Este documento discute el uso de antibióticos durante el embarazo. Indica que entre el 25-40% de pacientes embarazadas reciben al menos un antibiótico. Detalla varias infecciones comunes en el embarazo y clasifica los antibióticos según su seguridad. Explica que algunos como las tetraciclinas y cloranfenicol deben evitarse, mientras que penicilinas y cefalosporinas son más seguras. Resalta la importancia de considerar el riesgo-beneficio de cualquier antibiótico durante la gestación.

1. ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO LUIS SARMIENTO VILLABA

2. La infección es uno de los problemas mas comunes encontrados por el obstetra

4. Colonización Estreptococos grupo B: 15-40%

5. Vaginosis bacteriana: 15-40%

6. Corioamnionitis (a término) 5%

7. Infección intraparto (RPMO, pretérmino): 25%

8. Postcesárea:

9. Endometritis : 10-20%

10. Infección herida Qx: 3-5%

11. TV o Abscesos Pélvicos: 1%Infecciones Frecuentes

12. “25 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibiótico durante el embarazo”

13. Antibióticos Los antibióticos, o agentes antimicrobianos, son sustancias (obtenidas de bacterias u hongos, o bien obtenidas de síntesis química) que se emplean en el tratamiento de infecciones. La elección de uno u otro antibiótico en el tratamiento de una infección depende del microorganismo (obtenido por cultivo o supuesto por la experiencia), de la sensibilidad del microorganismo (obtenida por un antibiograma o supuesta por la experiencia). En infecciones graves puede ser necesario combinar varios antibióticos. La vía de administración

14. Bactericidas: - Beta-lactámicos (Penicilinas y cefalosporinas) - Glicopéptidos (Vancomicina, teicoplanina) - Aminoglucósidos (Grupo estreptomicina) - Quinolonas (Grupo norfloxacino)- Polimixinas Bacteriostáticos: - Macrólidos (Grupo eritromicina) - Tetraciclinas- Cloramfenicol- Clindamicina, Lincomicina- Sulfamidas Clasificación y Mecanismos de acción

16. INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA Betalactámicos, Carbapenemes, Vancomicina.

17. INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA

18. Bactericidas: Aminoglucósidos

19. Bacteriostáticos: Macrólidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas

20. ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina

22. Riego -benefico

23. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES EFECTOS ADVERSOS Abortos espontáneos: exposiciones durante las primeras semanas de gestación. Anomalías estructurales: exposiciones durante la organogénesis (periodo crítico: 20-70días desde fecha última regla FUR). Toxicidad fetal: los ocurridos durante el periodo fetal: a partir del día 70 desde FUR.

24. CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO A. Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas) B. Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos. C. Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo. D. Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio. X. Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

25. Categoría A Desértica !

27. Cefalosporinas

28. Aztreonam

29. Meropenem,Ertapenem

30. Clindamicina

31. Eritromicina

32. Eritromicina* /

33. Azitromicina

34. Metronidazol

35. Nitrofuranto

36. Nitrofurantoína

37. Praziquantel

38. Anfotericina B

39. Terbinafina

40. Rifabutina

41. Aciclovir,

42. FamciclovirFamciclovir,

43. Valaciclovir

44. Didanosina

45. Nelfinavir

46. Nelfinavir, Ritonavir ,Saquinavir

48. Aminoglucósidosidos Tetraciclinas Voriconazole Categoría D

49. Categoría X QUININA TALIDOMIDA RIBAVIRINA

53. Feto:Ninguno conocidoQUINOLONAS Madre:R.A.M (Ruptura Artificial de menbranas) Feto:Alteración cartílago –Artropatia irreversible CONTRAINDICADOS Y SU EFECTO

57. Pirimetamina Antivirales Mebendazol Primaquina Griseofulvina Clindamicina (evitar por colitis seudomembranosa en la madre) Eritromicinaestolato (evitar por hepatotoxicidad materna) Anfotericina (caucion) Antimicrobianos que se deben evitar durante el embarazo

58. Casos reportados en la literatura que no se ha observado reaccion en el feto, administrados durante el II y III trimestre del embarazo • Amoxicilina • Ampicilina (I y II) • Carbenicilina • Cefazolina (I y II) • Cefoperazone • Cefotaxime • Cefoxitin • Ceftixozime • Ceftriaxone • Cefuroxime • Cefalexina • Cefalotina • Clidamicina • Cloxacilina • Dicloxacilina • Eritromicina base • Lincomicina • Meticilina • Penicilina G (I yII) Las penicilinas pueden sensibilizar al feto, la mayoría son descritas como seguras

59. Antibióticos mas Usados

60. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Ampicilina y Amoxicilina (Categoría B) Son antibióticos ß-lactámicossemisintéticos y tienen un espectro de acción similar a la penicilina pero ampliado. Amoxicilina-Clavulánico (Categoría B) El clavulanato amplia aún más el espectro de acción y permite tratar por ejemplo infecciones urinarias por gérmenes Cefalosporinas (Categoría B) Son antibióticos ß-lactámicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque más amplio. Todas ellas serían drogas seguras durante el embarazo.

61. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Macrólidos Azitromicina y Eritromicina(Categoría B) Efectivos para infecciones respiratorias y en infecciones genitourinarias. Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal o hepatitis colestática en la gestante. La claritromicinaa dosis altas es teratógena en mamíferos. Por esta particularidad es considerada clase C de la FDA.

62. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Aminoglúcosidos Gentamicina (Categoría C), Amikacina (Categoría C), antibióticos nefro y ototóxicos deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden dañar el laberinto fetal; se excretan poco en la leche materna se aconseja no administrarlo por lo menos en las primeras semanas de lactancia.

63. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Tetraciclinas (Categoría D) Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los niños expuestos intraútero tiene coloración amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento óseo. También pueden tener efectos tóxicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del hígado, pancreatitis y tal vez daño renal (diabetes insípida nefrogénica). Ya que existen otras alternativas terapéuticas más seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestación.

64. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Cloranfenicol Este fármaco no lo puede metabolizar el neonato ("síndrome del niño gris"); sin embargo no se han reportado efectos tóxicos en recién nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que también aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia.

65. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Metronidazol (Categoría B) Si bien es un fármaco clase B, muchos autores están de acuerdo en ser particularmente cautelosos con este fármaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que es mutágeno en bacterias y carcinógeno en roedores.

66. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Sulfamidas (Categoría B) Las sulfamidas de larga acción atraviesan la placenta y por su elevada unión a las proteínas plasmáticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijación, si se administra antes de las 34 semanas de gestación la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se administra cerca del parto, el recién nacido puede presentar ictericia

67. ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Trimetoprim es un inhibidor del ácido fólico que se ha asociado con malformaciones del tubo neural por lo que se debe tener la precaución, al utilizarlo como antibiótico, dar suplemento de ácido fólico. Quinolotas (categoría C) Dentro de este grupo tenemos los de más tiempo de utilización como el ácido nalidíxico que ha demostrado ser mutagénico, puede provocar artropatías en animales inmaduros e hipertensión endocraneana en neonatos

68. Consideraciones farmacocinéticas en pacientes obstétricas Antibióticoticos…….

70. La expansion del volumen plasmatico aumenta hasta 1500a 1600 cc (32 sem)

71. Existe aumento del flujo uterino, renal, piel, mamas

72. Disminucion en el flujo musculoesqueletico

73. El flujo hepatico no cambia

74. Existe alcalosis respiratoria con ph de 7.44

75. Cambios gastrointestinal, disminucion de la acidez

76. gastrica, retardo del vaciamiento gastrico, alteracion en la absorcion.Cambios fisiologicos en el embarazo

78. En general estas modificaciones producen como resultado, concentraciones de antibióticos más bajas tanto en la madre como en el feto.

82. A/B con márgenes ampliosde seguridad (penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE DOSIFICACION. A/B con márgenes estrechosde seguridad (Aminoglucósidos): USAR DOSIS ESTANDAR(mg/Kg.). Determinación de niveles séricos ?? RECOMENDACIONES

83. • Solubilidad lipidica • Grado de ionizacion • Peso molecular • Afinidad a proteina • Area de la superficie materno fetal • Flujo sanguineo placentario • Estadio del embarazo y metabolismo placentario Factores que influyen en el pasotransplacentario de los farmacos

84. Cómo atraviesan la placenta los fármacos En la placenta, la sangre materna pasa por el espacio (espacio intervelloso) que rodea las diminutas proyecciones (vellosidades) que contienen los vasos sanguíneos del feto. La sangre materna que se encuentra en el espacio intervelloso está separada de la sangre fetal que se encuentra en las vellosidades por una delgada membrana (membrana placentaria). Los fármacos que se encuentren en la sangre materna pueden cruzar esta membrana hasta llegar a los vasos sanguíneos de las vellosidades y atravesar el cordón umbilical hasta llegar al feto.

87. ABSCESOS

89. 2. Clamidias. Eritromicinav.o. 500 mg/6 h. (siete días). 3. Estreptococos del grupo B. Ampicilina o eritromicina. 4. Tricomonas. Metronidazol vaginal hasta la semana 12. A partir de esta semana no parece que haya problemas al combinar con la vía oral aunque habitualmente se utiliza sólo la vía vaginal durante todo el embarazo. 5. Candidiasis. Aplicación local de un antimicótico de los citados anteriormente. 6.Vaginosis bacteriana. Metronidazol vaginal. También pueden utilizarse ampicilina o amoxicilina por vía oral a dosis de 500 mg cuatro veces al día durante siete días. 7. Gonorrea. Los cambios ocurridos en el gonococo han obligado a modificar las medidas terapéuticas. Se recomienda ceftriaxona 125 a 250 mg i.m. una dosis. 8. Sífilis. Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. cada semana, durante tres semanas.

90. 9. Listeriosis. Ampicilina o ampicilina y aminoglucósido. 10. Toxoplasmosis. Espiramicina o la combinación de sulfadiacina y pirimetamicina. Este último tratamiento sólo debe utilizarse en situaciones excepcionales. 11. Tuberculosis pulmonar. Combinación de rifampicina, isoniacida y etambutol. 12. Rotura prematura de membranas. Cuando estén indicados los antibióticos se recomienda: Ampicilina, Cefoxitina o ampicilina con gentamicina. Cuando haya anaerobios se añade clindamicina. 13. Profilaxis en cesáreas. Generalmente se utilizan cefalosporinas. 14. Infección puerperal. Las pautas más utilizadas son: Cefalosporinas o cefalosporinas y clindamicina o gentamicinay clindamicina o penicilina con gentamicina y clindamicina. 15. Flebitis. Clindamicina 600 mg/6 h. 16. Mastitis. Cloxacilina 0,5-1 g/ 6 h. 17. Absceso dental. Amoxicilina/Clavulanico 500mg/12 horas Clindamicina 600mg/ 6 h.

91. Fin