Este documento presenta una guía para el abordaje del paciente con anemia. Comienza definiendo la anemia y explicando la eritropoyesis y los reticulocitos. Luego describe la fisiopatología y clasificación de las anemias, enfocándose en el enfoque cinético y morfológico. Explica cómo clasificar las anemias de acuerdo al VCM en microcíticas, normocíticas y macrocíticas, y los pasos para diagnosticar las causas en cada categoría.

1. ABORDAJE DEL PACIENTE
CON ANEMIA
Cristhian Mauricio Bueno Lara
Residente 2ndo año medicina interna
UNAB FOSCAL

2. CONTENIDO
• Definición
• Eritropoyesis y reticulocitos
• Fisiopatología y clínica de la
anemias
• Clasificación de las anemia y
abordaje diagnostico
–Enfoque cinético
–Enfoque morfológico

3. DEFINICIÓN
• Organización mundial de la salud (OMS):
– Hombre: < 13 gr/dL
– Mujer: 12 gr/dL
• OMS/Instituto nacional de cancerología:
– Hombre: < 14 gr/dL
– Mujer: < 12 gr/dL

4. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
120 días
4 días
Relación producción/Destrucción: 0.5 -1.5%
1

5. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Eritrocitos: 5’000.0000/uL
Reticulocitos
1%
50.000/uL
1 día en sangre 2.5 días en sangre
periférica periférica
Proporcional a
anemia

6. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Índice de producción reticulocitario:
Hematocrito paciente x Reticulocitos paciente /Hematocrito normal
x Factor de corrección

7. FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
Signos y síntomas dependen del grado de la anemia y de la velocidad con la
que se produjo. Se desarrollan por:
• Disminución de la liberación de O2 a los tejidos.
• Hipovolemia en pacientes con perdidas sanguíneas agudas y marcadas.
Hb: Hasta 8-9 gr/dL: Mecanismo
compensatorio de extracción de O2 por los
tejidos
Hb: Hasta 5 gr/dL: Mecanismo
compensatorio de aumento del gasto
cardiaco para mantener un volumen
intravascular sostenido

8. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
FUNCIONAL MORFOLÓGICA
IPR VCM

9. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

10. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
VCM
Microcítica Normocítica Macrocítica
< 80 fl 80 – 100 fl > 100 fl
Megaloblásticas
Deficiencia hierro Enfermedad cronica
Medicamentos
Talasemia Deficiencia hierro
Otros desordenes
Enfermedad cronica Hemolíticas
hematológicos
Sideroblástica Desordenes primarios de
la medula osea

11. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Microcítica
1er paso: Descartar ferropenia
- La causa mas común de anemia
microcítica es el déficit de hierro.
- El examen definitivo para evaluar el
déficit de hierro es la ferritina.

12. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Microcítica
- Historia clínica.
- Índices eritrocitarios. (Hipocromía –
Heterogeneidad)
- Perfil de ferrocinética (Hierro total,
saturación de transferrina, TIBC)
- Extendido de sangre periférica: Eliptocitos
- Trombocitosis reactiva.

13. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Eliptocitos

14. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Microcítica
2ndo paso: Ferritina normal
- Identificar si microcitosis es de reciente
aparición o corresponde a una condición
preexistente.
- Síndromes talasémicos y condiciones no
talasémicas.

15. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes talasémicos
α-Talasemia β-Talasemia
4 Genes 2 Genes
Hb Bart
Mínima Menor HbH Menor Mayor
Hydrops
Fetalis

16. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes talasémicos
Diagnóstico:
- Hemograma: Microcitosis (72 fL) e
hipocromía. Anisocitosis de acuerdo al
síndrome talasémico.
- Extendido de sangre periférica:
Inclusiones de HbH “Pelotas de golf”

17. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Inclusiones de HbH

18. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes talasémicos
- Electroforesis de hemoglobina
 Principio: Hemolizado preparado a partir
de eritrocitos intactos en un medio como
el acetato de celulosa. Las bandas de
acetato de celulosa se colocan un un
amortiguador alcalino y se aplica carga
eléctrica. Las bandas se tiñen para ver
las fracciones de hemoglobina.

19. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

20. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes no talasémicos
- Anemia asociada a enfermedad crónica
(artritis reumatoide, polimialgia
reumática, enfermedad tejido conectivo,
infecciones crónicas,…)
- Anemia sideroblástica adquirida o no
adquirida.

21. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

22. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Normocítica
Paso 1: Descartar causas inmediatamente
tratables
- Anemias nutricionales
- Anemia en paciente con enfermedad
renal crónica
- Anemias hemolíticas

23. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Anemias hemolíticas
- Exámenes iniciales: Lactato
deshidrogenasa, bilirrubina
indirecta, haptoglobina y reticulocitos.
- Extendido de sangre periférica:
Esquizocitos,
- Clasificación:
 Intracorpuscular (Intrínseca) – Extracorpuscular
(Extrínseca)
 Intravascular - Extravascular

24. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Intravascular Extravascular
Todas la extrínsecas Todas la intrínsecas
Trastornos adquiridos Trastornos hereditarios

25. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Esquistocitos

26. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Intravasculares Extravasculares

27. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Test de fragilidad osmótica

28. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Normocítica
Paso 2: No asociación a deficiencia
nutricional, enfermedad renal o hemolisis
- Anemia de enfermedad crónica
- Desorden primario de la medula

29. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Anemia por enfermedad crónica
- Anemia hipoproliferativa.
- Asociada a diabetes, enfermedades de
tejido conectivo, infecciones crónicas y
malignidad.
- Examen con mayor costoefectividad para
diferenciar anemia ferropenica de
enfermedad crónica: Ferritina

30. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Desordenes primarios de la medula ósea
- Extendido de sangre periférica:
Herramienta mas útil en la aproximación
al diagnostico de DPMO.
- Macrocitos ovales, neutrófilos
hiposegmentados o monocitosis.
- Compromiso de mas de una línea celular.

31. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Células de Rouleaux
Células de pseudo
Pelger Huet

32. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 1: Descartar el uso de medicación
que genere macrocitosis.
- Alcohol, hidroxiurea, metrotexato,
trimetoprim, zidovuina.

33. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Déficit de vitamina B12 y folato.
- Déficit de folato: Folato sérico
(Alteración con ingesta reciente de
folato). Niveles séricos de homocisteina.
- Homocisteina Metionina

34. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Déficit de vitamina B12: Niveles séricos
de vitamina B12 usualmente bajos.
- Discretamente bajos en: Mujer
embarazada, paciente anciano y en
paciente con leucopenia.

35. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Niveles borderline de Vitamina B12: Realizar
niveles de acido metilmalónico.
- Acido metilmalónico: Cofactor de la actividad de
Vit B12 que convierte la coenzima A
metilmalónica a sucinil coenzima A. Alterado en
pacientes con enfermedad renal.

36. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Determinar la causa: Anticuerpo contra
factor intrínseco. (Anemia perniciosa)
- Test de Schilling.

37. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Test de Schilling
- Fase 1: 1 mg de Vitamina B12 no marcada inicial
seguido de 1 mg de Vitamina B12 cristalina
radiomarcada.
- Recolección de orina de 24 hrs: Si Vitamina B12
radiomarcada > 7% en orina, prueba normal.
(Descarta anemia perniciosa)
- Fase 2: Administrar 60mg de factor intrínseco a
dosis oral de vitamina B12. Prueba positiva
(Confirma anemia perniciosa)

38. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 3: No causa medicamentosa, no
nutricional.
- Enfermedades primarias de la medula ósea.
(Síndromes mielodisplasicos, anemia
aplásica,…)
- Biopsia de medula ósea una vez realizado
reticulocitos previos y extendido de sangre
periférica y descartado enfermedad
hepática e hipotiroidismo.