Trastorno muy frecuente en inmunodeprimidos, muchas veces pasado por alto o confundido con otros cuadros neurológicos.

1. Leucoencefalopatía
multifocal progresiva
Por:
Yocelyn Guerrero M.I.
UTESA

2. Concepto
 La leucoencefalopatía
multifocal progresiva
(PML, por sus siglas en
inglés) es un trastorno
relativamente raro del
cerebro relacionado con el
SIDA.

3. Etiología
 Es una enfermedad de etiología viral
(virus JC, Papovavirus), que afecta de
forma subaguda o crónica la sustancia
encefálica provocando una
desmielinización progresiva de ésta.

4. Patogenia
 Se observa en pacientes jóvenes,
portadores de enfermedades
inmunosupresoras.
 Infección por VIH etapas finales.
 Enfermedades linfoproliferativas.
 Tratamientos inmunosupresores.

5. Patogenia
 Desde el año 1983, y en relación a la
infección por VIH, proliferan los casos
de LMP constituyéndose en 4% de los
casos neurológicos asociados al VIH
en estadio sida especialmente, con
CD4 inferiores a 200 elementos/mm3.

6. Historia
 La enfermedad fue descrita inicialmente
en 1958 por Astrom, Mancall y
Richardson en dos pacientes con
leucemia y otro con enfermedad de
Hodgking.
 En 1959-1961, se plantea una hipótesis
viral para la LMP.
 En 1971 se identifica el virus como
perteneciente al género polioma, familia
papovaviridae, y se le asigna la sigla JC
(iniciales del paciente en donde fue
descrito el virus).

7. Evolución
 La infección por el virus JC se produce
en la infancia; es en general
asintomática y el virus queda latente en
distintos órganos (riñones, encéfalo,
ganglios linfáticos, etcétera).
 En condiciones de inmunodepresión, el
virus es capaz de replicarse y adquirir un
potencial neuropatógeno, destruyendo
los oligodendrocitos y, en forma
consecutiva, la mielina que recubre los
axones, y en menor grado los astrocitos.
 Singular es la escasa respuesta
inflamatoria detectada.

8.  JC es un virus ampliamente distribuido en
todo el mundo.
 Han sido bien identificados siete
genotipos del virus JC cuyos genomas
difieren en 1% a 3%.

9. Manifestaciones clínicas
 Desde el punto de vista clínico, la LMP se presenta como un cuadro
neurológico focal de curso subagudo.
 Paresia de extremidades.
 Alteraciones cognitivas y síntomas visuales.
 Trastornos cognitivos.
 Deterioro mental.
 Alteraciones de la memoria, la atención, el cálculo o la conducta.
 Se han descrito casos aislados de parkinsonismo.

10. Otras manifestaciones
clínicas Alexia pura y síndrome de Gertsmann o de Balint.
 Alteraciones neurooftalmológicas en el 50% de los
pacientes.
 Hemianopsia.
 Ceguera cortical o alteración de la movilidad
ocular.
 Alteraciones sensitivas.
 Afasia.
 Ataxia de la marcha o de las extremidades.
 Síntomas extrapiramidales.
 Las crisis epilépticas se presentan en un 18% de
los casos.

11. Diagnostico
 El diagnóstico de LMP se
plantea ante un paciente
inmunodeprimido, que
presenta un cuadro de
deterioro cognitivo o déficit
focales (hemiparesia,
alteraciones campimétricas,
alteraciones de la
coordinación y del equilibrio).
 Curso progresivo, en cuestión
de semanas o pocos meses,
infrecuentemente
acompañado de cefaleas y sin
fiebre.

12. Tac de cráneo
 Puede ser normal al inicio de la enfermedad, o
mostrar lesiones hipodensas de la sustancia blanca, a
menudo confluentes, más frecuentemente ubicadas
en las regiones frontales y parietooccipitales que no
se realzan con el contraste.
 No producen efecto de masa y respetan la sustancia
gris cortical, aunque pueden afectar la sustancia gris
ganglio basal.

13. Resonancia
magnética
 La resonancia magnética
(RM) encefálica permite
observar mejor dichas
lesiones y su extensión.
 Las lesiones aparecen de
baja intensidad en T1 y de
alta intensidad en T2, no
reforzándose con el
gadolinio.
 La presencia de efecto de
masa y edema pronostican
una corta sobrevida del
paciente.

14. Laboratorio
 El líquido cefalorraquídeo
(LCR) puede ser normal o
mostrar una discreta
elevación de proteínas.
 Puede detectarse proteína
básica de mielina en el LCR.
 Los parámetros
inmunológicos en el LCR
(IgG, índice de IgG, índice
de Tourtelotte, bandas
oligoclonales) no muestran
ningún patrón específico en
la LMP.

15. Laboratorio
 Numerosos estudios han puesto de
manifiesto la utilidad de la
demostración del ADN del virus JC en
LCR para el diagnóstico de la LMP.
 La PCR sensibilidad se sitúa por
encima del 65%, con una
especificidad.

16. Diagnostico diferencial
 Entre éstas están la toxoplasmosis.
 El linfoma del sistema nervioso central.
 La demencia por SIDA (ADC, por sus siglas en
inglés).
 La meningitis criptocócica.
 El citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés)
 Y la infección por herpes del sistema nervioso

17. Diagnostico definitivo de
laboratorio
 El diagnóstico positivo de la afección
se logra mediante la técnica de
reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
 Dicha técnica, para el virus JC, tiene
una sensibilidad de 65%, y una
especificidad de 92%.

18. Diagnóstico
definitivo
 El diagnóstico definitivo
de LMP se basa en la
demostración de las
alteraciones
anatomopatológicas
características y en el
hallazgo del VJC en el
cerebro mediante biopsia
cerebral o en autopsia.
 La inmunocitoquímica y la
hibridación in situ tienen
un valor diagnóstico
similar.

19. Tratamiento
 Zidovudina (AZT).
 Monoterapia antirretroviral.
 Tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA).
 Más del 50% de los pacientes ha
mejorado o se ha estabilizado desde
el punto de vista clínico,
considerándose la enfermedad en
remisión o inactiva, tras más de un
año de seguimiento.

20. Tratamiento
 TARGA
 Este tratamiento restaura
la respuesta específica de
los linfocitos T al VJC.
 La mayor supervivencia
se asocia a la presencia
temprana de respuestas
CD8 citotóxicas
específicas frente al VJC.

21. Otros tratamientos
 Sin embargo, el cidofovir se añadió al
TARGA tras una aparente falta de respuesta
inicial, y no se puede descartar una
respuesta tardía al TARGA.
 El interferón produce un aumento de la
expresión del dominio nuclear PML
(promyelocytic leucemia) el cual inhibe la
replicación del VJC.

22. Otros tratamientos
 La citarabina.
 El interferón alfa.
 El topotecán.
 El cidofovir.
 Ninguno de ellos se ha demostrado
eficaz.
 Se han descrito casos aislados de
mejoría con cidofovir, un fármaco con
actividad frente a poliomavirus in vitro.

23. Pronóstico
 La LMP desemboca en la muerte en
una media de cuatro meses.
 Una cifra de CD4 baja se asocia a una
supervivencia más corta.
 Hasta un 10% de los pacientes
presenta estabilización o mejoría
clínica espontánea, con prolongación
de la supervivencia, e incluso con
remisión completa .

24. Pronóstico
 La carga viral baja del VJC se ha relacionado
con una mayor supervivencia.
 La cifra de 50-100 copias/mcl podría ser el
punto de corte más predictivo de mayor o
menor supervivencia.
 Algunos polimorfismos en la proteína de la
cápside VP1 podrían asociarse a un curso
más lento de la LMP.

25. Pronóstico
 Los pacientes con supervivencia
prolongada presentan un recuento de
CD4 mayor que el resto.
 Algunos con CD4 por encima de 300,
la LMP en ellos es más a menudo la
primera manifestación de sida,
presentan con más frecuencia
captación de contraste en las pruebas
de imagen.
 La afectación del tronco o el cerebelo
es un factor de mal pronóstico.

26. Bibliografía
 1. Corradi H. Leucoencefalopatía
multifocal progresiva. In: Salamano R
(coord). Temas de Neuroinfectología.
Montevideo: Oficina del Libro-AEM,
1998: 105-8.
 2. Astrom KE, Mancall EL, Richardson
EP Jr. Progressive Multifocal
Encephalopathy. Brain 1958; 81: 930.
 3. Cavanagh JB, Greenbaum D,
Marshall AHE, et al. Cerebral
Demyelination associated with disorders
of reticuloendothelial system. Lancet
1959; 2: 525.

27. Gracias