Artritis reumatoide 2023

Facultad de Salud–Departamento- Posgrado – Medicina Familiar.
JHAN SEBASTIAN SAAVEDRA TORRES.
Universidad Javeriana – Cali. Colombia.
Fecha de Realización: 26-11-2023
Revisión clínica y académica.
Artritis reumatoide 2023

Definición
Revisión clínica y
académica.
MDMF
Chapter 46 - Rheumatoid Arthritis- Mosaic of Autoimmunity- The Novel
Factors of Autoimmune Diseases- 2019, Pages 501-526
• Trastorno inflamatorio sistémico crónico que afecta el revestimiento sinovial de
las articulaciones, bolsas y vainas tendinosas; también piel, vasos sanguíneos,
corazón, pulmones, músculos.
• Produce sinovitis proliferativa no supurativa, puede progresar a destrucción del
cartílago articular y anquilosis articular.

La artritis reumatoide es una enfermedad
autoinmune incurable que se presenta con
mayor frecuencia en mujeres, generalmente en
las articulaciones pequeñas, con
complicaciones sistémicas que finalmente
conducen a la discapacidad.
Definición
Ding, Q., Hu, W., Wang, R. et al. Signaling pathways in
rheumatoid arthritis: implications for targeted therapy. Sig
Transduct Target Ther 8, 68 (2023).
https://doi.org/10.1038/s41392-023-01331-9

Las pruebas complementarias recomendadas son:
La velocidad de sedimentación globular (VSG) aparece aumentada en un 90% de las personas
que tienen artritis reumatoide activa.
Proteína C reactiva (PCR): La PCR es una proteína producida por el hígado. Normalmente,
siempre hay niveles bajos de proteína C reactiva en su sangre. *El hígado libera más PCR en su
torrente sanguíneo en el momento de tener inflamación en su cuerpo.
El factor reumatoide (FR) es un autoanticuerpo, una inmunoglobulina de tipo IgM producida por
el sistema inmunitario del organismo. Los autoanticuerpos atacan a los tejidos propios,
identificándolos como si fueran estructuras extrañas.
DOI: 10.1016/j.rcreu.2023.02.001- Disponible online el 28 de Febrero de 2023-Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento
de los pacientes con artritis reumatoide. Asociación Colombiana de Reumatología, 2022

Las pruebas complementarias recomendadas son:
La artritis reumatoide positiva a ANTICUERPOS ANTIPÉTIDO CITRULINADOS (ACPA)
está relacionada con alelos HLA-DRβ1 con epítope compartido. El epítope compartido es una
secuencia de aminoácidos común en las moléculas HLA-DR en los residuos 70-74 de la cadena
HLA-DRβ1.
DOI: 10.1016/j.rcreu.2023.02.001- Disponible online el 28 de Febrero de 2023-Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento
de los pacientes con artritis reumatoide. Asociación Colombiana de Reumatología, 2022
El complejo HLA ayuda al sistema inmunológico a distinguir las
proteínas propias del cuerpo de las proteínas producidas por
invasores extraños como virus y bacterias.

Epidemiología
académica.
MDMF
Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes
con artritis reumatoide. Asociación Colombiana de Reumatología, 2022. Documento de consenso: 2023 Asociación´
Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España,
El 1% de los adultos, el 75% son mujeres, con un máximo
entre los 10 y los 29 años; también mujeres menopáusicas

Datos generales
académica.
MDMF
Los nódulos reumatoides se asocian con enfermedad
articular activa y títulos elevados de factor reumatoide.

académica.
Herren D. (2019). The proximal interphalangeal joint: arthritis and deformity. EFORT open reviews, 4(6),
254–262. https://doi.org/10.1302/2058-5241.4.180042
Los huesos pequeños de la mano se ven afectados
primero (articulaciones articulación metacarpofalángica
y la articulación interfalángica próxima de las manos y
los pies), luego la muñeca, el codo y la rodilla.
Dolor ubicado MDMF

Diagnóstico
académica.
MDMF
Rigidez matinal, artritis en más de 3 áreas articulares, artritis en las articulaciones de la mano, artritis
simétrica, nódulos reumatoides, factor reumatoide, cambios radiográficos típicos.

académica.
MDMF
El uso de otras imágenes diagnósticas como ecografía
articular y resonancia magnética no se recomienda de
manera rutinaria para el diagnóstico de la AR.

Característica clínica
académica.
MDMF
• Curso clínico: variable; malestar, fatiga, dolor musculoesquelético y luego afectación
de las articulaciones; las articulaciones están calientes, hinchadas, dolorosas y rígidas
por la mañana; el 10% tiene un inicio agudo de síntomas graves, pero por lo general la
afectación de las articulaciones ocurre durante meses o años; la mayor parte del daño
ocurre en los primeros 5 años, las articulaciones son inestables con un rango de
movimiento mínimo; El 50% tiene afectación de la columna.

Reduce la esperanza
académica.
MDMF
Dinarello, C. A., Simon, A., & van der Meer, J. W. (2012). Treating inflammation by blocking interleukin-1 in a
broad spectrum of diseases. Nature reviews. Drug discovery, 11(8), 633–652. https://doi.org/10.1038/nrd3800
• Reduce la esperanza de vida entre 3 y 7 años, la muerte por amiloidosis, vasculitis,
hemorragias gastrointestinales por AINE, infecciones por esteroides.

Datos generales MDMF
académica.
• Es la enfermedad autoinmune más frecuente en adultos.
• A escala mundial, tiene una prevalencia de entre el 0,5 y el 1%, con una tasa de prevalencia
estandarizada por edad de 246,6 por cada 100.000 habitantes.
• Más frecuente en mujeres que en varones.
• Pico de presentación se encuentra entre los 60 y los 64 años.
• Una mayor prevalencia en el rango de edad de 70 a 74 anos ˜

Fisiopatología
académica.
MDMF
• Desencadenado por la exposición de un huésped inmunogenéticamente susceptible a un
antígeno microbiano artitogénico; luego ocurre una reacción autoinmune con la activación de T
helper y la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas que destruyen las articulaciones.
• Los complejos inmunes circulantes se depositan en el cartílago, activan el complemento y
causan daño al cartílago.

Parvovirus B19
académica.
MDMF
Mehraein, Y., Lennerz, C., Ehlhardt, S., Venzke, T., Ojak, A., Remberger, K., & Zang, K. D. (2003). Detection of
parvovirus B19 capsid proteins in lymphocytic cells in synovial tissue of autoimmune chronic arthritis. Modern
pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc, 16(8), 811–817.
https://doi.org/10.1097/01.MP.0000083145.68333.9B
El parvovirus B19 puede ser
importante en la patogénesis.
Detección de proteínas de la cápside del parvovirus B19 en células
linfocíticas del tejido sinovial de artritis crónica autoinmune

Consecuencias reumáticas
académica.
MDMF
Schneider, F., Gruden, J., Tazelaar, H. D., & Leslie, K. O. (2012). Pleuropulmonary pathology in patients with
rheumatic disease. Archives of pathology & laboratory medicine, 136(10), 1242–1252.
https://doi.org/10.5858/arpa.2012-0248-SA
• Presentación variable de pleuritis crónica.
• Derrame.
• Fibrosis intersticial difusa.
• Nódulos reumatoides intrapulmonares.
• Nódulos reumatoides con neumoconiosis (síndrome de Caplan).
• Hipertensión pulmonar.
• Bronquiolitis obliterante.
• Vasculitis.

Factores de mal pronóstico
académica.
MDMF
Actividad de la enfermedad persistentemente moderada o alta a pesar del
tratamiento con FARMEsc, según medidas compuestas que incluyen recuentos de
articulaciones:
• Altos niveles de reactantes de fase aguda (VSG o PCR)
• Recuento elevado persistente de articulaciones inflamadas
• Presencia de FR o ACPA en títulos altos
• Presencia de erosiones óseas tempranas en las radiografías de manos o pies
• Tabaquismo
• HAQ inicial elevado (El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems que
evalúan el grado de dificultad física autopercibida para realizar 20 actividades de la
vida diaria agrupadas en 8 áreas).
• Falta de respuesta a metrotexato

Genética de la artritis reumatoide:
¿qué hemos aprendido?
académica.
MDMF
• > 20 factores de riesgo genéticos
• HLA-DR4, DR1 (65%); PADI4
• Motivo del receptor de antígeno de células T Q(K/R)RA en 75%
• Vía de señalización de IL2 implicada en la activación y proliferación de células T

Genética de la artritis reumatoide
académica.
MDMF
HLA-DR4
Patients with HLA DR4 phenotype are particularly susceptible.
From: Comprehensive Hypertension, 2007
• Cuando el marcador genético HLA-DR4,
un antígeno leucocitario humano que es una
anomalía genética, se encuentra en los
glóbulos blancos, existe riesgo de
desarrollar AR .
• La función del marcador es distinguir las
propias células de las invasoras extrañas. Si
HLA-DR4 no puede diferenciar entre los
dos, puede atacar a las propias células.

El objetivo de mejorar
académica.
MDMF
• Manejo de los pacientes comprende intervenciones no
farmacológicas y farmacológicas con el objetivo de mejorar la
calidad de vida a través de la reducción de los síntomas y la
prevención o disminución del daño˜ articular y de las
complicaciones de la enfermedad.

Evaluación del dolor a la presión
académica.
MDMF
• El índice del American College of Rheumatology (ACR), antigua
American Rheumatism Association (ARA), se podría definir como
el índice «completo»
• Incluye la evaluación del dolor a la presión en 68 articulaciones y
de la tumefacción en 66 (se excluye la cadera).
• Representa el estándar americano. Incluye la evaluación del dolor
a la presión en 68 articulaciones y de la tumefacción en 66 (se
excluye la cadera).

AR y el estado serológico
académica.
MDMF
S. Ajeganova, T.W.J. Huizinga.
Seronegative and seropositive RA: Alike but different?.
Nat Rev Rheumatol [Internet], 11 (2015), pp. 8-9
Disponible en: https://doi.org/10.1038/nrrheum.2014.194
• Hay varios tipos, incluyendo AR seronegativa y seropositiva.
• La mayoría de las personas con AR tienen AR seropositiva.
• Esto significa que tienen una sustancia conocida como anticuerpos
antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP), o factor reumatoide, en su
sangre.
• AR seropositiva tiene mayor riesgo: *Ser seropositivo se asocia a
enfermedad articular más agresiva, manifestaciones extraarticulares y
mayor mortalidad.

Principios generales en el manejo de los
pacientes con artritis reumatoide
académica.
MDMF
• Todos los pacientes con AR deben ser evaluados por el reumatólogo, con el
fin de mejorar la probabilidad de lograr modificaciones en el curso de la
enfermedad.
• La identificación temprana de la enfermedad es fundamental para mejorar
su pronóstico. En todos los casos debe promoverse la evaluación
especializada y la prescripción oportuna del tratamiento.
• En el paciente con AR se deben promover cambios en pro de un estilo de
vida y un estado saludable, incluyendo actividad física, cese de
tabaquismo, control de peso y gestión de factores de riesgo con el objetivo
de prevenir comorbilidad cardiovascular.

Dosificación óptima de los tratamientos para AR
académica.
MDMF
El tratamiento seleccionado debe utilizarse en una
dosis terapéutica eficaz, por lo menos durante 3
meses antes de considerarse como falla y escalar o
modificar la terapia

Recomendaciones
académica.
MDMF
• En pacientes con AR se recomienda el uso de glucocorticoides en
dosis equivalentes a 5- 20mg/día de prednisolona como terapia de
inicio en combinación con uno o varios FARME convencionales,
seguida de una reducción gradual.
• Para tiempos de uso mayores de 2 semanas se recomiendan dosis
menores o iguales a 10mg/día

Recomendaciones
académica.
MDMF
Puntos de buena práctica:
• Los glucocorticoides deben utilizarse durante el menor tiempo
posible y en la menor dosis que sea eficaz, por lo que el médico
tratante debe considerar en cada visita del paciente la posibilidad
de reducir y suspender estos medicamentos.
• En pacientes en quienes se contemple el uso de glucocorticoides
durante 3 o más meses, debe indicarse suplemento de calcio más
vitamina D y evaluarse el riesgo de fractura.

Manejos / contexto de artritis reumatoide
académica.
MDMF
Los fármacos modificadores de la enfermedad
(FARME) reducen los signos y síntomas:
• Leflunomida
• Metotrexato
• Sulfasalazina
• Cloroquina o hidroxicloroquina
FAMES Sintéticos Convencionales:
Estos medicamentos tienen por finalidad
normalizar las funciones del sistema
inmune que se ven alteradas en las enfermedades.
• Baricitinib
• Tofacitinib
• Upadacitinib
• Filgotinib

Manejos / contexto de artritis reumatoide
académica.
MDMF
• Metotrexato más leflunomida o metotrexato más sulfasalazina
parecen ser las combinaciones de dos fármacos más eficaces de los
FAME convencionales.
• Metotrexato y Hidroxicloroquina o cloroquina.
• Sulfasalazina y Hidroxicloroquina o cloroquina o combinaciones
con leflunomida
El metotrexato (Folex®, Rheumatrex®, Trexall®) y la sulfasalazina (Azulfidine EN-Tabs®, Sulfazine®)
actúan de manera similar para aliviar los síntomas, reducir el número de articulaciones afectadas, mejorar la
capacidad para las actividades diarias y retardar o detener el daño a las articulaciones.

Recomendaciones :metotrexato
académica.
MDMF
• La dosis de inicio recomendada de metotrexato es de
15mg/semana, vía oral, en una sola toma o fraccionada
en dos tomas con un intervalo máximo de 24h; con
ajuste del tratamiento según la respuesta hasta una dosis
máxima de 25mg/semana.
• En adultos mayores puede ser necesario disminuir las
dosis.

Recomendaciones :metotrexato
académica.
MDMF
• En caso de intolerancia gastrointestinal y en algunos
casos de falta de efectividad al metotrexato oral,
considere el uso de la presentación parenteral
aprobada en Colombia.
• Realice la suplementación con ácido fólico o ácido
folínico.

Leflunomida
académica.
MDMF
• Actualmente la leflunomida es un fármaco de elección en el tratamiento
temprano de la artritis reumatoide.
• Su uso se está generalizando tanto en monoterapia como en combinación
con otros fármacos (metotrexato), incluso en la práctica de muchos
reumatólogos se usa junto con los fármacos anti-TNF.
• En pacientes con AR se recomienda iniciar tratamiento con metotrexato.
• En caso de contraindicación, se recomienda utilizar leflunomida o
sulfasalazina, de acuerdo con el criterio médico.

Metotrexato
académica.
MDMF
Lopez-Olivo M, Siddhanamatha HR, Shea B, Tugwell P, Wells GA, Suarez-Almazor ME. Methotrexate for treating
rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD000957. DOI:
10.1002/14651858.CD000957.pub2
• El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), el ácido
ribonucleico (ARN) y las proteínas al unirse a la dihidrofolato reductasa.
• En la actualidad, el metotrexato es uno de los medicamentos más utilizados para el
tratamiento de la artritis reumatoide (AR).
• Luego de la semana 12 de su formulación hay mejoría.
Sobre la base de pruebas principalmente de calidad moderada a alta, el metotrexato (dosis semanales que oscilan
entre 5 mg y 25 mg) mostró un beneficio clínico y estadísticamente significativo en comparación con el placebo en
el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de
interrupción del 16% debido a eventos adversos.

Indicaciones
académica.
MDMF
• En pacientes con AR y falla a la terapia combinada con FARME
convencionales se recomienda el tratamiento con un biológico o un
FARME sintético dirigido, en combinación con metotrexato.

Metotrexato
académica.
MDMF
• Antes de iniciar el tratamiento o al reanudar el tratamiento después de un
período de descanso.
• Se deben efectuar un hemograma completo con fórmula leucocitaria y
trombocitos, enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina sérica, una radiografía
torácica y pruebas de función renal. Si está clínicamente indicado, se debe
descartar la presencia de tuberculosis y hepatitis B y C.

Metotrexato
académica.
MDMF
• Las siguientes pruebas se deben realizar cada semana durante las primeras dos
semanas, y después cada dos semanas durante el mes siguiente; posteriormente, en
función del recuento leucocitario y la estabilidad del paciente, al menos una vez al mes
durante los seis meses siguientes y al menos cada tres meses posteriormente.
• Además, se ha notificado con metotrexato hemorragia alveolar pulmonar cuando se
utiliza en indicaciones reumatológicas y relacionadas.
• Este acontecimiento, también, se puede asociar a vasculitis y otras comorbilidades.
• Cuando se sospeche de hemorragia alveolar pulmonar se deben considerar pruebas
complementarias rápidas para confirmar el diagnóstico.

Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con artritis reumatoide. Asociación Colombiana de Reumatología, 2022. Documento de consenso: 2023
Asociación´ Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España,

AR temprana
académica.
MDMF
AR con duración de la
enfermedad/síntomas (con
independencia de la fecha del
diagnóstico) de menos de 6 meses

AR establecida
académica.
MDMF
AR con una duración de la
enfermedad/síntomas ≥ 6 meses

Actividad de la enfermedad
académica.
MDMF
Categorizada como en remisión, baja,
moderada o alta actividad según escalas
validadas.

Remisión de la AR
académica.
MDMF
Paciente que logra la remisión según una
herramienta validada de clinimetría para
valorar la actividad de la enfermedad.
Entre los instrumentos de clinimetría más utilizados se
encuentran el DAS28, CDAI, SDAI y RAPID3

Laboratorio
académica.
MDMF
• El 80% tiene autoanticuerpos IgM contra la porción Fc de IgG (factor
reumatoide), que no es sensible ni específico.
• El líquido sinovial tiene aumento de neutrófilos (particularmente en la
etapa aguda), aumento de proteínas, niveles bajos de mucina.
• Otros anticuerpos incluyen anticuerpo antiqueratina (específico, no
sensible), factor antiperinuclear, antígeno nuclear asociado a la artritis
reumatoide.

Descripción radiológica
académica.
MDMF
Orozco, B. J. D., Imbachí, S. A. J., & Ospina, A. I. (2022). Manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide,
una revisión en tiempos de pandemia por SARS-CoV-2 [Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis, a review
in SARS-CoV-2 pandemia]. Revista Colombiana de Reumatología, 29, S56–S65.
https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2020.12.005
• Radiografía: derrames articulares, osteopenia
yuxtaarticular, erosiones y estrechamiento del
espacio articular.
• La destrucción de tendones, ligamentos y
cápsulas articulares produce desviación radial
de la muñeca, desviación cubital de los dedos y
anomalías en los dedos en forma de cuello de
cisne.

Enfermedades Pulmonares
académica.
MDMF
El 30% de los pacientes con artritis reumatoide tienen una función pulmonar anormal.
• Neumonía intersticial (NIU): la forma más común entre un 44 al 66%.
• Neumonía intersticial no específica (NSIP), es de un 24 al 44%.
• Neumonía organizada (OP) menor del 10%.
• Daño alveolar difuso (DAD): Menor del 5%.
Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)
Las personas con AR pueden desarrollar enfermedades en los pulmones como consecuencia de que su sistema inmunológico
ataca sus articulaciones y otros tejidos. Pueden ocurrir diferentes tipos de enfermedades pulmonares, incluida la enfermedad
pulmonar intersticial (EPI), las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante.

Enfermedades Pulmonares
académica.
MDMF
Kim, E. J., Collard, H. R., & King, T. E., Jr (2009). Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: the relevance
of histopathologic and radiographic pattern. Chest, 136(5), 1397–1405. https://doi.org/10.1378/chest.09-0444
• La enfermedad pulmonar intersticial se
refiere a un grupo de trastornos
caracterizados por inflamación y
cicatrización del tejido pulmonar.
• En el caso de la EPI asociada a la AR, las
cicatrices se producen cuando el sistema
inmunológico hiperactivo ataca los
pulmones.
La apariencia histopatológica y radiográfica de RA-ILD es heterogénea y principalmente
imita los dos patrones siguientes observados en las neumonías intersticiales idiopáticas
(PII): neumonía intersticial habitual (NIU) y neumonía intersticial no específica (NSIP).

No se recomienda el uso
académica.
MDMF
• No se recomienda el uso de medicamentos como azatioprina, micofenolato de mofetil,
ciclosporina y d-penicilamina para el tratamiento de las manifestaciones articulares de la AR.
• La azatioprina es un análogo de las purinas con propiedades inmunosupresoras. Aunque
varios ensayos han informado un efecto beneficioso en pacientes con artritis reumatoide
(AR), debido a preocupaciones sobre su seguridad, generalmente se usa solo en AR grave.
• La más común es la leucopenia y raramente la pancitopenia.

Contraindicación o intolerancia al metotrexato
académica.
MDMF
• En los pacientes con AR e indicación de tratamiento con un agente biológico
o FARME sintético dirigido y que presentan contraindicación o intolerancia
al metotrexato, se aconseja la leflunomida en combinación con terapia
biológica o un FARME sintético dirigido.

Estoy muy agradecido
contigo por prestar
atención a mi
presentación
académica.
académica.
JHAN SEBASTIAN SAAVEDRA TORRES.
Universidad Javeriana – Cali. Colombia.

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