Ponencia presentada por el Dr. Antoni Riera-Mestre en el directo ‘Dilemas en la prescripción de ACOD en la FANV. Papel de rivaroxabán: 10 claves’, realizado el 21 de octubre de 2020

1. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre

2. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
1.- Cuál es la problemática/características peculiares de estos pacientes?
La FA es la arritmia cardíaca más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad.
Prevalencia de FA en el paciente anciano en distintos estudios
(10-18%, superior en hombres que en mujeres)
ESC – EACTS guidelines. Eur Heart J 2020
Go AS et al. ATRIA Study. JAMA. 2001;285:2370–2375
García-Acuña JM et al. Estudio CARDIOTENS 1999. Rev Esp Cardiol. 2002;55:943-952
Gómez-Doblas JJ et al. Estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259-269
Barrios V et al. Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012;65:47-53
Heeringa J et al. The Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27:949-953
Cea-Calvo L et al. Estudio PREV-ICTUS. Rev Esp Cardiol. 2007;60:616-624
Riera-Mestre A et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación
auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10.
Aumento esperanza de vida → envejecimiento de la población

3. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
Generalmente por este temor al sangrado, existe un porcentaje significativo de
pacientes ancianos que no reciben anticoagulación.
Aunque está incrementado el riesgo de hemorragia en estos pacientes, la gravedad del
ictus es mucho mayor que las posibles complicaciones derivadas de las hemorragias.
Paciente anciano con FA
Riesgo de ictus
Mortalidad
Discapacidad
Recurrencia
Pisters R, et al. HAS-BLED. Chest 2010
ESC – EACTS guidelines. Eur Heart J 2020
Man-Son-Hing M, et al. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with AF who are at risk for falls. Arch Int Med 1999
Hsu JC, Maddox TM, Kennedy KF, et al. Oral anticoagulant therapy prescription in patients with atrial fibrillation across the spectrum of stroke risk: insights from
the NCDR PINNACLE Registry. JAMA Cardiol. 2016;1:55-62
Russo V, et all. Direct oral anticoagulants in octogenarians with atrial fibrillation: it is never too late. J Cardiovasc Pharmacol. 2019;73:207-214
Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10.
Las complicaciones hemorrágicas por ACODs son menos graves que con AVK (HIC →
incluso en nonagenarios, mortalidad).H Hipertensión
A Alteración función
renal o hepática
S Ictus
B Sangrado previo
o predisposición
L INR Lábil
E Anciano (> 65
años o fragilidad)
D Fármacos o
alcohol

4. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
Al igual que un mal control del INR, la INFRADOSIFICACIÓN inadecuada de los ACOD se asocia con un aumento de
complicaciones tromboembólicas y mayor mortalidad, sin ningún beneficio en cuanto a la reducción de las hemorragias.
Arbel R, Sergienko R, Hammerman A, et al. Effectiveness and safety of off-label dose-reduced direct oral anticoagulants in atrial fibrillation. Am J Med. 2019;132:847-855
Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10.
Peores resultados en el
subrupo > 75 años:
1.75 ( 1.46 – 2.09)
1.89 (1.22 – 2.92)
Resultados similares a subanalisis ORBIT-AF II (EEUU) con 5738 pacientes → diferenciaba supra (3.4%) e infradosis (9.4%)
inadecuadas; la infradosificiación se relacionó con mayor hospitalización CV, SIN reduccion de sangrado
Pacientes naïve con FA
que inciaban ACODs,
en Tel Aviv entre 2011 y
2017 → 5140 con dosis
adecuadas y 3285
(39%), inadecuadas

5. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
HªCª: AP, AF, Tto
Screening FA → 1-7% no conocida (NNT < 70)
Decisión terapéutica
óptima
Valoración
FUNCIONAL
Edad cronológica no siempre se corresponde con la biológica → evitar AGEISMO
Valoración
COGNITIVA
✓ Decisión compartida (implicar al
paciente, evitar paternalismo)
✓ Equipo multidisciplinar
✓ Adherencia
✓ Seguimiento → incluir PROs
(Patient Related Outcomes)

6. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
Los pacientes ancianos presentan mayor
PLURIPATOLOGÍA – CHA2DS2--VASc (y
POLIFARMACIA) → importante que estén
representados en los ECR
Existen diferencias relevantes en el
perfil clínico de los pacientes >75 años
incluidos en los estudios pivotales, el
riesgo tromboembólico de los
pacientes incluidos en el estudio
ROCKET-AF fue mayor.
Helperin JL et al. ROCKET AF. Circulation. 2014;130:138-146.
Halvorsen S et al. ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014;35:1864-1872
Lauw MN et al. Effects of dabigatran according to age in atrial fibrillation. Heart. 2017;103:1015-1023.
Kato ET et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc. 2016;5(5).
Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10.
2.- Cuál es el papel de rivaroxabán en esta población/qué nos ha enseñado la evidencia de rivaroxaban?

7. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
Ventajas de los ACOD vs AVK
Riesgo de ictus
Hemorragias graves
Hemorragias intracraneales
Mortalidad
Bruneau A, et al. Burden of inappropriate prescription of direct oral anticoagulants at hospital admission and
discharge in the elderly: a prospective observational multicenter study. Drugs Aging. 2019;36:1047-1055
Martinez BK, Sood NA, Bunz TJ, Coleman CI. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban
versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018;7(8).
Riera-Mestre A, et al. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10.
✓ Pacientes ancianos frágiles → menos propensos a recibir TAO
✓ Fragilidad definida por Johns Hopkins Frailty Score, pacientes naïve
con FA, procedentes base de datos Medicare de EEUU 2011-2016,
apareados con W mediante Propensity Score.
✓ Objetivo 1º eficacia: Ictus/embolia sistémica y seguridad: MB (htal)
✓ 2700 con apixaban, 2784 con dabigatran y 5270 con rivaroxaban
✓ Solo rivaroxaban presentó reducción Objetivo 1º

8. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
En ambos sub-estudios del ROCKET-AF, el beneficio clínico neto fue favorable para rivaroxaban en comparación
con W, tanto globalmente, especialmente por una en reducción de hemorragias graves (mortales y de órgano
crítico), como analizando pacientes < y > 75 años, especialmente por una en reducción de eventos isquémicos,
sin incremento de hemorragias graves. Aspectos, especialmente importantes en el paciente anciano.
Helperin JL, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared
With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130:138-146.
Barnett AS, et al. Net clinical benefit of rivaroxaban compared with warfarin in atrial fibrillation: Results from ROCKET AF. Int J Cardiol. 2018;257:78-83
Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10.
Diferentes métodos-definiciones de Beneficio Clínico Neto
1
2
3
4

9. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
En España (HVH), en un reciente estudio observacional y prospectivo realizado en 1.443 pacientes
que inciaban ACOD por FA (edad 72.2 ±9.7 años, CHA2DS2-VASc 4.1 ±1.5), tras seguimiento 1.7
años, la ratio de ictus isquémico/HM/HIC fue de 0.7/1.3/0.2 eventos/100 pacientes-año. El riesgo de
hemorragia mayor fue inferior con rivaroxaban.
Cerdá M, Cerezo-Manchado JJ, Johansson E, et al. Facing real-life with direct oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: outcomes from the first
observational and prospective study in a Spanish population. J Comp Eff Res. 2019;8:165-178.
Riera-Mestre A, Camafort M, Suriñach JM, Muñoz Rodríguez FJ, Padilla F, Francisco-Pascual J, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación
auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10.
Además, los pacientes del estudio que
recibían una dosis no ajustada a sus
características clínicas:
✓ 12,1% con rivaroxaban
✓ 28,5% con apixaban
✓ 48,1% con dabigatran

10. Anticoagulación del paciente anciano
pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
Conclusiones:
❖ A pesar de un mayor riesgo hemorrágico en el paciente anciano, son
peores las graves consecuencias del ictus en estos pacientes.
❖ Rivaroxaban se ha estudiado ampliamente en esta población y ha
demostrado un beneficio clínico neto positivo en > 75 años, sin un
incremento en las hemorragias graves, en comparación con los AVK.
❖ Debe evitarse la común infradosificación de los ACODs en el paciente
anciano, que conlleva graves consecuencias en eficacia y seguridad.