Este documento describe la importancia de las adenopatías en atención primaria y su manejo. Explica que la mayoría de las adenopatías son de origen infeccioso o reactivo, especialmente en personas jóvenes. Detalla la anatomía, etiología, evaluación e investigación de las adenopatías, incluida la importancia de considerar la edad, características, localización y síntomas asociados para orientar el diagnóstico. Resalta que las adenopatías supraclaviculares siempre deben remitirse

1. ADENOPATÍAS MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA MARTA ESTÁRICO VERA

2. INDICE -INTRODUCCIÓN -IMPORTANCIA EN AP -RECUERDO ANATÓMICO: LOCALIZACIÓN -ETIOLOGÍA -MANEJO EN CONSULTA. DIAGNÓSTICO. -TRATAMIENTO -CONCLUSIONES

3. INTRODUCCIÓN : El sistema linfático está constituido por la linfa, los conductos linfáticos y diversos órganos, entre los que figuran los GANGLIOS LINFÁTICOS , que se encuentran diseminados por todo el organismo formando grupos territoriales, que pueden ser superficiales o profundos. Los ganglios linfáticos son los órganos del sistema inmune más reactivos ante diversos estímulos ( infecciones, neoplasias…). Su tamaño, en sujetos sanos, varía de 0,5 a 1 cm de diámetro, aunque en la región inguinal pueden llegar a medir 2 cm. En la región supraclavicular un ganglio palpable siempre es patológico.

4. ADENOPATÍA, LINFADENOPATÍA O LINFADENOMEGALIA: Aumento del tamaño, consistencia o número de los ganglios linfáticos. -Localizada: sólo afecta un área. -Generalizada: afecta a dos o más áreas ganglionares no contiguas  obliga a realizar diagnóstico rápido. ¿POR QUÉ PUEDE CRECER UN GANGLIO LINFÁTICO? 1 .Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno. 2 .Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfáticos. 3 .Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos. 4 .Infiltración de células malignas metastásicas. 5 .Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito de lípidos.

5. IMPORTANCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA. -Muy pocos datos sobre incidencia y etiología en AP. -Causa más importante: origen infeccioso o reactivo. ¿QUÉ NOS PUEDE ORIENTAR EN UNA PRIMERA CONSULTA ? Anamnesis y exploración. Características de la adenopatía (tamaño, consistencia, adherencia a planos profundos) y localización. TENER EN CUENTA QUE: -La edad es el factor pronóstico más importante (benignidad/malignidad). -Cuando no llegamos a un diagnóstico etiológico claro y el estado del paciente es bueno es prudente mantener un periodo de observación de 3-4 semanas  NO ANTIBIÓTICOS NI CORTICOIDES SI NO TENEMOS UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. -La adenopatía supraclavicular SIEMPRE debe ser remitida al siguiente nivel asistencial.

6. EL RETO DEL MÉDICO DE FAMILIA ES IDENTIFICAR A LOS PACIENTES QUE DEBEN SER DERIVADOS AL SEGUNDO NIVEL ASISTENCIAL POR SOSPECHA DE MALIGNIDAD.

7. LOCALIZACIÓN: SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL: -SUBOCCIPITALES -RETROAURICULARES -PREAURICULARES -CERVICALES: -SUBMENTONIANOS -SUBMANDIBULARES -YUGULARES SUPERIORES -YUGULARES MEDIOS -YUGULARES INFERIORES - POSTEROCERVICALES MEDIOS E INFERIORES -AXILARES -EPITROCLEARES -INGUINALES -POPLÍTEOS. -

8. SISTEMA LINFÁTICO PROFUNDO : -GANGLIOS MEDIASTÍNICOS -GANGLIOS ABDOMINALES, RETROPERITONEALES Y PÉLVICOS.

9. REGIONES GANGLIONARES

10. RECUERDO ANATÓMICO CABEZA Y CUELLO

11. ETIOLOGÍA:

12. EL 60% OBEDECEN A CAUSAS INFECCIOSAS O REACTIVAS, SOBRE TODO EN GENTE JOVEN. A PARTIR DE LOS 40-50 AÑOS AUMENTA LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES MALIGNAS (60% DE LOS CASOS).

13. ¿QUÉ HACEMOS ANTE UN PACIENTE CON ADENOPATÍAS? LO MÁS IMPORTANTE ES IDENTIFICAR SI SE TRATA DE UN PROCESO BANAL QUE NO PRECISA MÁS EXPLORACIONES O SI HAY QUE REALIZAR PRUEBAS COMLPLEMENTARIAS PARA ACLARAR LA ETIOLOGÍA. ¿CUÁNDO ESTUDIAR EL AUMENTO DE TAMAÑO DE UN GANGLIO? En general, cuando aparecen uno o más nuevos ganglios de diámetro igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida.

14. Lo primero que debemos hacer  diagnóstico diferencial entre linfadenopatía y otras masas subcutáneas y tumores (lipomas, nódulos tiroideos, hernias inguinales, etc…). Cuando sabemos con seguridad que es una adenopatía: Buscar causa y determinar posible gravedad (¡ EDAD!, CARACTERÍSTICAS DE LOS NÓDULOS, EXTENSIÓN Y CONTEXTO CLÍNICO GENERAL)

15. ¿QUÉ NOS PUEDE AYUDAR? -presencia de síntomas acompañantes que nos hagan pensar en una infección viral/bacteriana junto con linfadenopatías dolorosas, blandas y móviles: etiología infecciosa. -En pacientes jóvenes con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y adenopatías agrupadas, firmes, móviles y no dolorosas se tendrá en cuenta la posibilidad de Linfoma de Hodgkin. -Adenopatía localizada, dura, no dolorosa y adherida a planos profundos: pensar en metástasis. -Adenopatías con rash cutáneo, artralgias y debilidad muscular: pensar en una enfermedad autoinmune.

16. 1.Anamnesis . -Edad: en niños y adultos jóvenes suelen ser debidas a patología benigna. En > 50 años aumenta la incidencia de procesos malignos. -Sexo: en mujeres predominan las inflamatorias, colagenósicas e inmunoalérgicas. En hombres las neoplásicas y por linfomas. -Antecedentes personales: hábitos sexuales, cirugía reciente, inmunosupresión, contacto con animales, viajes, fármacos ( alopurinol, atenolol, captopril…) -Antecedentes familiares: neoplasias, enfermedades infecciosas. -Cronología: MUY IMPORTANTE!: si es inferior a dos semanas o superior a un año sin que haya experimentado cambios significativos en su tamaño , tiene un posibilidad muy baja de ser debida a un proceso neoplásico.

17. OTROS DATOS ORIENTAN EN MUCHOS CASOS A UNA PATOLOGÍA: -astenia -fiebre -sensación distérmica -lesiones de rascado -pérdida de peso -exantema -anorexia -diátesis hemorrágica -sudoración nocturna -soplos cardíacos -odinofagia -hepatoesplenomegalia -prurito -signo de Hoster  los ganglios son dolorosos al -presencia de heridas ingerir alcohol (Enf. de Hodgkin) -algias -signos de infección local en áreas de drenaje -picaduras de mosquito

18. 2. EXPLORACIÓN FÍSICA: -Explorar TODAS las regiones, palpando con las yemas de los dedos segundo, tercero y cuarto, con suavidad, haciendo un movimiento circular y aumentando progresivamente la presión, con el fin de clasificar la adenopatía como LOCALIZADA o GENERALIZADA. -En el caso de una adenopatía LOCALIZADA, se realizará examen de la zona anatómica drenada por ese grupo de ganglios linfáticos  heridas, picaduras de insectos, micosis, inflamación, etc… .

19. ¿CÓMO EXPLORAR AL PACIENTE? Seguiremos una exploración sistemática de todos los grupos: Región cervical: nosotros  detrás del paciente paciente  sentado con la cabeza en ligera flexión borde anterior esternocleidomastoideo  línea divisoria de los triángulos anterior y posterior cervicales: PUNTO DE REFERENCIA PARA DESCRIBIR LA LOCALIZACIÓN. Comenzamos por el hueco supraesternal, palpando la pared de la tráquea y seguiremos hacia otros grupos, mejor de forma unilateral: cadena yugular  submandibulares  submentonianos  cervicales  auriculares  supraclaviculares.

20. Región axilar : sujetamos antebrazo del paciente e introducimos palma plana de la mano en el hueco axilar, describiendo movimientos circulares con la punta de los dedos y la palma, notando los ganglios centrales axilares (mitad de la pared torácica de la axila) y los laterales (bajo el borde anterior del músculo dorsal ancho) Ganglios epitrocleares: se sujeta el codo con una mano mientras se explora con la otra la depresión que existe por encima y detrás del cóndilo medial del húmero. Ganglios inguinales y poplíteos: se coloca al paciente en decúbito supino con las rodillas a media flexión. En la región inguinal iremos palpando en profundidad los diferentes grupos superiores e inferiores.

22. ASPECTOS A TENER EN CUENTA: - Tamaño : en general normales si<1cm, excepto inguinales (hasta 2 cm) y epitrocleares (hasta 0,5 cm). Se acepta que a partir de 2 cm (niños 1 cm), de tres semanas de evolución y sin causa infecciosa/inflamatoria conocida, requiere valoración detallada etiológica. Si > 4 cm: estudio urgente. NO OLVIDAR LOS DE PEQUEÑO TAMAÑO  PUEDEN SER LA MANIFESTACIÓN INICIAL DE UN PROCESO MALIGNO.

23. - CARACTERÍSTICAS FÍSICAS: Consistencia BLANDA, FIRME, ELASTICA O DURA. MOVILES O FIJOS. Origen infeccioso o inflamatorio: blandas, dolorosas, fluctuantes, asimétricas e irregulares, con bordes mal definidos, y la piel que las recubre puede estar enrojecida y caliente. Si fistuliza pensar en origen tuberculoso, aspergilosis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo y neoplasias.

24. Origen neoplásico: duras, indoloras, adheridas a la piel o a planos profundos, no son móviles, con bordes mal definidos y a veces forman conglomerados. Linfomas: elásticas, indoloras, móviles, de crecimiento rápido, múltiples y simétricas a veces. -LOCALIZACIÓN: DE GRAN VALOR PARA ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO. LAS ADENOPATÍAS SUPRACLAVICULARES, MEDIASTÍNICAS, ABDOMINALES, EPITROCLEARES Y POPLÍTEAS (EN AUSENCIA DE LESIÓN LOCAL LAS DOS ÚLTIMAS) DEBEN CONSIDERARSE SIEMPRE PATOLÓGICAS.

25. ADENOPATÍAS LOCALIZADAS: Suelen indicar lesión vecina (herida, excoriación..), pero también pueden ser la única manifestación de una neoplasia. Posibles causas según localización: - Preauriculares : infección párpados, conjuntiva, CAE. - Retroauriculares : infección cuero cabelludo, rubeola, linfoma. - Occipitales : infección cuero cabelludo, rubeola, linfoma, mononucleosis, toxoplasmosis, lúes. - Submandibular : infecciones de cabeza y cuello, senos, oídos, ojos, cuero cabelludo y faringe. - Yugulares o mandibulares unilaterales : linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello. Si bilaterales sarcoidosis, lúes secundaria o tularemia.

26. - Supraclaviculares y/o escalenas: siempre son ANORMALES, con alto riesgo de malignidad (90% en mayores de 40 años y 25% en menores de 40 años). - derechas: cáncer de mediastino, pulmón o esófago. - izquierdas: GANGLIO DE VIRCHOW  supraclavicular izquierdo. Se asocia con metástasis de un primario gastrointestinal. También en tumores ováricos, testiculares, renales, pancreáticos y de próstata. - Axilares: infecciones MMSS, enfermedad por arañazo de gato, neoplasia de mama, linfomas, infecciones tórax, implantes de silicona, melanoma… - Hiliares unilaterales: metástasis de neoplasia de pulmón. - Hiliares bilaterales: sarcoidosis, TBC, infecciones fúngicas sistémicas, ADENOPATÍA HILIAR BILATERAL + MASA MEDIASTÍNICA ANTERIOR + DERRAME PLEURAL  SUGESTIVO DE NEOPLASIA.

27. - Mediastínicas bilaterales: linfoma de Hodgkin. - Epitrocleares unilaterales: infecciones mano y antebrazo. - Epitrocleares bilaterales: sarcoidosis, tularemia, lúes secundaria. - Inguinales: infecciones o traumatismos en las piernas o los pies, ETS, linfomas, metástasis de recto, genitales y melanoma de extremidades inferiores. GANGLIO DE LA HERMANA MARIA JOSÉ  paraumbilical. Raro. Puede ser señal de neoplasia abdominal o pélvica. - Retroperitoneales y abdominales: en general MALIGNOS. -benignos: TBC -malignos: linfomas y neoplasias

28. ADENOPATÍAS GENERALIZADAS: Generalmente por enfermedades sistémicas, la mayoría de las veces NO MALIGNAS: procesos víricos, bacterianos, micosis, enfermedades inmunológicas… Entre la MALIGNAS: Linfoma de Hodgkin y Leucemia Linfocítica Aguda (mediastino o supraclavicular), Linfoma no Hodgkin y Leucemia Linfocítica Crónica simétricas generalmente). ¡ MUY IMPORTANTE VALORAR SIEMPRE EL CONTEXTO CLÍNICO !

29. 3.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Iniciales: -Hemograma completo con fórmula leucocitaria y VSG. Coagulación. -Serología de CMV, EB, toxoplasma, herpes virus y VIH. -Bioquímica: función hepática y renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones. -Si adenopatía generalizada  estudio inmunológico con proteinograma, factor reumatoide, ANA y anti DNA ( si sopechamos enfermedad autoinmunitaria, como LUPUS o ARTRITIS REUMATOIDE) -Hemocultivos, estudio de líquidos orgánicos. -Prueba de Mantoux -RX tórax : estudio de adenopatías hiliomediastínicas y visualizar campos pulmonares (datos para sospecha de TUBERCULOSIS, SARCOIDOSIS, LINFOMA, HISTOPLASMOSIS, NEOPLASIA, METÁSTASIS).

30. Posteriores : otras pruebas precisan derivación al siguiente nivel. ECOGRAFÍA TAC TORACOABDOMINAL: muy sensible para detectar adenopatías de 1-2 cm de diámetro ( en personas delgadas puede resultar más sensible la ECOGRAFÍA ABDOMINAL). RMN: útil para distinguir entre una masa residual fibrótica y una linfoproliferativa activa. GAMMAGRAFÍA CON TALIO: muy sensible para detectar focos ocultos de enfermedad, en particular torácicos. ¡COMENZAR SIEMPRE POR LAS PRUEBAS DE IMAGEN MÁS SENCILLAS!

32. DIAGNÓSTIO DEFINITIVO  ESTUDIO HISTOLÓGICO BIOPSIA EXCISIONAL: -más incomoda para el paciente. -método más preciso. -requiere en general la extirpación total del ganglio. ¿Cuándo realizarla? -Hª y EF de malignidad Si no, esperar 2-4 semanas y realizar si persiste o aumenta de tamaño. SE DEBE EVITAR EN LO POSIBLE EN LAS INGUINALES, AXILARES Y SUBMANDIBULARES ( CAUSAS INESPECÍFICAS).

34. PAAF: -sencilla y poco molesta -retrasa diagnóstico!!! -puede provocar trayectos fistulosos LO MÁS ACEPTADO ES QUE DEBE RESERVARSE PARA LOS NÓDULOS TIROIDEOS Y PARA CONFIRMAR LA RECAÍDA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CONOCIDO. OTROS: SÓLO JUSTIFICADA EN CASO DE IMPOSIBILIDAD PARA OBTENER BIOPSIA.

35. LINFOGRAFÍA ABDOMINAL BIOPSIA HEPÁTICA Y/O ESPLENECTOMÍA Sobre todo en linfomas.

36. ALGUNOS EJEMPLOS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Tuberculosis cervical : adenopatía única, laterocervical, que puede fistulizar dejando cicatriz característica-escrófula-. Diagnóstico: cultivo de muestra obtenida por PAAF o por biopsia. VIH : inicialmente síndrome compuesto por adenopatías, fiebre y artralgias. Posteriormente adenopatías palpables y no dolorosas en dos o más regiones ganglionares.

37. Toxoplasmosis: síntomas similares a los de una gripe con adenopatías inflamatorias occipitales y/o submandibulares. Sarcoidosis: adenopatías mediastínicas y supraclaviculares asociado a alteraciones oculares, de glándulas lagrimales y salivales. Otras: enfermedad por arañazo de gato, sífilis, brucelosis…

38. TRATAMIENTO EL DE LA ENFERMEDAD DE BASE IMPORTANTE VALORAR LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA EN GENERAL NO SE ACONSEJA LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS , SALVO QUE EXISTA UNA PRUEBA CLARA DE INFECCIÓN BACTERIANA. TAMPOCO CORTICOIDES, YA QUE ENTORPECEN EL DIAGNÓSTICO DE ALGUNOS PROCESOS Y PUEDEN CONTRIBUIR A LA REACTIVACIÓN DE ALGUNA ENFERMEDAD SUBYACENTE ( a excepción de obstrucción faríngea por agrandamiento del anillo de Waldeyer en una mononucleosis, que puede comprometer la vida del paciente).

39. ANTE UNA ADENOPATÍA DOLOROSA PAUTAREMOS TRATAMIENTO SINTOMÁTICO CON AINES . UNA ADENOPATÍA SE DEBE VALORAR DE NUEVO A LOS 15 DIAS DE SU APARICIÓN , JUNTO CON LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y ORIENTAR SU ESTUDIO EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN.

41. EN RESUMEN… -CAUSA MÁS FRECUENTE DE ADENOPATÍAS EN AP: INFECCIOSA/INFLAMATORIA -LA EDAD ES EL FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE. -REALIZAR SIEMPRE UNA ANAMNESIS DETALLADA Y UNA EXPLORACIÓN FÍSICA EXHAUSTIVA. SI NO SABEMOS QUÉ LE PASA, Y SU ESTADO GENERAL ES BUENO: OBSERVACIÓN 3-4 SEMANAS SIN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES NI ATB. EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN Y DEL RESULTADO DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DECIDIREMOS QUÉ HACER. -SI TENEMOS DATOS QUE SUGIERAN ENFERMEDAD MALIGNA/MAL ESTADO GENERAL VALORAR DERIVAR A SEGUNDO NIVEL ASISTENCIAL PARA COMPLETAR ESTUDIO. -LA ADENOPATÍA SUPRACLAVICULAR SIEMPRE DEBE SER REMITIDA AL SIGUIENTE NIVEL ASISTENCIAL. ¡¡VALORAR SIEMPRE LA SITUACIÓN PERSONAL DE CADA PACIENTE Y EL CONTEXTO CLÍNICO EN QUE APARECE LA ADENOPATÍA!!!

42. BIBLIOGRAFÍA: - JUAN JOSÉ RALUY DOMÍNGUEZ. LUIS MELEIRO RODRÍGUEZ. ADENOPATÍAS. AMF 2011;7(4):218-222 -JUAN RAMÓN IRIBARREN. HERMINIA AGUIRRE. ADENOPATIAS. LIBRO ELECTRÓNICO DE TEMAS DE URGENCIA. -ROBERT H FLETCHER, MD. EVALUATION OF PERIPHERAL LYMPHADENOPATHY IN ADULTS .UPTODATE. -FRANCISCO MEDRANO. JUAN CARLOS SEGURA. ELOY CAMINO. PROTOCOLO DE ADENOPATÍAS