Estudio ICUSI: una forma fácil de valorar la calidad de la anticoagulación Dr. Juan Benezet Mazuecos, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Madrid) Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas 14/11/17 18:00h http://acod2017.secardiologia.es

1. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Estudio ICUSI: una forma fácil de
valorar la calidad de la
anticoagulación
Dr Juan Benezet Mazuecos
Unidad de Cardiología Intervencionista Arritmias
Servicio de Cardiología
Fundación Jiménez Díaz- Quirónsalud
Madrid

2. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Paciente con FA
Control ritmo
39.4% 60.6%
Control frecuenciavs
Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):54–60
Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):761–768
37.3% 62.7%

3. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Terapia
antitrombótica
AF Guidelines. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
ANTICOAGULACIÓN
AVK NACO
23%77%
FANTASIIA
Paciente con FA

4. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Anticoagular con AVK Anticoagular≠
AF Guidelines. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
Anticoagulación CHA2DS2VASc ≥ 2
Anticoagulación CHA2DS2VASc ≥ 1
NACO mejor que AVK
Si usamos AVK el TRT debe ser tan
alto como sea posible
I A
IIa B
I A
I A

5. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):769–776
Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):753–760

6. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Europace (2014) 16, 6–14

7. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
EU15 48.4%
EU5 48.0% Slovakia 51.2%
Belgium 72.5% Turkey 51.1%
Greece 70.7% Italy 50.9%
Austria 66.9% Ireland 50.0%
Portugal 63.7% France 48.3%
Norway 63.6% UK 33.9%
Czech 63.6% Russia 31.1%
Switzerland 66.4% Finland 28.9%
Germany 66.3% Spain 27.1%
Denmark 58.1% Romania 25.5%
Sweden 54.3% Netherlands 21.5%
Poland 53.9% Hungary 15.0%
NACOs en Europa 2017
Fuente: IMS MIDAS Q3-2016

8. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):761–768

9. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
NACOs en España 2017
27.1%
Fuente: IMS; MAT; April 2017 DoT vs OAC market

10. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Rev Esp Cardiol Supl. 2016;16(A):55-59

11. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
SITUACIONES CLÍNICAS
• Alergia a warfarina o acenocumarol
• Contraindicación para recibir tratamiento con warfarina o acenocumarol
• Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC)
• Eventos tromboembólicos arteriales a pesar de INR en rango
• Paciente con ictus isquémico, HAS-BLED ≥ 3 y al menos un criterio de neuroimagen de
alto riesgo de HIC
SITUACIONES RELACIONADAS CON EL CONTROL DE INR
• Mal control de INR a pesar de buen cumplimiento (TRT <65% Rosendaal <60% Directo)
• Imposibilidad de acceso a controles de INR

12. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Problemas de
velocidad de
internet
Problemas de
conexión/acceso a
datos de AP
Consulta saturada
y poco tiempo
por paciente

13. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Hylek et al. N Engl J Med. 2003;349:1019-26

14. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
i
Inyecciones de heparina: En los últimos
6 meses, ¿ha tenido que pincharse
inyecciones de heparina sc?
c
Control de Sintrom: En los últimos 6
meses, ¿con qué frecuencia ha tenido
que realizar los controles de Sintrom?
u
Urgencias por INR: En los últimos 6
meses, ¿ha tenido que acudir a
Urgencias o ingresar porque el control
de Sintrom estaba muy alto?
s
Sangrados: En los últimos 6 meses, ¿ha
tenido que acudir a Urgencias o ingresar
por sangrados?
i
Ictus: En los últimos 6 meses, ¿ha tenido
que acudir a Urgencias o ingresar por
ictus o embolia?

15. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Objetivos
Objetivo primario
• Validar un cuestionario sencillo y de fácil aplicación que permita identificar
pacientes con un mal control del INR en los últimos 6 meses (correspondiente
con un TRT < 65% según el método de Rosendaal)
Objetivos secundarios
• Analizar el control de INR en una población de pacientes anticoagulados por FA
no valvular que acuden a la consulta de cardiología
• Realizar un estudio descriptivo de la población estudiada

16. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
• Estudio observacional, transversal, multicéntrico
• Tamaño muestral: 870 pacientes con FA bajo AVK incluidos
• Investigadores: 54 servicios de cardiología de toda España
Diseño

17. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Criterios Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión
• Pacientes > 18 años
• Diagnóstico de Fibrilación Auricular > 6 meses de evolución que reciben antagonistas de la
vitamina K
• Último control de INR un mes antes de la inclusión en el estudio
• Disponibilidad de los controles de INR de los últimos 6 meses
• Consentimiento informado firmado
Criterios de Exclusión
• Pacientes con cáncer activo
• Pacientes con deterioro cognitivo grave/moderado diagnosticado
• Pacientes a los que se les haya realizado intervenciones en los últimos 6 meses, que hayan
supuesto una modificación en el tratamiento anticoagulante y que pudieran afectar a los
valores de INR de manera temporal

18. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Respuesta Puntuación
I
Inyecciones de heparina: No 0
Inyecciones de heparina: 1 vez en 6 meses 1
Inyecciones de heparina: >1 vez en 6 meses 2
C
Controles de INR: mensuales 0
Controles de INR: >1 vez al mes puntualmente 1
Controles de INR: >1 vez al mes varios meses 2
U
Remitido a urgencias por INR alto: No 0
Remitido a urgencias por INR alto: Sí 1
S
Remitido a urgencias por sangrado: No 0
Remitido a urgencias por sangrado: Sí 1
I
Ictus/embolia: No 0
Ictus/embolia: Sí 1

19. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Resultados
N = 813
Hombres, n (%) 447 (55%)
Edad, media ± DE (años) 75 ± 9 (rango 40 – 99)
Situación social
Institucionalizado, n (%) 17 (2.1%)
Vive solo, n (%) 102 (12.5%)
Medio rural, n (%) 188 (30.3%)
Enolismo, n (%) 17 (2.1%)
Fibrilación auricular
Tiempo de evolución, media ± DE (años) 6.1 ± 5.2 (rango 0.5-38)
FA permanente, n (%) 522 (64.2%)
CHADS2, media ± DE 2.4 ± 1.2
CHA2DS2-VASc, media ± DE 4.0 ± 1.5
Insuficiencia cardiaca / DSVI, n (%) 345 (42.2%)
HTA, n (%) 671 (82.5%)
Diabetes, n (%) 239 (29.4%)
Ictus/embolia sistémica, n (%) 112 (13.8%)
Vasculopatía, n (%) 270 (33.2%)
HASBLED, media ± DE 1.7 ± 1.0
Insuficiencia renal, n (%) 100 (12.3%)
Función hepática anormal, n (%) 9 (1.1%)

20. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
N = 813
Tratamiento
AVK, n (%) 813 (100%)
Antiagregantes monoterapia, n (%) 77 (8.5%)
Doble antiagregación, n (%) 8 (1.0%)
Antiarrítmicos, n (%) 136 (16.7%)
Fármacos para control FC, n (%) 592 (72.8%)
Antihipertensivos, n (%) 664 (81.7%)
Hipolipemiantes, n (%) 493 (60.6%)
Antidiabéticos orales, n (%) 163 (20.0%)
Insulinas, n (%) 53 (6.5%)
Inhibidores bomba de protones, n (%) 512 (63.0%)
Anti-H2, n (%) 24 (3.0%)
AINES, n (%) 49 (6.0%)
Controles de INR
Numero de controles por paciente, media (rango) 9 (4-15)
Numero de controles al mes, media ± DE 1.4 ± 0.5
Meses de seguimiento por paciente, media ± DE 7.5 ± 2.2
TRT por método Rosendaal, media ± DE 62.2 ± 20.3
Pacientes con TRT<65% por método Rosendaal (%) 52.5
TRT por método Directo, media ± DE 61.7 ± 20.4
Pacientes con TRT<60% por método Directo (%) 45
Resultados

21. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Respuesta N = 813
I
Inyecciones de heparina: No 82.9%
Inyecciones de heparina: 1 vez en 6 meses 7.9%
Inyecciones de heparina: >1 vez en 6 meses 9.2%
C
Controles de INR: mensuales 34.6%
Controles de INR: >1 vez al mes puntualmente 46.5%
Controles de INR: >1 vez al mes varios meses 18.9%
U
Remitido a urgencias por INR alto: No 97.3%
Remitido a urgencias por INR alto: Sí 2.7%
S
Remitido a urgencias por sangrado: No 95.4%
Remitido a urgencias por sangrado: Sí 4.6%
I
Ictus/embolia: No 99.1%
Ictus/embolia: Sí 0.9%
Resultados

22. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)
Heparina 23.879 2 .000
Una vez .606 .293 4.270 1 .039 1.832
>1 vez 1.821 .399 20.805 1 .000 6.178
Controles INR 53.697 2 .000
+1/mes .675 .166 16.492 1 .000 1.964
Habitual. +1/mes 1.835 .255 51.831 1 .000 6.265
Urgencias INR 1.240 .622 3.972 1 .046 3.455
Urgencias sangrado -.279 .435 .411 1 .522 .756
Urgencias ictus .999 1.185 .710 1 .399 2.715
Constante -.715 .129 30.651 1 .000 .489
Los ítem “sangrados” e “ictus” mostraron poca capacidad discriminadora de mal control
de INR
Coeficientes del modelo de regresión logística: TRT<65 (Rosendaal)

23. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Respuesta Puntuación
I
Inyecciones de heparina: No 0
Inyecciones de heparina: 1 vez en 6 meses 1
Inyecciones de heparina: >1 vez en 6 meses 2
C
Controles de INR: mensuales 0
Controles de INR: >1 vez al mes puntualmente 1
Controles de INR: >1 vez al mes varios meses 2
Us
Remitido a urgencias por INR alto: No 0
Remitido a urgencias por INR alto: Sí 1
I
Ictus/embolia: No 0
Ictus/embolia: Sí 1
De ICUSI a “ICUsI”

24. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas

25. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas

26. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Criterio
ICUsI
Sensibilidad
Falsos
negativos
Especificidad
Falsos
positivos
Valor
Predictivo
Positivo
Valor
Predictivo
Negativo
0 100,0 0,0 0,0 100,0 0,0 47,5
1 80,8 19,2 45,6 54,4 62,2 68,2
2 43,2 56,9 88,1 11,9 80,0 58,3
3 20,4 79,6 97,2 2,8 88,8 52,4
4 9,4 90,6 99,0 1,00 90,9 49,7
5 5,0 99,5 100,0 0,0 100,0 47,2
6 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0 47,5
Validez predictiva del índice ICUSI

27. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
% Pacientes con control deficiente
TRT< 65% Ronsendaal ó <60% por % determinaciones
52
45
ICUsI
N 1056 1318 1524 511 813
Edad 73 ± 9 73 ± 9 77 ± 8 77 ± 1 75 ± 9
Mujeres 42% 42% 45% 53% 45%
FA permanente 53% 50% 64% - 64%
CHA2DS2-VASc 3.5 ± 1.6 3.7 3.9 ± 1.5 3.8 ± 0.1 4.0 ± 1.5
Población analizada

28. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Conclusiones
1 Anticoagular con AVK Anticoagular≠
2 Es crucial conocer el control de INR de
nuestros pacientes
3 ICUSI es una herramienta sencilla y
fiable que permite identificar aquellos
pacientes con un mal control de INR
(TRT < 65% por Rosendaal)

29. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Conclusiones
Paciente con FANV
Control ritmo
Control frecuencia
vs
Tratamiento
antitrombótico
CHA2DS2VASc
ANTICOAGULACIÓN
AVK NACO
IPT España Guías ESC
SAMe-TT2R2
ICUsI

30. Anticoagulación en España en la vida real: datos y perspectivas
Muchas gracias
jbenezet@fjd.es