín Boizas, B. Lannegrand Menéndez, L. López Prada, J. Mínguez García . Abdomen agudo. Manejo y patología. SERAM, España 2012

Definición
La oclusión intestinal es un conjunto de signos y síntomas que se
pueden producir por diversas enfermedades luminales,
extraluminales o intramurales del tracto gastrointestinal,
peritoneales y sistémicas, que dan como afetación principal la
imposibilidad de canalizar gases y evacuar el contenido intestinal.
• 20% de abdomen agudos en urgencia.
• ID: 80%, Colon: 20%
J. Ortega Quintanilla, M. Martínez Moya,. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Lo que el radiólogo debe ver, y el cirujano quiere escuchar. SERAM 2012

• Malrotación
• Bridas
• Duplicaciones
• Atresia
• Estenosis
• Íleo meconial
• Hirschprung
INTRÍNSECA EXTRINSECA
OCLUSIÓN INTESTINAL CONGÉNITA
Small Bowel Obstruction: What to Look For. Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, Luis S Guimaraes. Radiographics.

OCLUSIÓN INTESTINAL ADQUIRIDA
Impedimento (habitualmente
transitorio), del paso del
contenido intestinal por
ausencia del peristaltismo.
Impedimento para el paso del
contenido intestinal debido a
cualquier causa mecánica.
Íleo oclusivo Íleo no oclusivo
J Small Bowel Obstruction: What to Look For. Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, Luis S Guimaraes. Radiographics.
. Ortega Quintanilla, M. Martínez Moya,. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Lo que el radiólogo debe ver, y el cirujano quiere escuchar. SERAM 2012.

OCLUSIÓN INTESTINAL ADQUIRIDA
Íleo oclusivo Íleo no oclusivo
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Cetoacidosis
Uremia
Porfiria
Sepsis
Narcóticos
Antipsicóticos
Escleroderma
Anticolinérgicos
Diabetes mellitus
Esclerosis múltiple
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Hirschsprung
Intoxicación por metales pesados

CLASIFICACIÓN POR NIVEL.
«Cuantas más asas (y haustras) se visualicen, más distal será la
oclusión»
Alto Estómago - Ángulo
de Treitz
Náuseas, vómito (Pb.
bilioso), dolor
(oclusivo)
Medio
Yeyuno - válvula
ileocecal
Vómito
(bilioso)/distensión
Bajo Colon ascendente -
ano
Vómito (fecaloideo),
distensión, no elimina
heces ni gases
Isquemia, necrosis,
perforación
↓
Inversión de flora bacteriana
(Gram-) y toxinas (↑
permeabilidad)… Sepsis
↑ presión intraabdominal
(disnea, hipoxia, hipercapnia,
acidosis resp)
Dificultad del retorno por
compresión de VCI
(hipovolemia, shock)

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Signo del collar de perlas
(Mecánico)
RADIOGRAFÍA:
• Bipedestación:
• - Niveles hidroaéreos (en escalera…
oclusivo)
• Decúbito supino:
• Distribución del gas
• Grado de dilatación de asas (Trans. >25 mm
íleon, >30 mm yeyuno, Colon >50 mm).
• Ausencia de gas en recto
• Orientación de etiología (vólvulo, aerobilia, etc.)

Oclusión no mecánica
J. Ortega Quintanilla, M. Martínez Moya,. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Lo que el radiólogo debe ver, y el cirujano quiere escuchar. SERAM 2012
Dilatación intestinal generalizada
Heces o gases en recto
Oclusión mecánica

13
CASOS CMNR

14
CASOS CMNR

ULTRASONIDO
•Sensibilidad: 85%
•Ayuno 6hrs (↓motilidad y gas)
•Asas dilatadas.
•Líquido y gas en su interior.
•Diámetro + 3 cm
•Engrosamiento mural.
•Líquido libre
•Ausencia de señal Doppler =Isquemia

S94%, E95% (Oclusión completa)
S64%, E80% (Oclusión Parcial)
Descartar complicaciones.
I.D. > 2.5cm, I.G. > 8cm
Porciones distales colapsadas
Visualización de la zona de transición.
Engrosamiento parietal + realce
escaso= isquemia .
Signo de las heces en I.D
Signo del remolino (No específico)
TC : gold standard
Punto de transición, causa de la misma, y
complicaciones.
Tomografía

TC : gold standard
Punto de transición, causa de la misma, y
complicaciones.
Tomografía

OCLUSIÓN INTESTINAL ALTA
• OCLUSIÓN gástrica
• Atresia, estenosis y
membrana duodenal
• Páncreas anular
• Malrotación
• Estenosis hipertrófica
del píloro
J. Ortega Quintanilla, M. Martínez Moya,. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Lo que el radiólogo debe ver, y el cirujano quiere
escuchar. SERAM 2012
Distensión
Pérdida de peso

OCLUSIÓN INTESTINAL MEDIA
Atresia de yeyuno e íleon
Malrotación intestinal
Íleo meconial
Peritonitis meconial
Bridas (+ frecuente)
15% de los casos
Mortalidad 5.5 %

Munoz Hernandez, y cols. Dolor abdominal agudo. ¿Qué aporta la radiografía simple?. SERAM 2012 / S-0601, España.
Canal inguinal

Signo del menisco Jimena Mariano, et. al. Volumen 73 Número 2 2009

Dolor abdominal

OCLUSIÓN INTESTINAL BAJA
Hirschsprung
Inmadurez
funcional del
colon o
Malformaciones
anorectales
(MAR)
Vólvulos.
Tumoraciones
Enfermedad
diverticular

Haustras dilatadas
con gas y/o líquido
proximal .
Heces.
Distribuidas
periféricamente.
Ø> 5 CM.
Colapso intestinal
distal a la oclusión

Impactación fecal a nivel de recto.
Tratamiento conservador y colocación de sonda
rectal, el paciente expulsa heces (gases) y mejora
significativamente.

Page: 4 of 12Page: 4 of 12 IM: 1IM: 1
CASOS CMNR
Page: 8 of 12Page: 8 of 12 IM: 1IM: 1

APENDICITIS AGUDA
3:08 a. m.
Inflamación aguda del apéndice debida a
la oclusión de su luz y a la infección
consiguiente.
10-30 años.
H-M
América del norte, Islas británicas, Australia, Nueva
Zelanda, Sudafricanos blancos
Es atribuido al tipo de dieta, no a la zona geográfica.
Complicaciones 10% (Mortalidad < 5%)
Principal causa de abdomen agudo quirúrgico
Dual-Energy CT in Children: Imaging Algorithms and Clinical Applications. Marilyn J. Siegel and Juan Carlos Ramirez-Giraldo Radiology 2019 291:2, 286-297

LOCALIZACIÓN
3:08 a. m.
Preileal . 1%
Postileal .
0.5%
Pelvica
Subcecal
Retrocecal.
65%

FISIOPATOLOGÍA
3:08 a. m.
OCLUSIÓN
Aumento de presión
Inflamación de tejido
linfático
Perforación
Invasión bacteriana
Necrosis de la
mucosa
Producción de moco
Hipersecreción
Compromiso de la
circulación arterial
Fase edematosa
Fase supurada
Fase gangrenada
Fase perforada
Compromiso de la
circulación venosa y
linfática

32Development and Validation of a Novel Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Kharbanda AB, Vazquez-Benitez G, Ballard DW, Vinson DR, Chettipally UK. Pediatrics 2018 Apr;141(4).
https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

Diagnóstico por imagen.
Radiografía convencional
Niveles hidroaéreos intestinales en FID
Borramiento del psoas
Borramiento de las bandas preperitoneales
Escoliosis antialgica
En perforación:
Oclusión de ID
Gas extraluminal en FID
Desplazamiento de asas intestinales fuera de FID
3:08 a. m.
SIGNOS DIRECTOS: Apendicolito: 5-10%
de los pacientes Neumoapendice
Octavio de Jesús Arévalo Espejo. Acute appendicitis: imaging findings and current approach to diagnostic images. Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88

NO PERFORADA
• Apéndice no compresible de > 6mm
• Signo de McBurney ecográfico
• Apendicolito ecogénico
• Asa fija
• Capas concéntricas reconocibles 60%
– Centro anecoico: liquido o pus
– Hiperecogenico: submucosa
– Hipo o anecoico: muscular
• Ganglios mesentericos
3:08 a. m.
Ultrasonido

NO PERFORADA
Aumento de la vascularidad, indicativo de
inflamación
Sensibilidad 85%
Especificidad 90%
Los falsos negativos ocurren más frecuentemente
cuando se tiene una apéndice extremadamente
necrótica.
3:08 a. m.
Ultrasonido

3:08 a. m.
Tomografía (técnica).
Low tube voltage increases the diagnostic performance of dual-energy computed tomography in patients with acute appendicitis. Topel Ç, Onur MR, Akpınar E, Karaosmanoğlu
AD, Akata D, Karcaaltıncaba M. Diagn Interv Radiol. 2019 Jun 19.

• Se recomienda en fase venosa.
• Apéndice dilatado >6 mm
• Sensibilidad 95%, especificidad 95%
• Realce anormal de la pared apendicular
• Puede aparecer un apendicolito
• Engrosamiento focal de la pared en el
extremo del ciego.
• Edema submucoso, estratificación de
pared (Signo de la diana)
•3:08 a. m.
Tomografía con contraste
Appendicolith appendicitis is clinically complicated acute appendicitis-is it histopathologically different from uncomplicated acute
appendicitis. Mällinen J Vaarala S Mäkinen M, Lietzén E, Grönroos J, Ohtonen P, Rautio T, Salminen P. Int J Colorectal Dis. 2019 Jun 24.

Apéndice dilatado > 6mm
Borrosidad de la grasa
periapendicular (S: 87%).
Colecciones y abscesos
periapendiculares.
Apendicolito (30%)
Puede ser un hallazgo incidental
Es más frecuente en Tc que en radiografías
3:08 a. m.

• Gangrena y perforación,
formación de abscesos.
• Peritonitis, septicemia.
• Abscesos hepáticos.
• Colección adyacente ó en
espacios pélvicos
• * >2 datos= S95, E 1
3:08 a. m.

¿Es la RM mejor para el diagnóstico de apendicitis
que la TC?
40
Costo elevado, la baja disponibilidad, los tiempos de adquisición largos y artefactos de movimiento.

Neumoperitoneo
Michael Hirch y cols. El signo de Rigler: Doble pared en neumoperitoneo. Revista chilena de radiología Vol 15 No. 3, 2011
Imaging Patients with Acute Abdominal Pain. RSNA Radiology 2009
.
Presencia de aire libre en la cavidad peritoneal.
Incidencia del 1%

https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_archivos/64/pdf/64_imagen-semana-8jul11.pdf
De mucha utilidad.
Sospecha de perforación de víscera hueca
Cúpulas diafragmáticas en bipedestación.
Decúbito lateral con rayo horizontal.
Radiografía.

Radiografía.
Signo de Rigler “Doble pared”
(32%)
Aire intra y extra-luminal
→Permite ver superficie
mucosa y serosa.
Importante determinar sitio
de perforación.
Tratar de determinar sitio de perforación.

Radiografía.

Radiografía.
Signo de la cúpula

Radiografía.
48Munoz Hernandez, y cols. Dolor abdominal agudo. ¿Qué aporta la radiografía simple?. SERAM 2012 / S-0601, España.

Perforación duodenal.
• Defecto mural
• Cambios
inﬂamatorios en
grasa
• Neumoperitoneo
Tomografía.

DEFINICIÓN
• La neumatosis intestinal (NI) no constituye una
enfemerdad en sí misma.
• Es un dato radiológico que se define como la
presencia de gas en el interior de la pared
intestinal.
CLÍNICA
• La detección puede ser incidental o indicar la
presencia de una patología abdominal grave.
• El curso clínico suele ser asintomático.
• Pueden observarse síntomas inespecíficos
como diarrea o estreñimiento, vómitos,
distensión abdominal, dolor o rectorragias.
60https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124212&ti=416096&si=1419&searchkey=
Zuluaga-Santamaría A, Mejía-Restrepo J, Uribe-González R, Gutiérrez-Márquez C, Bustamante-Zuluaga C, Vega-Arango M. Neumatosis intestinal: ¿una urgencia abdominal? Rev CES Med 2017; 31(1): 110-118.

ETIOPATOGENIA
Lesiones de la pared
intestinal que erosionan la
mucosa intestinal y
favorecen la migración del
gas intraluminal hacia la
pared intestinal
La hipomotilidad y
distensión intestinal
pueden originar una
disrupción en la
mucosa, que puede
ser de causa
yatrógena
También se atribuye a
procesos infecciosos.
61
https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124212&ti=416096&si
=1419&searchkey=

62
Zuluaga-Santamaría A, Mejía-Restrepo J, Uribe-
González R, Gutiérrez-Márquez C, Bustamante-Zuluaga
C, Vega-Arango M. Neumatosis intestinal: ¿una urgencia
abdominal? Rev CES Med 2017; 31(1): 110-118.

• Afecta
predominantemente al
intestino delgado y, en un
6% de los casos, al colon.
• Áreas radiotransparentes
de disposición lineal o
circunferencial.
• Sólo se observan datos
inespecíficos como edema
de pared o distensión de
asas intestinales.
63https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124212&ti=416096&si=1419&searchkey=
Zuluaga-Santamaría A, Mejía-Restrepo J, Uribe-González R, Gutiérrez-Márquez C, Bustamante-Zuluaga C, Vega-Arango M. Neumatosis intestinal: ¿una urgencia abdominal? Rev CES Med 2017; 31(1): 110-118.
Radiografía.
Sensibilidad aproximada del 23%.

Tomografía.
• Áreas de baja densidad de tamaño
variable (desde varios mm hasta más
de un cm) dentro de la pared intestinal.
• En su porción declive y de predominio
en el borde antimesentérico de las
asas.
• Ventana de pulmón mejora su
visualización, fundamentalmente en el
colon.
• Puede observarse neumoperitoneo,
por rotura de los quistes gaseosos
intramurales.
64
Establecer su etiología, identificando causas potencialmente
tratables, y valorar complicaciones.https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124212&ti=416096&si=1419&searchkey=
Se han descrito varios patrones como: lineal,
curvilíneo y redondo

Tomografía.
Los datos que orientan a causas
potencialmente mortal son:
• Dilatación de asas intestinales.
• Engrosamiento de la pared
intestinal
• Realce mural intenso o ausente.
• Oclusión arterial o venosa
• Ascitis
• Presencia de aire
portomesentérico.
65
https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124212&ti=416096&si
=1419&searchkey=

FAST
EVALUACIÓN ENFOCADA CON
ULTRASONIDO EN TRAUMA
(FOCUSED ASSESSMENT WHIT
SONOGRAPHY IN TRAUMA)
66

TÉCNICA
• Paciente en decúbito supino (Si
es posible)
• US portátil
• Transductor convexo de 3.5-
5.0MHz.
– Lineal paralelo a costillas en EIC
para neumotórax.
• No mayor a 5 min.
• Si hay tiempo… pasarlo a TC.
Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologists Can Learn. RSNA Radiology 2017
Vol. mínimo detectado:
Hepatorrenal/esplenorrenal… 400-700 ml
Pélvica… 100 ml

• Lesión traumática como principal
causa de muerte en jóvenes.
• En campo o traslado
• Realizado por radiólogos,
urgenciólogos y cirujanos.
• Trauma mayor (Alta incidencia de
lesión abdominal y torácica)
• Triage rápido… resolución qx
oportuna
• ↓ costos
• ↓ necesidad de lavado peritoneal dx

D. Trans., subxifoideo:
Derrame pericárdico
Lóbulo hep. izq.
B. Long, CSI:
Periesplénico,
bazo, riñón izq,
fosa esplenorrenal,
pleura izq.
C. Trans/long, suprapúbico:
Paravesicales, fondos de saco
(Vejiga distendida)
A. Long, CSD:
Hígado, riñón
der, espacio de
Morison.

• Detección de neumotórax
• S 48,8% Radiografía S 20,9%
• Transductor lineal (> 5 MHz)
• Normal: signo de "pulmón deslizante“ o “cola de
cometa”
• Ausencia de movimiento
eFAST (Extendido)
cused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologists Can Learn. RSNA Radiology 2017
tps://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2011/5%20sept/ecografia-fast-13.pdf
• 2do-3er EIC línea medio-clavicular (sagital)

Golden hour:
• Mortalidad ↑ 1% cada 3 min
que se retrasa el tratamiento.
Permite revisión rápida de cavidad
intra y extra peritoneal para
detectar:
•Líquido libre
Signo indirecto de hemorragia y
lesión a órganos sólidos.

Sensibilidad: 64-98%
Especificidad: 86-100%
Positivo Negativo
“Liquido mayor de 100ml siempre es patológico”
– Morrison
– Douglas (En edad reproductiva… NL <50 ml)
– Esplenorrenal
Del médico radiólogo al médico de urgencias… Interpretación.

CONCLUSIONES
• La radiografía convencional es tradicionalmente la primera técnica empleada en
el estudio de la patología abdominal urgente de pacientes adultos.
• En la actualidad las indicaciones están cambiando a medida que se producen
avances tecnológicos con TC multidetector o Ultrasonido, la disponibilidad de los
mismos, cada vez más extendida, en los servicios de urgencias.
• El abdomen agudo es todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio,
que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y
tratamiento. Puede deberse a todo tipo de etiologías como inflamación,
oclusión aguda o hasta trastornos vasculares generalmente de tipo isquémico.
73

• Focused Assessment With Sonography In Trauma (Fast) In 2017: What Radiologists Can Learn. Rsna
Radiology 2017
• L. A. Mullor Delgado, V. Gamero Medina, R. Martín Boizas, B. Lannegrand Menéndez, L. López Prada, J.
Mínguez García . Abdomen Agudo. Manejo Y Patología. Seram, España 2012
• Munoz Hernandez, Y Cols. Dolor Abdominal Agudo. ¿Qué Aporta La Radiografía Simple?. Seram 2012 / S-
0601, España
• Small Bowel Obstruction: What To Look For. Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, Luis S Guimaraes.
Radiographics.
• Ortega Quintanilla, M. Martínez Moya,. Obstrucción Intestinal: Lo Que El Radiólogo Debe Ver, Y El Cirujano
Quiere Escuchar. Seram 2012.
• Dual-energy Ct In Children: Imaging Algorithms And Clinical Applications. Marilyn J. Siegel And Juan Carlos
Ramirez-giraldo Radiology 2019 291:2, 286-297
• Ultrasound for the detection of intraperitoneal fluid: the role of Trendelenburg positioning. 2006. Am J Emerg
Med.
• CT Findings of Acute Small-Bowel Entities. Mark D. Sugi, Christine O. Menias, Meghan G. Lubner, Sanjeev
Bhalla, Vincent M. Mellnick, Matt H. Kwon, Douglas S. Katz. 2018.
• Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologists Can Learn. RSNA Radiology 2017
74.

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