La leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) es un trastorno neurológico raro asociado con el VIH, causado por el virus JC, que provoca desmielinización en pacientes inmunodeprimidos. Se presenta con síntomas neurológicos progresivos, como deterioro cognitivo y alteraciones motoras, y el diagnóstico se realiza mediante métodos de imagen y análisis del líquido cefalorraquídeo. A pesar de los tratamientos antirretrovirales, el pronóstico es generalmente grave, con una supervivencia promedio de cuatro meses, aunque algunos pacientes pueden experimentar mejoría.

1. Leucoencefalopatía
multifocal progresiva
Por:
Yocelyn Guerrero M.I.
UTESA

2. Concepto
 La leucoencefalopatía
multifocal progresiva
(PML, por sus siglas en
inglés) es un trastorno
relativamente raro del
cerebro relacionado con el
SIDA.

3. Etiología
 Es una enfermedad de etiología viral
(virus JC, Papovavirus), que afecta de
forma subaguda o crónica la sustancia
encefálica provocando una
desmielinización progresiva de ésta.

4. Patogenia
 Se observa en pacientes jóvenes,
portadores de enfermedades
inmunosupresoras.
 Infección por VIH etapas finales.
 Enfermedades linfoproliferativas.
 Tratamientos inmunosupresores.

5. Patogenia
 Desde el año 1983, y en relación a la
infección por VIH, proliferan los casos
de LMP constituyéndose en 4% de los
casos neurológicos asociados al VIH
en estadio sida especialmente, con
CD4 inferiores a 200 elementos/mm3.

6. Historia
 La enfermedad fue descrita inicialmente
en 1958 por Astrom, Mancall y
Richardson en dos pacientes con
leucemia y otro con enfermedad de
Hodgking.
 En 1959-1961, se plantea una hipótesis
viral para la LMP.
 En 1971 se identifica el virus como
perteneciente al género polioma, familia
papovaviridae, y se le asigna la sigla JC
(iniciales del paciente en donde fue
descrito el virus).

7. Evolución
 La infección por el virus JC se produce
en la infancia; es en general
asintomática y el virus queda latente en
distintos órganos (riñones, encéfalo,
ganglios linfáticos, etcétera).
 En condiciones de inmunodepresión, el
virus es capaz de replicarse y adquirir un
potencial neuropatógeno, destruyendo
los oligodendrocitos y, en forma
consecutiva, la mielina que recubre los
axones, y en menor grado los astrocitos.
 Singular es la escasa respuesta
inflamatoria detectada.

8.  JC es un virus ampliamente distribuido en
todo el mundo.
 Han sido bien identificados siete
genotipos del virus JC cuyos genomas
difieren en 1% a 3%.

9. Manifestaciones clínicas
 Desde el punto de vista clínico, la LMP se presenta como un cuadro
neurológico focal de curso subagudo.
 Paresia de extremidades.
 Alteraciones cognitivas y síntomas visuales.
 Trastornos cognitivos.
 Deterioro mental.
 Alteraciones de la memoria, la atención, el cálculo o la conducta.
 Se han descrito casos aislados de parkinsonismo.

10. Otras manifestaciones
clínicas Alexia pura y síndrome de Gertsmann o de Balint.
 Alteraciones neurooftalmológicas en el 50% de los
pacientes.
 Hemianopsia.
 Ceguera cortical o alteración de la movilidad
ocular.
 Alteraciones sensitivas.
 Afasia.
 Ataxia de la marcha o de las extremidades.
 Síntomas extrapiramidales.
 Las crisis epilépticas se presentan en un 18% de
los casos.

11. Diagnostico
 El diagnóstico de LMP se
plantea ante un paciente
inmunodeprimido, que
presenta un cuadro de
deterioro cognitivo o déficit
focales (hemiparesia,
alteraciones campimétricas,
alteraciones de la
coordinación y del equilibrio).
 Curso progresivo, en cuestión
de semanas o pocos meses,
infrecuentemente
acompañado de cefaleas y sin
fiebre.

12. Tac de cráneo
 Puede ser normal al inicio de la enfermedad, o
mostrar lesiones hipodensas de la sustancia blanca, a
menudo confluentes, más frecuentemente ubicadas
en las regiones frontales y parietooccipitales que no
se realzan con el contraste.
 No producen efecto de masa y respetan la sustancia
gris cortical, aunque pueden afectar la sustancia gris
ganglio basal.

13. Resonancia
magnética
 La resonancia magnética
(RM) encefálica permite
observar mejor dichas
lesiones y su extensión.
 Las lesiones aparecen de
baja intensidad en T1 y de
alta intensidad en T2, no
reforzándose con el
gadolinio.
 La presencia de efecto de
masa y edema pronostican
una corta sobrevida del
paciente.

14. Laboratorio
 El líquido cefalorraquídeo
(LCR) puede ser normal o
mostrar una discreta
elevación de proteínas.
 Puede detectarse proteína
básica de mielina en el LCR.
 Los parámetros
inmunológicos en el LCR
(IgG, índice de IgG, índice
de Tourtelotte, bandas
oligoclonales) no muestran
ningún patrón específico en
la LMP.

15. Laboratorio
 Numerosos estudios han puesto de
manifiesto la utilidad de la
demostración del ADN del virus JC en
LCR para el diagnóstico de la LMP.
 La PCR sensibilidad se sitúa por
encima del 65%, con una
especificidad.

16. Diagnostico diferencial
 Entre éstas están la toxoplasmosis.
 El linfoma del sistema nervioso central.
 La demencia por SIDA (ADC, por sus siglas en
inglés).
 La meningitis criptocócica.
 El citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés)
 Y la infección por herpes del sistema nervioso

17. Diagnostico definitivo de
laboratorio
 El diagnóstico positivo de la afección
se logra mediante la técnica de
reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
 Dicha técnica, para el virus JC, tiene
una sensibilidad de 65%, y una
especificidad de 92%.

18. Diagnóstico
definitivo
 El diagnóstico definitivo
de LMP se basa en la
demostración de las
alteraciones
anatomopatológicas
características y en el
hallazgo del VJC en el
cerebro mediante biopsia
cerebral o en autopsia.
 La inmunocitoquímica y la
hibridación in situ tienen
un valor diagnóstico
similar.

19. Tratamiento
 Zidovudina (AZT).
 Monoterapia antirretroviral.
 Tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA).
 Más del 50% de los pacientes ha
mejorado o se ha estabilizado desde
el punto de vista clínico,
considerándose la enfermedad en
remisión o inactiva, tras más de un
año de seguimiento.

20. Tratamiento
 TARGA
 Este tratamiento restaura
la respuesta específica de
los linfocitos T al VJC.
 La mayor supervivencia
se asocia a la presencia
temprana de respuestas
CD8 citotóxicas
específicas frente al VJC.

21. Otros tratamientos
 Sin embargo, el cidofovir se añadió al
TARGA tras una aparente falta de respuesta
inicial, y no se puede descartar una
respuesta tardía al TARGA.
 El interferón produce un aumento de la
expresión del dominio nuclear PML
(promyelocytic leucemia) el cual inhibe la
replicación del VJC.

22. Otros tratamientos
 La citarabina.
 El interferón alfa.
 El topotecán.
 El cidofovir.
 Ninguno de ellos se ha demostrado
eficaz.
 Se han descrito casos aislados de
mejoría con cidofovir, un fármaco con
actividad frente a poliomavirus in vitro.

23. Pronóstico
 La LMP desemboca en la muerte en
una media de cuatro meses.
 Una cifra de CD4 baja se asocia a una
supervivencia más corta.
 Hasta un 10% de los pacientes
presenta estabilización o mejoría
clínica espontánea, con prolongación
de la supervivencia, e incluso con
remisión completa .

24. Pronóstico
 La carga viral baja del VJC se ha relacionado
con una mayor supervivencia.
 La cifra de 50-100 copias/mcl podría ser el
punto de corte más predictivo de mayor o
menor supervivencia.
 Algunos polimorfismos en la proteína de la
cápside VP1 podrían asociarse a un curso
más lento de la LMP.

25. Pronóstico
 Los pacientes con supervivencia
prolongada presentan un recuento de
CD4 mayor que el resto.
 Algunos con CD4 por encima de 300,
la LMP en ellos es más a menudo la
primera manifestación de sida,
presentan con más frecuencia
captación de contraste en las pruebas
de imagen.
 La afectación del tronco o el cerebelo
es un factor de mal pronóstico.

26. Bibliografía
 1. Corradi H. Leucoencefalopatía
multifocal progresiva. In: Salamano R
(coord). Temas de Neuroinfectología.
Montevideo: Oficina del Libro-AEM,
1998: 105-8.
 2. Astrom KE, Mancall EL, Richardson
EP Jr. Progressive Multifocal
Encephalopathy. Brain 1958; 81: 930.
 3. Cavanagh JB, Greenbaum D,
Marshall AHE, et al. Cerebral
Demyelination associated with disorders
of reticuloendothelial system. Lancet
1959; 2: 525.

27. Gracias