Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 5 meses de edad que requiere corrección quirúrgica de craneosinostosis. Describe el manejo anestésico del paciente que incluyó inducción inhalatoria, intubación endotraqueal, línea arterial y venosa central, y monitoreo intraoperatorio. El paciente toleró bien el procedimiento quirúrgico y la posterior recuperación sin complicaciones.

1. Caso clínico
Craneosinostosis
Anestesiología Fundación Santa Fe de Bogotá

2. Caso Clínico

3. ´ Paciente de sexo masculino
´ 5 meses de edad
´ Nacido a término 37 semanas parto por cesárea
sin complicaciones, de embarazo gemelar

4. ´ Macrocefalia y
aspecto
escafocefálico
´ Sin alteración del
neurodesarrollo

6. Antecedentes
´ Patológicos: Craneosinostosis
´ Quirúrgicos: No
´ Alérgicos: No
´ Farmacológicos: No
´ Neurodesarrollo: Normal

7. Examen físico
´ Peso: 8 Kg Talla: 70 cms
´ Presión arterial: 75/30 mmHg
´ Frecuencia cardiaca: 135 LPM
´ Frecuencia respiratoria: 28 RPM
´ Sin predictores de vía aérea difícil
´ Neurológico: Normal

8. Ingreso 18/11 2016 para
corrección de
Craneosinostosis

9. Manejo Anestésico
´ Inducción inhalatoria
´ IOT tubo 4.0
´ Línea arterial radial izquierda
´ Catéter venoso femoral
izquierdo
´ Vena periférica 24 MSI
´ Profilaxis antiemética:
dexametasona 1,2 mg y
ondansetron 1,2
´ Profilaxis antibiótica: cefazolina
400m g inicio: 09:55 y fin 10:15
´ Profilaxis anticonvulsiva: no
requiere
´ Acido tranexámico bolo 80mg
seguido de infusión a 10mg/kg/
h
´ Protección térmica con
calentador líquidos, manta
térmica

10. Intraoperatorio
Sangrado
200 cc
Cristaloides:
670 cc
Glóbulos
rojos: 245 cc
(30cc/kg)
Plasma: 85
cc (10cc/
kg)
Diuresis:
25cc
Extubado en
salas
HI: 7:00
HF: 14:00

11. Paraclínicos Ingreso a UCI
´ Hemograma: Leucos 9400 Hb 11,2 Hcto 33% plaquetas
211000
´ Fibrinógeno 261
´ Potasio 4,5 Calcio 1,3 Magnesio 1,8
´ PTT 22,1/26 PT 9/11
´ Gases arteriales pH 7,35 HCO3 16 pCO2 30 SaO2 99 %
Lactato 0,8

12. Evolución
´ No complicaciones postoperatorias
´ Traslado a hospitalización día 2 POP
´ Egreso al día 3 POP

13. Manejo Anestésico en Corrección
de Craneosinostosis

14. ¿Qué es?
´ Desorden del desarrollo del cráneo
´ Fusión anormal de una o más suturas craneales
´ 1 por cada 2000 nacidos vivos
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

15. ESCAFOCEFALIA
- Más común
- Menos asociada a síndromes
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

16. Craneosinostosis
Sindromática
No
Sindromática
Más suturas
comprometidas
Más
intervenciones
15 – 40%
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

17. Appert Crouzon Pfeiffer Saethre-Chotzen Muenke

18. Consecuencias
Desarrollo anormal del cráneo
Hipertensión endocraneana
Alteraciones neurológicas y cognitivas
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

19. Antes de un año
´ Cosmético
´ Neurocognitivo
´ Complejidad quirúrgica
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

20. ´ 3 – 6 meses
´ Hueso más blando y fácil de manipular
´ Mayor riesgo por el sangrado
´ Más tardío
´ Hueso más duro
´ Menos capacidad de osificación
Paediatr Anaesth. 2012 Nov;22(11):1033-41.

21. Abordajes quirúrgicos
´ Open Strip – pi modificado
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

22. ´ Endoscópica y casco postoperatorio
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

23. ´ Craneoplastia con distractores. “Springs”
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

24. Reconstrucciones complejas
´ Sinostosis no sagitales
´ Sagitales tardías
´ Craneosinostosis sindromáticas
´ 6 – 12 meses
´ Intervenciones múltiples
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

25. Reconstrucción craneana total
Avance frontoorbital
Reconstrucción posterior
Anesthesiology Clin 32 (2014) 215–235

26. BJA Education, 16 (12): 410–416 (2016)

27. Monitorización intraoperatoria
´ Monitoria no invasiva
´ LINEA ARTERIAL
´ Catéter venoso central
´ Doppler precordial
´ GASTO URINARIO
´ Trombolelastografía
´ Gases arteriales
BJA Education, 16 (12): 410–416 (2016)

28. Via aerea
´ Hipoplasia de tercio medio
facial
´ Micrognatia
´ Cuello corto
´ Hipoplasia mandibular
´ ALTA PROBABILIDAD DE VÍA
AÉREA DIFÍCIL
BJA Education, 16 (12): 410–416 (2016)

29. SANGRADO
Es la causa mas común de paro cardiaco intraoperatorio.
Corte inadvertido seno dural o lesión de venas emisarias
Suturas en el escalpe y clips para hemostasia
Sangrado mayor durante la disección subperióstico- subgaleal
Coagulopatía dilucional (24%)
BJA Education, 16 (12): 410–416 (2016)

30. VÍA AÉREA HEMORRAGIA

31. Vía Aérea Pediátrica

32. ´ Closed claims pediátricos è 43%
relacionados al manejo de la vía aérea
´ 20% paros cardiacos è eventos
respiratorios
´ Diferencias Adultos – Niños
´ No disponibilidad de intubación despierto
Benumof and Hagberg's Airway Management (Third Edition). Copyright
© 2012 Elsevier Inc

33. Anatomía - Laringe
´ Situada C3 – C4 è
Posición más cefálica
´ Laringe cefálica +
occipucio prominente
è No utilidad de
olfateo
´ Cónica en < 8 años???
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34. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 9–19

35. ´ Cricoides parte más estrecha de la laringe
´ Estudios de plastinación cadavéricos
´ 1897 è Bayeoux è 15 pacientes
´ Estudios recientes
´ Broncoscopia
´ TAC – RMN
´ Relación AP:Transverso è No variación con la edad
´ AP > Transverso
Pediatric Anesthesia 25 (2015) 9–19

36. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 9–19

37. Epíglotis
´ Larga – rígida –
Ω
´ Ángulo de 45°
´ Requerimiento
de hoja recta
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39. Evaluación
´ No hay predictores establecidos
´ Reconocer anormalidades anatómicas
´ Síndromes
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40. Ronquidos
Respiración
ruidosa
Disnea al
comer
Croup
recurrente
Anestesias
previas
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41. MICROGNATIA MICROTIA
Benumof and Hagberg's Airway Management (Third Edition). Copyright
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42. Carro de vía aérea pediátrica
- Instrumentos específicos
para niños
- En cualquier escenario
donde se administre
anestesia a niños
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43. ¿Qué tubo utilizar?
Edad Tubo
Pretérmino < 1000 g 2,5
Pretérmino (1000 – 2500 g) 3,0
Neonato – 6 meses 3,5
1 – 2 años 4 – 4,5
> 2 años (Edad/4) + 4 (3,5)
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44. ¿Hasta dónde?
Inserción Fórmula
Oral (Edad/2) + 12 ó DIx3
Nasal DIx3 + 2
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45. ¿Con o sin neumotaponador?
´ Actualmente tubos de alto volumen y baja presión
´ Concepción de vía aérea pediátrica ha cambiado
´ Balón permite una mejor ventilación
´ Menos tasa de intercambio
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016;101:F168–F174

46. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 9–19

47. La vía aérea difícil

48. Ventilando
Intubando
CVCI
Pediatric Anesthesia 25 (2015) 346–362

49. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 346–362

51. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 346–362

52. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 346–362

53. Complicaciones
Lesiones
• Laringe 33%
• Faringe 19%
• Esófago 18%
• Asociadas a intubación difícil
Estonosis laringotraqueal
• Necrosis isquémica
Croup 0, - 1%
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54. Vía aérea en paciente
neuroquirúrgico

55. Consideraciones especiales
´ Hipertensión endocraneana
´ Fijación de la cabeza
´ Aneurismas
´ Posición en prono prolongada
´ Enfermedad de sistema nervioso central
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56. Objetivos
´ Mantener adecuada PPC
´ Evitar aumentos de la PIC
´ Normoventilación
´ Evitar hipoxemia
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57. Laringoscopia
Aumento de PIC y de PAM
Profundidad anestésica
Antihipertensivos
Lidocaina
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58. Paciente para craneotomía
´ Aparentemente sano
´ Lesiones con HEC
´ Desviación > 10 mm
´ Edema
´ Posicionamiento de la cabeza
´ Preoxigenación
´ Plano anestésico
´ Si intento fallidoè Otra estrategia
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59. Paciente con trauma
craneoencefálico
´ Optimizar oxigenación y ventilación
´ Evitar la broncoaspiración
´ EVITAR LA LESIÓN SECUNDARIA
´ Hipoxia e hipotensión è Mayor mortalidad
´ 75%
´ No extensión
´ No vía nasal
HIPOXIA
HIPOTENSIÓN
DISMINUCIÓN DE PPC
AUMENTO DE PIC
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60. Vía aérea difícil
´ Paciente con fijación externa
´ Acceso moderado a la vía aérea
´ Dificultad para extensión
´ Situación de emergencia è mayor
dificultad
´ Uso de otras técnicas
´ Intubación despierto
´ Dispositivos supragloticos
´ Remoción del fijador en situación
extrema
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61. Craneotomía despierto
´ Agitación intraoperatoria
´ Hipoventilación
´ Nauseas
´ Convulsiones
´ Conversión a general
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Intubación FBO
despierto
Máscara laríngea
No factible en vía
difícil
Riesgo de
broncoaspiración

62. Hemorragia - Transfusión

63. 2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

64. Cirugía

65. Glóbulos rojos
´ Mejoría de oxigenación
´ Optimizar gasto cardiaco
´ Escoliosis
´ Craneofacial
´ Cardiaca
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

66. Umbrales
´ Anemia en las primeras 24h de vida: 12 g/dl.
´ Recién nacidos en ventilación mecánica: 12 g/dl.
´ Niños con requerimiento de FiO2 mayor del 35%: 12 g/dl.
´ Niños con requerimiento de FiO2 menor del 35%: 10 g/dl.
´ Neumopatía crónica severa, cardiopatía cianosante,
insuficiencia
´ cardiaca congestiva: 12 g/dl.
´ Pérdidas sanguíneas mayores del 10%4
rev colomb anestesiol. 2013;41(1):50–56

67. Optimizar
preoperatoriamente
Hb 10 g/dl
Ac Tranexámico
• Craneosinostosis
• Escoliosis
Cell Saver si
disponible
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

68. Plaquetas
´ Poca evidencia en
niños
´ Recomendaciones
basadas en
adultos
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

69. Plasma Fresco Congelado
y Crioprecipitados
´ Plasma è No administrar profilácticamente sin
sangrado activo con prolongaciones menores
´ Considerar si cirugía en sitios críticos
´ Crioprecipitados
´ No profilácticamente
´ Administrar si < 1g/dl con sangrado o cirugía en sitio
crítico
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

70. Hemorragia masiva
´ 100% de volemia en 24 horas
´ 50% de la volemia en 3 horas
´ 2 – 3 ml/kg/min
´ Aplicación de principios de adultos
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

71. Reconocimiento de niños en riesgo
Resucitación y control del sangrado
Sangre O –, si disponible
Dosificar ml/kg
• PFC, plaquetas, crioprecipitados
Tratar rápidamente la Coagulopatía y trombocitopenia
Ácido tranexámico
Hipotermia, hipocalcemia, acidosis, hiperkalemia
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

72. Dosis de componentes
´ Glóbulos rojos
´ 20 ml/kg, máximo 4 unidades de adultos
´ Alícuotas preferiblemente
´ Plasma fresco congelada
´ 20 ml/kg, máximo 4 unidades de adultos
´ Plaquetas
´ 15 – 20 ml/kg por cada 40 ml/kg de plaquetas
´ Crioprecipitados
´ 10 ml/kg
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

73. Metas
´ Hb 10 g/dl
´ Fibrinógeno > 1,5 g/L
´ PT < 1,5
´ Plaquetas > 75000
2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

74. 2016 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

75. CO2

76. Respuesta al CO2
´ Reactividad al CO2
presente aún en
preterminos
´ Desaparece en estados
patológicos è
Hemorragia
intracraneana
´ Atenuado en hipotensión
Pediatric Anesthesia 24 (2014) 22–29

77. Hipocapnia
´ Desde el 2003 Brain trauma foundation è No uso de hipocapnia en
niños
´ Susceptibles al daño isquémico
´ 52% de los pacientes son hiperventilados
´ <2 años è Hipocapnia severa – riesgo de hemorragia intraventricular
´ Neonatos
´ Leucomalacia periventricular
´ Anormalidades neurológicas a largo plazo
´ Normalización rápida è Vasodilatación y riesgo de hemorragia
Rev Colomb Anestesiol. 2012;40(2):137-144

78. Hipercapnia
´ Asociación con hemorragia intraventricular
´ Disminución de capacidad contráctil del
miocardio
´ Protección contra efectos nocivos de hipocapnia
´ Neonatosè evitar elevaciones por encima de
55mmHg
World J Pediatr, Vol 4 No 3 . August 15, 2008