1. 2 25 SETIEMBRE T2
REFLUJO GASTROESOFAGICO –
ACALASIA – ESOFAGITIS
Dr. PALOMINO
5 01 OCTUBRE T5
PASITO 1
HEPATITIS VIRALES - INFECCIOSAS
DR. ALVA
DR. PALOMINO
6 02 OCTUBRE T6
ENFERMEDAD HEPATICA AUTOINMUNE
INTOXICACIONES EN EMERGENCIA
DR. PALOMINO
DR. ALVA
10 09 OCTUBRE T10
PASITO 2
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
DR. ALVA
DR. PALOMINO
13 15 OCTUBRE T14
LINFOMAS – ADENOCARCINOMA DE
INTESTINO DELGADO
DR. PALOMINO
CAPITULO GASTROENTEROLOGIA MEDICINA III
RELACION DE ACTIVIDADES
2. TRASTORNO MOTOR
ESOFAGICO - ACALASIA
REFLUJO
GASTROESOFAGICO –
ESOFAGITIS
Universidad Cientifica del Sur
Setiembre - 2019
3.
4. El esófago con un diámetro de 2 - 2.5
cm, presenta tres áreas definidas de
estrechamiento anatómico:
1. Cervical (14 mm): a la altura del
esfínter cricofaringeo, el punto mas
estrecho del tubo digestivo.
2. Broncoaórtico (15 -17 mm): en D4,
detrás de la bifurcación traqueal.
3. Diafragmático (16-19 mm): es el
punto del paso del esófago a través
del diafragma.
5. →Extrínseca
→Nervios vagos por los
plexos esofágicos
→Tronco simpático
→Intrínseca
→Plexo Mientérico
(Plexo de Auerbach)
→Plexo Submucoso
(Plexo de Meissner)
6. → La función es exclusivamente
motora: propulsa el bolo
alimentico a través del tórax
desde la boca al estómago.
→ La capa muscular esta
formada por una capa interna
de fibras musculares lisas
circulares y otra capa externa
de fibras musculares
longitudinales, que cuando se
contraen se forman ondas
peristálticas que conducen el
bolo alimenticio al estómago.
7. → Separa la faringe del
esófago.
→ Está formado por el
músculo cricofaríngeo
que lo adhiere al
cartílago cricoides.
→ Este músculo inicia la
deglución.
Esfínter esofágico superior (EES):
8. No es un esfínter
anatómico, sino
fisiológico, al no existir
ninguna estructura de
esfínter pero sí poseer
una presión elevada
de 10-25 mmHg en
reposo.
Esfínter esofágico inferior (EEI):
10. TRASTORNO MOTOR
ESOFAGICO
→Son anomalías de la motilidad esofágica
causadas por una alteración en los mecanismos
de control del peristaltismo esofágico y de la
función del EEI.
→La mayoría de ellos comprometen a la
musculatura lisa (2/3 distales del esófago).
→Se diagnostican a través de estudios
manométricos del esófago.
11. Trastornos motores primarios
1. Inadecuada relajación del EEI:
→ Acalasia Clásica
→ Desórdenes atípicos de la relajación
2. Contracciones incoordinadas:
→ Espasmo Difuso Esofagico
3. Hipercontracción:
→ Esófago en Cascanueces
→ EEI hipertensivo aislado
4. Hipocontracción:
→ Motilidad Inefectiva Esofágica
Spechler SJ, Castell DO. Gut 2008; 49: 145-51
12. Trastornos motores secundarios
→ Diabetes Mellitus
→ Enfermedades del tejido conectivo
→ Dermatomiositis
→ Esclerodermia
→ Amiloidosis
→ Miastemia gravis
→ Alcohol
→ Enfermedad de Chagas
→ Neoplasias varias (Adenocarcinoma del
cardias o fondo gástrico)
Spechler SJ, Castell DO. Gut 2008; 49: 145-51
13. ACALASIA
La acalasia es el desorden motor primario del
esófago, en el cual hay una relajación ineficiente
del esfínter esofágico inferior con pérdida
progresiva de la perístasis esofágica, como
consecuencia de ambos mecanismos se produce
dilatación gradual del esófago.
→ Incidencia: 0.4 - 1/100,000 x año,
→ Prevalencia: 10 x 100,000
→ Afecta a ambos sexos.
→ Edad: Cualquier edad, > 30 a 50 años.
14. FISIOPATOLOGIA DE LA ACALASIA
→Disminución significativa en
el nº de neuronas
mioentéricas, especialmente
de las liberadoras de óxido
nítrico en el esófago distal y
EEI.
→Múltiples posibles factores:
familiares, genéticos, neuro
degenerativos, infecciosos y
autoinmunes.
→Mecanismo desconocido.
15. ACALASIA PRIMARIA
→Infeccioso: Lesion inicial posiblemente viral (?)
→Genetico: Sujetos con background genético que
desarrollan una respuesta autoinmune:
autoanticuerpos
→Inmunologico:
→Anticuerpos antimioentericos (50%), cambios
inflamatorios y daño de plexo mioentérico
→Celulas T (90%), Linfocitos CD3/CD8 (+) en
ganglios.
→Activación de complemento a este nivel.
→Inflamatorio: Inflamación crónica con
destrucción de las neuronas inhibitorias.
16. ACALASIA SECUNDARIA
→Enfermedades neoplásicas:
→carcinoma de la unión G-E y linfoma.
→Enfermedad de Chagas,
→Triatoma Infestans (“vinchuca”) Tripanosoma cruzi.
→Síndrome de pseudoobstrucción intestinal crónica
neuropática.
→Radiaciones.
→Ciertas toxinas y ciertos medicamentos.
17. HISTORIA NATURAL DE LAACALASIA
1º ETAPA
→ Aparece disfagia y dolor
→ Dura 1 - 2 años
→ Remisión parcial espontanea
3º ETAPA
→ Aparece regurgitación y ardor progresivo
→ Aparecen las complicaciones
2º ETAPA
→ Sintomatología soportable
→ Dura 3 - 4 años
18. CLASIFICACION
→Tipo I Precoz: trastorno motor, sintomático, sin
dilatación esofágica.
→Tipo II No avanzado: con dilatación < 10 cm
(8 cm para otros autores revisados)
→Tipo III Avanzado: con dilatación > 10 cm
→Tipo IV Avanzado de tipo megaesófago,
sigmoideo: con dilatación más de 10 cm
19.
20. SINTOMATOLOGIA
→ Disfagia para sólidos y
líquidos (90%)
→ Regurgitación de comida y
saliva (60 - 80%)
→ Dolor retroesternal (33%)
→ Pirosis
→ Tos – sensación de ahogo
→ Pérdida de peso
21. Diagnostico radiologico
→ Ausencia de cámara
aérea gástrica
→ Ondas terciarias
→ Dilatación esofagica
→ Niveles hidroaereos
→ Esofago terminal en
“pico de pájaro” o
“punta de lapiz”
24. TRATAMIENTO MEDICO
→Los nitratos (isosorbide dinitrato 5 - 10 mg,
nitroglicerina 0,3 mg por vez) y los
bloqueadores de los canales de calcio
(nifedipino, diltiazem, 10-30 mg por vez)
relajan la musculatura lisa del EII y permiten
una mejoría sintomática transitoria.
→Inyección de Botox (Toxina Botulínica):
Bloquea la liberación local de acetilcolina en el
EEI. 32% de efectividad (período 1.1 años)
27. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cardiomiotomía de Heller
Efectividad de un 84% a 5 años
→ Incision de fibras musculares lisas hasta la
mucosa, de 1 cm por encima del estomago
hasta 5 – 6 cm.
→ Resultados: 80 - 90% a 5 años.
→ RGE: 10%, resuelve con fundoplicatura.
28. Miotomia vs Dilatación
→ Los pacientes jovenes serian beneficiados
con la cardiomiotomia. En situaciones
especiales requeririan 2 ó más dilataciones
con balón.
→ En pacientes añosos, con evolucion corta de
sintomas, la dilatacion neumatica es de
primera eleccion, y la mayoria de casos, la
cirugia no es necesaria.
→ H. Scheider, Jclin Gastroenterol, 2006
→ El riesgo de intervenciones posteriores es
mayor en la dilataciones neumaticas que en
la cardiomiotomia.
Steven R. Lopushinsky – JAMA, 2006
31. Definiciones Diferentes
→ Reflujo gastroesofágico (RGE):
Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia
el esófago.
→ Esofagitis por reflujo (ER)
Consecuencia del RGE patológico
→ Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Daño del epitelio esofágico debido al reflujo,
con o sin síntomas
32. ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO (ERGE)
DEFINICION
La ERGE es una enfermedad recurrente
relacionada con el flujo retrógrado del contenido
gástrico (con o sin contenido duodenal) al
esófago o a los órganos adyacentes. Presenta
un espectro variado de síntomas que deterioran
la calidad de vida del paciente.
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349- 68
33. Epidemiologia
→La prevalencia de ERGE en la poblacion general
urbana adulta fue de 52.8%.
→Un 12.6% de los sujetos con ERGE utilizaba
antiácidos o bloqueadores H2 para el control de
sus síntomas y un 66% de ellos jamás había
concurrido a un Establecimiento de Salud.
→Por otra parte, un 14.3% y 23.6% de los sujetos
con ERGE reconocieron consumo semanal de
tabaco y alcohol respectivamente.
34. Factores de Riesgo
→Edad y Genero
→Hábitos higiénico-dietéticos: Ingesta de
bebidas carbonatadas y las comidas copiosas
→Consumo de alcohol, tabaco y AINES
→Ejercicio físico extremo, en particular en los
músculos abdominales.
→Estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas
→Mayor nivel educacional,
→Estado marital (divorciado, separado o viudo)
→Obesidad, embarazo.
→Hernia de hiato
35. Fisiología.
Episodios de reflujo normales,
→En personas sanas.
→Frecuentes durante y después de las omidas.
→Tiene duración < 5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos.
→Sin complicaciones.
→Presentación rara en las noches
38. Fisiopatología.
Es la capacidad del esófago para eliminar
el material refluido.Tiene dos fases,
→ Fase de aclaramiento de volumen: Se
expulsa prácticamente todo el contenido
esofágico.
→ Fase de aclaramiento del ácido residual:
Se neutraliza el ácido presente en el
pequeño remanente que queda de la fase
anterior.
2. Aclaramiento esofágico
44. Med Clin North Am 2005;89:243
Trastornos médicos y condiciones
asociados a ERGE
Condiciones
Embarazo
Hernia hiatal
Hipo crónico
Neuromusculares
Parálisis cerebral
Síndrome de Down
Tumores
Gastrinoma
Complicaciones post-IQ
Miotomía Heller
Banda gástrica
Gastrectomía Billroth II
Autoinmunidad
Escleroderma
CREST
EMTC
Sjögren
Endocrinas
DM
Hipotiroidismo
FQ
Relacionado procedimientos
SNG
Dilatación neumática
Gastrostomía
45. CUADRO CLINICO
No son suficientes para hacer un diagnóstico
exacto de ERGE. Si se diagnosticara en base
a los síntomas típicos, 30% de los Individuos
con ERGE no serían diagnosticados y 47% de
los individuos sanos serían diagnosticados
incorrectamente de ERGE.
En conclusión: la presencia de síntomas típicos
no aseguran el diagnóstico de ERGE.
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
PIROSIS Y REGURGITACIÓN
48. Síntomas nocturnos y alteracion
del sueño
→Reflujo nocturno está asociado con lesión
severa de mucosa esofágica (esofagitis y
adenocarcinoma).
→El tiempo de contacto del material refluido es
mayor durante el sueño.
→Síntomas nocturnos tienen mayor impacto en
la calidad de vida (alteración del sueño,
productividad).
49. Cuadro clínico.
→Los síntomas típicos y más significativos de
ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida.
→Otros síntomas son: eructos, náuseas,
ptialismo, disfagia, hipo y dolor epigástrico.
→Ocasionalmente, se puede presentar con
síntomas atípicos que incluyen: tos crónica,
disfonía y dolor torácico, e hipo.
→La sospecha de ERGE debería considerarse
en el diagnóstico diferencial del dolor torácico
no cardiológico, la tos crónica, la laringitis y el
asma.
50. Métodos diagnóstico.
→Clínico ó Prueba terapeutica
→Prueba de perfusión ácida de Bernstein
→Radiológico
→Endoscópico.
→pH-metría esofagica
→Manometria esofagica.
→Impedancia intraluminal multicanal
51. Prueba terapéutica con IBP
→ Método más simple y definitivo para dx
→ Respuesta asegura una causa - efecto
→ Debe de ser el primer paso en el paciente
que acude con ERGE por primera vez sin
datos de alarma
→ Valora respuesta en dos a tres semanas
→ Usa dosis dobles
→ Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80%
en dolor torácico
52. Métodos diagnóstico.
→HCl 0.1 N a 6 - 8 ml/min.
→Baja sensibilidad.
→Si el paciente presenta dolor es positiva.
Prueba de Bernstein.
53. RADIOLOGÍA
DE
CONTRASTE
Para excluir causas
anatómicas:
- Hernia hiatal, estenosis
- Estudio de vaciamiento
gástrico
- Caracterizar el RGE
- Estudio de signos de enf.
crónica
No se considera que la radiología sea
una prueba diagnóstica valiosa para
ERGE
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
Métodos diagnóstico.
Sensibilidad 50%.
Dx excesivo 30%
54. MONITOREO DEL pH
DURANTE 24 HORAS
- Medición mas objetiva
del RGE anormal
- Esta prueba es la mejor
disponible aunque con
algunas reservas.
- Considerada por
algunos el patrón oro
para el diagnostico.
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
Métodos diagnóstico.
55. Métodos diagnóstico.
→Portátil.
→Estudios a corto y
largo plazo (15 min
a 24 horas).
→Valora la
capacidad del
esófago para
eliminar el ácido.
→Mide la presión del
EEI. (1-2 mmHg es
diagnóstico).
→Registra el número
de episodios.
→Permite relacionar
los síntomas con los
episodios de reflujo.
Monitoreo ambulatorio de pH.
Ventajas de la pHmetria esofagica
56. →Desventajas de la pHmetría Esofágica
→ Sensibilidad y especificidad del 80%
→ Sólo mide reflujo líquido
→ No evalúa reflujo duodenogastroesofágico
→ Básicamente limitado a la porción distal
del esófago
→ Su principio se basa en la medición del
pH esofágico con línea de corte de pH 4
Métodos diagnóstico.
57. → Utiliza sondas muy
delgados que miden las
características de la
contracción múscular, el
ritmo de contracciones.
→ Ayuda a detectar distintas
enfermedades que causan
problemas para tragar o
dolores atípicos de pecho
Métodos diagnóstico.
Manometría Esofágica:
58. MANOMETRÍA
ESOFÁGICA
Tiene indicaciones limitadas en el
diagnostico positivo de la ERGE:
- Estudia la motilidad esofágica en
pacientes candidatos a cirugía
antirreflujo para definir el plan
óptimo de tratamiento.
- Cirugia bariatica (manga) tiene
como complicación frecuente el
RGE.
Si se utiliza la manometría como prueba diagnóstica de ERGE,
42% de los pacientes estarian sin diagnóstico y 16%
de individuos sanos serían diagnosticados como ERGE.
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
Métodos diagnóstico.
59. Impedancia Intraluminal Multicanal
→El Principio se basa en la medición del
diferencial de la corriente eléctrica entre dos
electrodos
→Evalúa el reflujo aéreo, líquido o mixto
→Registra el contenido refluido
independientemente del pH
→Permite evaluar otros reflujos como el biliar
(duodenogastroesofágico)
Métodos diagnóstico.
60. Ventajas de la IEM sobre la pHmetría
→Evalúa los tres tipos de reflujo (ácido, mixto y
alcalino)
→Evalúa extensión del reflujo (distal y proximal
o cervical)
→Correlaciona mejor la relación entre
síntomas y episodios de reflujo (índice de
síntomas más real)
→Evalúa mejor presentación del reflujo (diurno
o nocturno)
Métodos diagnóstico.
61. ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
ALTA
Si se fuera a diagnosticar
ERGE utilizando endoscopia,
40% de los individuos con la
enfermedad no serían
diagnosticados y habria error
del 24% de los individuos
sanos como que presentaran
ERGE.
En conclusión: la endoscopia convencional es una investigación
valiosa para el diagnostico de ERGE pero adolece de falta de
especificidad.
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
Métodos diagnóstico.
64. Esofagitis
Sistema de Clasificación de Los Angeles.
Grado A
Una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud 5 mm o
inferior, que no se extienden entre la parte superior de dos
pliegues de la mucosa.
Grado B
Una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5
mm, que no se extienden entre la parte superior de dos
pliegues de la mucosa.
Grado C
Una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más
allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero
que afectan a menos del 75% de la circunferencia del
esófago.
Grado D
Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan por lo
menos al 75% de la circunferencia esofágica.
65. Una o varias áreas de
lesiones, ninguna de las
cuales es mayor de 5 mm.
Una o más áreas de lesiones
no confluentes, con una
extensión mayor de 5 mm.
Una o más erosiones
confluentes pero que no
ocupan la totalidad de la
circunferencia del órgano.
Lesiones que abarcan toda la
circunferencia del órgano.
Grado
A
Grado
B
Grado
C
Grado
D
66. Diagnóstico
Síntomas
abdominales
superiores o
retroesternales
Evaluación
de los
síntomas
Síntomas
compatibles
con reflujo
Determinar
severidad
de los
síntomas
Síntomas
problemáticos
=
enf. por
reflujo
Con Síntomas
de alarma
Con Síntomas
de alarma
Sin síntomas
de alarma
Sin síntomas
de alarma
Dispepsia
Otros
Medidas no
farmacológicas
Endoscopía
inmediata
Endoscopía
inmediata
Clasificar por
severidad
Manejar
empíricamente
Síntomas
moderados
e infrecuentes
Tratamiento
de acuerdo
al patrón
Tratar como
dispepsia
Manejar de
acuerdo a la
severidad
70. Tratamiento médico.
→Disminuir la presión intraabdominal.
→Evitar sobrepeso.
→Evitar determinada ropa.
→Evitar determinados esfuerzos físicos.
→Evitar estreñimiento.
→ Elevar la cabecera de la cama.
→15 a 25 cm ó 22 grados.
→Suprimir el tabaco.
Cambios en el estilo de vida.
72. Tratamiento médico.
→Antiácidos
→Los antiácidos se recomiendan para el alivio
sintomático y no contribuyen a la cicatrización
de las erosiones, ni evitan el desarrollo de
complicaciones. No hay evidencia que apoye
su uso crónico.
→Procinéticos
→Mejoran la peristalsis esofágica, el
vaciamiento gástrico y aumentan la presión
del EEI.
74. Regímenes y tipos de dosis de los IBP
Rev Gastroenterol Mex 2016;81:208-22 - Vol. 81 Núm.4 DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.04.003
Inhibidor de la
bomba
Dosis estándar Doble dosis Dosis dividida
Convencionales
Omeprazol 20mg 30min a/D 20mg 30min a/DyC 10mg 30min a/AyC
Esomeprazol 40mg 30min a/D 40mg 30min a/DyC 20mg 30min a/DyC
Lansoprazol 15mg 30min a/D 15mg 30min a/DyC
Rabeprazol 20mg 30min a/D 20mg 30min a/DyC 10mg 30min a/DyC
Pantoprazol 40mg 30min a/D 40mg 30min a/DyC 20mg 30min a/DyC
Liberación dual retardada
Dexlansoprazol
(Dexilant)
30mg por la
mañana,
independiente de
la ingesta de
alimentos
60mg por la
mañana,
independiente de la
ingesta de
alimentos
–
75. Flujograma de tratamiento.
Sin endoscopía
o
endoscopía
negativa
o
esofagitis
grado A y B
Anti-H2 o mozaprida
IBP a dosis normal
2-4 semanas
IBP a altas dosis
1-2 semanas
Realizar endoscopía
(si no se ha hecho)
Revisar síntomas,
pH-metría
Control de los
síntomas
Síntomas
persistentes
Síntomas
persistentes
Síntomas
persistentes
76. Flujograma de tratamiento.
Prueba de
retiro del
medicamento
Tratamiento
farmacológico
exitoso
Sin recurrencia
de los síntomas
Con Recurrencia
de los síntomas
Descontinuar
tratamiento
Endoscopía
previa:
negativa o
grados A y B
Sin endoscopía
previa
Endoscopía
Reiniciar
tratamiento
Esofagitis
grados C y D
Prueba para
disminuir dosis
Cirugía
antireflujo
77. Flujograma de tratamiento.
Esofagitis
grados C y D
IBP dosis normal
8 semanas
Síntomas
persistentes
IBP dosis doble
8 semanas
Endoscopía
Síntomas
persistentes
Endoscopía
Control de los
síntomas
Control de los
síntomas
Esofagitis
negativa
Esofagitis
negativa
Esofagitis
Esofagitis
Revisar síntomas,
pH-metría
Cirugía
antireflujo
IBP dosis
normal
IBP dosis
doble
Cirugía
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor
78. Tratamiento endoscópico.
1. Inyección de polímeros.
2. Plicación esofágica intraluminal.
3. Cauterización por radiofrecuencia.
Proposito:
Restablecer la competencia al EEI sin
los riesgos y costos de la cirugía.
Modalidades.
79. Tratamiento endoscópico.
→Inyección de polímeros inertes en la capa
muscular externa del EEI.
→Efecto de masa.
→Se han intentado desde hace 15 años.
→ Teflón y otros compuestos.
→ PMMA (polimetilmetacrilato, Plexiglas) y
EVA (etinilvinil-alcohol, Enteryx).
1. Inyección de polímeros.
80. Tratamiento endoscópico.
→Creación de 1 a 3 plicas a la altura del EEI.
→Máquina de coser (sewing machine)
endoscópica.
→CR Bard Inc., EndoCinchTM system.
→Aprobado por la FDA como tratamiento
experimental.
→2000, k994290.
2. Plicación esofagica intraluminal.
84. Tratamiento endoscópico.
→Aplicación de una corriente eléctrica
oscilante en la muscular externa 2 cm
arriba y abajo del EEI.
→Similar a los cauterizadores eléctricos.
→Mecanismo desconocido,
→¿Polimerización de colágena?
→¿Cicatrización?
→¿Destrucción de las neuronas responsables de
las rtEEI?
3. Cauterización por radiofrecuencia.
85. Radiofrecuencia
(Procedimiento de Stretta)
Termocoagulacion controlada
del esfinter esofagico inferior
→Obtencion de fibrosis que
oponga resistencia a la
distensión gástrica postprandial
(12 – 15 lesiones)
→Creación de barrera antireflujo
→Disminucion de las relajaciones
transitorias del EEI (Bloqueo del
estimulo vagal)
86.
87. Tratamiento endoscópico.
→Hasta la fecha (mayo 2009) ningún estudio ha
usado controles.
→El efecto placebo es muy alto en la ERGE.
→No se conocen:
→los efectos a largo plazo,
→los beneficios sobre las complicaciones de la
ERGE y la mortalidad.
→los beneficios sobre el costo.
Hay que considerar que...
89. Tratamiento quirúrgico.
→Fracaso del tratamiento farmacológico.
→Estenosis esofágica.
→Costo elevado del tratamiento médico en un
paciente joven.
→Síntomas extraesofágicos de difícil control.
→Pacientes con insuficiencia mecánica del
esfínter.
Indicaciones.
90. Tratamiento quirúrgico.
→Edad avanzada.
→Enfermedades que eleven el riesgo quirúrgico.
→Peristalsis ausente o muy deteriorada.
→Trastornos funcionales del TD (esófago
irritable, colon irritable o dispepsia funcional).
Contraindicaciones.
92. Tratamiento quirúrgico.
→Sangrado o lesión de estructuras como el
bazo, esófago, estómago.
→En cirugía abierta o laparoscópica.
→Atelectasias o neumonías.
→Más frecuentes en cirugía abierta.
Complicaciones.
93. Conclusiones.
→Los criterios de ERGE deben considerar la
alteración de la calidad de vida del paciente
por los síntomas de reflujo.
→El tratamiento inicial de la ERGE sigue
siendo médico.
→El reflujo no debe estar definido solamente
por algunas medidas arbitrarias.
