Este documento trata sobre las anemias megaloblásticas. Brevemente resume que estas anemias son causadas por deficiencias de ácido fólico o vitamina B12 que impiden la síntesis de ácidos nucleicos. Explica que la falta de identificación oportuna puede ocasionar daños a la salud, repercusiones laborales e impedir la integración a la vida reproductiva. Además, proporciona información sobre la incidencia, etiopatogenia, manifestaciones clínicas y cuadro hematológico caracterí

1. Anemias Megaloblasticas
Capitulo #4
Dr. Alejandro Lozano De La Vega
EMC:




Sandra Santoyo
Santos Hernández
Giovanna Quintana
Manuel Ramírez
 Dr. Fernando Romero García
 Dr. José Rodríguez Carrillo

2. Objetivos de aprendizaje
• Señalar la incidencia y la etiopatogenia de la anemia megaloblastica
• Distinguir lis aspectos clínicos y el cuadro hematológico de la anemia
megaloblastica,
• Señalar el método diagnostico y tx de la anemia megaloblastica
• Conocer otras causas de anemia megaloblasticas
Introducción:
Las A.M son entidades hematológicas con M.C típicas y patrón
morfológico en los elementos formes de la sangre y medula ósea.
Causadas por impedimento en la síntesis de ácidos nucleicos ↓
de acido folico,vit B12 o ambas.
La falta de pericia para su identificación ocasiona
daños a la salud
repercusiones laborales
imposibilidad para integrarse a la vida reproductiva.

3. Termino megaloblastica x Erlich en 1880 (normoblastos observados en este padecimiento)
Minot y W.Morphy 1926(curación de la anemia con dieta rica en hígado)
W.Castle y Cols. 1929 (Describieron el factor intrinseco )
L.Wills 1941(precursor del a.folico de las hojas de la espinaca)
G.Falker y L.Smith(aislaron la vitmina B12)
INCIDENCIA:
Cifras de la OMS=2 mil millones de personas anemicas =50% es por
deficiencia de hierro .
↓de vit B12 y acido folico=anemia megaloblastica.(2-5% del total de las anemias).
De 7136 pacientes atendidos en un lapso de 17 años en la practica
privada de la ciudad de puebla, Mexico 612 px =sx anemico (74.8%)para
anemias carenciales (93.2%=deficiencias en hierro,4% =anemias
megalobasticas).

4. • Las mujeres constituyen un grupo de riesgo para desarrollar
esta enfermedad por su participación en el rol reproductivo,
asimismo adultos en plenitud y personas infectadas por
H.Pylori.
• Hay reportes en recién nacidos con anemias macrociticas que se
manifiestan como pancitopenia periférica y daño neurológico.
LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS ES UN PROBLEMA
DE ADULTOS DE MEDIANA EDAD EN NIÑOS
EXCEPCIONAL ENCONTRARLA.

5. Bioquímica y Etiopatogenia
• Vitamina B12 y el folato participan en un gran numero de
reacciones bioquímicas.(síntesis de ADN).
• La deficiencia de una de ellas= trastornos en la division o maduración celular
de los tejidos, que presentan constante renovación como son el tejido
hemático y los epitelios.
Los trastornos en la síntesis de ADN que conducen a la megaloblastosis son producidos por la carencia de
A.F.
El tejido nervioso que no se halla en proliferación tiene necesidad de Vit B12
Se requiere para la síntesis de mielina

6. • La Vit B12 con un peso
molecular de 1355 Dalton
asimétricamente alrededor
del cobalto.
El cobalto tiene 6 posiciones
• 4= átomos de nitrógeno
(anillo tetrapirrolico plantar)
• 5,.Nucleotido bencimidazolico
• 6..posicion iónica=cianuro en la
cianocobalamina.

7. La forma activa de la vit. Se caracteriza
por la presencia del grupo metilo o un
grupo desoxiadenociclico .
Las células parietales del estomago
producen una glucoproteina conocida
como FI(factor intrínseco) ..que fija a la
vit.B12
FI(44 000 DALTONES) 1mg SE UNE A
30.1µg DE Vit B12.
El complejo FI + B12 viaja a lo largo de
la luz intestinal y el FI protege a las vit
de la acción de las enzimas digestivas.

8. v
Llegan al ileon terminal y al ciego
donde existen receptores especificos
colocados en la superficie de las
microvellosidades y a ph ↑ a 6.5 y
en presencia de calcio y Mg la VIT
B12 penetra las celulas

9. • La B12 absorbida requiere de proteínas transportadoras para su
distribución en el organismo.
• Las transcobalaminas son glucoproteínas encargadas de esta
función
TCI
TCIII
PLASMA
TCII
TCII
VIT B12
difiere de las otras pues posee – CH.
incrementar su poder acoplador a la Vit B12.
desacoplarse de la Vit en los tejidos

10. LA TC I Y III son sintetizadas x varios tejidos
(granulocitos) función de reservorio de la vit B12
La TCI = saturada del 80-100%
con cobalaminas = ↑ de vit
B12 plasmática
TCIII= Poca o 0 vitamina y
contribuye a la capacidad
seria de la cobalamina no
saturada.
La ausencia de TCI Y TCIII
tiene escaso significado
clínico
La ausencia de TCII induce a
anemia megaloblastica.

11. • El acido fólico esta constituido por el acido pterico en combinación
con el acido L-glutamico.
• Casi todos los folatos de los alimentos se encuentran en forma de:
Poliglutamato
monoglutamato.(absorbidos)x enzima
conjugasa..yeyuno.
Reducido x enzima hidrofolato
reductasa.
La dehidrofolato reductasa es
inhibida x el metotrexato
(Fx antineoplasico)
Del acido FH4= formilo N5 O acido
polínico que reduce los efectos
tóxicos del metotrexato contra el
cual el acido fólico es ineficaz
adiciona 2 pares de átomos de H
Acido tetrahidrofolico
TOTALIDAD DEL FOLATO DEL
PLASMA= MONOGLUTAMATA FH4

12. Aunque La Vit B12 Y El Folato Participan Como Coenzimas En
La SIntesis De Ac.Nucleicos = Su Deficiencia Se Caracteriza X
Defecto En La Sintesis Del ADN= ↓ En Xxx Y Maduración
Celular
El retraso en la síntesis del ADN = desequilibrio en el crecimiento celular.
LA SÍNTESIS DEL ARN PERMANECE SIN CAMBIO Y ELLO OCASIONA
QUE LOS COMPONENTES DEL PLASMA CONTINÚEN EN ACTIVIDAD.
LA SINTESIS DE HEMOGLOBINA AUMENTA A PESAR DEL RETRASO EN
LA DIVISION CELULAR.
ASINCRONISMO EN LA MADURACION NUCLEO/CITOPLASMA Y LA
MACROCITOSIS = CARAC. DE LA ANEMIA MEGALOBLASTICA.

13. EL A.F. CONTENIDO EN UNA DIETA BIEN BALANCEADA APORTA DE 500 A 700µG
Bajos niveles séricos
de folato
RESERVAS DE FOLATO= HIGADO.
REQUERIMIENTOS DIARIOS ENTRE 50 Y 200 UG(embarazo necesidades +)
Aparición de
neutrófilos
polisegmentados
Reduccion de folato
intraeritrocitico
Excreción de acido
formiminoglutamico
Macrocitosis
Medula ósea con
maduración
megaloblastica
Anemia( después de
4 m de la
deprivacion de
folatos)

14. Consideracione
s Clínicas
 Giovanna Sarahi Quintana Guerra
 6°A
 Hematología

15. =


Desarrolla anemia lentamente.
Puede pasar de inadvertida
Retrasando la atención medica
(ya que por lo general se hace cuando la
anemia es intensa)
Exámenes Físicos:
Los enfermos se
quejan:
SINTOMAS
Consideraciones
Clínicas

16. Consideraciones
Clínicas
Sugestiva a :
 Anemia megaloblastica
 Hipotiroidismo
 insuficiencia renal
+
Palidez Mucocutanea
Con relación a:
Fascie abotagada
(‘’de fruta madura’’)
Por su escasa gravedad
acuden asintomáticas.
Menos 10% presentara
hemorragia clínica y fiebre
(no asociada a infección)
* Los hallazgos clínicos varían
dependiendo el tipo de deficiencia.

17. Consideraciones
Clínicas
 Aparecen anormalidades neurológicas del tipo
de degeneración combinada subaguda.
(desmielinizacion de los cordones laterales y
posteriores a la medula espinal)
Se caracterizan:
En casos crónicos:
Perdida de la
sensibilidad vibratoria
Perdida de sentido de
las posiciones
o Perdida del control
de los esfínteres
vesical-rectal
o Demencia
megaloblastica

18. Consideraciones
Clínicas
Manifestaciones
clínicas del déficit de
Vitamina B12

19. Consideraciones
Clínicas
 La anemia con déficit de folatos
cursa con:
Vomito
Diarrea
*Ceden con tx de folatos
Otras enf.
Autoinmunes:
 Tiroiditis
 DM1
 Colitis
ulcerosa
Generalmente la deficiencia de
vitamina B12 resulta de un defecto de
absorción intestinal.
Ello se observa claramente en la
anemia perniciosa (variedad mas
común de déficit de cobalaminas).
Los anticuerpos anti factor intrínseco y los dirigidos contra el
FI+B12 llamados neutralizante y precipitante
respectivamente son detectados en la mayoría de los
enfermos y su presencia es altamente especifica en
contraste con los anticuerpos de la mucosa gástrica

20. Consideraciones
Clínicas
La reservas de
en la
persona adulta
son muy grandes
(mas de 5000 ug)
Esto permite soportar por
años la falta de aporte antes
de que aparezca la anemia
megaloblastica.
*Requerimientos diarios:
a un microgramo
*La deficiencia de
folatos se puede
adquirir por:
Dieta insuficiente
Defectos de absorción
intestinal
Incremento de los
requerimientos

21. Consideraciones
Clínicas
Causas de anemia
megaloblastica

22. CUADRO
HEMATOLOGICO
Santos Hernández Carrillo

23. • En una anemia macrocítica:
•
Las células de la serie roja son mas grandes en cualquier
momento de su desarrollo y su cromatina nuclear es laxa
y dispersa..
•
Debido a una carencia de ácido fólico o vitamina B12.
• Los estudios de sangre muestran eritrocitos con
variacion en el tamaño y forma
• El volumen globular medio escila entre 100 y 130 fL

24. • En la serie blanca, existe
•
•
Leucopenia moderada
Neutrofilos que presentan núcleos con
mas de 5 segmentos (macropolicitos)
•
•
Pueden aparecer bandas
Metamielocitos gigantes.
• Las plaquetas disminuyen en número y presentan
variaciones en el tamaño.

25. • En la MO, la celularidad esta
aumentada con marcada hiperplasia
de la serie roja.
• Se observa el asincronismo en la
maduración del núcleo y del
citoplasma.
• La serie blanca también es
exuberante.
• Los granulocitos
muestran meta
mielocitos y bandas gigantes,
neutrófilos polisegmantados.
• Los megacariocitos presentan núcleo
polisegmentado

26. •
•
•
Cuando se trata de manera insuficiente
Puede desaparecer los megeloblastos y
persistir los otros cambios en la serie blanca y
megacariocitica.
Los niveles séricos de bilirrubina, hierro y
ferritina están ligeramente aumentados y la
DHL se eleva considerablemente
•
•
Cuando se asocia a deficiencia de
cobalamina, hay bajos niveles sericos e
intraeritrocíticos (<80 pg/ml en suero).
Cuando es producida por deficit de
folatos, son < 4 µg/ml y < 160 µg/ml
intraeritrocitico.

27. OTRAS CAUSAS DE
ANEMIA
MEGALOBLASTICA
Santos Hernández Carrillo

28. ANEMIA PERNICIOSA
JUVENIL
•
Pueden existir tres variantes:
•
•
•
Deficiente absorción de Vit
B12 con secreción de HCl y FI
normal
Secreción anormal de FI
Deficiencia de
transcobalamina II
•
•
ENFERMEDAD
PANCREATICA
En 50 a 70% de los Px que
presentan pancreatitis crónica o
pancreatectomia, aparecen
defectos en la absorción de
cobalamina.
DEFICIENCIA EN LA
DIETA
Se ha detectado en personas con
alcoholismo, enf mentales
crónicas y alimentación
vegetariana estricta.

29. ANEMIA
MEGALOBLASTICA
AGUDA
Santos Hernández Carrillo

30. • Se presenta en pocos días y se
caracteriza por leucopenia y
trombocitopenia con leve descenso
de los valores de la serie roja.
• La exposición a N2O es la causa
mas común
• Aparece después de una exposición
prolongada (6 hrs) y los cambios
megaloblasticos son observados 24
hrs después.

31. DIAGNOSTICO
Santos Hernández Carrillo

32. •
•
•
•
•
Cuadro clínico
Antecedentes descritos
Frotis de sangre periférica
Aspirado de medula ósea
Endoscopia (investigar
patologia digestiva)
•
•
•
• Es necesario determinar la
deficiencia especifica y
cual es el mecanismo que
la produjo.
La OMS ha establecido el Dx de
Deficiencia de Cobalamina se establece al hallar cifras
séricas < de 80 pg/ml y 160 pl/ml intraeritrocitico.
Deficiencia de Folatos por valores < 4 µg/ml en suero y
< 160 µg/ml intraeritrocitico.

33. • Transfusiones recientes alteran nivel de a. fólico al igual
que hemólisis al tomar la muestra.
• El alcoholismo puede provocar macrocitosis con o sin
alteraciones de las PFH.
• El hipotiroidismo, embarazo, periodo neonatal pueden
aumentar el VCM y causar
•
•
•
Aplasia medular
Aplasia pura de serie roja
Cambios en las proteínas plasmaticas
• Mieloma multiple
• Medicamentos

34. TABLA 4.4 Fármacos que causan anemia megaloblastica
Inhibidores de la
hidrofolatoreductasa
Inhibidores de los nucleotidos
Antimetabolitos análogos de las
purinas
Metrotexate
Pirimetamina
Trimetropim
Sulfasalacina
Triamterene
Citarabina
6-Mercaptopurina
Azatiopina
Hidroxiurea
6-Tioguanina
Aciclovir
Análogos de las pirimidinas
5-Fluorouracilo
5-Fluordeoxiuridina
Zidovudina (AZT)
Interfieren c/absorción de A
Fólico
Antivonvusivantes (Difenilhidatoína)
Fenobarbital
Óxido Nitroso
Anticonceptivos
Interfieren con la absorción de las
Cobalamina
Neomicina
Arsénico
Colquicina
Fenformin

35. JESUS MANUEL RAMIREZ GARCIA
•
•
Cuando los enfermos manifiesten sintomas que sugieran absorcion intestinal, se
haran estudios radiologicos adecuados, asi como medicion de grasas en heces, la
prueba de absorcion a la D-xilosa.
En pacientes con antecedentes de mala alimentacion o sangrado, debe
investigarse la deficiencia de hierro.

36. •
La dosificacion de hierro serico en sujetos con anemia megaloblastica es alta ,
pero una vez iniciado el tratamiento y cuando se ha observado la desaparicion de
los cambios megaloblasticos y la elevacion de hemoglobina, es cuando se hace
evidente la deficiencia de hierro.

38. •
•
•
•
•
•
En los casos de deficiencia de vitamina B12, recibiran por via parenteral la
vitamina B12,en virtud que la deficiencia de esta vitamina se debe casi siempre a
in defecto de absorcion.
Cobalamina 2 a 5 µg (es comun usar 100 µg al dia ).
1 000µg satura las transcobalaminas y el exceso de esta vitamina se excreta por
el rinon.
El esquema tipico consiste en 100µg IM al dia por dos a tres semanas.
Despues de esto se aplican 1 000µgcada semana y despues de un mes, cada 4
semanas.
Toda la vida si no se resolvio el problema causal.

39. •
•
•
•
•
Vitamina B12 parenteral y acido folico oral.
Sintomas neurologicos --- 1 000µg cada dos semanas por seis meses.
Deficiencia congenita de transcobalamina II --- esquema anterior por toda
la vida.
Las dosis orales de vitamina B12 solo se emplean en los casos raros de la
falta de aporte sin defecto de absorcion.
Acido folico --- 5 a 15 mg al dia. 1 mg- modifican la morfologia celular.

40. •
•
•
•
Administracion de cobalaminas y folato hacen desaparecer los megaloblastos
en 8 a 12 hrs e induce la maduracion normoblasticas despues de 48 a 72 hrs de
tratamiento.
Leucopenia y trombocitopenia tambiendesaparecen en pocos dias,
macropolicitos persisten alrededor de dos semanas asi como, neutrofilos
polisegmentados y macroplaquetas.
Bilirrubinas y hierro serico disminuyen rapidamente, lo mismo que la
deshidrogenasa lactica
Reticulocitos aumentan, del tercer al quinto dia -- superior a 20%.

41. Acido folico via parenteral 6 a 25 mg c/8hrs:
 Deficiente absorcion intestinal.
 Terapia de rescate posterior a dosis intermedias o altas de metrotexate
para leucemia o linfoma.
 Desarrollo de hemocitopenias graves y sintomaticas en pacientes con
tratamiento para toxoplasmosis con primetamina.

42. •
•
•
La cronicidad de las anemiasmegaloblasticas permite cierto grado de adaptacion.
La transfusion tiene su indicacion cuando coexista marcada hipoxia tisular
condicionada por una cifra muy baja de hemmoglobina, con signos francos de
insuficiencia cardiaca y s etrate de adultos en plenitud con isquemia cerebral o
miocardica grave y sintomatica y ante la necesidad de realizar una cirugia urgente.
Paquete globular con filtros para leucocitos en pequenos volumenes (10 mL/kg),
recomendando hacer la transfusion lentamente en posicion semi-Fowler
precalentando el hemocomponente y utilizando diureticos al final.