Presentación del Tratamiento actual de la insuficiencia tricuspídea por Felipe Hernández Hernández (@pipecardio) del Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca de la Clínica Universidad de Navarra el 27 de Abril 2020

1. Tratamiento actual de la insuficiencia
tricuspídea
Felipe Hernández Hernández
Departamento de Cardiología y Cirugía Cardíaca
Clínica Universidad de Navarra
@pipecardio

2. Background
• High prevalence of TR in the cardiological
population (concomitant left-side heart disease,
chronic atrial fibrillation, or pulmonary
hypertension setting)
• For long considered a benign valve disease, but
highly impact the survival
• Uncertainty in regard to the clinical efficacy of TR
therapies
Benfari G. et al. Circulation. 2019 Jul 16;140(3):196-206

3. Background
• TR surgical treatment is associated to high
operative mortality, suboptimal long-term
survival, and frequent TR recurrence after
repair.
• Uncertainty in regard to the clinical efficacy
of TR therapies (currently transcatheter
therapies are not included in the guidelines).
• Lacking RCTs

4. Primary
25%
Seconda
ry
75%
Physiological sense. Etiologies of TR
• Iatrogenic
• Pacemaker
• Biopsy
• Endocarditis
• Rheumatic
• Myxomatous
• Ebstein Anomaly
• Carcinoid
• Traumatic
• Left Heart Dz
- LV Dysfunction
- Valve Disease
• Pulmonary Htn
• RV Dysfunction
Rogers et al, Circulation. 2009;119:2718-2725

5. Physiological Sense Extended Grading scheme
Rebecca T. Hahn, and Jose L. Zamorano. “The Need for a New Tricuspid Regurgitation Grading Scheme.” European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 2017
Severe Massive Torrential
How much reduction is better? Durability?

6. Negative impact of TR on outcomes after
Transcatheter Mitral & Aortic Interventions
Pavisini et al. EHJ Cardiovasc Imaging. 2018
Meta-analysis of mod-severe TR and all
cause mortality after MitraClip & TAVR
Schwarz et al. JASE 2016
Mod-severe TR and all cause
mortality after TAVR
Mc Carthy et al. Ann Thorac Surg 2018
TR in 80% of TAVR pts, severe in 5%
↑mortality with ↑TR severity
after TAVR

7. Surgical outcomes of TV surgery
with valve repair in the aortic and mitral position, the
valve repair itself may result in better outcome than
replacement due to better maintenance of RV function
with preservation of tricuspid continuity and fewer
prosthetic valve–related complications (18,22).
Comprehensive repair techniques for the tricuspid
valve now exist, and further investigation will be
needed to determine if surgeons should strive to
perform an increasing percentage of valve repair in this
group of patients with severe primary TR.
The 2014 American College of Cardiology/American
Heart Association valvular heart disease guidelines
provide a Class Ic recommendation for isolated TV
surgery in severe symptomatic tricuspid stenosis, a
Class IIa recommendation for isolated TV surgery in
primary severe TR patients who are unresponsive to
medical therapy, and a Class IIb recommendation for
Tricuspid Valve Replacement
Tricuspid Valve Repair (N)
In-Hospital Mortality After Tricuspid Valve Surgery
200
100
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Year
SurgicalVol
alMortality(%)
2010 2011 2012 2013
40
20
0
p = 0.51
p < 0.001
8.8%
Zack, C.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2953–60.
From 2004 to 2013, there was a significant increase in the number of isolated tricuspid valve repair and replacement surgeries performed
annually in the United States (p < 0.001 for trend). Isolated valve replacement was performed more frequently than valve repair. In-hospital
mortality was 8.8% and remained unchanged despite increasing surgical volumes (p ¼ 0.51 for trend).
TABLE 2 In-Hospital Clinical Outcomes of Patients Undergoing
Isolated Tricuspid Valve Surgery From 2004 to 2013
(Unweighted)
In-hospital mortality 92 (8.8)
Cardiogenic shock 65 (6.2)
Permanent pacemaker implantation 271 (26.0)
Cerebrovascular accident 27 (2.6)
Acute kidney injury 276 (26.5)
AKI requiring hemodialysis 43 (4.1)
Blood transfusion 383 (36.8)
Post-operative infection 22 (2.1)
Length of stay, days 11 (7–20)
Hospital charges, Â $1,000 161.5 (105.7–261.3)
Discharged to home 718 (69.0)
Discharged to SNF 216 (20.7)
Values are n (%) or median (interquartile range). N ¼ 1,041 total patients.
AKI ¼ acute kidney injury; SNF ¼ skilled nursing facility.
In-Hospital Mortality is still 8.8%
isolated TV surgery in asymptomatic patients with
severe primary TR who have evidence of moderate or
more RV dilation or dysfunction (4). Despite these
recommendations, there remains a large gap between
with both concomitant and isolated TV surgery, as
well as those with infective endocarditis. In this
study, patients with congenital heart disease and
active endocarditis were excluded to best represent
the population seen in clinical practice. Despite the
exclusion of patients with congenital heart disease,
with active endocarditis, and receiving multivalve
TABLE 4 Patient Characteristics and In-Hospital Outcomes Stratified By Type of Isolated Tricuspid Valve Surgery
TV Repair
(n ¼ 425)
Mechanical TV
Replacement (n ¼ 242)
Bioprosthetic TV
Replacement (n ¼ 374) p Value
Age, yrs 64.0 (51.5–73.0) 54.0 (41.8–70.3) 61.5 (48.0–72.3) <0.001
Female 238 (56.0) 149 (61.6) 212 (56.7) 0.34
Teaching hospital 358 (84.2) 358 (83.5) 332 (88.8) 0.10
Medical comorbidities
Hypertension 234 (55.1) 100 (41.3) 178 (47.6) 0.002
Diabetes 106 (24.9) 43 (17.8) 59 (15.8) 0.003
Coronary artery disease 194 (45.6) 61 (25.2) 95 (25.4) <0.001
Atrial fibrillation/flutter 206 (48.5) 122 (50.4) 189 (50.5) 0.82
History of PPM/intracardiac defibrillator 28 (6.6) 35 (14.5) 53 (14.2) 0.001
Pulmonary hypertension 106 (24.9) 49 (20.2) 83 (22.2) 0.35
Chronic kidney disease 71 (16.7) 48 (19.8) 78 (20.9) 0.30
End-stage renal disease 21 (4.9) 17 (7.0) 21 (5.6) 0.53
Cirrhosis 7 (1.6) 10 (4.1) 24 (6.4) 0.002
Carcinoid syndrome 0 (0.0) 8 (3.3) 9 (2.4) 0.002
Charlson comorbidity $2 237 (55.8) 135 (55.8) 225 (60.2) 0.39
Prior sternotomy 33 (7.8) 40 (16.5) 57 (15.2) 0.001
Prior valve surgery 25 (5.9) 27 (11.2) 46 (12.3) 0.005
Prior CABG 9 (2.1) 12 (5.0) 13 (3.5) 0.13
Clinical outcomes
In-hospital mortality 25 (5.9) 33 (13.6) 34 (9.1) 0.003
Cardiogenic shock 27 (6.4) 13 (5.4) 25 (6.7) 0.80
Concomitant CABG 155 (36.5) 24 (9.9) 29 (7.8) <0.001
Post-operative PPM implantation 57 (13.4) 87 (36.0) 127 (34.0) <0.001
Acute cerebral vascular accident 13 (3.1) 10 (4.1) 4 (1.1) 0.048
Acute kidney injury 105 (24.7) 60 (24.8) 111 (29.7) 0.22
ARI requiring hemodialysis 14 (3.3) 12 (5.0) 17 (4.5) 0.51
Blood transfusion 141 (33.2) 100 (41.3) 142 (38.0) 0.09
LOS, days 10.0 (7.0–20.0) 11.5 (7.0–20.3) 12.0 (7.0–21.0) 0.11
Hospital charges* 155.4 (98.9–257.9) 168.8 (109.3–268.5) 165.0 (113.8–254.2) 0.32
Values are median (interquartile range) or n (%). *Charges  $1,000.
AKI ¼ acute kidney injury; LOS ¼ length of stay; PPM ¼ permanent pacemaker; other abbreviations as in Table 1.
TV Replacement (n=2062) TV Repair (n=7132)
In-Hospital Mortality
Fahad Alqahtani et al. J Am Heart Assoc 2017;6:e007597
12,567 patients undergoing TV Repair & Replacement between 2003-2014 5,005 isolated TV operations between 2004-2013
(~20% of cases in US)
TV repair in 40.8%: TV replacement in 59.2%
No of patients undergoing TV surgery for TR increased by 48% from
3100 in 2003 to 4600 in 2014
Isolated TVr in 14.8%
Isolated TVR in 38.6%

8. Slide courtesy of Rebecca Hahn

9. Isolated FTR is associated with bad prognosis
• Isolated TR diagnosis required the following:
1) TR holosystolic and functional;
2) no likely pulmonary hypertension (<50 mm Hg)
3) no overt TR cause (no intrinsic tricuspid disease, left
ventricular ejection fraction ≥50%, no pacemaker/
defibrillator wire across the tricuspid, no other valve
disease more than mild, no disease that may cause TR,
no congenital or pericardial heart disease)
4) no previous valve surgery.
9
Topilsky, JACC CV Imaging, 2014

10. TriValve Registry
Taramasso et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1982–90
January 2014 – December 2016
N = 106
Taramasso et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018
January 2014 – May 2018
N = 304
Increase of transcatheter procedures. Leaflet therapies
(edge-to-edge) most commonly being used

11. Baseline clinical profile of the overall study population (n=304)
Age (years) 76±8.6
Female gender (n, %) 176 (56)
EuroScore II (mean ± SD) 9±8
TR Etiology (n, %)
Functional 280 (93)
Degenerative 8 (2)
Mixed 9 (3)
Pacemaker induced 7 (2)
Previous left side valve intervention (surgical/transcatheter) 75/24
Trans-valvular tricuspid lead (n, %) 71 (23)
Atrial fibrillation (n, %) 239 (78)
eGFR (ml/min) 43±19
NT pro-BNP (median; IQR – pg/ml) 2759 (1298;5627)
Ascites (n, %) 81 (28)
Peripheral oedema (n, %) 255 (85)
NYHA functional class III-IV (n, %) 290 (95)
Previous admission for RV failure (n, %) 208 (71)
Taramasso et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018
Patients being treated currently have advanced TV disease
and multiple co-morbidities

12. Comparison of Surgical and Percutaneous
patients
Kilik et al.
(2008-2010)
Alqahtani et al
(2011-2014)
Zack et al
(2004-2013)
Taramasso et al
(2014-2018)
Age 64.9 + 14.8 61 + 16 62 (48 -72) 76 + 8.6
Female sex 58.0% 61% 58% 56%
Prior sternotomy - 13.4% 12.5% -
Prior valve intervention - - 9.4% 33.5%
Trans-valvular lead - - 11.1% 23.4%
COPD 28.4% 18% - 78%
Atrial Fibrillation - 57.6% 49.7% 78%
Ascites 28%
Prev admission for RV failure 71%
Taramasso et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018
Kilik et al. Ann Thorac Surg 2013;96:1546–52
Zack et al. (J AmColl Cardiol 2017;70:2953–60)
Alqahtani et al. J Am Heart Assoc 2017;6:e007597

13. Mechanisms of secondary tricuspid
regurgitation and management algorythm
Guérin A, et al Arch Cardiovasc Dis 2019

14. 14
VHD Guidelines 2017
7
3
4 4
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
AS AR MS MR TR TS
pages
pages

16. New Hopes

17. Spacer
Transcatheter Tricuspid Landscape
Direct Suture
Annuloplasty
Direct Ring
Annuloplasty
Coaptation
Enhancement
Valve
Replacement
Kay
De Vega
Trialign MIA
Annuloplasty ring Cardioband Millipede
Clover
Hetzer
Navigate TriCares TricValve
Edge-to-Edge TriCinch Forma
Clip Pascal
Trisol Lux TriCento
PASTA
DaVingi
Hetzer
Croi Mitralix

18. Cómo citar este artículo: Moñivas Palomero V, et al. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea. Procedimiento detallado guiado por imagen con MitraClip.
REC Interv Cardiol. 2019. https://doi.org/10.24875/RECIC.M19000078
material adicional). En este sentido, el «triple orificio» puede ser
superior a la técnica de bicuspidación A-S, ya que logra una reduc-
ción directa de los defectos de coaptación y, al mismo tiempo,
contrarresta la dilatación anular al ejercer fuerzas de tracción en la
zona anterior y posterior del anillo. Sin embargo, un análisis de
ambas estrategias no ha encontrado diferencias entre ellas en
cuanto a la reducción de la IT o la mejoría clínica16.
La selección de pacientes para la reparación tricuspídea debe incluir
una combinación de características clínicas, hemodinámicas y
anatómicas. En la tabla 1 se indican los criterios que definen al
Existen varias posibilidades técnicas para el implante de clips en la
VT; la estrategia puede variar según la superficie ocupada por cada
velo y la ubicación del chorro de regurgitación. Para el tratamiento
de los defectos de coaptación A-S, el implante del clip lo más
cercano posible al centro de la válvula maximiza la reducción de
la IT. En pacientes con grandes defectos de coaptación, la estrategia
más común es tratar la línea de coaptación A-S con varios clips,
intentando así crear una bicuspidación de la VT (vídeo 5 del mate-
rial adicional). Como alternativa, puede implantarse un primer clip
entre las valvas anterior y septal, y un segundo clip entre los velos
posterior y septal, creando una VT de «triple orificio» (figura 4 del
significativa de los velos y sin interacción con el clip
Función del VD normal-moderadamente deprimida
VD de tamaño normal o moderadamente dilatado
Función del VD moderadamente reducida, dilatación
moderada del VD
Función del VD gravemente reducida o dilatación grave
del VD
Presión sistólica pulmonar normal < 60-65 mmHg y resistencias pulmonares < 4 UW > 60-65 mmHg o resistencias pulmonares < 4 UW
DAI: desfibrilador automático implantable; ETE: ecocardiograma transesofágico; IT: insuficiencia tricuspídea; MCP: marcapasos; UW: unidades Wood; VD: ventrículo derecho.
Reproducida con permiso de Hausleiter et al.17.
Moñivas V et al. REC Interv Cardiol 2020 (ahead-of-print)

19. Cómo citar este artículo: Moñivas Palomero V, et al. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea. Procedimiento detallado guiado por imagen con MitraClip.
REC Interv Cardiol. 2019. https://doi.org/10.24875/RECIC.M19000078
candidato óptimo para la reparación de la IT con MitraClip17. Es
importante destacar que todos los pacientes deben tener una IT
sintomática a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo, un
alto riesgo quirúrgico y una IT grave.
Recientemente se han publicado los predictores ecocardiográficos
de éxito durante la reparación de la IT con MitraClip, y son la
ubicación del chorro en la línea de coaptación A-S o zona central
y el defecto de coaptación entre los velos < 7,2 mm los mejores
predictores con el dispositivo NTR17
. El éxito del procedimiento es
primordial, ya que es una variable independiente asociada con
mejor pronóstico8,18.
OTROS DISPOSITIVOS TRANSCATÉTER PARA
EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
En la tabla 2 y la tabla 3 se resumen otros dispositivos transcatéter
para el tratamiento de la IT.
Dispositivos de reparación borde a borde
Pascal
Se trata de un dispositivo que realiza una reparación borde a borde
mediante la captura de los velos de la VT. Este dispositivo tiene
clasps (palas metálicas que capturan los velos) y paddles (brazos
en los que se insertan los velos) que permiten capturar los velos
contra un espaciador. Los clasps se mueven de manera indepen-
diente para asegurar una mejor captura de los velos en el dispo-
sitivo, y el espaciador ayuda a aumentar la superficie de coapta-
ción y a disminuir el estrés en los velos. El sistema completo es
22 Fr y el dispositivo puede ser elongado por completo, lo cual
favorece la interacción con el aparato subvalvular. El procedi-
miento se lleva a cabo por vía transfemoral bajo anestesia general
y guiado por ETE. Bajo control con ETE y guía fluoroscópica, el
dispositivo se dirige a la VT y se implanta de manera similar al
MitraClip. En una reciente comunicación se presentó la expe-
riencia inicial con Pascal en la reparación de la IT. Doce pacientes
fueron tratados con una reducción de al menos un grado de IT
en el 92% y todos los pacientes mejoraron la clase funcional a los
30 días de seguimiento19. Esta experiencia inicial es alentadora, pero
se necesitan más datos antes de extender el uso de este dispositivo
a una comunidad más amplia.
Dispositivos de anuloplastia
Trialign
El dispositivo Trialign (Mitralign Inc., Tewksbury, Massachusetts)
es un sistema de anuloplastia transyugular basado en sutura que
reduce el diámetro anular tricuspídeo mediante la plicatura de
TriCinch
CE: Conformidad Europea; ETE: ecocardiograma transesofágico; VT: válvula tricúspide.
Moñivas V et al. REC Interv Cardiol 2020 (ahead-of-print)

20. Cómo citar este artículo: Moñivas Palomero V, et al. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea. Procedimiento detallado guiado por imagen con M
REC Interv Cardiol. 2019. https://doi.org/10.24875/RECIC.M19000078
Cardioband
El sistema Cardioband (Edwards LifeSciences, CA, EE.UU.) es un
dispositivo de anuloplastia directa percutánea que repara la VT. Se
implanta en el anillo tricuspídeo mediante anclajes a través del
anillo en el miocardio basal del VD y sigue la forma natural del
anillo, respetando la zona septal, donde se encuentra el nodo auri-
culoventricular. Después se cincha mediante guía con ETE y se
reduce el diámetro septolateral del anillo.
Se han presentado datos del estudio TRI-REPAIR a 6 meses21, que
incluyó 30 pacientes y el éxito técnico del procedimiento fue del
100%. A los 6 meses se observó una reducción del diámetro anular
septolateral del 9% y del PISA (proximal isovelocity surface area) del
50%. El 88% de los pacientes estaban en grado funcional I-II de la
New York Heart Association, con mejoría en los test de calidad de vida.
TriCinch
TriCinch (4Tech Cardio, Galway, Irlanda) es un dispositivo de
anuloplastia formado por un catéter deflectable que presenta en su
tratamiento en el futuro. La experiencia en animales ha de
la seguridad y la eficacia del dispositivo22
.
Dispositivos de reemplazo valvular
El reemplazo de la VT transcatéter puede ser ortotópico o
pico. Las primeras experiencias con esta técnica se han des
utilizando prótesis valvulares aórticas para implante pe
colocadas en posición tricuspídea. Más común es la implan
una prótesis valvular aórtica percutánea en forma de «v
válvula» o «válvula en anillo» en posición tricuspídea. Se h
nicado resultados aceptables a medio plazo con estos
mientos23
. Sin embargo, más interesante es el desarrollo de
de reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter en VT nativ
GATE
La bioprótesis GATE (NaviGATE Cardiac Structures, Lak
CA, EE.UU.) es el único dispositivo disponible actualm
experiencia clínica en humanos como uso compasivo, y es
que permite el reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter
tamente ortotópico. Se trata de una bioprótesis de
Moñivas V et al. REC Interv Cardiol 2020 (ahead-of-print)

21. (42 Fr) del sistema de aplicacio´n, que es algo antiguo. Los autores
resaltan la viabilidad del implante en anatomı´as difı´ciles, con lo
que se consigue una abolicio´n persistente de la IT a los 3 meses de
seguimiento. Los autores utilizaron un taman˜o de la va´lvula
implantada un 4% superior al anato´mico, que facilitaba un anclaje
estable sin causar mayor dan˜o al anillo tricuspı´deo. Durante la
experiencia inicial con el dispositivo, se recomendo´ cierto grado de
aumento del taman˜o respecto al anato´mico, pero posteriormente
se prefirio´ el uso del taman˜o nominal para reducir al mı´nimo el
riesgo de causar dan˜o al anillo tricuspı´deo fra´gil; esto se considero´
viable sin que aumentara la tasa de desplazamientos de la va´lvula a
causa de la menor presio´n en el corazo´n derecho13
. Sin embargo,
recientemente se ha descrito un caso de migracio´n de la va´lvula
tras el implante del GATE, lo cual pone de relieve que au´ n no se han
abordado plenamente los problemas relativos al taman˜o o´ptimo
de las va´lvulas percuta´neas14
. Otro problema actualmente
comentado del reemplazo ortoto´pico en estos pacientes en un
estadio avanzado es la posible discrepancia de poscarga tras la
reduccio´n absoluta de la IT, que finalmente pueda conducir a una
insuficiencia cardiaca derecha aguda con agravamiento del estado
clı´nico del paciente e insuficiencia cardiaca derecha fulminante.
Ası´ pues, el papel futuro del reemplazo en las fases avanzadas de la
IT debera´ ser evaluado con mayor detalle y, en este caso, tras
40 implantes realizados en todo el mundo, Este´vez-Loureiro et al.
aportan una perspectiva adicional de gran valor.
Debe felicitarse a los autores de ambos artı´culos no solo por
aportar datos y experiencias adicionales en este campo novedoso,
sino tambie´n por realizar con e´xito estas intervenciones innova-
doras y difı´ciles para ayudar a pacientes que las necesitan.
Hay varios problemas pendientes de abordar en el desarrollo de
los dispositivos antes comentados y de otras te´cnicas de reemplazo
en estudio:
un nu´ mero no desden˜able de complicaciones vasculares; adema´s
el perfil voluminoso de los dispositivos actuales puede se
propenso a un aumento de la trombogenicidad (que se agrav
tambie´n por las presiones inferiores existentes en el lado derecho
Esto se complica como consecuencia de la necesidad de un
anticoagulacio´n agresiva que podrı´a conducir a eventos hemo
rra´gicos graves en estos pacientes fra´giles.
La te´cnica de implante, en especial por lo que respecta al taman˜
del dispositivo debera´ perfeccionarse para alcanzar un equilibri
entre el riesgo de migracio´n de la va´lvula y el riesgo de dan˜ar e
anillo tricuspı´deo, al tiempo que se consigue un sellado suficiente d
la pro´tesis. En una parte significativa de los pacientes hay tambie´
un cable de marcapasos venoso a trave´s de la va´lvula tricu´ spide,
no se ha evaluado la viabilidad de un implante valvular en presenci
de este cable. Dado que el aparato valvular tricuspı´deo e
significativamente ma´s fra´gil que las estructuras valvulares de
lado izquierdo del corazo´n y, puesto que las presiones so
significativamente inferiores, apenas puede aprovecharse la expe
riencia obtenida en intervenciones de reemplazo de otras va´lvulas,
es necesario llevar a cabo el desarrollo desde el principio para est
nueva posicio´n de implante. Adema´s, el riesgo de bloque
auriculoventricular requiere una evaluacio´n ma´s detallada.
En la actualidad, los pacientes remitidos para este tipo d
tratamiento se encuentran a menudo en fases muy avanzadas de l
IT, lo que ocasiona un deterioro de las estructuras anato´ micas co
cavidades ventriculares enormes y anillos dilatados. En esto
pacientes, los dispositivos de reemplazo son con frecuencia l
u´ ltima opcio´n. Sin embargo, es probable que estas te´cnicas de
resultados au´ n mejores en anatomı´as ma´s conservadas en fase
ma´s tempranas de la enfermedad. Adema´s, el tratamiento con un
va´lvula ortoto´pica o heteroto´pica para mitigar los sı´ntomas de un
insuficiencia ventricular derecha avanzada puede causar inclus
consta de un stent de nitinol de forma co´nica con dispositivos de
fijacio´n ventriculares para el anclaje y aletas auriculares cubiertas
de un tejido de microfibra de polie´ster para el sellado herme´tico. El
stent tiene una va´lvula de pericardio equino de 3 valvas. En el caso
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.12.007
* Autor para correspondencia: Department of Cardiology, Montefiore Medical
Center, 111 East 210th St., Bronx, NY 10467-2401, Estados Unidos.
Correo electro´nico: alatib@gmail.com (A. Latib).
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.06.016
0300-8932/
C 2019 Sociedad Espan˜ola de Cardiologı´a. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

22. Algorithm for TTVR device selection based on mechanism
and pathoanatomy of TR
Asmarats L, Puri R, Latib A, Navia J, Rodés-Cabau J. JACC 2018

23. TV or RV… when anything may become futile
Taramasso et al. JACC Cardiovascular Interventions . 2017;10:1982-90
Topilsky et al. Circulation Imaging. 2012;5:314-23

24. Mechanism of TR and probability of success
Taramasso et al. JACC Cardiovascular Interventions . 2017;10:1982-90
Factors associated with failed a
Tenting height>1cm and tentin
Factors associated with failed annuloplasty:
Tenting height>1cm and tenting area>1.8cm2
Fukuda et al. Circulation. 2006;114:582-587

25. Severity of TR
Taramasso et al. JACC Cardiovascular Interventions . 2017;10:1982-90
McCarthy et al. JTCVS. 2004;127:674-85
Durability of surgical valve repair is influenced
by preoperative TR grade

26. Standard referral for isolated TR interventions

27. Lessons learned
ü FTR is not a innocent bystander
ü Timing is more important than
procedural details
ü Less invasive treatments open the
perspective for new indications, and
require further investigations

28. The updated experience of the Tricento
bioprosthesis for tricuspid regurgitation
Schäfer U. MD
Marienkrankenhaus Hamburg, Germany
schaefer.kardiologie@marienkrankenhaus.org

29. Introduction
Transcatheter Interventions
Edge-to-edge repair
Valve replacement
Annuloplasty
Coaptation Devices
Caval Valve Implantation

30. Design:
Stent graft connecting the SVC and IVC
Graft size is adapted to SVC and IVC diameters
Graft length is adapted to the RA length
Leaflet and Cover built out of thin porcine pericardium
Lateral bicuspid valve element
AIM: to prevent backflow into the venous system and to respond to small
pressure gradients
TriCento Technology

31. TriCento Technology key elements
Implantation through a 24 Fr delivery system
transfemoral venous access
top-down implantation (from the SVC to the IVC)
Exo-skeleton nitinol stent - stability with longitudinal bars with
porcine pericardium for cover and leaflets, custom made
Radiopaque E-marker to orientate implantation
Re-sheathable and re-deployable up to 90%

32. TriCento Technology key strategy
No anchoring in the annulus
reason: variable, unstable and very large structures
Focus on the reduction of symptoms
e.g. ascites, dyspnoe, edema
Easy and safe implantation
transfemoral venous access

33. First implantation March 2017
31 TRICENTO implantations to date
Implantations in Germany, Switzerland, Spain, Italy and
Austria
TriCento FIM Experience

34. TriCento FIM Experience
Data from 27 of 31 implantations are available:
14 implantations in Germany, 6 from Spain, 3 from Italy, 3 from Switzerland and 1
from Austria.
One stent was retrieved due to damage during resheathing, subsequent implantation
was performed after a second custom-made prostheses was built
Technical Success: 30/31 cases (96.7%)
Age female Diameter of
IVC (mm)
Diameter of
SVC (mm)
Length of
RA
Distance
to hepatic
veins (mm)
Previous
perm. PM
Procedure
time (min)
Implantation
time (min)
73.5±10.7 63% 31.9±5.8 26.8±6.0 67.7±11.2 13.4 ± 4.1 22% 62.3 ± 51.6
< 15 min in
most cases

35. • Heterotopica - Sin anclaje en el “anillo” (estructuras variables,
inestables y muy grandes)
• Enfoque a la reducción de los síntomas (por ejemplo, ascitis)
• Implantación fácil y segura
• Baja trombogenicidad
• Posición estable - Sin migraciones
• Sin “cierre de puerta”, acceso para procedimientos trans-septales
• Permite la implantación de marcapasos
Factores críticos para el éxito

36. TRICUSPID VALVE FIM Implantation – pull back

39. § TricValve® Transcatheter Bicaval Valves is a system of two self-expanding
biological valves for the treatment of patients with hemodynamically
relevant tricuspid insufficiency and cavalreflux.
§ The prostheses are implanted percutaneously into the inferior and superior
vena cava without disturbing the native tricuspid valve.
§ It is especially intended for use for patients at extreme risk or who are
inoperable for open surgical therapy.
TRICVALVE TRANSCATHETER BICAVAL VALVES SYSTEM

40. 3D RECONSTRUCTION

41. Take-Home Messages• Functional TR is common and associated with a poor prognosis
• Majority of patients are currently not being offered any intervention
• Current guidelines identify a high-risk group of patients
• Transcatheter options may be impactful in many patients that are denied
surgery (at least 50%)
• Patient selection and timing of intervention are paramount for all valvular
interventions, esp. tricuspid
• Heart Team approach is essential
• Mechanism of TR important in device selection
• Annuloplasty & edge-edge appear to be predominant technique but many
advances cases may require combined techniques

42. Take-Home Messages• Mismatch between TR reduction and symptomatic benefit
• Current devices may be more effective in less advanced patients
• Increased physician and patient awareness is essential for earlier referral
for TV intervention
• Earlier referral and treatment of patients with significant TR to avoid
patients reaching end-stage RHF and allow treatment of patients who are
most likely to benefit
• Current RCTs will evaluate and hopefully confirm superiority of edge-to-
edge over medical therapy
• In the future, TTVI needs to extend to earlier patients to prevent TA and RV
remodeling. An important potential target will be patients undergoing
TAVR and Mitraclip