El transplante órgano sólido , especialmente el pulmonar, renal y hepático han venidoa mejorar la sobrevida de los pacientes con diversas patologías, permitiendo que estos se desliguen de terapias que si bien ayudaban a sobrellevar la vida, hacían que no tuviera calidad completa. Como todo, el transplante lleva reglas y afronta la inmunidad de cada uno, y es deber de todo médico conocer la inmunosupresión ocasionada por el mismo. Esta conlleva a que reactiven diferentes patógenos que se adquieren en la niñez o da pie a que haya mutagénesis acelerada en diversos órganos. En la presentación se revisan las dermatosis infecciosas más frecuentemente halladas en pacientes con transplante renal y hepático así como la aparición más frecuente de micobacterias NO tuberculosas.

1. Compromiso dérmico infeccioso en
pacientes transplantados de órgano
sólido
Mariano Alarcón Parra
MR2 Infectología
Mayo 2014

2. La barrera cutánea como defensa
• Descamación impide
colonización.
• Ácidos grasos permiten un ph
ácido constante y crean un
gradiente osmótico. Tener en
cuenta los ATB’s de manejo
preoperatorio y que pueden
ejercer presión selectiva 
excreción por glándulas
sebáceas especialmente
quinolonas.
• Tomar en cuenta la colocación
de catéteres endovaculares.
Mandell et al INFECTIOUS DISEASES 11TH ED,
Infections in the Immunocompromised Host:
General Principles , Chap 308, pp 3781-3789

3. Breve historia del transplante de
órgano sólido
• El registro histórico más antiguo está en una
leyenda de la India del siglo XII (a.C.) que
relata el poder de Shiva.
• 1933  Voronoy realizó el primer trasplante
renal a una joven en coma urémico a partir
de un hombre de 60 años. Falla hiperaguda.
• 1954  Merril y Murray ,en Boston
sobrevida permanente de un trasplante
renal entre hermanos gemelos. Después de
esto numerosos centros de trasplante
comenzaron a formarse en todo el mundo.
• En 1963 se efectuó el primer trasplante de
hígado y en 1967 el de corazón. TRANSPLANTE RENAL. TÉCNICA Y COMPLICACIONES
J.M. LIÉDANA TORRES, et al
Actas Urol Esp v.27 n.9 Madrid oct. 2003

4. Modificado de : IRIS in non HIV
immunocompromised patients
Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009
Huésped no HIV Enfermedad
relacionada
Factor
antiinflamatorio
Factor
proinflamatorio
Transplantados
de órgano sólido
Criptococo
Herpesvirus
TBC
Micobacterias
atípicas
Inmunosupresión
Criptococo
CMV
TBC
Retiro de los
inmunosupresores
Terapia antiTBC
Terapia
antifúngica
Neutropénico IFI
Candidiasis
crónica
diseminada
Neutropenia
Aspergilosis
Candidiasis
Recuperación de
neutrófilos
Anti TNF TBC Uso de factor
tumoral
TBC
Terapia anti TBC

6. Fármaco Componente Mecanismo de acción Efectos adversos
Rituximab Anticuerpo quimérico
monoclonal anti CD20
Bloquea al receptor CD20 y
media la lisis celular
Reacción de infusión
Antitimoglobulina IgG policlonal animal
inmunizado con suero humano
Bloquea diferentes entradas de
membrana
Síndrome de liberación de
citoquinas
Ciclosporina Ciclopéptido A través de la ciclofilina inhibe
la vía de la calcineurina
Nefrotoxicidad, SHU, hisutismo,
DM de novo, hiperplasia
gingival
Tacrolimus Antibiótico macrólido FKBP12 inhibe el complejo de
calcineurina y la activación de
celulas T
Hirsutismo, hiperlipemia DM de
novo más frecuente
Micofenolato Derivado de mohos de
Penicillium sp
Inhibe la síntesis de guanosina ,
con ellos bloquea vía de
PURINAS y proliferación celular
Diarrea , neutropenia,anemia ,
En estudios casos y controles :
predispone a infección viral
Azatioprina Prodroga que produce 6-
mercaptopurina
Interfiere con la síntesis de ADN
vía inactivación de las purinas
Depresión de MO
Corticoides Inmunomoduladores A nivel de la liberación e
citoquinas y de maduración
linfocitaria, evitan opsonización
DM, Cushing exógeno,
hiperlipemia, atrofia cutánea,
acné, sobreinfecciones

8. Respuesta inmune celular e
inmunosupresión
Agente Th1 Th17 Th2 Tregs
Anticalcineurínicos balance Sin efecto
Micofenolato Sin efecto
Inhibidores mTOR
Corticoesteroides
Anticuerpos anti
CD52
IRIS in non HIV immunocompromised patients
Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009

9. Terapias de inducción en transplante
órgano sólido

11. Varones: 28 ( 52.8%)
Mujeres: 25 (47.2%)
Distrito federal , Asa Norte , Brasilia de
marzo 2009 a junio 2010.
Pacientes que acudían referidos al
servicio de Dermatología

13. • Concluyen 
• Dermatosis fúngicas más frecuentes  superficiales.
• No se halla relación entre un tratamiento supresor
específico y la aparición de lesiones infecciosas.
• En la literatura en general lo más frecuente son las
infecciones virales entre 7 a 20% del total de casos. En
los primeros años reactivación de herpes virus y
posterior a ello verruga vulgar.
• El uso de tacrolimus y regímenes de inducción : eso
provoca el acumulo de lípidos y producción sebácea .

14. Trasplantados renales en Servicio de Nefrología
del Hospital Córdoba, mayores de 16 años,
ambulatorios o internados, y derivados a Servicio
de Dermatología (en caso de existir lesiones
sospechosas susceptibles de ser evaluados por un
dermatólogo), desde 1 de abril del año 2009 hasta
1 de diciembre de 2010 (20 meses).
43 PACIENTES
Masculino: 24 (60%)
Femenino : 18 (40%)
Edades: 16 a 72 años
(media de 37.2)

17. • Varón de 52 años, transplantado hace 2.5 meses, se
presenta en la consulta por erupciones vesiculares en axila
derecha y escroto, que evolucionan en una semana a
úlceras dolorosas.
• ANTECEDENTES: Donante vivo relacionado, sale de alta sin
complicaciones, missmatch dador – receptor para CMV .
Terapia triple: MMF, Cya y PDN.
• A las 4 semanas post transplante desarrolla rechazo agudo
c4d negativo, con tto con metilprednisolona 3 dosis que
mejora.
• Ingresa al servicio febril con PA: 130/80 , FC= 90, Hb 10.5
g/dL, leucocitos 17 000 con 83% neutrófilos , 310 000 plt
G/U/C = 69/ 103/1.71 mg/dl

18. • Ex orina (-) Urocultivo , hemocultivo (-) Cultivo de
secreción de úlceras + a Pseudomona spp.
• Se le brinda tto con cefoperzona/ sulbactam x 7
dias sin mejoría de lesiones ni laboratorio.
• La bx a nivel de las úlceras escrotales e inguinales
revelaron inclusiones intracitoplasmáticas e
intranucleares en células endoteliales de vasos
dérmicos.
• Inmunología: Ig G (+) y CMV PCR (+) 66 900
copias/ml

20. Conclusiones
• Coinfección bacteriana hasta en 50%, pero
tomar en cuenta coexistencia con otros virus.
• En el contexto de enfermedad activa y lesión
dérmica mal pronóstico, pero una úlcera sola
no predice empeoramiento clínico.
• Duración de tratamiento?
• Tratamiento preemptive vs profilaxis.

21. • 56 años donante cadavérico, desarrolla malestar
general, diarrea y retención nitrogenada tras 4
meses de transplante.
• Historia de hipertensión y cálculo de ácido úrico y
en HD por 5 años.
• Donante y receptor positivos para CMV
• Inducción: basiliximab 40mg día 0 y 4
posttransplante .
• Llega hipotenso, y con retención nitrogenada por
lo que se decide Bx renal: NTA, Bx colon: múltiples
úlceras EAD

22. • BK (-) Clostridium Difficile A y B (-) TEM
abdomino pélvica (-) Viremia y pp65 (-)
repetidos 4 veces durante hospitalización. No
hallazgos significativos en el fondo del ojo.
• Tres días tras el ingreso aún febril pero
estable, 10 días tras el ingreso rash maculo
papular de predominio central.

23. Se procede a Bx renal: células
gigante con inclusiones
intranucleares rodeadas por células
endoteliales.
Tto: 14 días de ganciclovir, tras lo
cual resuelve fiebre. Régimen
inmunosupresor reinstaurado y con
función renal normal.

24. Caso de transplante renal
• Historia anterior: HBV con cirrosis y donante cadavérico 2007.
Terapia triple : MMF, FK, y prednisona . Asimismo, adefovir y
lamivudina x HBV activa. Rechazo agudo 5 meses antes del ingreso
actual y recibe pulsos de metilprednisolona.
• Historia actual: Desde hace 3 meses ( abril 2010) lesiones indoloras,
eritematosas, nódulo ulcerativas que inician en la punta de la nariz
y se diseminan a brazos y piernas. Afebril
• AMO: médula hipoplásica pero reactiva.
• Bx de lesiones de pierna: inflitrado histiocítico en dermis con
células gigantes multinucleadas.
• BK (-) Warthin Starry (-)
• PCR secuencial: Mycobacterium marinum
First Report of Disseminated Mycobacterium Skin Infections
in Two Liver Transplant Recipients and Rapid Diagnosis
by hsp65 Gene Sequencing,
Lau et al, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2011,
p. 3733–3738

25. First Report of Disseminated Mycobacterium Skin Infections
in Two Liver Transplant Recipients and Rapid Diagnosis
by hsp65 Gene Sequencing,
Lau et al, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2011,
p. 3733–3738

26. Cambios dérmicos en ERCT
• Producción sebácea y sudoríparas
disminuyen.
• Prurito: vías histaminérgicas,
preponderancia Th1, estimulación de
receptores mu opioides, incremento
sensibilidad de fibras C.
• Depósito de complemento en vasos
dérmicos.
• Elastosis actínica.
Non malignant changes in transplant patients, Avermaete
et al, Nephr Transpl Dyalisis, vol 17 2002 , pp 1380 -1383

27. Dermatosis infecciosas en
transplantados renales
• Estudio descriptivo de Abril 2000 a 2001 en
Rio Grande do Sul.
• Edades entre 8 y 79 años.
• Universo= 709 , n= 208 se escogieron: 3
grupos de acuerdo al tiempo de trasplante :
GRUPO 1( menor a 1 año), GRUPO 2(entre 1 a
5 años), GRUPO 3 (más de 5 años)
Vettorate et al Frequency of infectious dermatosis in 208 renal transplant recipients.
An bras Dermatolog, Rio de Janeiro, 78(3): pp 283 - 288, maio/jun 2003

28. Dermatosis <1 AÑO
N:42
1-5 AÑOS
N:77
> 5 AÑOS N:
89
TOTAL :
Pitiriasis
versicolor
6 (16.2%) 24(64.9%) 7(18.9%) 37
Tinea corporis 1 (14.3%) 1(14.3 %) 5 (71.4%) 7
Candidiasis
cutánea
1 (12.5%) 3 (37.5 %) 4 (50%) 8
Verruga vulgar 5(7.5%) 27 (40.3%) 35 (52.2%) 67
Herpes simplex 3(75.0%) - 1 (25%) 4
Herpes zóster 1(50%) 1(50%) - 1
Foliculitis 3(33.3%) 2 (22.2%) 4 (44.4%) 9
Mycobacteriosis - - 1 (100%) 1
Escabiosis 2 (25%) 5 (62.5%) 1 (12.5%) 8
Modificado de Vettorate et al Frequency of infectious dermatosis in 208 renal
transplant recipients.
An bras Dermatolog, Rio de Janeiro, 78(3): pp 285, maio/jun 2003

29. Efectos de los virus
• Directo e indirecto:
• Invasión y daño tisular -- > citopático como en las
MEC neumonía enteritis,
• Indirecto: liberación de quimiocinas, IL y factores
de crecimiento .
• Anticuerpos heterólogos  desrregulación
inmunitaria.
• HH 6 Y HH7 como factores para la proliferación
del virus CMV, la replicación constante del mismo
puede conllevar a fibrosis y a rechazo crónico.

30. Generalidades: CMV• De 40 a 90% de individuos
inmunocompetentes tienen
serología positiva.
• Repercute directa e
indirectamente a la
supervivencia del injerto y del
paciente.
• El tiempo de aparición de
cuadro clínico se da entre 2
semanas a 1 año máximo
postransplante.
• Prevalencia mayor: transplante
pancreato renal y de pulmón.
• Tomar en cuenta efecto
inmunomodulador que permite
reactivación de otros virus..

31. Importancia del PVH en
transplantados
• PVH como diagnóstico es importante porque
se ha visto que puede predisponer al NM
anogenital con serotipos poco prevalentes.
• Riesgo de CE es de 65 a 250 veces más en
transplantados que en población general. DX
DIFERENCIAL con : queratosis actínica, Enf de
Bowen,y el queratoacantoma.

32. Infecciones en transplantados de
hígado. Cambios dérmicos.
• Importante debido a la
supervivencia post
transplante in crescendo
(alrededor de 70%)
• Cambios inespecíficos de
daño hepático crónico
(generalmente viral):
eritema palmar, prurito
palmo plantar, nevus
araña, xantomas, líquen
plano.
"Practical Management of Chronic
Viral Hepatitis",
Gaetano Servidio

33. Transplante hepático
• Análisis retrospectivo: 86 pacientes Salard et al
encontraron: 47% hipertricosis de novo, 38%
verrugas cutáneas, 23% atrofia de piel, 17%
hiperplasia sebácea y 14% de infección
mucocutánea por herpes simplex.
• Mayor índice durante las 3 primeras semanas -- >
reactivación . A más años post transplante más
posibilidad de enfermedad diseminada herpética.
• Verrugas simples: a los 2 – 3 años post
transplante.

34. TOTAL: 161
VARONES 116 / MUJERES 45
EDAD MEDIA: 47.4
Separados por tiempo de
transplante
Hospital Universitario de
Padua 1987 a 2006

35. TB/ NTM
• La prevalencia de TB en general es de 3 a 5%
en SOT, pero en áreas de endemicidad puede
llegar al 15% .
• Máxima a nivel de transplantados renales ,
seguido por transplantados cardíacos siendo
los de menor incidencia los HSCT.
• En países desarrollados : 7.5–8.2 cases x 100
000 pacientes de NTMB.
TB in Solid Organ Transplant consensus
Clin Infec Disease , vol 48
1276-1284.

36. Micobacteria no tuberculosa (MNT)
Reportes de casos en 94 pacientes con transplante
renal, 22 con transplante pulmonar, 34 cardíacos y 8 de
transplante hepático.
En pacientes con transplante renal: afección más
frecuente es la dérmica; mientras que en pacientes con
qx cardíaca o pulmonar , la afección cutánea es la 3era
en orden.
En pacientes con HSCT: 0.4 a 5% incidencia 39 casos ,
media de tiempo: 4.6 meses. OJO enfermedad injerto
huésped : 43% casos. Tipo de infección prevalente:
relacionada al catéter.
Nontuberculous Mycobacterial Infection in Hematopoietic Stem
Cell and Solid Organ Transplant Recipients, Doucette et al Clin
Infect Dis. (2004) 38 (10):1428-1439.doi: 10.1086/420746

37. Nontuberculous Mycobacterial Infection in Hematopoietic Stem
Cell and Solid Organ Transplant Recipients, Doucette et al Clin
Infect Dis. (2004) 38 (10):1428-1439.doi: 10.1086/420746