Este resumen, describe y sustenta el proceso correcto del medico actual al momento de sustentar con evidencia científica el diagnostico y manejo de un paciente, también describe los puntos de debilidad diagnostica. ESTE ESQUEMA SE PUEDE APLICAR A CUALQUIER PATOLOGÍA CON ALTO RIEZGO DE ERROR DIAGNÓSTICO O SOBRECOSTO DE DIAGNOSTICO.

1. “RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO Y DE MANEJO”
0/22

2. PRESENTACIÓN DE CASO COMPLETO
B.B.M Fem de 45 a sin APP conocidos, el 6/5/19 decide acudir al centro de urgencias por historia de 1 semana de debilidad
muscular general y dolores 6/10 constante día y noche e inflamación de articulaciones de ambos hombros, codos, rodillas y
caderas sin predominio de horario, refiere no poder levantarse de la silla, dolor interfalángicas proximales, no refiere dolores
axiales, mientras que en el resto de las articulaciones distales de MsSs Y MsIs solo aqueja leve dolor sin inflamación, asociado a
fiebre, tos con expectoración blanquecina, disnea de reposo, disfagia a sólidos y líquidos progresiva, sin pérdida de peso. Al
exámen físico se halla: disminución de fuerza en articulación de hombro derecho 3/5, hombro izquierdo 3/5, codos derecho 4/5,
codo izquierdo 4/5, resto de articulaciones 5/5 con sinovitis en AIFP derecha e izquierda; en miembros inferiores articulaciones
de cadera derecha fuerza de 1/5 y cadera izquierda 1/5, rodillas derecha e izquierda 4/5, resto solo con dolor leve, no asociado a
parestesias ni anestesia. Tº 37.5; FR: 18x FC: 90 l.p.m; P/A: 123/80 mmHg; SatO2: 98%; Glasgow 15/15.
1/22

3. DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME
SÍNDROME DE POLIOMIOSITIS EN MUJER DE 45 AÑOS
SIN PÉRDIDA DE PESO.
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4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. POLIMIOSITIS. 60%
2. MIOPATIA INFECIOSA??. 25%
3. POLIMIOSITIS ASOCIADA A CANCER. 15%
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5. PREGUNTA PICO
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Diagnóstico Tratamiento
P Femenina de 45 a, mestiza, debilidad muscular general, dolor
inflamación simétrica de articulaciones proximales, disnea y
disfagia progresiva a solidos y líquidos, no asociado a
de peso.
Femenina de 45 a, mestiza, debilidad muscular general, dolor e
inflamación simétrica de articulaciones proximales, disnea y
progresiva a solidos y líquidos, no asociado a pérdida de peso.
I laboratorios CPK + electromiografía Corticoesteroides sistémicos.
C Biopsia muscular Inmunosupresores + Corticoides sistémicos.
O Diagnóstico certero o definitivo, oportuno de mejor costo
efectividad, y mayor evaluación pronostica.
Inmunosupresores + Corticoesteroides sistémicos controlan bien
síntomas, Disminuyen la morbilidad, recurrencia de Polimiositis, a
corto, mediano y largo plazo.
En pacientes femeninas de mediana edad mestizas con poliartritis
simétrico de articulaciones proximales, disnea y disfagia. ¿Cuál es
mejor estudio para el Diagnóstico definitivo de Polimiositis?
En pacientes mujeres de mediana edad, con Polimiositis ¿Cuál es el
Esquema terapéutico con mejor resultados?
Menos mortalidad, recuperación más rápido, menos recidiva.

6. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y PREVENCIÓN.
PERFIL EPIDEMIOLOGICO
• RELACION M:H = 2:1
• ADULTOS > 18 AÑOS
• MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA CON APP O AHF DE CONECTIVOPATIAS HEREDITARIAS.
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PREVENCION
• NO SE CONOCE ACTUALMENTE
• SE PLANTEA EVALUACIÓN TEMPRANA SI HAY HISTORIAL DE COLAGENOPATIAS FAMILIARES, LES, ARTRITIS REUMATOIDE
O AUTOINMUNITARIAS.

7. ESTUDIOS DE LABORATORIO
1. Biopsia de musculo estriado
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Prueba Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
Biopsia muscular 93% 88% 7.75 0.08
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5857275/

8. ESQUEMA DE FAGAN Y
PROBABILIDAD POST-TEST
-BIOPSIA DE MÚSCULO-
7/22
Enferme
dad
Proba
bilidad Pretest
(%)
LR+ LR- Post
Test +
(%)
Post
Test-
Polimiositis 60 % 7.75 0.08 94% 10%

9. HIGH VALUE CARE (CHOOSING WISELY)
MEDICINA INTERNA
No recomiende la detección de cáncer en adultos con una esperanza de vida inferior a 10 años
Para los adultos asintomáticos sin una afección médica crónica, un problema de salud mental u otro problema de salud, no
realice exámenes médicos anuales generales que incluyan un examen físico completo y pruebas de laboratorio. Los
adultos deben hablar con un médico de confianza acerca de la frecuencia con la que deben ser vistos para mantener una
relación eficaz médico-paciente, asistir a la atención preventiva y facilitar el reconocimiento oportuno de nuevos
problemas.
No realice pruebas preoperatorias de rutina antes de procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo.
Don’t recommend daily home finger glucose testing in patients with Type 2 diabetes mellitus not using
insulin.
No coloque, ni deje en su lugar, catéteres centrales insertados periféricamente para la conveniencia del
paciente o del proveedor.
1
2
3
4
5
https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/#keyword=INTERNAL_MEDICINE
8/22

10. POSIBLES CAUSAS DE ERRORES RELACIONADOS AL DIAGNÓSTICO
DEL PACIENTE.
9/22
1. Falta de los insumos adecuados de primera línea, lo que obliga a cambiar o incluso replantear
el esquema terapéutico. (ej. Anti-Jo1)
2. Solicitud de pruebas de muy baja especificidad para confirmar el diagnóstico presuntivo principal según
la cantidad de información que puede brindar. Alto costo y baja efectividad y no modifica el manejo ni
tratamiento. (ej. ANA)
3. Manejo inapropiado, omisión de las comorbilidades del paciente, lo que conlleva a mayor
probabilidad de complicaciones.
4. Historia clínica y examen físico incompleto, con lo cual pueden omitirse detalles importantes para la
toma de decisiones

11. FISIOPATOLOGÍA DE LA POLIMIOSITIS
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Factores ambientales Factores autoinmunes Factores genéticos
Virus influenza A
Músculos añosos
ANA +
Anti – Jo1 - LR+ 12.5, LR- 0.52.
Padre - Artritis reumática
Hija – Osteosarcoma, 9 años.
Activación anómala del sistema inmune,
Elevación de CPK e infiltrado inflamatorio muscular
- Hallazgos en esta paciente -
Labs: CPK:1847 U/L - LR+ 1.38, LR- 0.62 ,
LDH: 1524 U/L;
TDA: 187 U/L; TGP: 97 U/L.,
Citokinas, C3: 33 y C2: 22.
Biopsia muscular: deltoides: infiltrado inflamatorio crónico, macrófagos y Linfocitos
T y B CD8 en el endomisio, se observan fibras musculares con características
histológicas de regeneración (ret. sarcop y núcleos prominente). LR+ 7.75,
LR- 0.08
Imágenes: Rx tórax: engrosamiento pericardio,
patrón de neumonitis intersticial en bases
pulmonares.
Inflamación de
micromiovasculatura
Musculo estriado y
articulaciones
Disfagia, disnea, neumonitis
intersticial.
Perdida de peso, fiebres, dolor
muscular
Inflamación de articulaciones
feme de 45 a, mestiza, debilidad muscular general, dolor e inflamaciones simétrica de articulaciones proximales, disnea y
disfagia progresiva a solidos y líquidos. Criterios de Bohan y peter. LR+ 12.4 y LR- 0.14
https://www.reumatologiaclinica.org/es-pdf-S1699formula%20de%20LR%20+58X09000448

12. COMPETENCIAS BASADAS EN EL CASO CLÍNICO
11/22
competencias Descripción de su uso
Conocimientos médicos En el momento de la entrevista, para elaborar la historia clínica y el examen físico,
correlacionando correctamente los hallazgos, y proponer los posibles diagnósticos
diferenciales mas adecuados.
Cuidados del paciente. La monitorización de los signos vitales, laboratorios y hallazgos que pudieran generar un
cambio en el manejo del paciente.
Profesionalismo. Compromiso con la condición del paciente su manejo y el respeto del su derecho de
autonomía en la toma de decisiones terapéuticas.
Practica basada en el sistema. Seguimiento de los protocolos previamente establecidos que facilitan un diagnóstico y un
tratamiento ágil y oportuno para brindar resultados óptimos al paciente
Habilidades interpersonales y de
comunicación.
Comunicación con familiares y paciente para elaborar la historia clínica. Exposición del
a médico funcionario y residente.
Cuidados conscientes de costos y
usos racional de los recursos.
Se utilizaron solo aquellos recursos que pudieran ayudar a establecer un diagnóstico
definitivo basado en la historia y examen físico del paciente
Aprendizaje basado en la practica y
el mejoramiento profesional.
Investigar, asociar e integrar los signos/síntomas, las diferentes pruebas solicitadas, su
efectividad en el caso y el acercamiento en la relación médico-paciente.

13. >
Probabilidad
de
complicacion
es y secuelas
FLUJOGRAMA DE LA ESPINA DE PESCADO
12/22
Inflammatory Muscle Diseases - Marinos C. Dalakas, M.D.NEJM - 2015;372:1734-47. DOI: 10.1056/NEJMra1402225
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.
Evaluación tardía
en el centro de salud
Falta de empatía
del personal medico
Falta de comunicación
entre el personal de salud
Mala anticipación
por parte de la administración
No había especialista y
debía esperar semanas
para ser atendida
El personal de salud
no escucha atentamente
El personal administrativo desconoce la
importancia de los síntomas y condición del
paciente y la ignoraban por largo tiempo en
sala de urgencia
Falta de insumos y equipo
insuficiente que se traduce en
larga espera por parte del
paciente y percepción de
Apatía.
No se le explico bien de que se trata su
enfermedad a pesar de que preguntaba al
personal.

14. MEDIDAS PREVENTIVAS USPTF – ePP APP
Recomendations (22)
A Cervical Cancer: Screening --Women aged 21 to 65 years
A Folic Acid for the Prevention of Neural Tube Defects: Preventive Medication --Women who are planning or capable of pregnancy
A HIV: Screening - Adolescents and Adults
A High Blood Pressure: Screening and Home Monitoring -- Adults
A Syphilis: Screening --Asymptomatic, nonpregnant adults and adolescents who are at increased risk for syphilis infection
B BRCA-Related Cancer: Risk Assessment, Genetic Counseling, & Genetic Testing -- Women at Increased Risk
B Breast Cancer: Preventive Medications -- Women At Increased Risk
B Breastfeeding: Primary Care Preventions --Pregnant women, new mothers, and their children
B Chlamydia: Screening -- Sexually Active Women
B Depression: Screening -- General adult population, including pregnant and postpartum women
B Diabetes Mellitus (Type 2) andAbnormal Blood Glucose: Screening -- Adults aged 40 to 70 years who are overweight or obese
B Gonorrhea: Screening -- Sexually Active Women
B Healthful Diet and Physical Activity for CVD Disease Prevention: Counseling -- Adults with CVD Risk Factors
B Hepatitis B: Screening -- Nonpregnant Adolescents and Adults At High Risk
B Hepatitis C Virus Infection: Screening--Adults at High Risk and Adults born between 1945 and 1965
B Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults, Screening -- Women of reproductive age
B Latent Tuberculosis Infection: Screening -- Asymptomatic adults at increased risk for infection
B Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening -- Postmenopausal women younger than 65 years at increased risk of osteoporosis
B Sexually Transmitted Infections: Behavioral Counseling -- Sexually Active Adolescents and Adults
B Statin Use for the Primary Prevention of CVD: Preventive Medicine -- Adults age 40 to 75 years with no history of CVD, 1 or more CVD risk factors, and a
10-year CVD event risk of 10% or greater.
B Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults: Screening and Behavioral Counseling Interventions --Adults 18 years or older,
including pregnant women
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https://epss.ahrq.gov/ePSS/GetResults.do?method=search

15. INTERACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
https://online.epocrates.com/drugs
ENOXOPARINA Hemorragia, anemia hemorrágica, trombocitopenia, trombocitosis; reacción
alérgica; dolor de cabeza; aumento de enzimas hepáticas urticaria, prurito,
eritema; hematoma, dolor y otras reacciones en el punto de iny. (Edema,
hemorragia, hipersensibilidad, inflamación, masa, dolor, o reacción).
ACIDO FOLICO alteraciones gastrointestinales como falta de apetito, distensión del abdomen,
flatulencia y nauseas. Las dosis altas de ácido fólico podrían ocultar un déficit de
vitamina B12 lo que atrasaría el diagnóstico del mismo y podrían aparecer
síntomas neurológicos.
HIDROCORTIZONA leucitosis; aumento presión intracraneal, agravamiento de epilepsia; alteraciones
oftalmológica, infección viral o fúngica; dispepsia, candidiasis; alteraciones
hidroelectrolíticas; alteración en cicatrización de heridas, atrofia cutánea;
osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largo, Cushing, ganancia de
tolerancia alterada a hidratos de C, aumento apetito, HTA, hipersensibilidad;
irregularidades menstruales y amenorrea.
METROTEXATE Daños en el revestimiento de la boca, el estómago o los intestinos. El
puede provocar reacciones cutáneas graves o que pongan la vida en riesgo. Si
tiene alguno de los siguientes síntomas, llame a su médico de inmediato: fiebre,
sarpullido, ampollas o descamación de la piel.
OMEPRAZOL estreñimiento, nauseas, gases vómitos o dolor de cabeza- a otros más graves
como el daño cardiaco por falta de magnesio, anemia perniciosa, osteoporosis,
diarrea asociada con Clostridium difficile o incluso daños neurológicos y
demencia
Adverse effecs
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16. ESQUEMA DE VACUNACION
HEPATITIS B 2 dosis + 1 refuerzo Todo población sexualmente activa manipuladores de
alimentos
TD ADULTO 2 dosis + 1 refuerzo Población general
M.R. 1 dosis Población general
INFLUENZA 1 dosis Población general prioridad niños y adultos mayores.
HEPATITIS A 1 dosis Manipuladores de alimentos y personas de 18 a 64
años.
Tdap 1 dosis Manipuladores de alimentos publico general 18 a 64
años.
Neumococo
conjugado
1 dosis Población en general.
http://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/programas/esquema_nacional_de_vacunacion_2017_1.pdf
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17. COMORBILIDADES
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Comorbilidades Descripción
1. Obesidad tipo 1 IMC = 34
Obesidad clase 1, IMC 30 – 34.9
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=234&Itemid=40242&lang=es

18. DECICIONES CLÍNICAS EN LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS
PROBLEMA CLÍNICO DECISIÓN CONSECUENCIAS
1. Comprobar el diagnostico
principal y palear sintomatología
simultáneamente.
Indicar exámenes certeros
según la evidencia actual y
guías de manejo para
Polimiositis.
Evaluación diagnóstica en el menor tiempo posible
permite un plan de manejo y resultado optimo.
Se le dan analgésicos y se regula la hidratación y
hemodinámica.
2. El manejo debe ser
intrahospitalario, convencer a la
paciente que el tiempo
intrahospitalario exacto no es
predecible.
Se consulta a la paciente y
aprueba su hospitalización
para su manejo inmediato.
Paciente adquiere mejoría sintomática mientras se
establece el manejo apropiado y se investigan
comorbilidades o posibles complicaciones.
3. Monitorización oportuna de la
evolución clínica.
Notificación a enfermería,
para vigilancia,
rehabilitación física y
evolución terapéutica.
Permitió evaluar el curso de mejoría y efectividad
del tratamiento elegido para la condición del
paciente.
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19. RIEZGO CARDIOVASCULAR Y TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.
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http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
https://kdigo.org/

20. GUÍA CLÍNICA O PROTOCOLO MÁS ADECUADO
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2017 European League Against Rheumatism/American College of
Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic
Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups.
Ingrid E. Lundberg,1 Anna Tj€arnlund,1 Matteo Bottai,2 Victoria P. Werth,3 Clarissa Pilkington,4 Marianne de Visser,5 Lars Alfredsson,2 Anthony A. Amato,6 Richard J. Barohn,7 Matthew H. Liang,8 Jasvinder
A. Singh,9 Rohit Aggarwal,10 Snjolaug Arnardottir,2 Hector Chinoy,11 Robert G. Cooper,12 Katalin Danko, 13 Mazen M. Dimachkie,7 Brian M. Feldman,14 Ignacio Garcia-De La Torre,15 Patrick Gordon,16
Taichi Hayashi,17 James D. Katz,18 Hitoshi Kohsaka,19 Peter A. Lachenbruch,20 Bianca A. Lang,21 Yuhui Li,22 Chester V. Oddis,10 Marzena Olesinska,23 Ann M. Reed,24 Lidia Rutkowska-Sak,25 Helga
Sanner,26 Albert Selva-O’Callaghan,27 Yeong-Wook Song,28 Jiri Vencovsky,29 Steven R. Ytterberg,30 Frederick W. Miller,31 Lisa G. Rider,31 and the International Myositis Classification Criteria Project
Consortium, the Euromyositis Register, and the Juvenile Dermatomyositis Cohort Biomarker Study and Repository (UK and Ireland)
This criteria set has been approved by the American College of Rheumatology (ACR) Board of Directors and the
European League Against Rheumatism (EULAR) Executive Committee. This signifies that the criteria set has been
quantitatively validated using patient data, and it has undergone validation based on an independent data set. All
ACR/EULAR-approved criteria sets are expected to undergo intermittent updates. The ACR is an independent,
professional, medical and scientific society that does not guarantee, warrant, or endorse any commercial product
or service
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Classification-Criteria-Idiopathic-Inflammatory-Myopathies.pdf

21. COMUNICACIÓN EFECTIVA
¿Como?
• Presentándome con el paciente, estableciendo mi objetivo y conversando con el paciente para la realización
de la historia clínica y el examen físico.
¿Cuando?
• El 10/5/2019 durante la rotación clínica de medicina interna III - Reumatología en la Sala de Medicina
Interna 5to piso Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, Panamá, Cuidad de
Panamá, 2019.
¿Donde?
• Sala de medicina interna del C.H.M.Dr.A.A.M., 5to piso, cama 558-B
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22. ACTIVIDADES CONFIABLES
21/22
EPA
1
• Obtener una Historia y hacer Examen Físico adaptado a la situación del paciente
2 • Formule y justifique la identificación del Síndrome
3
• Formule y justifique el Diagnóstico Diferencial
4
• Formule un Plan de investigación basado en las hipótesis diagnósticas
5
• Interprete y comunique los resultados de laboratorios y estudios de imágenes
6
• Formule, comunique e implemente planes de manejo
7 • Presente un informe escrito y oral que documente el encuentro con el paciente
8
• Provea y reciba el relevo de la transición de los cuidados del paciente (Entrega)
9
• Reconozca las situaciones de urgencias y emergentes en el paciente . Maneje y solicite apoyo.
10
• Comunique las situaciones difíciles
11
• Participe en las iniciativas del mejoramiento de la calidad
12
• Actúe con profesionalismo médico integral y participe al paciente
13
• Eduque al paciente en el manejo de la enfermedad y haga medicina preventiva y promoción de la salud
14
• Colabore como un miembro de un Equipo interprofesional
LEYENDA
Primordiales
Sé Hacer

23. CIENCIA DEL FACTOR HUMANO
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FORTALEZAS DEBILIDADES
EQUIPO Buena disposición y actitud hacia el paciente
parte del personal médico.
Falta de comunicación entre
médicos y los demás trabajadores
la salud.
INSUMOS Utilizan las pruebas necesarias que brinden
información relevante al caso.
Escasez de insumos y falta de
planificación administrativa para
anticipar su reabastecimiento.
SISTEMA Es un hospital de 3er nivel que cuenta con
especialistas preparados en las diferentes
de la medicina.
Falta de infraestructura adecuada al
volumen de pacientes.
COMPETENCIAS Se cuenta con personal preparado y
para atender los diferentes escenarios que
puedan suscitarse.
Falta de reconocimiento basado en
objetivos cumplidos.