Este documento describe la anatomía y fisiología de la aorta, así como la epidemiología, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal y la enfermedad oclusiva aortoilíaca o síndrome de Leriche. Incluye información sobre las medidas normales de la aorta abdominal, factores de riesgo, complicaciones y recomendaciones para el seguimiento y cirugía de los aneurismas de la aorta abdominal.
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
Aneurisma de aorta abdominal y sx de leriche
1. Aneurisma de Aorta
Abdominal y Sx de Leriche
CCRCO ASCARDIO
UNIDAD DE ANGIOLOGIA
Realizado por:
Elias Parra
R2 de Angiología
2. 2
Transporta durante la vida de una
persona una media de unos 200
millones de litros de sangre por el
cuerpo.
Además de la función de conducto,
la aorta es fundamental en el
control de la resistencia vascular
sistémica y la frecuencia cardiaca
A través de su elasticidad, la aorta
también hace el papel de
«segunda bomba» (función de
Windkessel) durante la diástole
ANATOMIA Y FUNCIONES DE LA AORTA
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología
de la aorta.
3. 3
MEDIDAS NORMALES DE AORTA ABDOMINAL
The Society for Vascular Surgery practice guidelines
on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm, 2017
PORCION
DE LA
AORTA
ABDOMINAL
HOMBRE MUJER
Suprarrenal 2.5 -2.7 cm 2.1-2.3 cm
Renal 2 – 2.3 cm 1.86- 2 cm
Infrarrenal 1.5- 2 cm 1.19-1.87cm
4. Aneurisma4
Aneurismas. Revisión Bibliográfica. Dr. Adoni J. Duarte Pineda,
Nicolás Sabillón, 2018
Se considera un aneurisma como una
dilatación anómala en la
pared circunferencial de un vaso
sanguíneo o en la
pared del corazón de etiología
multifactorial donde el diámetro
transverso máximo igual o superior al
50% de su diámetro normal o 1,5 veces
mayor del diámetro esperado.
9. Epidemiologia
9
En los Estados Unidos
ocupan el decimotercer lugar
de muerte. Se calcula que la
incidencia es de 6 casos por
100.000 personas/año.
En el resto del mundo entre
1990 y 2010 aumento de
2,49/100.000 a 2,78/100.000
habitantes,
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta.
10. 10
Consenso de patología aortica. Sociedad Argentina de
Cardiologia,2004
• Mas frecuente en hombres
• La edad promedio están en
el hombre entre los 59- 69
años y a partir de los 70 en
la mujer.
• Alta incidencia familiar
Epidemiologia
13. 13
Afectan TENSION ARTERIAL
ESTADO NUTRICIONAL
CONDICIONES PROPIAS GENETICAS
ALTERACIONES DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
TRAUMAS E INFECCIONES
14. 14
DEBILITAMIENTO
DE LA PARED
VASCULAR
• Pérdida de miocitos
de la pared.
• Disminución de las
fibras elásticas y
aumento de
colágeno.
• Necrosis Quística de
la Media
Rev. ciencias forenses Honduras, Volumen 3, N° 2, Año 2017
15. 15
ALTERACIÓN DEL
TEJIDO CONECTIVO Y
DE LA MATRIZ
EXTRACELULAR DE LA
PARED VASCULAR
Rev. ciencias forenses Honduras, Volumen 3, N° 2, Año 2017
19. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
19
Caracteristicas Se definen como la
dilatación de más del
50% del diámetro
normal de la aorta
Cuando el diámetro
transverso es igual 3
cm o mayor
La localización más
común es en el
segmento infrarrenal
85%
La mayoría son de
etiología degenerativa
(Ateroesclerosis)
Otras causas pueden
ser por vasculitis,
infecciosas ,
desordenes genéticos o
Traumatismos
AneurismaaórticoabdominalSuleiBautistaGonzález.2012
20. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
20
Factores de Riesgo
Tabaquismo
HTA
Obesidad
Edad > 60
Años
Enf Vascular
Prexistente
AneurismaaórticoabdominalSuleiBautistaGonzález.2012
21. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
21
Cuadro Clinico
Masa
Pulsatil
Soplo
Dolor
El EF presenta una
sensibilidad
variable de
detección de 22 al
96%
La mayoría de los AAA son asintomáticos, pero pueden
presentar hallazgos al examen físico o imagenológico
22. DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Aneurisma aórtico abdominal Sulei Bautista González. 2012
Eco Doppler
Sensibilidad 92-99%
Especificidad 100%
22
TC es el
Gold-standar
23. “
Cuando se diagnostica un aneurisma de la aorta
abdominal, el riesgo de sufrir una extensión
torácica se encuentra entre el 3,5% y el 12%. Desde
otro ángulo, el 25% de los pacientes con
aneurismas torácicos tienen una dilatación
abdominal concomitante y alrededor del 13%
tienen múltiples aneurismas.
23
24. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
24
Complicación
“La ruptura representa una de las urgencias más importantes”
Dolor
Masa pulsátil
abdominal
Hipotensión
Aneurismadelaaortaabdominal.Controversias
ytendenciasensudiagnósticoymanejo,2010
La ruptura puede presentar 2 situaciones
clínicas
Si ocurre hacia el retroperitoneo, por ruptura
posterolateral de la aorta, la hemorragia
puede ser contenida en este espacio.
Tasa de supervivencia del 10 al 35 %
Una ruptura anterior, hacia la cavidad
peritoneal, resulta un evento catastrófico, en
el cual la tasa de mortalidad es de 97%.
25. 25
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
Factores asociados a la ruptura del AAA en
relación al diámetro
Factores asociados a la ruptura del AAA no
relacionados al diámetro
26. 26
Hombres mayores de 60 años con familiares de primer
orden con padecimiento de AAA deben someterse a
exploración física y escrutinio con USG para detección
de aneurismas aórticos
I B
Pacientes de 65 a 75 años de edad con antecedentes de tabaquismo
deben someterse a exploración física y escrutinio con USG para
detección de AAA
IIa B
RECOMENDACIONES Clase Nivel
ACC/AHA Guidelines for the Management of patients with
Pheriphereal Arterial Disease;; sept 2015.
28. 28
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta.
SEGUIMIENTO
29. SEGUIMIENTO
29
Diámetro
(cm)
Seguimiento
3 – 3.9 Cada 3 años
4 – 4.9 Cada 12 meses
5 – 5.4 Cada 6 meses
Recomendación
Clase IIa
Nivel de
Evidencia C
The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm,.2017
30. “
Las indicaciones para la cirugía se
basan principalmente en el diámetro
aórtico y se extraen de los hallazgos
hechos en la historia natural al
sopesar el riesgo de complicaciones
frente al riesgo de la cirugía electiva
30
Intervenciones
GuíaESC2014sobrediagnósticoytratamientodelapatologíadelaaorta
31. 31
INDICACION QUIRURGICA
CIRUGIA
Paciente Asintomático
con DA > 5.5 cm
Paciente sintomático aun
con diámetro menor a 5.5
cm
Paciente con
complicaciones o que el
aneurisma aumente más
de 0.5 cm en 6 meses sin
importar el tamaño de la
lesión
Pronostico de
Cirugía en
Aneurismas
entre 4- 5.5
cm
60-65%
En 5
Años
70-75%
En 8
Años
GuíaESC2014sobrediagnósticoytratamientodelapatologíadelaaorta
34. Complicaciones de la Cirugia Abierta
Infarto al miocardio o arritmias
Falla renal secundaria a
hipotensión perioperatoria
Nefropatía inducida por medio de
contraste o por pinzado de la
porción aórtica suprarrenal
Embolizacion
34
35. 35
Reparación Aórtica Endovascular (EVAR)
La EVAR es una
opción menos
invasiva y costosa
que la cirugía
abierta.
Menor tiempo
quirúrgico
Reducción de
hemorragia durante
la cirugía
Menor estancia en
UCI
Disminución del
estrés quirúrgico
37. 37
Limitaciones de la EVAR
Se estima que un 40%
de los pacientes no
cumplen con los
requisitos para EVAR
infrarrenal
Un cuello de
aneurisma complicado
es contraindicación
para recibir
tratamiento de stent
infrarrenal
Los cuellos inadecuados o
complicados de aneurisma son los
que tienen un diámetro del cuello
<10mm, angulación severa >60º y
calcificación severa o presencia de
trombos.
38. 38
Complicaciones de la EVAR
Durante la
intervencion
Ruptura del
aneurisma
Fijacion
inadecuada
del injerto
Cierre o
fractura del
injerto
A largo
Plazo
Endofugas
Migracion
del injerto
Infeccion
Trombosis
espontanea
40. Enfermedad Oclusiva Aortoilíaca o
Síndrome de Leriche
“El síndrome de Leriche se define como una
oclusión de las ramas principales de la
aorta abdominal por debajo de la salida de
las arterias renales, con compromiso de
todo el árbol arterial, incluyendo las
arterias ilíacas y femorales”
40
Enfermedad oclusiva aortoilíaca o síndrome de Leriche. Juanita Martínez,2017
41. 41
EPIDEMIOLOGIA
Mas frecuente
en hombres
Mas frecuente
a partir de los
60 años
Antecedente
de EAP
En mujeres se
ha relacionado
con:
• Vasculitis
• LES
• Espondilitis
Aquilosante
SINDROME DE LERICHE
Relacionado
con los FR de la
Ateroesclerosis
42. 42
CLASIFICACION
Con base en la localización de la lesión ateromatosa,
TIPO I
• Involucra la aorta abdominal infrarrenal y las arterias ilíacas comunes.
TIPO II
• Involucra la aorta abdominal infrarrenal, las arterias ilíacas comunes,
las arterias ilíacas externas y la arteria femoral común
TIPO III
• Involucra la aorta abdominal infrarrenal, las arterias ilíacas comunes,
las ilíacas externas, las femorales comunes, la bifurcación, las
poplíteas, o las arterias tibiales.
45. 45
“La localización anatómica de la lesión influye
directamente en la vía colateral desarrollada, siendo su
posible génesis a partir de la circulación sistémica o
Visceral”
47. “
La presentación clínica está relacionada con el
sitio anatómico afectado ; asimismo, las
consecuencias hemodinámicas de la formación
crónica de lesiones dependen en gran medida
de la lesión oclusiva
47
EnfermedadoclusivaaortoilíacaosíndromedeLeriche.JuanitaMartínez,2017
51. 51
Tratamiento
Cambios en el
estilo de vida
Prevención de
FR
modificables
Tratamiento
Farmacológico
Cirugía
Abierta
Tto.
Endovascular
EnfermedadoclusivaaortoilíacaosíndromedeLeriche.JuanitaMartínez,2017
52. 52
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Medicamento Mecanismo de Acción Recomendación
Cilostazol Inhibidor específico de
la fosfodiesterasa III celular.
Efecto Antitrombotico
IA
Naftidrofurilo Vasodilatador cerebral y
periférico cuyo mecanismo de
acción está relacionado con el
bloqueo de los receptores
serotoninérgicos
IA
ASA Antiagregante Plaquetario IB
Copidogrel Antiagregante Plaquetario IIA
Estatinas Inhibidores de la HMG-
Coa reductasa, enzima
clave en la síntesis de
colesterol.
IB
55. 55
Tratamiento endovascular
“El tratamiento endovascular ha crecido como
herramienta terapéutica para la enfermedad
oclusiva aortoilíaca”
Indicación
De elección en
lesiones tipo A y B
Lesiones de tipo C y D
tienen un mayor
índice de fallas
Enf Concomitantes
Al to riesgo de
complicación con la
Cirugia Abierta.
TASC II
Opciones
Terapéuticas
Angioplastia con
balón para la
dilatación de
trayectos estenóticos
Endoprótesis
(stents) vasculares
56. 56
Abordaje en Cirugía Abierta Vs Endovascular
TIPO DE ABORDAJE VENTAJAS
Cirugía Abierta
Muestran mejores resultados en cuanto a
la permeabilidad vascular y la durabilidad
de la reperfusión a largo plazo
Endovascular
Tienen una menor morbilidad, con menor
tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria.
57. 57
“En un metaanálisis que incluyó 5.358 pacientes,
entre 1989 y 2010”
VARIABLE CIRUGIA
ABIERTA
ENDOVASCULAR VALOR DE P
Estancia
Hospitalaria
13 dias 4 dias p<0,001
Complicaciones (%) 18 13,4 p<0,001
Mortalidad (%) 2,6 0,7 p<0,001
Tasa de
permeabilidad
Primaria y
Secundaria
La permeabilidad y
durabilidad de la
reperfusión con la técnica
abierta son superiores que
con la endovascular
p<0,001
Aorto-iliacocclusivearterialdiseaseorLeriche´ssíndromeAbstract,2012
Un aneurisma es una dilatación anómala en la pared circunferencial de un vaso sanguíneo o en la pared del corazón. El significado del término griego
"aneurynein" es "ensanchar" 1 . En el caso de las arterias, la dilatación es de 1,5 veces su diámetro normal
Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia).
En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación
En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación
La relación pronóstica entre HTA, EPOC y rotura de aneurisma de aorta torácica se incrementa en forma significativa si el diámetro anteroposterior es mayor de 5 cm, la TA diastólica es superior a 100 mm Hg y existe EPOC severa con un FEV1 menor del 50% de su valor teórico. El 72% de las rupturas se produce en pacientes con hipertensión
diastólica. En los aneurismas de la aorta torácica se describió una correlación entre la hipertensión arterial y el mayor diámetro de la aorta. También se describe
una relación positiva entre la presión diastólica y la velocidad de dilatación de la aorta, aunque existen series que no encuentran una correlación estadísticamente significativa.
Con respecto al tabaquismo, se relaciona con mayor actividad de la colagenasa en la pared arterial aórtica que permite un debilitamiento de ésta con aparición de dilatación y peligro de disección y/o ruptura. La sífilis se relacionó durante mucho tiempo con la aparición de aneurismas de la aorta torácica, pero
con el advenimiento del tratamiento antibiótico de la enfermedad se transformaron en verdaderas rarezas.
La etiología más frecuente asociada con la aparición sigue siendo la aterosclerosis. Durante mucho tiempo se pensó en la relación directa entre ésta y la
enfermedad de la aorta, aunque actualmente los aneurismas aórticos se consideran no sólo un proceso morboso asociado, sino más bien con una correlación genética y molecular.
Debilitamiento de la pared vascular por desaparición de miocitos de la túnica media y síntesis insuficiente de componentes de la matriz extracelular. Esto ocurre principalmente en el contexto de isquemia de la pared vascular en el caso de trombosis de la vasa vasorum, engrosamiento de la pared como en la formación de placas ateromatosas.
La hipertensión arterial se relaciona a estenosis de las arteriolas que suministran sangre a la vasa vasorum lo que lleva a disminución de aporte de oxígeno a la pared
vascular que conduce a debilitamiento de la misma culminando en la formación de aneurismas. Los cambios isquémicos crónicos resultan en pérdida
de miocitos y a fibrosis con posterior disminución de elasticidad de la pared vascular que lleva a cambios degenerativos conocidos como degeneración quística de la media que
comprenden múltiples mecanismos que debilitan la pared vascular
Los factores desencadenantes que inician una respuesta en forma de proceso inflamatorio crónico no están todavía bien definidos. La presencia de infiltrados inflamatorios linfomonocitarios y de macrófagos con un aumento de citocinas y otros mediadores provoca un aumento anómalo de la actividad proteolítica
en la matriz extracelular 19,20 , con la destrucción de elastina y colágeno, y una respuesta inmunitaria a sus productos de degradación junto con
el aumento en la actividad de las metaloproteasas de la matriz extracelular, producen un remodelado anómalo incapaz de impedir el adelgazamiento y la expansión aneurismática.
Suponen los procesos más importantes en la formación de aneurismas aórticos. La ateroesclerosis es el factor más importante en la formación de aneurismas abdominales, mientras que la hipertensión arterial es el factor más importante en la formación de aneurismas de a aorta ascendente. Las complicaciones primarias de
la aterosclerosis que ocurren durante actividades fisiológicas normales, potenciándose por la hipertensión, son todas atribuibles a la fragilidad
mural adquirida o pérdida patológica de la resistencia del vaso
Las opciones radiológicas para hacer el diagnóstico de un aneurisma de aorta abdominal son múltiples. El ultrasonido tiene una sensibilidad de 92% a 99% y una especificidad de 100% no obstante, la Society for Vascular Surgery recomienda la TC con reconstrucción en 3D como la herramienta diagnóstica preferida, ya que predice con mayor exactitud el diámetro de la aorta
Actualmente, el ultrasonido tiene tres indicaciones de uso específico: como prueba de tamización, para el seguimiento de los pacientes y, además, en el contexto
de una ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, ya que es capaz de detectar líquido libre en la cavidad peritoneal. Para esta última indicación, el ultrasonido
se destaca por ser la herramienta que menos retrasa el diagnóstico. Cabe destacar que la angiografía se ha descartado como método diagnóstico, ya que no permite
hacer mediciones
Qué información necesita el médico?
• El diámetro máximo de la aorta
• Cualquier característica relevante del
aneurisma, como su forma y posición
¿Se extiende el aneurisma a través de la bifurcación ilíaca hacia las arterias ilíacas comunes? Indicaciones de la presencia de trombos o de zonas de trombos móviles Es importante señalar cualquier limitación de la exploración y consignar claramente las mediciones realizadas y desde qué posiciones. Se han dado casos de comunicaciones ambiguas de los puntos de medición en los que se ha interpretado erróneamente la longitud global del aneurisma como si fuera su diámetro.
a. Vías de circulación visceral colateral, en oclusión aortoilíaca. b. Ramas de la arteria me-
sentérica superior; arco de Riolan; arteria marginal de Drumond; arteria rectal superior; arteria rectal
media; arteria iliaca interna.
a. Vias colaterales sistémicas, en oclusión aortoilíaca. b. Arteria subclavia; arteria torácica
interna; arteria epigástrica superior; arteria epigástrica inferior; arteria ilíaca externa. c. arterias intercos-
tales inferiores; arterias lumbares; ramo ascendente de la arteria circunfleja iliaca externa; arteria iliaca
externa. d. Arterias intercostales inferiores, arterias lumbares; arteria iliolumbar; arteria iliaca interna.
e. Aorta abdominal; arteria sacra media; arteria iliolumbar; arteria sacra lateral; arteria iliaca interna.