Presentación de Balance entre riesgo isquémico y hemorrágico para escoger triple o doble terapia y la duración de la misma, por Juan Miguel Ruiz Nodar (Hemodinámica, Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario de Alicante). Ponencia realizada en el evento "Diálogos en la Red: Terapia Combinada Antiagregante y Anticoagulante tras el Síndrome Coronario Agudo" el 8 de octubre de 2020. Fundación EPIC.

1. Juan Miguel Ruiz Nodar
Hemodinámica. Servicio de Cardiología
Hospital General Universitario de Alicante
Balance entre riesgo isquémico y
hemorrágico para escoger triple o
doble terapia y la duración de la misma
EpicLearning, 8 de octubre de 2020

2. Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who
developed and those who did not develop major bleeding.
Eikelboom J W et al. Circulation 2006;114:774-782
Impacto de la hemorragia en el pronóstico

3. Influencia de los sangrados mayores e IAM en los primeros 30 días en la Mortalidad al año
Cox model adjusted for 36 baseline predictors, with MI and
Major bleeding (non-CABG) as time-updated covariates
Mehran RM et al., Eur Heart J 2009;30:1457
Attributable deaths=N deaths
Among pts with the time updated
Event (attribute) X (adj. HR-1)/adj. HR
HR 95% CI HR (95% CI) P Value
Attributable
deaths
2.51 (1.95-3.25) <0.0001
2.00 (1.30-3.06) <0.0001
3.93 (2.95-5.24) <0.0001
66.5**
51.5*
0 6
*9.8% of all deaths
**12.7% of all deaths
Myocardial Infarction
Major bleeding without
or before transfusion
Major bleeding after
transfusion

4. Variables que influyen en el sangrado
Ruiz-Nodar. Rev Esp Cardiol.2020;73:521-3

5. Indice1. Ensayos clínicos en paciente con FA + ICP/SCA
2. ¿Cuándo pautar doble o triple terapia?
3. Novedades en las Guías

6. ACODs vs. AVK en pacientes con stent
JM Ruiz-Nodar y JL Ferreiro. REC Interv Cardiol.2019:1;41-50
10.969
+

7. Gibson CM et al, NEJM 2016; doi: 10.1056/
PIONEER: ribaroxaban 15mg+clopidogrel vs. triple terapia

8. Cannon CP et al. N Engl J Med. 2017;377:1513-24
RE-DUAL: dabigatran+clopidogrel vs. triple terapia

9. Lopes RD et al. Am Heart J. 2018;200:17-23
Diseño 2x2: permite comparación directa apixabán frente a AVK
y triple frente a doble terapia
AUGUSTUS: apixaban vs. warfarina // doble vs. triple terapia

10. Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083
AUGUSTUS: Apixaban vs. AVK

11. Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083
AUGUSTUS: Triple vs. doble

12. Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083
AUGUSTUS: Triple vs. doble

13. Indice1. Ensayos clínicos en paciente con FA + ICP/SCA
2. ¿Cuándo pautar doble o triple terapia?
3. Novedades en las Guías

14. TRIPLE TERAPIA= MÁS SANGRADOS
Lamberts M et al. Circulation. 2012;126:1185-93
Denmark nationwide registry (n=11,480)
Crude incidence rates of fatal and nonfatal bleeding
TROMBOSIS STENT= MORTALIDAD ALTA
Secemsky EA et al. Am J Cardiol. 2015;1678-84
184 ST from PROTECT studies (n=9,727)
Mal pronóstico de la trombosis de stent precoz
a corto y largo plazo

15. Ruiz-Nodar et al. REC Supl.2019:18(A):21-26
¿Qué debemos tener en cuenta?

16. Cannon CP et al. N Engl J Med. 2017;377:1513-24
RE-DUAL: dabigatran+clopidogrel vs. triple terapia

17. AAS vs. Placebo
Lopes et al. AUGUSTUS Trial. NEJM 2019; 18;380:1509-24
AUGUSTUS: apixaban vs. warfarina // doble vs. triple terapia

18. Presented by Valgimigli M at TCT Congress 2019; San Francisco, Ca, USA
TIMI major bleeding
ISTH major or CRNM bleeding
METAANÁLISIS: doble vs. triple terapia

19. Stent thrombosis
Myocardial infarction
Presented by Valgimigli M at TCT Congress 2019; San Francisco, Ca, USA
METAANÁLISIS: doble vs. triple terapia

20. Valgimigli et al. Guías de DAP. EHJ 2017; doi:10.1093/
Riesgos

21. Lucha entre prioridades y miedo a la yatrogenia
Cardiologos Clínicos:
¡Miedo a las hemorragias!
Hemodinamistas:
¡Prevención de la trombosis!

22. Ruiz-Nodar. REC 2017.DOI: 10.1016/S1131-3587(19)30018-4
Importancia de las características angiográficas

23. Indice1. Ensayos clínicos en paciente con FA + ICP/SCA
2. ¿Cuándo pautar doble o triple terapia?
3. Novedades en las Guías

24. Hindricks G. et al. 2020 ESC AF Guidelines. EHJ 2020; 00, 1-126
Guía FA-ESC 2020: FA + SCA / ICP

25. Guías ACS sin elevación ST – ESC 2020
Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines. EHJ 2020; 00, 179

26. ¿Y a partir del año?
Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines. EHJ 2020; 00, 179

27. Yasuda et al. AFIRE trial. NEJM 2019; 381:1103-1113
Estudio Afire

28. Conclusiones
1. Balance cuidadoso de riesgos: isquémico, tromboembólico y hemorrágico
1. Individualizar tratamiento
2. ¿AVKs o ACODs?
a) ACODs más seguros que AVK (pese a limitaciones en diseños)
a) AUGUSTUS sí compara directamente apixabán con AVK (tanto en triple como en doble)
b) Administración de ACODs a las dosis adecuadas (no reducción innecesaria de dosis)
3. ¿Triple o doble terapia antitrombótica?
a) GPC recomiendan TT periprocedimiento inicialmente en pacientes con alto riesgo isquémico
a) DTA en casos de alto riesgo de sangrado
b) Si triple, no prolongar innecesariamente
c) En triple terapia, clopidogrel es el inhibidor P2Y12 de elección

29. Gracias