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ABORDAJE DEL PACIENTE
      CON ANEMIA
    Cristhian Mauricio Bueno Lara
Residente 2ndo año medicina interna
            UNAB FOSCAL
CONTENIDO
• Definición
• Eritropoyesis y reticulocitos
• Fisiopatología y clínica de la
  anemias
• Clasificación de las anemia y
  abordaje diagnostico
  –Enfoque cinético
  –Enfoque morfológico
DEFINICIÓN
• Organización mundial de la salud (OMS):
  – Hombre: < 13 gr/dL
  – Mujer: 12 gr/dL


• OMS/Instituto nacional de cancerología:
  – Hombre: < 14 gr/dL
  – Mujer: < 12 gr/dL
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
                                             120 días




                                    4 días

Relación producción/Destrucción:   0.5 -1.5%
               1
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Eritrocitos: 5’000.0000/uL
                       Reticulocitos
                            1%



                 50.000/uL


     1 día en sangre                   2.5 días en sangre
        periférica                         periférica


                                        Proporcional a
                                           anemia
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS




              Índice de producción reticulocitario:
Hematocrito paciente x Reticulocitos paciente /Hematocrito normal
                     x Factor de corrección
FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA

Signos y síntomas dependen del grado de la anemia y de la velocidad con la
que se produjo. Se desarrollan por:

• Disminución de la liberación de O2 a los tejidos.
• Hipovolemia en pacientes con perdidas sanguíneas agudas y marcadas.



                  Hb: Hasta 8-9 gr/dL: Mecanismo
              compensatorio de extracción de O2 por los
                              tejidos

                   Hb: Hasta 5 gr/dL: Mecanismo
                 compensatorio de aumento del gasto
                 cardiaco para mantener un volumen
                       intravascular sostenido
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS


FUNCIONAL         MORFOLÓGICA



    IPR               VCM
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

                              VCM


    Microcítica          Normocítica            Macrocítica
      < 80 fl             80 – 100 fl            > 100 fl




                                                  Megaloblásticas
 Deficiencia hierro     Enfermedad cronica
                                                  Medicamentos
     Talasemia           Deficiencia hierro
                                                 Otros desordenes
Enfermedad cronica          Hemolíticas
                                                  hematológicos
   Sideroblástica     Desordenes primarios de
                          la medula osea
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Microcítica
1er paso: Descartar ferropenia


- La causa mas común de anemia
  microcítica es el déficit de hierro.
- El examen definitivo para evaluar el
  déficit de hierro es la ferritina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Microcítica
- Historia clínica.
- Índices eritrocitarios. (Hipocromía –
  Heterogeneidad)
- Perfil de ferrocinética (Hierro total,
  saturación de transferrina, TIBC)
- Extendido de sangre periférica: Eliptocitos
- Trombocitosis reactiva.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS




                  Eliptocitos
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Microcítica
2ndo paso: Ferritina normal

- Identificar si microcitosis es de reciente
  aparición o corresponde a una condición
  preexistente.
- Síndromes talasémicos y condiciones no
  talasémicas.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
 • Síndromes talasémicos

             α-Talasemia             β-Talasemia

                 4 Genes               2 Genes

                           Hb Bart
Mínima   Menor       HbH             Menor         Mayor
                           Hydrops
                           Fetalis
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes talasémicos
Diagnóstico:
- Hemograma: Microcitosis (72 fL) e
  hipocromía. Anisocitosis de acuerdo al
  síndrome talasémico.
- Extendido de sangre periférica:
  Inclusiones de HbH “Pelotas de golf”
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS




                Inclusiones de HbH
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes talasémicos
- Electroforesis de hemoglobina
 Principio: Hemolizado preparado a partir
  de eritrocitos intactos en un medio como
  el acetato de celulosa. Las bandas de
  acetato de celulosa se colocan un un
  amortiguador alcalino y se aplica carga
  eléctrica. Las bandas se tiñen para ver
  las fracciones de hemoglobina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Síndromes no talasémicos
- Anemia asociada a enfermedad crónica
  (artritis reumatoide, polimialgia
  reumática, enfermedad tejido conectivo,
  infecciones crónicas,…)
- Anemia sideroblástica adquirida o no
  adquirida.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Normocítica
Paso 1: Descartar causas inmediatamente
tratables
- Anemias nutricionales
- Anemia en paciente con enfermedad
  renal crónica
- Anemias hemolíticas
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Anemias hemolíticas
- Exámenes iniciales: Lactato
  deshidrogenasa, bilirrubina
  indirecta, haptoglobina y reticulocitos.
- Extendido de sangre periférica:
  Esquizocitos,
- Clasificación:
   Intracorpuscular (Intrínseca) – Extracorpuscular
   (Extrínseca)
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

     Intravascular           Extravascular




 Todas la extrínsecas     Todas la intrínsecas




 Trastornos adquiridos   Trastornos hereditarios
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS




                 Esquistocitos
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS




    Intravasculares   Extravasculares
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Test de fragilidad osmótica
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Normocítica
Paso 2: No asociación a deficiencia
nutricional, enfermedad renal o hemolisis
- Anemia de enfermedad crónica
- Desorden primario de la medula
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Anemia por enfermedad crónica
- Anemia hipoproliferativa.
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  tejido conectivo, infecciones crónicas y
  malignidad.
- Examen con mayor costoefectividad para
  diferenciar anemia ferropenica de
  enfermedad crónica: Ferritina
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Desordenes primarios de la medula ósea
- Extendido de sangre periférica:
  Herramienta mas útil en la aproximación
  al diagnostico de DPMO.
- Macrocitos ovales, neutrófilos
  hiposegmentados o monocitosis.

- Compromiso de mas de una línea celular.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS




                               Células de Rouleaux


           Células de pseudo
              Pelger Huet
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 1: Descartar el uso de medicación
  que genere macrocitosis.

- Alcohol, hidroxiurea, metrotexato,
  trimetoprim, zidovuina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.

- Déficit de vitamina B12 y folato.
- Déficit de folato: Folato sérico
  (Alteración con ingesta reciente de
  folato). Niveles séricos de homocisteina.
- Homocisteina           Metionina
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.

- Déficit de vitamina B12: Niveles séricos
  de vitamina B12 usualmente bajos.
- Discretamente bajos en: Mujer
  embarazada, paciente anciano y en
  paciente con leucopenia.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.

- Niveles borderline de Vitamina B12: Realizar
  niveles de acido metilmalónico.

- Acido metilmalónico: Cofactor de la actividad de
  Vit B12 que convierte la coenzima A
  metilmalónica a sucinil coenzima A. Alterado en
  pacientes con enfermedad renal.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 2: Descartar causas nutricionales.

- Determinar la causa: Anticuerpo contra
  factor intrínseco. (Anemia perniciosa)
- Test de Schilling.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Test de Schilling

- Fase 1: 1 mg de Vitamina B12 no marcada inicial
  seguido de 1 mg de Vitamina B12 cristalina
  radiomarcada.
- Recolección de orina de 24 hrs: Si Vitamina B12
  radiomarcada > 7% en orina, prueba normal.
  (Descarta anemia perniciosa)
- Fase 2: Administrar 60mg de factor intrínseco a
  dosis oral de vitamina B12. Prueba positiva
  (Confirma anemia perniciosa)
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
• Macrocitosis
- Paso 3: No causa medicamentosa, no
  nutricional.
- Enfermedades primarias de la medula ósea.
  (Síndromes mielodisplasicos, anemia
  aplásica,…)
- Biopsia de medula ósea una vez realizado
  reticulocitos previos y extendido de sangre
  periférica y descartado enfermedad
  hepática e hipotiroidismo.

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Abordaje del paciente con anemia 2012

  • 1. ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANEMIA Cristhian Mauricio Bueno Lara Residente 2ndo año medicina interna UNAB FOSCAL
  • 2. CONTENIDO • Definición • Eritropoyesis y reticulocitos • Fisiopatología y clínica de la anemias • Clasificación de las anemia y abordaje diagnostico –Enfoque cinético –Enfoque morfológico
  • 3. DEFINICIÓN • Organización mundial de la salud (OMS): – Hombre: < 13 gr/dL – Mujer: 12 gr/dL • OMS/Instituto nacional de cancerología: – Hombre: < 14 gr/dL – Mujer: < 12 gr/dL
  • 4. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS 120 días 4 días Relación producción/Destrucción: 0.5 -1.5% 1
  • 5. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS Eritrocitos: 5’000.0000/uL Reticulocitos 1% 50.000/uL 1 día en sangre 2.5 días en sangre periférica periférica Proporcional a anemia
  • 6. ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS Índice de producción reticulocitario: Hematocrito paciente x Reticulocitos paciente /Hematocrito normal x Factor de corrección
  • 7. FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA Signos y síntomas dependen del grado de la anemia y de la velocidad con la que se produjo. Se desarrollan por: • Disminución de la liberación de O2 a los tejidos. • Hipovolemia en pacientes con perdidas sanguíneas agudas y marcadas. Hb: Hasta 8-9 gr/dL: Mecanismo compensatorio de extracción de O2 por los tejidos Hb: Hasta 5 gr/dL: Mecanismo compensatorio de aumento del gasto cardiaco para mantener un volumen intravascular sostenido
  • 8. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS FUNCIONAL MORFOLÓGICA IPR VCM
  • 10. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS VCM Microcítica Normocítica Macrocítica < 80 fl 80 – 100 fl > 100 fl Megaloblásticas Deficiencia hierro Enfermedad cronica Medicamentos Talasemia Deficiencia hierro Otros desordenes Enfermedad cronica Hemolíticas hematológicos Sideroblástica Desordenes primarios de la medula osea
  • 11. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Microcítica 1er paso: Descartar ferropenia - La causa mas común de anemia microcítica es el déficit de hierro. - El examen definitivo para evaluar el déficit de hierro es la ferritina.
  • 12. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Microcítica - Historia clínica. - Índices eritrocitarios. (Hipocromía – Heterogeneidad) - Perfil de ferrocinética (Hierro total, saturación de transferrina, TIBC) - Extendido de sangre periférica: Eliptocitos - Trombocitosis reactiva.
  • 13. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS Eliptocitos
  • 14. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Microcítica 2ndo paso: Ferritina normal - Identificar si microcitosis es de reciente aparición o corresponde a una condición preexistente. - Síndromes talasémicos y condiciones no talasémicas.
  • 15. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Síndromes talasémicos α-Talasemia β-Talasemia 4 Genes 2 Genes Hb Bart Mínima Menor HbH Menor Mayor Hydrops Fetalis
  • 16. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Síndromes talasémicos Diagnóstico: - Hemograma: Microcitosis (72 fL) e hipocromía. Anisocitosis de acuerdo al síndrome talasémico. - Extendido de sangre periférica: Inclusiones de HbH “Pelotas de golf”
  • 17. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS Inclusiones de HbH
  • 18. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Síndromes talasémicos - Electroforesis de hemoglobina  Principio: Hemolizado preparado a partir de eritrocitos intactos en un medio como el acetato de celulosa. Las bandas de acetato de celulosa se colocan un un amortiguador alcalino y se aplica carga eléctrica. Las bandas se tiñen para ver las fracciones de hemoglobina.
  • 20. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Síndromes no talasémicos - Anemia asociada a enfermedad crónica (artritis reumatoide, polimialgia reumática, enfermedad tejido conectivo, infecciones crónicas,…) - Anemia sideroblástica adquirida o no adquirida.
  • 22. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Normocítica Paso 1: Descartar causas inmediatamente tratables - Anemias nutricionales - Anemia en paciente con enfermedad renal crónica - Anemias hemolíticas
  • 23. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Anemias hemolíticas - Exámenes iniciales: Lactato deshidrogenasa, bilirrubina indirecta, haptoglobina y reticulocitos. - Extendido de sangre periférica: Esquizocitos, - Clasificación:  Intracorpuscular (Intrínseca) – Extracorpuscular (Extrínseca)  Intravascular - Extravascular
  • 24. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS Intravascular Extravascular Todas la extrínsecas Todas la intrínsecas Trastornos adquiridos Trastornos hereditarios
  • 25. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS Esquistocitos
  • 26. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS Intravasculares Extravasculares
  • 27. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Test de fragilidad osmótica
  • 28. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Normocítica Paso 2: No asociación a deficiencia nutricional, enfermedad renal o hemolisis - Anemia de enfermedad crónica - Desorden primario de la medula
  • 29. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Anemia por enfermedad crónica - Anemia hipoproliferativa. - Asociada a diabetes, enfermedades de tejido conectivo, infecciones crónicas y malignidad. - Examen con mayor costoefectividad para diferenciar anemia ferropenica de enfermedad crónica: Ferritina
  • 30. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Desordenes primarios de la medula ósea - Extendido de sangre periférica: Herramienta mas útil en la aproximación al diagnostico de DPMO. - Macrocitos ovales, neutrófilos hiposegmentados o monocitosis. - Compromiso de mas de una línea celular.
  • 31. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS Células de Rouleaux Células de pseudo Pelger Huet
  • 32. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Macrocitosis - Paso 1: Descartar el uso de medicación que genere macrocitosis. - Alcohol, hidroxiurea, metrotexato, trimetoprim, zidovuina.
  • 33. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas nutricionales. - Déficit de vitamina B12 y folato. - Déficit de folato: Folato sérico (Alteración con ingesta reciente de folato). Niveles séricos de homocisteina. - Homocisteina Metionina
  • 34. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas nutricionales. - Déficit de vitamina B12: Niveles séricos de vitamina B12 usualmente bajos. - Discretamente bajos en: Mujer embarazada, paciente anciano y en paciente con leucopenia.
  • 35. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas nutricionales. - Niveles borderline de Vitamina B12: Realizar niveles de acido metilmalónico. - Acido metilmalónico: Cofactor de la actividad de Vit B12 que convierte la coenzima A metilmalónica a sucinil coenzima A. Alterado en pacientes con enfermedad renal.
  • 36. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas nutricionales. - Determinar la causa: Anticuerpo contra factor intrínseco. (Anemia perniciosa) - Test de Schilling.
  • 37. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Test de Schilling - Fase 1: 1 mg de Vitamina B12 no marcada inicial seguido de 1 mg de Vitamina B12 cristalina radiomarcada. - Recolección de orina de 24 hrs: Si Vitamina B12 radiomarcada > 7% en orina, prueba normal. (Descarta anemia perniciosa) - Fase 2: Administrar 60mg de factor intrínseco a dosis oral de vitamina B12. Prueba positiva (Confirma anemia perniciosa)
  • 38. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS • Macrocitosis - Paso 3: No causa medicamentosa, no nutricional. - Enfermedades primarias de la medula ósea. (Síndromes mielodisplasicos, anemia aplásica,…) - Biopsia de medula ósea una vez realizado reticulocitos previos y extendido de sangre periférica y descartado enfermedad hepática e hipotiroidismo.