El documento proporciona información sobre asfixia perinatal, incluyendo definición, criterios clínicos, factores de riesgo, mecanismos, efectos en diferentes órganos y sistemas, y recomendaciones para la reanimación del recién nacido asfixiado, con énfasis en el uso de oxígeno puro versus aire durante el proceso de reanimación.

1. Asfixia Perinatal ? P02 PC02 pH Apgar ?? EHI Dr. Marco Rivera Meza Hospital Bertha Calderon Roque

2. Asfixia: Evento preparto (20%), en el parto (70%) o en el proceso del nacimiento (10%) que disminuye el aporte de oxígeno al feto y provoca una disminución de la frecuencia cardíaca fetal o neonatal que ocasiona un deterioro del intercambio de gases respiratorios, oxígeno y dióxido de carbono y una perfusión insuficiente de los tejidos y órganos mayores.

3. Criterios Clínicos : Acidemia Metabólica o mixta profunda (Ph < 7.00) en una muestra de sangre arterial de cordón umbilical. Persistencia de una puntuación de Apgar de 0 – 3 por más de 5 minutos. Secuelas neurológicas clínicas en el período neonatal inmediato, que incluyen: convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipóxico-isquémica. Prueba de disfunción de múltiples sistemas de órganos en el período neonatal inmediato. Ventilación Presión Positiva mayor de 1 minuto*

4. Epidemiología OMS 1991 130,000,000 nacimientos 4,000,000 asfixia Esto se puede evitar en 1,000,000 de recién nacidos Cada año con simples implementaciones de reanimación OMS 1995 1,000,000 mueren 1,000,000 secuela

5. Incidencia: En países desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8%. En países en vías de desarrollo se encuentra una prevalencia de 6.1 por 1000 nacidos vivos de asfixia perinatal En nuestro país la frecuencia de asfixia del nacimiento se reporta de un 6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada en el 4.5% Con una letalidad del 31% al 66% de manera general, siendo mayor en los RN pretérminos y en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga mas de 5 minutos. MORTALIDAD NEONATAL SEGÚN APGAR AL 5 MINUTO DE NACIDO: 0.2/1000 35/1000 RN Término 5/1000 244/1000 RN pretérmino 7-10 0-3

6. Mecanismos de la Asfixia Interrupción de la circulación umbilical: compresión del cordón, nudo verdadero del cordón, etc. Alteración del intercambio de gases en la placenta: hipoxia materna, hipertensión arterial materna, insuficiencia placentaria Riego materno inadecuado de la placenta: desprendimiento de placenta Deterioro de la oxigenación materna: afecciones cardiacas, respiratorias Incapacidad del RN para la inflación pulmonar y transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar neonatal: prematurez, SDR, depresión por drogas, trauma al nacer.

7. Factores de Riesgo Ante parto Diabetes Materna Hipertensión Inducida por Embarazo Hipertensión crónica Enfermedades maternas crónicas: * Cardiovasculares * Tiroideas * Neurológicas * Pulmonares * Renales Anemia o Isoinmunización Muerte fetal o neonatal previa Sangrado en el II ó III trimestre Infección materna Polihidramnios Oligohidramnios Embarazo Postérmino Gestación múltiple Discrepancia del tamaño para EG Malformación fetal Edad materna < 16 ó > 35 años Terapia medicamentosa: litio, Mg Bloqueadores adrenergicos Abuso materno de substancias Actividad fetal disminuida Ausencia de control prenatal

8. Cesárea de Emergencia Nacimiento con Fórceps o Vacuum Presentación anormal: pélvica u otras Trabajo de parto prematuro Parto precipitado Corioamnionitis R.P.M. (> 18 horas antes del parto) T de P >24h. Segundo estadio de trabajo de parto prolongado > 2 horas. Bradicardia fetal Patrón anormal de la FC fetal Uso de anestesia General Tetania Uterina Administración de narcóticos a la madre dentro de 4 h antes del nacimiento L.A. teñido de meconio Prolapso del cordón Placenta previa Abruptio placenta Factores de Riesgo Intra parto

11. HIPOXIA Glucólisis aeróbica Glucólisis anaeróbica ATP-CPK Fallo de bomba Na-K Na y Cl K Liberación aminoácidos Edema cerebral citotóxico Lactato y Piruvato LDH Hepático Acidosis Respiratoria Acidosis mixta Glutamato y l-arginina (óxido nítrico) Calcio intracelular Lisis Celular Muerte Neuronal Temprana (Minutos) Pc02 Muerte Neuronal Tardía (Horas) Edema Vasogénico Acidosis Metabólica FISIOPATOLOGÍA DE LA ASFIXIA PERINATAL

12. HIPOXIA Formación de radicales libres (hierro, oxido nitrico) Afinidad a la membrana celular cerebral rica en fosfolípidos Destrucción DNA Proteínas y membrana lipídica insaturada Fosfolipasa A2 Prostaglandinas Tromboxanos Inducción de radicales hidroxilo en microcirculación Impermeabilidad en las membranas celulares alterando el transporte de sustancias al cerebro Adhesión de Neutrófilos y plaquetas al endotelio, aumentando el factor de activación plaquetario contribuyendo a la isquemia e hipoperfusión cerebral FISIOPATOLOGÍA DE LA ASFIXIA PERINATAL

13. Reactive Oxygen Species (ROS) O 2 O 2 · - H 2 O 2 OH · - ~ 2% del O 2 consumido por humanos produce “especies reactivas” de oxígeno <-> catabolizado 1 de cada 100 daña proteinas y 1 de cada 200 daña DNA SOD Fe +2 , Cu + , Mn e - Fenton Reaction 10 12 = (1000000000000) de moléculas entran a cada célula cada día

14. Reactive Oxygen Species (ROS) Aust AA, Eveleigh F. Mechanisms of DNA Oxidation. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine; 1999; 222:246-252 Acworth IN, Bailey B. The Handbook of Oxidative Metabolism. Chelmsford, MA, 1996 10000000000000

15. Organos Involucrados en el Insulto Hipóxico Isquémico Sistema Nervioso Central Metabólico Hematológico Gastrointestinal Renal Pulmonar Cardiovascular Asfixia Adrenal

16. Organos Afectados Martin J. Pediatr, 1995 Órgano - Sistema Frecuencia SNC 72% Renal 42% Cardiaco 29% Gastrointestinal 29% Pulmonar 26%

17. Efectos de la asfixia sobre el intestino y el riñón Intestino: Enterocolitis Necrosante Pérdida de mucosa Perforación Riñón Necrosis tubular y medular Parálisis vesical Alteraciones del sistema renina - angiotensina

18. Efectos de la asfixia sobre el sistema cardiovascular Redistribución del flujo sanguíneo (isquemia selectiva) Isquemia miocárdica – shock cardiogénico (hipotensión) Necrosis miocárdica (subendocardio, músculos papilares) Insuficiencia tricuspídea (o mitral) Defectos de conducción (bloqueo A – V; frecuencia cardíaca fija y baja, 90 – 110 por minuto) Hipertensión (por aumento de poscarga o resistencia vascular periférica) Hipervolemia (más infrecuente: hipovolemia) Aumento de presión pulmonar, ventrículo derecho y aurícula derecha (síndrome de hipertensión pulmonar) Disminución de las reservas miocárdicas de glucógeno

19. Efectos metabólicos de la asfixia Hipoglucemia Hipocalcemia (y disminución de calcio iónico) Acidosis metabólica Hipomagnesemia Aumento triglicéridos Aumento catecolaminas Daño tisular y celular con: - aumento productos nitrogenados - aumento CPK y LDH - aumento de fósforo - aumento de xantinas

20. Efectos de la asfixia sobre el aparato respiratorio Aumento de la resistencia vascular pulmonar Disminución del surfactante Edema (intersticial/perivascular; alveolar) Hipoventilación central (depresión del SNC) Eliminación de Meconio – aspiración pre o posnatal Alteración de las prostaglandinas Hipertensión pulmonar persistente del Recién Nacido

21. “ Y el llegó y se colocó sobre el niño y puso su boca sobre su boca y sus ojos sobre sus ojos y sus manos sobre sus manos y él se estrechó sobre el niño y el cuerpo se tornó tibio” II Reyes 4:34

22. Coloque bajo calentador radiante. Seque completamente. Retire el lienzo húmedo. Posicione. Succione la boca, después la nariz. Provea estimulación táctil (opcional) Evalúe las respiraciones No existe o es un boqueo espontánea Evalúe FC Mayor de 100 Evalúe color cianótico Proporcione oxígeno Rosado o cianosis periférica Observe y vigile Menor de 100 VPP con oxígeno al 100% 15-30 seg. Evalúe FC Inicie medicación si la FC es menor de 80 después de 30 seg. de VPP con oxígeno al 100% y masajes cardíacos MECONIO Succionar en el perineo Vigoroso Deprimido Pasos iniciales normales Intubar y succionar PLAN DE REANIMACIÓN EN LA SALA DE PARTOS Dr. Marco Rivera Meza Continúe Ventilación Masajes cardíacos Menor de 60 Continúe ventilación 60 a 100 Vigile que aparezca la respiración espontánea... Interrumpa después la ventilación Mayor de 100

25. Existen 2 maneras de ser feliz en esta vida, una es hacerse el idiota y la otra , serlo. Sigmund Freud

26. Nuevas terapias para Neuroprotección

27. Reanimación en el Recién Nacido Asfixiado: ¿Aire u Oxígeno?

28. Reanimación con Oxigeno 100% Vs 21% Normaliza la respiración mas tarde Un mes mas tarde todavía se mide “cicatrices bioquimicas” En un meta-análisis de 1737 neonatos la mortalidad disminuida 13% Vs 8% RR 0.57 IC (0.42- 0.78) Vento, Pediatrics 2001 Vento, Biol Neonate 2001 Saugstat, Biol Neonate 2005

33. Uso de Oxígeno durante la Reanimación Cambios Mayores a la Guía de Reanimación Neonatal de 2005 de la AAP/AHA : La evidencia actual es insuficiente para resolver las preguntas relativas a la suplementación de oxígeno durante la resucitación . Para niños de término : Las Guías recomiendan el uso de 100 % oxígeno cuando el niño esté cianótico o cuando se requiere de ventilación a presión positiva durante la reanimación. Sin embargo, las investigaciones sugieren que concentraciones algo menores pueden ser también eficaces. Si la reanimación comenzó con menos de 100 % oxígeno, se debe incrementar hasta 100 % si no hay mejoría apreciable a los 90 segundos de vida. Si no se dispone de oxígeno, usar aire para ventilar a presión positiva . Para reducir la excesiva oxigenación en un prematuro < 32 semanas que nace en forma electiva en su hospital : Use un blender y saturómetro durante la reanimación. Comience la ventilación a presión positiva con una concentración entre 21 y 100 %. Ningún estudio justifica iniciar con una u otra. Ajuste la concentración hacia arriba o abajo para lograr una concentración de oxihemoglobina que gradualmente alcance 90 %. Disminuya el aporte de oxigeno a medida que la saturación 02 suba hasta 95 %. Si la frecuencia cardiaca no responde rápidamente , alcanzando > 100 latidos por minuto, corrija cualquier problema de la ventilación y use 100 % oxigeno . Si no cuenta con saturómetro u mezclador de oxigeno, y no tiene tiempo para trasladar a la madre a un centro con más recursos , se puede manejar al niño como se describe para los niños de término . No existe evidencia convincente de que un período corto de oxigeno 100 % sea deletéreo para un prematuro.

34. ILCOR Neonatal Flow Algorithm (Circulation 2005;112:III-91-99III-) www.c2005.org

35. Sólo hay dos cosas infinitas : el universo y la estupidez humana. Y no estoy tan seguro de la primera. Albert Einstein

36. Hipotermia en Recién Nacido

37. Hipotermia para EHI: Estudio Aleatorio Controlado NICHD NORMO HIPO (n =103) (n =101) RR IC Muerte o Secuela 62% 45% 0.72 (0.55-0.93) Muerte 36% 24% 0.66 (0.44-1.01) Parálisis cerebral 28.6% 19.7% 0.69 (0.38-1.26) Ceguera 14.3% 5.5% 0.38 (0.12-1.19) SPR 2005

38. Allopurinol N N N N OH H

39. Mecanismos Disminuye la formación de radicales libres Atenúa la degradación del ATP Produce neutropenia Inhibición de apoptosis

40. NORMAL MILD MODERATE SEVERE ALLOPURINOL N=31 SALINE N=32 15 9 0 8 0 7 16 8 Allopurinol Administered After Inducing Perinatal Hypoxic-Ischemia Reduces Brain Damage in Rats Palmer C. Pediatr Res 1993;33;405-336

41. NEUROPROTECTION: ALLOPURINOL IN NEWBORN In premature prevent PVL Term and ECMO Term with CHD Term with perinatal asphyxia

42. Effect of Allopurinol on Free Radical Formation Van Del, Pediatrics 1998 TRAP Time ( hr) Total peroxyl radical antioxidant trapping capacity *

43. Eritropoyetina en el Cerebro O 2 HIPOXIA NO EXITOXCICIDAD APOPTOSIS CASPASE HIF 1,2 EPO VEGF

44. Efectos Benéficos de la Eritropoyetina en el Stroke Neonatal: Ratas CEREBRO EPO CONTROL Peso (g) 1.75 (0.14) 1.5 (0.1) Area Inf (mm ) 67.4 (45) 127.2 (21) Vol Inf (mm ) 134,9 (89) 253.3 (44) Wen, SPR 2005 2 3

45. Terapia Eritropoyetina para Stroke es Segura y Efectiva (Adultos) 40 pacientes < 80 años fueron aletorizados a placebo o eritropoyetina (3 dosis) después de stroke. Resultados del grupo EPO: 1. EPO cruza la barrera HE 2. No produce policitemia 3. MRI mostró reducción del área de infarto 4. Mejoramiento en las escalas de evaluación 5. Estudio Goettingen en curso Enrenreich H Mol Med 8;495-505 2002

46. S i seguimos haciendo lo que estamos haciendo, seguiremos consiguiendo lo que estamos consiguiendo. Stephen Covey

47. INDICE DE MORBILIDAD Mayor de 6 puntos : morbilidad grave importante

48. Pronóstico: solamente en un 6% la asfixia perinatal constituye la causa de déficit neurológico en la infancia 57.1% 20 min. 9.1% 15 min. 4.7% 10 min. 0.9% 5 min. 0.7% 1 min. Incidencia de PCI Apgar 0-3

49. Herramientas predictivas en asfixia perinatal

50. APGAR: El apgar al 1 y 5 minutos, no tiene valor predictivo por si solo. Tiene sensibilidad y especificidad >10%. La mayoría de los niños con parálisis cerebral tienen apgar normal. El apgar< 3 a los 20 minutos, se asocia con 59% de mortalidad y 57% de riesgo de Parálisis cerebral. El retardo en el inicio de la respiración de más de 30 minutos, se asocia con un 80% de riesgo de morir.

51. pH de cordón: Como predictor no es muy sensible ni específico. pH de <3 DS tiene pronóstico normal en el 80% de los casos. pH <7,0 se ha asociado con riesgo de secuelas neurológica

52. Encefalopatía (Sarnat y Sarnat): Es el mejor indicador de riesgo de secuela neurológica. Es el más simple y el más documentado. Son importantes la severidad y la duración de los síntomas. La encefalopatía leve o ausente tiene pronóstico normal. La encefalopatía severa muere o queda con graves secuelas neurológicas

53. Resumen indicadores de mal pronóstico: Asfixia severa y prolongada Apgar < 3 a los 10 min. de reanimación Estadio 3 de clasificación de Sarnat Convulsiones difíciles de tratar y prolongadas Signos de anormalidades neurológicas a las 2 semanas de vida Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografía al mes de vida TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de vida Oliguria persistente por más de 36 horas.

54. El cerebro trabaja más intensamente que el resto del cuerpo, comprende menos del 2 % del peso y consume hasta el 20 % de la energía corporal. Pero…….

55. Tu cerebro se concentra en el 85 % en esto…

56. Por fin....

57. Muchas Gracias