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Bronquiolitis neonatal
Este documento resume la bronquiolitis neonatal, una infección viral común de las vías respiratorias inferiores en niños menores de un año. La bronquiolitis es causada principalmente por el virus sincitial respiratorio y el rinovirus, y causa inflamación, edema y daño a las células epiteliales de los bronquios. Los síntomas incluyen tos, rinorrea y dificultad respiratoria. El tratamiento se centra en el soporte y la oxigenoterapia; no se recomiendan rutinariamente los broncod
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- 1. BRONQUIOLITIS NEONATAL MARÍA AZNARGARCÍA R3 FARMACIA HOSPITALARIA HOSPITAL DE PONIENTE
- 2. CONCEPTOS Vírica Niñosmenores de un año Vías inferiores: inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales e hipersecreción de moco. 100.000 episodios/año 18% de las hospitalizaciones pediátricas Protocolo Bronquiolitis Aguda Viral. Asociación Española De Pediatría 2017. Nota de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) 2019. https://www.aeped.es/noticias/bronquiolitis-alcanza-esta-semana-su-pico-maximo-incidencia-en-espana
- 3. ETIOLOGÍA Especies VRS Rinovirus Bocavirus Metapneumovirus Adenovirus Influenza Parainfluenza Coronavirus Protocolo Bronquiolitis AgudaViral. Asociación Española De Pediatría 2017
- 4. VRS Infecciones porVRS afectan al 75% de los lactantes en su primer año de vida, (pico 2-3 M) 2-3% <1 año, hospitalización 2-6% UCI Mortalidad: 0-1% países desarrollados. 66 mil - 200 mil muertes/año Segunda causa de muerte tras la malaria
- 5. RINOVIRUS Segunda causade bronquiolitis 80% de las bronquiolitis de septiembre y octubre Niños de mayor edad: guardería Relacionado con la atopía
- 6. FISIOPATOLOGÍA Efecto citopático delvirus en cel. respiratorias: necrosis, edema del epitelio bronquial, destrucción de células ciliadas, detritos celulares, producción de moco Respuesta inmune: leucotrienos, prostaglandinas y óxido nítrico formación de tapones, estrechamiento de la vía aérea
- 7. CLÍNICA Incubación: 1-4dias Formas leves (mayoría) Sintomas de las vías respiratorias altas: rinorrea, estornudos y tos (24-48h) Con/Sin Fiebre <38,5 Tos persistente, irritabilidad, rechazo de la alimentación, taquipnea, disnea espiratoria, auscultación con sibilancias y/o crepitantes y dificultad respiratoria. Otras complicaciones: Deshidratación, neumonía por aspiración, apnea, IR, infección bact secundaria
- 8. DIAGNÓSTICO Laboratorio /Radiografía: Inespecífica, no necesaria Diagnóstico clínico: aumento del esfuerzo respiratorio ( Taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y / o crepitaciones. Evaluación de gravedad: Score/escala Frec. Respiratoria, cardíaca, sat. O2, intolerancia ingesta, letargia, cianosis
- 9. DIAGNÓSTICO Protocolo Bronquiolitis AgudaViral. Asociación Española De Pediatría 2017
- 10. DIAGNÓSTICO Protocolo Bronquiolitis AgudaViral. Asociación Española De Pediatría 2017
- 11. TRATAMIENTO Tratamiento desoporte : Desobstrucción nasal (Superficial) Tratamiento postural Nutrición e hidratación Medidas higiénicas
- 12. TRATAMIENTO Oxigenoterapia • Corrección dela hipoxia (AEP) SatO2 < 92% (NICE, 2015) • AAP y Canadian Paediatric Society (2014) < 90% • ...Deterioro cognitivo SatO2 90-94% • ...Aumento de estancia hospitalaria SatO2 > 92-94% O2 domiciliario • …Monitorización. Bass JL, Gozal D. Oxygen therapy for bronchiolitis. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):611.
- 13. TRATAMIENTO • Fisioterapia respiratoria: Noexiste evidencia
- 14. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En laactualidad no hay pruebas que justifiquen su uso de forma rutinaria.
- 15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En laactualidad no hay pruebas que justifiquen su uso de forma rutinaria. Broncodilatadores: No afecta a la resolución del proceso, tasa de ingresos, días de hospitalización • Salbutamol solo continuar con el tratamiento si existe respuesta clínica • Adrenalina X • Adrenalina + Corticoides atopia, X • Ipratropio X RA´s: taquicardias, temblores
- 16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En laactualidad no hay pruebas que justifiquen su uso de forma rutinaria.
- 17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Suero salinohipertónico (SSH) - Favorece del aclaramiento mucociliar - SSH al 3% - Reduccion de la estancia hospi, 1 día en ingresos de mas de 3 días - Otros estudios no mejoría clínica, disminución de la estancia Peeero….si de los ingresos - Hiperreactividad bronquial
- 18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Corticosteroides: No existe evidencia de su eficacia en bronquiolitis No disminuye la estancia hospitalaria
- 19. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antibioterapia: No justificado: edad, fiebre, Rx, preocupación Infecciones secundarias/ intubación Riesgo <1% en sdromes virales* .*Spurling GK, Doust J, Del Mar CB, Eriksson L. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6): CD005189
- 20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antivirales Ribavirina: precio, administración, toxicidad, dudoso beneficio AEP: muy graves, ID
- 21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Helioxno reduce la necesidad de intubación ni de ventilación mecánica Surfactante UCI IG X
- 22.
- 23. PROFILAXIS VRS- PALIVIZUMAB Ab IgG monoclonal humanizado (-) Ag A de la GP F del VRS Único autorizado para la prevención Controversia costo-efectivo (No disminuye estancia, oxigenoterapia, si ingresos) … tasas de mortalidad por VSR, reducción modesta en las tasas de hospitalización…* Otros grupos: Anomalías anatómicas pulmonares Enfermedades neuromusculares FQ Inmunodeficiencias Sdrome. Down, *Schroeder, A. R., & Mansbach, J. M. (2014). Recent evidence on the management of bronchiolitis. Current opinion in pediatrics, 26(3), 328–333. doi:10.1097/MOP.00000000000000 Protocolo Bronquiolitis Aguda Viral. Asociación Española De Pediatría 2017. Nota de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) 2019.
- 24. PROFILAXIS- PALIVIZUMAB Protocolo BronquiolitisAguda Viral. Asociación Española De Pediatría 2017. Nota de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) 2019.
- 25. PROFILAXIS- PALIVIZUMAB Protocolo BronquiolitisAguda Viral. Asociación Española De Pediatría 2017. Nota de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) 2019.
- 26. CONCLUSIONES - Diagnóstico clínicobasado en la historia y el examen físico. - Ingresos: riesgo de progresión, estado respiratorio, hidratación y la capacidad de la familia - El manejo es principalmente de apoyo (hidratación, oxigenoterapia succión nasal - NG y IV son aceptables. - Broncodilatadores si hay signos claros de mejoría clínica/no rutina - SSH3% - No uso de corticosteroides rutinario - Antibioterapia infección bacteriana subyacente. - No se recomienda el uso de fisioterapia torácica. - Oxigenometria
- 27.
Notas del editor
- #3 La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores está causada por virus y se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más pequeños, junto con hipersecreción de moco. En España se producen cada año alrededor de 100.000 episodios de bronquiolitis en niños menores de 2 años, siendo la principal causa de hospitalización en pediatría. Entre un 15 y un 20% de los niños con bronquiolitis es hospitalizado,
- #4 El VRS es el agente etiológico más frecuente, causando aproximadamente el 70-80% de las bronquiolitis. El rinovirus, clásicamente asociado con el catarro común en adultos y niños, es reconocido en la actualidad como el segundo virus más frecuente en la bronquiolitis del lactante . La circulación típica del rinovirus a lo largo de todo el año, con un pico de máxima incidencia en primavera y otoño, se refleja en la identificación de rinovirus en casi el 80% de las bronquiolitis diagnosticadas en los meses de septiembre y octubre
- #5 afectan al 75% de los lactantes en su primer año de vida, con un pico de máxima incidencia entre los 2 y los 3 meses de edad. Aproximadamente el 2-3% de los niños con una primoinfección por VRS en los primeros 12 meses de vida requiere hospitalización y el 2-6% de ellos ingreso en Cuidados Intensivos. La mortalidad en niños previamente sanos, hospitalizados por bronquiolitis, es muy baja en los países industrializados (0- 1,5%), donde el acceso a la ventilación. mecánica y a los cuidados intensivos es fácil Sin embargo, dada su elevada frecuencia, cada año fallecen en el mundo 66.000-199.000 niños debido a infecciones por VRS, siendo la segunda causa de muerte tras la malaria en niños entre 1 y 12 meses
- #6 Principalmente relacionado con el resfriado común en adultos se refleja en la identificación de rinovirus en casi el 80% de las bronquiolitis diagnosticadas en los meses de septiembre y octubre. niños que sufren bronquiolitis por rinovirus, en comparación con los infectados por VRS, suelen ser de mayor edad, acuden con más frecuencia a la guardería, presentan más dermatitis atópica y suelen tener antecedentes maternos de asma o atopia. Recientemente se ha implicado también el tabaquismo, tanto materno como paterno, como factor de riesgo para presentar bronquiolitis por rinovirus. la frecuente detección de rinovirus en niños asintomáticos plantea dudas acerca de su papel etiológico. El estudio de la respuesta inmunológica del huésped frente a la infección por rinovirus podría ayudar a distinguir la infección activa de la detección incidental.
- #7 Las manifestaciones de la infección son el resultado del efecto citopático directo del virus en las células del epitelio respiratorio y de la respuesta inmunitaria del huésped. En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas, como son la interleucina 6 (IL- 6), factor el de necrosis tumoral α, quimiocinas (IL-8, MIP-1 α, RANTES) y otros mediadores de la inmunidad celular, que regulan la respuesta local y son la primera respuesta a la infección. La interacción entre todos los factores es compleja, ya que actúan de forma coordinada reclutando y activando células dendríticas, células mononucleares y neutrófilos en la vía aérea. Existe una activación de los mediadores inflamatorios neuronales no-colinérgicos y no-adrenérgicos. Las lesiones anatómicas producidas por el virus son necrosis y edema del epitelio bronquial, con destrucción de células ciliadas, aumento de detritos celulares y aumento de la producción de moco, con formación de tapones, dando lugar al estrechamiento de la vía aérea, mediada en parte por la liberación de leucotrienos, prostaglandinas y óxido nítrico. Todo ello da como resultado la obstrucción de la pequeña vía aérea. Estas lesiones conducen a la formación de atelectasias en unas zonas y áreas de hiperinsuflación en otras. Las reinfecciones son frecuentes dado que la respuesta inmunitaria primaria a la infección por VRS es pobre e incompleta, a pesar de la presencia de títulos altos de anticuerpos neutralizantes.
- #8 breve periodo de incubación, el cuadro clínico se inicia con síntomas de vías respiratorias altas como rinorrea, estornudos y tos, con o sin fiebre, habitualmente no muy elevada. En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace más persistente, apareciendo irritabilidad, rechazo de la alimentación, taquipnea, disnea espiratoria, auscultación con sibilancias y/o crepitantes y dificultad respiratoria. La apnea puede ser el síntoma más llamativo en los pacientes menores de un mes La tos es el síntoma predominante. Suele ser seca, en accesos, paroxística, pero no suele cursar con el “gallo” inspiratorio típico de la tosferina, con la que es necesario hacer el diagnóstico diferencial La dificultad respiratoria de intensidad creciente alcanza su máxima expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente. formas leves y los síntomas desaparecen en menos de una semana, aunque la tos, que es el último síntoma en desaparecer, puede persistir hasta 3-4 semanas.
- #9 RADIOGRÁFICAS Las radiografías de tórax no son necesarias en la evaluación de rutina de la bronquiolitis .Las características radiográficas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficas, incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial. La atelectasia irregular con pérdida de volumen puede deberse al estrechamiento de las vías respiratorias y al taponamiento de la mucosidad diagnostica clínicamente pruebas de detección de agentes virales específicos en niños con bronquiolitis a menos que los resultados de dichas pruebas alteren el manejo del paciente o los contactos del paciente (por ejemplo, la interrupción de la profilaxis con palivizumab , el inicio o la continuación / interrupción de la terapia con antibióticos, anti- terapia de influenza, o aislamiento o cohorte de pacientes hospitalizados o cuidadores. disminución en la utilización del tratamiento con antibióticos en algunos estudios Ante un niño con bronquiolitis se debe establecer inicialmente la gravedad del cuadro clínico utilizando un score o escala lo más objetiva posible, que incluya parámetros clínicos, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y determinación de la saturación transcutánea de oxígeno. indicadores de gravedad: – El rechazo del alimento o intolerancia digestiva. – La presencia de letargia. – La historia de apnea. – La taquipnea para su edad. – El aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.
- #10 Se han propuesto varias escalas de valoración clínica, aunque ninguna de ellas ha sido validada ni universalmente aceptada por su gran variabilidad interobservador. En la Tabla 2 se muestra una de las más utilizadas. La realización del score se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías altas ya que la obstrucción de vías altas empeora artificialmente la valoración de la gravedad.
- #13 Las bases fisiologicas de la oxihemoglobina indicant que con sat de o2 inferiors a 90% pequeños aumentos de la prosion parcial de o2 resultan en una mejora de los resultados de la pulsimetria de flujo. Sin embargo con lecturas por encima de 90% hace falta un increment de la ppo2 mucho mayor para apreciar un aumento en la pulsimetria. por las características propias de la curva de disociación de la hemoglobina, los lactantes, por lo demás sanos, obtienen escasos beneficios en su cifra de PaO2 al aportar oxígeno suplementario con unos niveles de SpO2 µ 90%. Algunos han expresado su preocupación de que el deterioro cognitivo puede ocurrir incluso en niños expuestos a saturaciones en el rango del 90-94% Bass JL, Gozal D. Oxygen therapy for bronchiolitis. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):611. En una revisión publicada recientemente acerca de las pruebas sobre este tema2, se documentó una asociación muy convincente entre la hipoxia y las evoluciones cognitivas adversas en una amplia variedad de circunstancias clínicas, incluidas las exposiciones breves e intermitentes a niveles de SpO2 de 90-94%.
- #14 las radiografías de tórax pueden mostrar evidencia de atelectasia subsegmental, lo que lleva a los médicos a considerar la posibilidad de solicitar fisioterapia de tórax para promover la eliminación de las vías respiratorias revisión Cochrane encontró ensayos controlados aleatorios que evaluaron la fisioterapia torácica en pacientes hospitalizados con bronquiolitis. No se encontró beneficio clínico
- #17 Thirteen RCTs, including a total of 977 participants, were assessed in the present meta-analysis. Results indicated that salbutamol therapy for bronchiolitis in infants led to an increase in respiratory rate (weighted mean difference [WMD] 2.26 [95% confidence interval {CI} 0.36–4.16]) and higher heart rate (WMD 12.15 [95% CI 9.24–15.07]). However, as a selective β2-agonist, salbutamol did not improve the clinical severity score of infants with bronchiolitis (WMD –0.11 [95% CI –0.26 to 0.03]), length of hospital stay (WMD 0.12 [95% CI –0.32 to 0.56]), or oxygen saturation (WMD 0.20 [95% CI –0.35 to 0.75]). Conclusion: Based on the results of this systematic review, the use of salbutamol had no effect on bronchiolitis in children <24 months of age. Moreover, the treatment can also lead to side effects, such as high heart rate. As such, salbutamol should not be recommended for treatment of bronchiolitis in infants.
- #18 Debido a su potencial efecto beneficioso como favorecedor del aclaramiento mucociliar, la nebulización de SSH ha sido estudiada en varios ensayos. En la mayoría de ellos se ha utilizado SSH al 3%, asociado o no a broncodilatadores, y su utilización sigue siendo motivo de amplio debate. Aunque los primeros estudios apuntaban cierta eficacia, disminuyendo la estancia hospitalaria y mejorando la situación clínica, además de mostrar una tendencia a reducir la tasa de ingresos en pacientes ambulatorios, posteriormente no ha sido así. Una reciente revisión Cochrane encontró un efecto beneficioso del SSH sobre la duración de la estancia hospitalaria (un día de reducción en ingresos de más de tres días) Otros metaanálisis posteriores han obtenido resultados contradictorios. La AAP, en su actualización de 2014, deja la opción de su utilización en los pacientes ingresados en centros con estancias superiores a tres días, en los que puede reducir un día la duración del ingreso. La mayor parte de los estudios han utilizado SSH asociado a broncodilatadores, pero no parece que su uso reduzca la tasa de eventos adversos atribuidos a la hiperreactividad bronquial provocada por el SSH. Conclusiones de los autores. La evidencia actual sugiere que la solución salina nebulizada al 3% puede reducir significativamente la duración de la estadía hospitalaria entre los bebés hospitalizados con bronquiolitis viral aguda no grave y mejorar el puntaje de gravedad clínica tanto en las poblaciones de pacientes externos como de pacientes internos. Otros estudios no encontraron una mejora clínica ni una disminucin de la estancia aunque si de los ingresos cuando se aplicaban en urg La guía canadiense no lo recomienda
- #19 respiratory diseases, such as asthma and croup,82–84 the evidence on corticosteroid use in bronchiolitis is negative. The most recent Cochrane systematic review shows that corticosteroids do not significantly reduce outpatient admissions when compared with placebo (pooled risk ratio, 0.92; 95% CI, 0.78 to 1.08; and risk ratio, 0.86; 95% CI, 0.7 to 1.06, respectively) and do not reduce LOS for inpatients (MD –0.18 days; 95% CI –0.39 to 0.04).85 No other comparisons showed relevant differences for either primary or secondary outcomes. This review contained 17 trials with 2596 participants and included 2 large ED-based randomized trials, neither of which showed reductions in hospital admissions with treatment with corticosteroids as compared with placebo.6
- #20 Infants with bronchiolitis frequently receive antibacterial therapy because of fever,152 young age,153 and concern for secondary bacterial infection. Approximately 25% of hospitalized infants with bronchiolitis have radiographic evidence of atelectasis, and it may be difficult to distinguish between atelectasis and bacterial infiltrate or consolidation. 9 Bacterial pneumonia in infants with bronchiolitis without consolidation is unusual.170 Antibiotic therapy may be justified in some children with bronchiolitis who require intubation and mechanical ventilation for respiratory failure Early randomized controlled trials155,156 showed no benefit from routine antibacterial therapy for children with bronchiolitis. Nonetheless, antibiotic therapy continues to be overused in young infants with bronchiolitis because of concern for an undetected bacterial infection. Studies have shown that febrile infants without an identifiable source of fever have a risk of bacteremia that may be as high as 7%. However, a child with a distinct viral syndrome, such as bronchiolitis, has a lower risk (much less than 1%) of bacterial infection of the cerebrospinal fluid or blood
- #21 costosas, engorrosas de administrar, brindan beneficios limitados y son potencialmente tóxicas para los proveedores de atención y, por lo tanto, no se recomiendan para el tratamiento de rutina de la bronquiolitis en niños sanos. [1] En pacientes con o en riesgo de enfermedad particularmente grave, se podrían considerar los antivirales, Según la AAP, la ribavirina no ha de ser utilizada de forma rutinaria en la bronquiolitis. Puede considerarse su empleo en determinadas situaciones como en los casos graves o en pacientes inmunodeprimidos graves
- #22 El Heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha empleado como mediación de rescate y puede tener utilidad en las bronquiolitis graves que requieren cuidados intensivos, aunque no hay pruebas de que reduzca la necesidad de intubación ni de ventilación mecánica. El surfactante, administrado en unidades de cuidados intensivos a pacientes que requieren ventilación mecánica, disminuye la duración de la misma y el tiempo de estancia en cuidados intensivos. Otros tratamientos ensayados como la inmunoglobulina endovenosa o la DNasa recombinante no han mostrado efectos beneficiosos en pacientes graves.
- #24 anticuerpo IgG monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la glucoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS. palivizumab no ha mejorado las tasas de mortalidad por VSR, los ensayos han demostrado una reducción modesta en las tasas de hospitalización En relación a la administración de palivizumab, existe cierta controversia debido a su elevado coste y a que, aunque su utilización disminuye las tasas de hospitalización por bronquiolitis VRS (+), no reduce la estancia hospitalaria, los requerimientos de oxígeno o ventilación mecánica ni la mortalidad. Por ello no existe unanimidad en cuanto a sus indicaciones. En las Tablas 8 y 9 se exponen las recomendaciones para el uso de palivizumab según la AAP y la Sociedad Española de Neonatología, respectivamente. Además de los criterios recogidos en las tablas, se podría considerar su uso individualmente, en algunas enfermedades con afectación respiratoria como pueden ser: anomalías anatómicas pulmonares, enfermedades neuromusculares, fibrosis quística, inmunodeficiencias y síndrome de Down, entre otras.
- #25 anticuerpo IgG monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la glucoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS.
- #26 anticuerpo IgG monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la glucoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS. palivizumab no ha mejorado las tasas de mortalidad por VSR, los ensayos han demostrado una reducción modesta en las tasas de hospitalización
- #27 Recomendaciones La bronquiolitis es un diagnóstico clínico basado en la historia y el examen físico. Los estudios de diagnóstico, que incluyen radiografías de tórax, análisis de sangre y cultivos virales / bacterianos, no se recomiendan en casos típicos. La decisión de ingresar al hospital debe basarse en el juicio clínico, teniendo en cuenta el riesgo de progresión a enfermedad grave, estado respiratorio, capacidad para mantener una hidratación adecuada y la capacidad de la familia para hacer frente en el hogar. El manejo es principalmente de apoyo, incluida la hidratación, el manejo mínimo, la succión nasal suave y la oxigenoterapia. Ambas rutas NG y IV son aceptables para la hidratación suplementaria. Cuando se usan líquidos por vía intravenosa, se recomienda una solución isotónica (0.9% NaCl / 5% dextrosa), junto con el monitoreo de rutina del Na sérico. No se recomienda el uso de epinefrina en casos de rutina. Si se intenta una prueba de inhalación de epinefrina en el departamento de emergencias, el tratamiento en curso solo debe ocurrir si hay signos claros de mejoría clínica. La evidencia actual no respalda el uso de cloruro de sodio hipertónico al 3% en casos rutinarios de bronquiolitis. No se recomienda el uso de salbutamol (Ventolin) en casos de rutina. No se recomienda el uso de corticosteroides en casos de rutina. No se recomienda el uso de antibióticos a menos que haya evidencia o sospecha de una infección bacteriana subyacente. No se recomienda el uso de fisioterapia torácica. Se recomienda el uso reflexivo de la monitorización de la saturación de oxígeno en pacientes hospitalizados. La monitorización continua de la saturación puede estar indicada para niños de alto riesgo en la fase aguda de la enfermedad, y la monitorización intermitente o los controles puntuales son apropiados para los niños y pacientes de bajo riesgo que están mejorando clínicamente.