Trauma vascular

Trauma Vascular

Andrés Osorio V
Estudiante VIII Semestre
Facultad de Medicina
7 de Noviembre de 2012

EPIDEMIOLOGIA
• El trauma es el mayor problema de salud en
Colombia.

• Es la causa principal de morbilidad y
mortalidad en menores de 45 años de edad.

• Tercera causa general de muerte, superando a
las enfermedades cardiovasculares y al
cáncer.
Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America.
Volume 82. Number 1. February. 2002

EPIDEMIOLOGIA
• Del total de muertes violentas, el 57% se
produjo en individuos entre 15 a 34 años.
• El 12% en menores de 15 años.
• El 88% eran hombres.
• El 84% fueron causadas por HPAF.
• El 11% fueron a causa de HPACP.
• El 5% restante fueron a causa de accidentes de
transito.

EPIDEMIOLOGIA
• Distribución de las muertes asociadas a
accidentes de transito:
– En calidad de Peatón (41%)
– Como pasajeros (18%)
– Conductores de auto (10%)
– Motociclistas (23%)
– Ciclistas (6%)


ABORDAJE DIAGNOSTICO
• Enfoque practico y secuencial encaminado a
mantener la hemostasia.
• Determinar el mecanismo del trauma,
especificando el tipo de arma.
• Abordaje inicial dado por el ATLS, realizándose
de forma completa y rutinaria.

Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.

HARD SIGNS “SIGNOS DUROS”
• Pacientes que presenten signos
duros (cualquiera de ellos), deben
ser explorados quirúrgicamente,
sin requerir ningún tipo de
estudio imaginológico.

• Pacientes con enfermedad
vascular periférica previa o con
heridas por proyectiles de carga
múltiple, la evaluación una
• Determinan características arteriografía previa, brinda
propias de que existe una información importante y
afectación arterial. objetiva para el manejo
• Sensibilidad hasta del 96% y quirúrgico posterior.
especificidad del 89%.


SOFT SIGNS “SIGNOS BLANDOS”
• Pacientes con signos
equívocos (mas de
uno), son indicadores para
estudios imaginológicos.

• Se destaca el Doppler
como herramienta
diagnostica de primera
• Representan un grado importante de
mano en nuestro
sospecha de afectación vascular mayor.
medio, Seguido de la
arteriografía como
• No son predictores fidedignos de lesión
complemento diagnostico
arterial, excepto en pacientes con
ideal.
heridas por proyectil de carga múltiple.


PROYECTILES DE ALTA VELOCIDAD
• Deigiannis y cols revisaron 173
pacientes con heridas por proyectil
de carga múltiple, verificando una
mayor morbilidad, y una casi total
independencia de la severidad de
la herida con la presentación
clínica, en especial con los menos
graves.

• Heridas con proyectiles a
velocidades mayores a los
760m/s, confieren una energía
bastante grande a los
tejidos, proporcional, al cuadrado
de su velocidad, produciendo
destrucción severa. de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.
Nieto, l. Trauma Vascular Revisión

PROYECTILES DE ALTA VELOCIAD
• Se crea una cavidad temporal como
resultado de las fuerzas del
proyectil, las cuales están
magnificadas por los cañones largos
de los fusiles, creando un efecto de
aspiración atrayendo contaminación y
ropa al interior de la herida.

• Además de la lesión directamente
causada por el proyectil, también se
producen lesiones en sitios remotos a
su trayecto, dadas las fuerzas y
además a la presencia de proyectiles
secundarios, tales como fragmentos
óseos y del proyectil.


OTRAS LESIONES ARTERIALES
• En un estudio del
profesor Frikberg de
tipo prospectivo
encontró que los
pacientes con injurias
arteriales no detectadas
con los criterios clínicos
clásicos, se tratan de:
– Estrechamientos de la
luz arterial
– Flaps intímales
– Pseudoaneurismas


ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
• Medición de la presión sistólica de
la extremidad afectada, y de la
presión sistólica de la extremidad
superior ipsilateral, en la cual una
relación por debajo de 1 denota
una posibilidad de compromiso
vascular es del 96%.

• Índice de presión arterial, en el
cual se mide la presión sistólica de
la extremidad afectada y de su
contralateral, con la ayuda de un
Doppler unidimensional, en la cual
un índice menor a 0,9 dará una
sensibilidad del 98%.

DIAGNOSTICO IMAGINOLÓGICO
• En el abordaje diagnostico por
imágenes, tener en cuenta:
– La disponibilidad que se tenga en cada centro en
el que se maneje el trauma
– La Rapidez
– La Confiabilidad


ARTERIOGRAFIA
• Es el primer estudio de vasos que se
implemento, Egas Moniz, ganador del
premio Nobel en 1949, quien en 1927
realizo angiografía por contraste
radiopaco para diagnosticar distintos
trastornos cerebrales; gracias a la Técnica
de Seldinger en 1953 el proceso se hizo
mucho más seguro.

• Actualmente se cuenta con tecnología que permite analizar mejor las
imágenes, realizando planos basados en la sustracción digital, lo cual no
es otra cosa que la visualización de la estructura del vaso estudiado
independientemente de los tejidos circundantes sean estos óseos o
blandos, permitiendo disminuir en forma importante la posibilidad de
error diagnostico


ARTERIOGRAFIA
• Indicaciones:
– Trauma por aplastamiento
– Heridas por proyectil de carga múltiple
– Lesiones sobre trayecto vascular, asociadas a signos
blandos
– Fracturas y luxaciones
– Enfermedad arterial oclusiva como antecedente

• Hallazgos positivos mas frecuentes:
– Oclusión
– Extravasación
– Fistulas arteriovenosas
– Irregularidades de la pared del vaso
– Pseudoaneurismas

DOPPLER DUPLEX
• Christian Andreas Doppler

• Existen suficientes datos que sugieren que la aproximación
imaginológica del trauma vascular con Doppler ofrece
sensibilidad importante.

• No existe claridad en la literatura de cuando realizar dicho
estudio.

• Reciente aumento en su uso, en particular en centros de III y
IV nivel, donde es posible realizarlos de forma temprana.

• Depende 100% de la formación, la experiencia, capacidad y
habilidad interpretativa del operador.


ANGIOTAC CON RECONSTRUCCION
ANATOMICA EN 3D
• Hoy en dia existen tecnologías
que muestran horizontes
diagnósticos precisos y
seguros frente a lo
convencional.
• Software de interpretación de
Tomografías capaces de
elaborar mapas arteriales muy
detallados.
• No solo de un segmento
anatómico en particular, sino
además, de la totalidad del
árbol arterial.
• Perspectiva diagnostica mucho
mas amplia y compleja.


TRATAMIENTO
• La terapéutica del trauma
vascular debe abordar en forma
secuencial varios retos, el
primero es el de la reanimación
que el paciente requiera
durante el preoperatorio.
• ¿Reanimación agresiva vs.
Reanimación Hipertensiva?
• Preservar el “Tapón
Hemostático”-PAM 60mmHg.
• La verdadera reanimación inicia
una vez se ha controlado
quirúrgicamente el sitio de fuga
de la volemia.


CONDUCTA A SEGUIR?
• Posterior al ingreso del paciente y de su completa
evaluación, este se debe clasificar en alguno de los
siguientes grupos:
– Pacientes Quirúrgicos de forma inmediata:
• Presencia de por lo menos un signo equivoco de trauma arterial mayor.
• Presentan SHOCK refractario al manejo medico.
– Pacientes que requieren estudios imaginológicos antes de definir
conducta quirúrgica:
• SHOCK que responde parcial o completamente al tto medico
• Pacientes estables con heridas con trayecto vascular , con por lo menos
un signo equivoco de lesión vascular mayor.
• Pacientes con herida por proyectil de carga múltiple.
• Pacientes con fracturas o luxaciones
• Pacientes estables con herida con trayecto vascular con asociada a índice
tobillo-brazo patológico
– Pacientes que definitivamente no requieren manejo quirúrgico:
• Criterio medico


TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Pacientes llevados a exploración quirúrgica , tendrán
un mejor postoperatorio y menos complicaciones
con simple arteriorrafia o anastomosis termino
terminal, que cuando se utilizan reparos mas
complejos tales como injertos o profundoplastia.
• Si se requiere de reparaciones complejas se prefiere
realizarlas con injertos de tipo vena autóloga,
prefiriéndola tomarla de la extremidad
contralateral.
• Ligaduras de vasos tibiales es posible realizarlas
siempre y cuando exista evidencia de perfusión
distal.


TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Siempre realizar
Embolizacion con
catéteres de fogarty
tanto proximal como
distal a la lesión.


FASCIOTOMIA
• Se consideran como una
herramienta que
complementa totalmente
el tratamiento quirúrgico
vascular en determinadas
circunstancias.


COMPLICACIONES DEL MANEJO
• Trombosis:
– Complicación mas
frecuente.
– Embolectomía, lavado y
heparizacion de lechos.
– Se relaciona con defectos
técnicos de las
anastomosis:
• Trombos distales residuales
• Suturas demasiado
apretadas
• Anastomosis que genere
estrechez importante al
flujo


• Sangrado:
– Inherente a la
manipulación de los
vasos sanguíneos.
– Pacientes
coagulopaticos, poli-
transfundidos e “in
extremis”
– Manejo con plasma y en
segunda instancia con
plaquetas.


• Sx. De Reperfusion:
– Es debido al edema
celular, por el paso del
sodio al espacio
intracelular, activación del
metabolismo
anaeróbico, producción de
radicales libres de oxígeno
– Se trata de pacientes que
deben ser manejados
exclusivamente en UCI.
– Manejo por múltiples
especialidades.
– En ocasiones requiere
amputación.


• Infección:
– La prontitud de la
aparición de la infección
es directamente
proporcional a la
magnitud del trauma y
del tiempo de isquemia
– Cultivos del sitio
operatorio, manejo en
UCI.


¿CUÁNDO AMPUTAR?
• Variables a tener en
cuenta son:
– Viabilidad neurológica de
la extremidad
– Viabilidad vascular de la
extremidad
– Viabilidad del resto de los
tejidos óseos y blandos.
– MESS>7 representa un
VPP del 100% para
perdida de la extremidad.


PERSPECTIVAS FUTURAS. TERAPIA
ENDOVASCULAR
• Tiene horizontes claros en el
momento actual, mostrando cada
vez mas un lugar bien
determinado en el armamentario
terapéutico.
• Desde 1972 se conocen reportes
de embolizaciones en el caso de
fugas de vasos pélvicos.
• Uso de endoprotesis
arteriales, en trauma ha sido
limitado, los resultados mas
contundentes tiene que ver
lesiones aorticas traumáticas.
• Riesgo quirúrgico y fisiológico
infinitamente menor que el que
proporciona la terapia
convencional abierta.


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