El documento describe los aspectos clínicos del embarazo múltiple y la anestesia en el parto de gemelos. El embarazo múltiple conlleva mayores riesgos para la madre y los bebés, como preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al nacer. La cesárea se recomienda si el primer gemelo está en posición no cefálica o si los gemelos están en posiciones complicadas. La anestesia regional es la mejor opción para el parto gemelar para evitar los efectos de los fárm

1. ANESTESIA EN EL
EMBARAZO
MULTIPLE

2. Embarazo Múltiple
• Se define como el desarrollo simultaneo en el
útero de dos o mas fetos. El termino gemelo
se refiere a cada uno de dos o mas hermanos
nacidos en el mismo parto.
• El embarazo gemelar corresponde al 1% de los
nacimientos.
La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles
que en los únicos.

3. Metodos de
reproduccion
asistida
• Gonadotrofina
• Citrato de
clomifeno
• aumento de
emb multiple
16 – 40%
herencia
• 2 – 4 veces
mayor
probabilidad
• Importa mas el
historial
familiar
materno
Edad
materna
• 35 – 45 años
• Paridad
• Mayor
cantidad de
FSH a los 37
años
Raza negra
• Mayor
cantidad de
FSH
• Nigeria 1/20
embarazos son
gemelares
Estado
nutricional
• Mujeres latas y
corpulentas
tienen 25- 30%
mas emb
multiples
• + Acidofólico

4. • El embarazo múltiple a
aumentado de forma abrupta
durante los últimos 25 años,
dado el auge de los
tratamientos de fertilización
asistida
Espontaneo 1.6% Monocigoto 3-
5/1000
Bicigoto4-
50/1000
A mayor numero
de fetos, mayor
% son mujeres
MEXICO 1/90
CENTRO MEDICO LA RAZA QUINTILLIZOS 2007

5. Gemelar
1/80-100 emb
Trillizos
1/6.400 emb
Cuadruple
1/512.000
Quintuples
1/40.960.000
ASOCIACION CON
MORBIMORTALIDAD
malformaciones
Prematurez
Morbimortalidad materna x2

6. Embarazo univitelino
o monocigoto
Embarazo bivitelino
o bicigoto

7. 1. Monocigoticos, Diamnioticos,
Dicorionicos: Con dos placentas y dos
sacos amnióticos. Esto ocurre cuando la división
tiene lugar en los primeros 3 días(fase del
blastomero) tras la fecundación. La frecuenciaes
del 30%.
2. Monocigoticos, Diamnioticos,
Monocorionicos. Es el más frecuente (65%).
Una sola placenta y dos bolsas amnióticas. Este
tipo aparece cuando la división ocurre entre 4 y 8
días (fases del blastocisto), tras la fecundación.
3. Monocigoticos, Monoamnioticos,
Monocorionicos.(1%): la biparticion ocurre
entre el 7 y 13º día, fase de embrión bilaminar), luego
de formarse el amnios común, comparten placenta,
saco corionico y amniotico(1placenta, 1corion, 1
amnios)

8. 1) Antecedentes de
gemelaridad de la
embarazada o de su
rama materna.
2) Intensificación de
molestias generalesdel
embarazo,
especialmente la
hiperémesis gravídicay
acentuación de
movimientos fetales.
3) Altura uterina
aumentada para la
edad gestacional.
• 4) Auscultación de
más de un tono fetal
5) Palpación de más
de un feto.

9.  Ecografía: Posible desde la 9na semana.
Otros:
 Tacto.
 Β-hCG
 Electrocardiografía fetal
 Hematocrito
 Radiografía de abdomen:
Después del sexto mes, si el diagnóstico
de embarazo aún no está claro.

10. • Número de fetos y sexos.
• Números de sacos amnióticos.
• Número de placentas.
• Descartar fetos unidos.
Ecográfico

11. • FUR errónea
• Polihidramnios de otra causa
• Doble foco auscultatorio
• Hidrops Fetal
• Embarazo de mayor Edad gestacional
• Macrosomía Fetal
• Mola hidatiforme
• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico

13. Complicaciones Maternas

14. ADAPTACION MATERNA
β-hCG
Nauseas y vómitos
50-60%
GC
FC
VS
Volumen sanguíneo
Proporcional
Masa eritrocitaria

15. ADAPATACION MATERNA
Anemia
Crecimiento fetal
Hierro y Folato
Volumen sanguíneo
Presión Arterial
15 mmHg en 95% de
pacientes
Preclamsia
10-15% bicoriales
40-50% monocoriales
Volumen de 10 L
Peso de 9.07 Kg
Compresión abdominal y
pulmonar

16. Expansión vol
sanguíneo
40-50% fetoúnico
50-60%gestación
múltiple
500 ml
adicionales
anemia
Anemia fisiológica
mas pronunciada
Requerimientos>
folato y hierro
P.Vaginal =
sangrado 935 cc
Cardiovascular
20% masgasto
cardiaco
Vol sistolico y FC
mayor
T/A > 15mmhg
parto
Abdomen
Útero crecehasta
10 litros
Compresion
visceras
abdominalesy
toraxicas
Estreñimiento
Renales
Uropatia
obstructiva
hidronefrosis

17. preeclampsia
3 – 5 mas probabilidad
que en un embarazo
monofetal.
T/A elevadas mas
tempranamente
Mayor tendencia a la
eclampsia
Hemorragias
2 – 3 veces mas
frecuente
Mayor superficie
placentaria
Abruptio de placenta
Hemorragia posparto
=sobredistensión y
atonía
otros
Hiperemesis gravídica
Diabetes gestacional
Pielonefritis
Colestasis intrahepatica
anemia

18. Aborto:
2-3 veces mas
frecuente
monocorionico/
dicorionicos : 18/1
Feto evanescente
< 20% antes de 14
sem
polihidra
mnios
12% de los emb
múltiples
Cronico en ambos
sacos
Poli+oligo
hidramnios
PPT y
RPM
50% gemelares
polihidramnios y
sobredistencion
uterina
RCIU
Entre mas fetos
mas pequeños son
Dicigotos luego 6
mes
88% triples
12 – 34% de los
casos
Discordancia : DBP
intergemelar >
5mm

19. BAJO Peso al nacer
Restricción de crecimiento
fetal
Parto prematuro
> # fetos
>Grado de
restricción

20. Duración del embarazo
Duración
de
gestación
# fetos
Parto prematuro Embarazo prolongado

22. Vértice/vértice Vértice/nalga
Nalga/vértice
Nalga/nalga
Transversa
Monitorización continua
combinada
Evaluación normal
Parto vaginal
(entre el 1 y el 2 gemelo 2hs)
Sufrimientofetal
Versión externa del segundo feto tras
la expulsión del primero
Fracaso de la versión
CESAREA

23. Asistencia al parto Gemelar
Diagnosticar estática de fetos al inicio del
parto
No esta contraindicada la inducción.
Monitorización Cardiotocográfica (pre-
intraparto)
Analgesia epidural

24. Asistencia al parto gemelar
Tiempo entre el 1° y 2° feto no debe ser
excesivo
Mínima mortalidad perinatal: 37-38 ss
Gestaciones menores de 25 ss esperar
parto vaginal

26. cefalica/cefalica 42%
cefalica /nalgas 27%
cefalica/transversa 18%
nalgas/nalgas 5%
otras 8%
monoamniótico
CESAREA
biamniótico
Cefálico/cefalico =parto
vaginal
Cefálico/otra ˂32 sem
˂1500gr = CESAREA
Cefálico/otra >32 sem
≥1500gr = parto vaginal
Primer gemelo no
cefálico =CESAREA
POSICION SEMANAS DE
GESTACION
PESO FETAL
EVALUAR LA
POSICION DEL
2DO EN
NACER

27. Presentación Cefalocefálica
VÍA VAGINAL
Contraindicado Complicación
CESÁREA

28. Presentación Cefálica-no cefálica
EG < 32 ss o peso <
1500 g
CESAREA ELECTIVA
EG > 32 ss o peso >
1500 g
VÍA VAGINAL

29. 1° feto en presentación podálica y 2°
en cualquiera las presentaciones
• Indicaciones:
– Placenta o tumor previo.
– Antecedente de cicatriz uterina.
– Pelvis insuficiente.
– Embarazo gemelar monoamniótico.
– Gemelos unidos.
CESAREA ELECTIVA

30. • Institución adecuada
• Equipo multidisciplinario.
• Buen apoyo neonatológico
• Monitorización continua
• Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS
permite esperar hasta un intervalo de 2 hs
siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
• Disponibilidad de cesárea inmediata.
• Prudencia en la amniotomía.

31. GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
• Se recomienda PARTO VAGINAL.
• Complicaciones
1. Conversión del 2° gemelo a una situación
transversa
2. Prolapso del cordón
3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo
del gemelo B.

32. GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO
CEFALICA
• Si el Peso del gemelo B es menor a 1500 o mayor a
3500 gr. Se recomienda la CESAREAABDOMINAL.
• Si el Peso está entre 1500 y 3500: parto en podálica,
versión externa o versión interna con gran extracción
pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien
atiende el parto.

33. GEMELO A NO CEFALICA
• Se debe realizar una cesárea abdominal.

34. • Primer gemelo
• Procidencia de cordón
• Segundo gemelo
• Mala situación o
presentación
• Distrés respiratorio
• Apgar bajo
• Maniobras obstétricas
• > incidencia de lesiones
cerebrales

35. MANEJO
ANESTESICO
 La orientación preoperatoria estará orientada a
llevar a las pacientes a la sala de operaciones en las
mejores condiciones posibles.
 Valoración de 4 a 6 semanas antes de la fecha
probable de parto o cesárea, y revalorada a su
ingreso,
 Máximo alivio del dolor de trabajo de parto, o la
mínima inconformidad en la operación cesárea.
 Mínimos efectos secundarios como los cambios
hemodinámicos adversos y poseer bienestar fetal,

36. MONITORIZACION
-ANTES Y DESPUES
-EKG, PANI,SO2
-CAPNOGRAFIA AGB Y A. REGIONAL?
-La presión arterial debe ser monitorizada
cada 2 a 3 min, tomando en cuenta que en
la embarazada con producto gemelar la
respuesta cardiovascular a la anestesia
puede estar aumentada.
- FLUJO UTERINO Y PERFUSION LECHO
UTERO PLACENTARIO

37. ANESTESIA
REGIONAL
-Cualquier técnica regional aplicada
en el neuroeje para el control del
dolor obstétrico con éxito, exige del
anestesiólogo conocimientos
completos de anatomía, fisiología,
farmacología, habilidad y destreza
técnica y clínica.
-LINEAMIENTOS – NORMA 007
- Menor exposición al neonato a los
fármacos en potencia depresores
- la disminución del riesgo de
aspiración broncopulmonar
materna,
- opción de utilizar opioides
intrarraquídeos para el alivio del
dolor posoperatorio

38. ANESTESIA
REGIONAL
-El anestésico local para el
bloqueo epidural en obstetricia
debe ser seguro para la madre,
feto y recién nacido; además
debe producir una analgesia
eficaz.
-ANALGESIA EPIDURAL
-ANESTESIA EPIDURAL
-BLOQUEO SUBARACNOIDEO
(ACIDOSIS FETAL)
-TECNICA COMBINADA
ESPINAL-EPIDURAL
-lidocaína vida media 3 horas
en el neonato.
-

40. ANESTESIA GENERAL

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