Este documento define la nutrición parenteral, describe su historia y tipos. Explica los componentes nutricionales clave como carbohidratos, lípidos y aminoácidos. También cubre cálculos de necesidades calóricas, recomendaciones, controles y posibles complicaciones de la nutrición parenteral.

1. Dr. Andres Pérez Morales
Residente de segundo año en Cirugía General
Sagua la Grande 2012

2. Definición:
Es una alternativa para reponer o mantener el estado nutricional del
paciente, utilizando la vía parenteral cuando no es viable el uso del tracto
gastrointestinal.
Historia:
La historia de la terapia nutricional parenteral se inicia poco tiempo
después de que Willian Harvey descubriera en 1628 el sistema
circulatorio . En 1656 Cristopher Wren introdujo vinagre, vino y opio en
las venas de perros, usando una pluma de ganso atada a una vejiga de
cerdo.( Fue la primera administración EV de medicamentos y nutrientes
de que se tenga noticia). En 1818 James Blundell transfundió sangre de
humano a humano por primera vez. En 1887 Lauderer describió el
tratamiento con solución glucosada en un paciente con hemorragia
postoperatoria.

3. En 1891 Rudolph Matos infundio solución salina a un paciente en estado
de shock. En 1920 Yamakawa fue el primero en administrar en humanos
soluciones con una emulsión de grasas. En 1934 Rose sugirió el uso de
aminoácidos EV para propósitos nutricionales. En 1961 Wretlind
desarrollo una nueva formula a base de aceite de soya y fosfolipidos de
huevo que sentaron las bases para el uso de lípidos en la nutrición
artificial. En 1967 Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que
denominaron Hipernutrición Intravenosa . El primer paciente sometido a
la técnica descrita fue una niña con atresia de intestino a quien se alimento
así por 22 meses. A partir de este espectacular logro de la medicina
moderna su uso se generalizo marcando el inicio de la alimentación
artificial moderna.

4. Tipos de Alimentación Parenteral:
Según la vía utilizada
1-Alimentacion Parenteral Periférica :
. Se realiza a través de la venopuntura de vasos periféricos
. Solo hace posible la infusión de soluciones isotónicas (osmolaridad
menor de 600-900 mosm) , y concentraciones de glucosas inferiores al 15%.
. Los sitios de acceso periférico deben cambiarse con frecuencia.
. Son más frecuentes las complicaciones y limita la dosis total.
2- Alimentación Parenteral Central:
. A través de cateterismo de vasos centrales.
. Permite la infusión de soluciones hiperosmolares.
. Dosis tan elevadas como sean necesarias.

5. Según la proporción de nutrientes empleados
1-Alimentación Parenteral Total:
. Se basa en la administración de aminoácidos y dextrosa 25-50%,
utilizando emulsiones grasas únicamente para cubrir los requerimientos
de ácidos grasos esenciales.
2- Alimentación Parenteral Completa:
. Se basa en el empleo de emulsiones grasas y carbohidratos como fuente
calórica. Además utiliza aminoácidos.( de esta manera se aproxima mas a
la dieta normal)

6. Objetivos:
1-Mantener y restablecer un adecuado estado nutricional.
2-Proporcionar los nutrientes necesarios que cada paciente necesita, para
compensar la pérdida de masa celular corporal o masa proteica.
3-Evitar la deficiencia en ácidos grasos esenciales.
4-Mantener con todo ello un balance hídrico positivo
5-Disminuir las complicaciones quirúrgicas, las infecciones nosocomiales,
con menos necesidad de tratamientos antibioterápicos.

7. Indicaciones:
1-Tracto gastrointestinal no funcionante.
2-Imposivilidad de empleo del tracto gastrointestinal por mas de 7 días.
3-Obstruccion intestinal por debajo del sitio de administración de la
solución enteral.
4- Vómitos incoercibles.
5- Peritonitis
6- Diarreas severas originadas en el intestino delgado mas de 1500ml en
24h.
7-Ilio severo del intestino delgado.
8- Fistula enterocutánea de alto flujo( mas de 500ml/24h ) o aquellas de
yeyuno o íleon proximal, además las biliocutaneas.
9- Síndrome de intestino corto.
10- Malabsorción severa.
11- Enfermedades inflamatorias activas del intestino.
12-Pancreatitis Aguda Grave con intolerancia a la Alimentación
Enteral, imposibilidad de colocar sonda de alimentación distal al ángulo
de Treitz o presencia de íleo paralitico.

8. 13- Tratamiento Preoperatorio de la desnutrición grave, si no hay
contraindicación para la demora de la cirugía.
14- Politraumatismos graves.
15- Quemaduras superiores al 50% de la superficie corporal
16- Pacientes sometidos a quimioterapias en altas dosis, terapia con
radiaciones o transplantes de medula ósea.
17- SDA grave repetido
18-Dehiscencia de anastomosis intestinales.

9. Contraindicaciones:
1-Posibilidad de emplear la vía enteral adecuadamente.
2-Riesgo de la alimentación Parenteral mayor que el beneficio.
3-Cuando su necesidad será inferior a 5 días.
4 – Cuando su aplicación en pacientes desnutridos pueda retrasar la
realización de una cirugía urgente necesaria.
5- Pacientes terminales o con pronostico no mejorable con un soporte
nutricional agresivo.
6- Shock, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca no
controlada.
7- Insuficiencia renal oligoanurica.
8- Las emulsiones lípidicas están contraindicadas en pacientes con
antecedentes de alergia a la yema de huevo, alteraciones graves de la
coagulación, cetoacidosis, hipertrigliceridemia severa. Se emplearan con
precaución en pancreatitis, acidosis metabólica y hepatopatías graves.
9- Uso rutinario en el Pre y Postoperatorio de pacientes quirúrgicos.

10. Componentes de la Alimentacion Parenteral:
Fluidos ( agua )
. Necesidades diarias: 25-35 ml/Kg/24h y en el paciente grave 50-70
Carbohidratos
. La fuente de carbohidratos de la alimentación parenteral es la glucosa
monohídrica ( Dextrosa ).
. Administramos a un ritmo de 2-3 mg/kg/minuto, sin exceder un ritmo
superior a 5mg/kg/minuto, que es la tasa máxima descrita de oxidación
de la glucosa en humanos, ni exceder una dosis máxima de 7g/kg/24h
. Puede utilizarse como la única fuente de energía o combinada con
diferentes cantidades de emulsiones de lípidos.
. Su uso exclusivo como fuente de energía se puede asociar con
hiperglucemias , hipoglucemias, deshidratación hiperosmolar,
hipofosfatemia y deficiencia de ácidos grasos esenciales.
. Monitorizar los niveles de glucemia inferiores a 200mg/dl y administrar
insulina de ser necesario.

11. . La insulina suplementaria se puede infundir junto con las soluciones
glucosadas iniciando a razón de 1 unidad por cada 5g de glucosa.
Dextrosa 10% 1L----------100g----------400Kcal
20% ----------200g----------800
30% ----------300g----------1200
50% ----------500g----------2000
. Por cada 1 gramo de dextrosa se aportan 4 Kcal

12. Lípidos
. Las emulsiones de lípidos se usan para prevenir las deficiencias de ácidos
grasos esenciales y como fuente de kilocalorías no proteicas. En especial en
pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o disfunción pulmonar.
. La cantidad optima de lípidos a infundir es de alrededor de
80mg/kg/hora y no superar 1g/kg/24h.
. La perfusión continua durante 18-20 horas es preferible para un mejor
clearance y tolerancia.
. Se puede presentar un metabolismo graso alterado en pacientes con:
-Insuficiencia hepática severa
-Insuficiencia renal
-Pancreatitis
-Sepsis
-Estados hipermetabolicos en general
. Excelente fuente de energía, indispensable para las estructuras de la
membrana celular y sus funciones.
. Reduce el ingreso de glucosa, disminuye la producción de co2 y el
trabajo respiratorio.

13. . Facilitan el control sanguíneo de la glucosa y reducen la diuresis
osmótica, son isotónicas por lo que se pueden administrar vía periférica.
. Dosis usual: 1-1.2g/kg/24h
. No más de 2.5g/kg/24h
. No sobrepasar más del 50% del aporte calórico total. Salvo excepciones.
.No exceder una velocidad de infusión EV de 0.11g/kg/hora
. Monitorizar los niveles de triglicéridos mínimo 1 vez por semana.
. Recordar que pueden producir reacciones alérgicas.
. La infusión de lípidos no debe durar mas de 12h ( riesgo de
contaminación ), ni menos de 6-8h ( complicaciones pulmonares y de
inmunidad.)
. Por cada 1g de lípidos se aportan 9 Kcal

14. Aminoácidos:
. Dosis usual 1-2g/kg/24h con función renal normal.
. No exceder un ritmo de infusión superior a 0.1g/kg/hora.
. Administrar con una fuente de energía no proteica
( glucosa, lípidos o ambos ) que garantice su utilización para
la síntesis proteica.
. Proporcionan 4 Kcal/g, no la incluimos como parte de la
energía total aportada porque se considera que los
aminoácidos serán incorporados a la síntesis proteica y no se
utilizaran como fuente energética.

15. . Es importante determinar el contenido de nitrógeno de las soluciones
de aminoácidos.
. El nitrógeno representa el 16% del peso de la proteína.
g de proteínas
N= -------------------
6.25
. Se deben administrar cantidades adecuadas de Kcal no proteicas, de no
ser así los aminoácidos serán catabolizados, en vez de utilizarse en la
síntesis de tejidos.
. La relación adecuada debe ser de aproximadamente 150 Kcal no
proteicas por cada !g de Nitrógeno.

16. Vitaminas:
. Desempeñan un rol clave en numerosos procesos metabólicos.
. Su inclusión en las formulaciones de alimentación parenteral son para
el apropiado y eficiente empleo de los otros nutrientes.
. Los requerimientos parenterales son significativamente menores que en
la dieta pues vía parenteral la asimilación es total e inmediata.
. Vitamina K de 5-10 mg semanales según tiempo de protrombina.
Electrolitos:
Calcio, magnesio, sodio, cloruro, fosforo, acetato, potasio, zinc, cobre,
cromo, manganeso, hierro. Hay que tenerlos en cuenta.

17. Cálculo de las necesidades calóricas:
1- De 25-35Kcal/kg/24h
2- Calorimetría Indirecta
3- Harris Benedict ( Gasto energético basal GEB )
Mujeres= 66.5 + (kgx9.7) + (talla en cm x 1.8) – ( años-4.7)
Hombres= 66 + (kgx13.7) + (cmx5) – (años-6.8)
4- Según ecuación de Ireton- Jones.

18. . Es conveniente inicial la AP con el 50% de las calorías estimadas,
evaluar la tolerancia del paciente e incrementar progresivamente hasta
llegar al total.
1dia----50%
2dia----75%
3dia----100%
. Si solamente utilizamos dextrosa y aminoácidos debemos administrar
lípidos cada 4-7 días para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales
(50-100g / 7 días).

19. Chart Title
Lípidos
Carbohidratos
Invertimos esta proporción en:
. Pacientes Hipercatabólicos
. Hiperglucemias severas
. Pacientes ventilados con co2 aumentada.
Agregamos de 1-2g/kg/24h, aproximadamente
1.5g/kg de proteínas

20. Recomendaciones:
. Proteínas 1-2g/kg/24h
. Carbohidratos 2-4g/kg/24h
. Grasas 1-1.2g/kg/24h
. Na 1 melq
. Cl 1
. K 1
. Mg 0.10-0.40
. Ca 0.15-0.20
. Cambiar equipo de venoclisis c/24h.
. Cambiar el catéter c/7-10 días.
. Cambiar el catéter en caso de:
-supuración por el sitio de entrada
- fiebre y signos de hipotensión.
*cultivo de la punta del catéter y hemocultivos periféricos.

21. . Administrar la alimentación parenteral en un periodo de tiempo
superior a 10h/24h.
.Utilizar peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal
ajustado (PCA) en los obesos.
PCA=((peso real- peso ideal) x 0.25) + peso ideal
.En los pacientes estables se puede utilizar la Alimentación Parenteral
Cíclica, periodos de 10-16h durante la noche fundamentalmente.

22. Controles:
. Peso corporal-----------------------------------------------------------------diario
. Balance hidromineral, calórico y nitrogenado-----------------------diario
. Benedict e Imbert------------------------------------------------------------c/3-4h
. Glicemia------------------------------------------------------------------------c/6-12h
. Hemograma------------------------------------------1er día luego c/3 días
. Urea en orina-----------------------------------------------------------------diario
. Creatinina--------------------------------------------diaria x 3 días luego c/3 días
. Ionograma en sangre-----------------------------c/12h x 3 días luego diario
. Ionograma en orina-------------------------------diario x 3 días luego c/3 días
. Osmolaridad en plasma y en orina---------------------------------------diario
. Turbidez lipémica del suero------------------------------------------------diario
Primer día y luego semanales:
-calcio -fosforo
-lipidograma -hierro sérico
-Proteínas totales y fraccionadas -Transaminasa, bilirrubina
-Fosfatasa alcalina -Prueba de Coombs
-Hemogasometria - Coagulograma

23. Complicaciones:
Relacionadas con el catéter:
En la inserción
1- Neumotórax
2- Hemotórax
3- Punción arterial
4- Quilotórax
5- Punción nerviosa
6- Embolismo gaseoso
Con la permanencia
1- Malposición
2- Oclusión
3- Ruptura
4- Embolización
5- Flebitis mecánica
6- Trombosis
7- Infección a partir del catéter*
La Bacteriemia sistémica originada en
el catéter es la complicación
infecciosa mas grave originada por el
mismo.

24. Metabólicas
1- Hiperglucemia intensa y persistente , que puede concluir en un Coma
Diabético Hiperosmolar no Cetogénico.
2- Hipokalemia e Hipofosfatemia
3- Insuficiencia respiratoria en pacientes ventilados por aumento del co2.
4- Hipoglucemia por suspensión brusca
5- Hiperlipemias
6- Reacciones Alérgicas
7- Trastornos Hidroelectrolíticos
8- Hepatomegalia, Esplenomegalia, Trombocitopenia, Leucopenia

25. Complicaciones:

26. Bibliografía:
1-Bécquer E., Nutrición Artificial. En Temas de Terapia Intensiva
Caballero A., y col. Cap. 28: 1201-1373; 2002
2-Lovesio c . Cap. Nutrición parenteral . En Medicina Intensiva por Dr.
Carlos Lovesio. 2006
3-A.S.P.E.N. Board of Directors: Guidelines for the use of parenteral
and enteral nutrition in adult patients. J parent and Ent Nutr 26: suppl
1:1-2002
4- ASHLEY C, Howard C. Evidence base for specialized nutrition
support. Nutr Rev 2000

27. andrespm@hospisag.vcl.sld.cu