Emulsiones lipídicas en intoxicación por anestésicos locales
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Este documento describe el uso de emulsiones lipídicas intravenosas para tratar la intoxicación sistémica por anestésicos locales. Explica que las emulsiones lipídicas pueden capturar los anestésicos locales lipofílicos y evitar que afecten a los tejidos, mediante mecanismos como el "sumidero lipídico" y la "captura lipídica". También mejoran la función cardíaca y neurológica. Se recomienda la administración de emulsiones lipídicas en casos graves de intoxicación por anestésicos locales.
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- 1. USO DE EMULSIONES LIPÍDICAS EN INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES Mª Ángeles Castro Vida FEA Farmacia Hospitalaria UGCI Farmacia Poniente 26 Abril 2018
- 3. ANESTÉSICOS LOCALES Bloqueo reversible de la conducción nerviosa En cualquier parte del SN a la que se apliquen. Pasado su efecto Recuperación de la Fº nerviosa completa. Uso principal: suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes somáticos como vegetativos. En ocasiones, el bloqueo sirve también para suprimir la actividad eferente simpática de carácter VC.
- 8. ANESTÉSICOS LOCALES PÉRDIDA DE DOLOR SIN pérdida de CONCIENCIA SIN pérdida de FUNCIONES VITALES No hay agresión fisiológica
- 12. ANESTÉSICOS LOCALES Tópicos o de superficie Local e infiltrativa Epidural Peridural o Extradural Subaracnoidea De conducción o bloqueo nervioso regional Troncular Plexural Regional intravenosa
- 15. ANESTÉSICOS LOCALES AMINOESTERES Cocaína Benzocaína Procaína Tetracaína Clorprocaína AMINOAMIDAS Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína Etidocaína Procainamida Ropivacaína Articaína Levobupivacaína
- 16. ANESTESICOS LOCALES CARÁCTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
- 18. ANESTÉSICOS LOCALES SECUENCIA BLOQUEO simpático con VD periférica y aumento de Tª cutánea Pérdida de Sensibilidad dolorosa y térmica Pérdida de la propiocepción Pérdida de la sensibilidad al tacto y la presión Parálisis motora
- 21. ANESTÉSICOS LOCALES: TOXICIDAD Sforsini C et al. Emulsión lipídica: ¿nuevo paradigma para el tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales? Rev Argent Anesth. Volumen 67 · No 3 · Julio · Septiembre 2009
- 23. ANESTÉSICOS LOCALES: TOXICIDAD, ISAL – ”LAST”- INTOXICACIÓN SISTÉMICA POR AL (ISAL) Una de las CAUSAS + FRECUENTES de PCR de origen anestésico Complicación rara POTENCIALMENTE FATAL ORIGEN Dosis elevadas Administración IV inadvertida Factores + import: LIPOSOLUBILIDAD del AL UPP y tisulares Grado de ABSORCIÓN masa total inyectada Lugar de inyección Rapidez d la inyección/adición de VC Factores del paciente (ojo EDADES EXTREMAS)
- 25. ANESTÉSICOS LOCALES: TOXICIDAD, ISAL Entumecimiento perioral y lingual Aturdimiento y acúfenos Inquietud y verborrea Dificultad para pronunciar palabras Nistagmos, escalofríos, espasmos musculares y convulsiones generalizadas. Depresión generalizada del SNC coma, paro respiratorio y muerte. DOSIS CRECIENTES PATRÓN CONSTANTE
- 26. ANESTÉSICOS LOCALES: TOXICIDAD, ISAL PA: Hipotensión Arritmias, depresión miocárdica
- 28. LIPID RESCUE
- 29. Mecanismo acción EMULSION LIP IV en ISAL LIPID SINK o DESCARGA LIPÍDICA 1ª fase en la cual la disipación lipídica "secuestra" el tóxico limitando el efecto en los tejidos diana. La infusión inicial de una gran concentración de lípidos a nivel intravascular genera una fase lipídica que induce la unión con el toxico (agentes principalmente lipofílicos) con los lípidos infundidos, esto crea una brecha con la fase acuosa del plasma y su unión a este nivel limita el efecto en los tejidos diana, invirtiendo asÍ la toxicidad cardiaca y neurológica. Este mecanismo también podría explicar el concepto de reversibilidad en el contexto de intoxicaciones por fármacos que tienen diferentes mecanismos de acción, estructura química y efecto terapéutico
- 30. Mecanismo acción EMULSION LIP IV en ISAL LIPID SINK o DESCARGA LIPÍDICA Captación o inmersión lipídica Creación de una interface lipídica plasmática que atrae moléculas del citoplasma hacia el plasma y las atrapa, principalmente en los liposomas, para posteriormente transportarlas lejos de los sitios efectores hacia órganos donde puedan ser metabolizadas y eliminadas. Considerando este mecanismo, es posible explicar su mayor efectividad en relación con la liposolubilidad de la sustancia a tratar, puesto que entre mayor sea el coeficiente de partición mayor será la afinidad por la interface lipídica en el plasma y por ende mayor la extracción del medicamento
- 31. Mecanismo acción EMULSION LIP IV en ISAL EFECTO EN LOS RECEPTORES (m.a. IÓNICO) Los ácidos grasos de cadena larga que contienen las emulsiones lipídicas activan canales de Ca++ dependientes de voltaje lo que genera incremento en las concentraciones intracitoplasmáticas del calcio a nivel del mioardiocito desencadenando un aumento del efecto inotrópico y cronotrópico positivo. Efecto modulador de los lípidos -principalmente el ácido linoleico- sobre los canales de Na+ en miocardio.
- 32. Mecanismo de acción y complicaciones de la Terapia de Emulsión Lipídica Intravenosa EFECTO METABÓLIC O:Aumento de la entrega de acilcarnitinas a nivel mitocondrial Terapia de Emulsión lipídica intravenosa en intoxicaciones agudas. Leonardo Pérez Fernandez, José et al. Guía Práctica de Toxicología en Urgencias. 2015. https://www.researchgate.net/publication/314093737
- 33. Mecanismo acción EMULSION LIP IV en ISAL LIPID FLUX: Capacidad de las emulsiones lipídicas de permitir la recuperación de carnitin-acilcarnitin translocasa, mejorando el metabolismo de los miocardiocitos.
- 34. Mecanismo acción EMULSION LIP IV en ISAL Efecto directo inhibiendo el transporte de ácidos grasos en la mitocondria. Capacidad de facilitar los gradientes de calcio a través de las membranas asociándose a protección a la célula miocárdica después de la isquemia y reperfusión, aparte de producir un efecto inotrópico positivo. Otro mecanismo citoprotector incluye mediadores antinflamatorios que resultan en la fosforilación de la enzima glucógeno sintasa kinasa beta (GSK-β) y en la inhibición de los poros de transición mitocondrial. Se postula que este mecanismo atenúa el daño por reperfusión, lo cual se demostró en modelos animales experimentales con bupivacaina.
- 35. Complicaciones de la Terapia de Emulsión Lipídica Intravenosa RAM<1% Descritos: FIEBRE, ESCALOFRÍOS, Náuseas, Cefalea, Dolor de espalda, dolor torácico, disnea Riesgo de SOBRECARGA LIPÍDICA (cuando se adtran dosis superiores a la capacidad metabólica del individuo / si infusiones > 0.5mL/kg/min): Fiebre, ictericia, hepato y esplenomegalia, dificultad respiratoria, hemorragia espontánea, posibles leucopenia, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y coagulopatías… HIPERAMILASEMIA MEDIR AMILASAS y LIPASAS 2 días tras adtración de lípidos
- 36. EVIDENCIA? ESTUDIOS ANIMALES (ratas, perros, conejos) REPORTES DE CASOS en humanos DATOS LIMITADOS ¿ETICA ESTUDIOS ALEATORIZADOS humanos?
- 37. EVIDENCIA? Weinberg et al. 1997 paciente con déficit de carnitina presentó PCR con 22 mg de bupivacaína sc Investigaciones posteriores mostraron la interacción de la bupivacaína-ciclo de la carnitina. Estudios animales mostraron el beneficio de la emulsión de IL en la intoxicacion por AL. Rosenblatt et al. 2006, Varón 58 años, CI, artroscopia hombro BIE (B+M), PCR, 20 min administró IL, ritmo sinusal, sin secuelas.
- 39. Forty-eight uses of ILE were reported from 61 participating centers Ten cases of local anesthetic systemic toxicity were reported; all (10/10) survived. 2009-2012 Registry www.lipidregistry.org voluntarily
- 40. POR QUÉ INTRALIPID 20%?
- 41. POR QUÉ INTRALIPID 20%?
- 42. EVIDENCIA? “Recomendamos la administración de emulsión lipídica intravenosa (ILE) para pacientes con LAST que presentan convulsiones o convulsiones inminentes, o signos de toxicidad cardiovascular (es decir, arritmias, hipotensión severa o paro cardíaco) junto con soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) ( Grado 1C )”. https://www.uptodate.com/contents/local-anesthetic-systemic-toxicity#H1715459346
- 44. MANEJO INTOX. SISTÉMICA ANESTÉSICOS LOCALES MEDIDAS DE SOPORTE EMULSION LIPIDICA?
- 45. MANEJO INTOX. SISTÉMICA ANESTÉSICOS LOCALES Asegurar OXIGENACIÓN, Asegurar PERMEABILIDAD vía aérea, TTO CONVULSIONES (BZD / Tiopental / Propofol) Evitar daño Prevenir HIPOXIA, HIPERKALEMIA y ACIDOSIS
- 46. MANEJO INTOX. SISTÉMICA ANESTÉSICOS LOCALES Instaurar maniobras avanzadas de RCP Amiodarona 1ª elección en arritmias (EVITAR Lidocaína!!!) Contraindicados AA Calcio ¿ADRENALINA? ojo!!! (alternativa NA) –si se usa, disminuir la dosis de A a < 1mcg/kg- ISAL por BUPIVACAÍNA Refractaria Desde 2006 recomendaciones EL 20% anestesia regional (“TAN RÁPIDO COMO SE DISPONGA ANTE SOSPECHA DE ISAL”)
- 61. DISPONIBILIDAD en CARRO DE PARADA ACCESO RÁPIDO 1000 mL CONTRAINDICADO si alergia al huevo, soja y maní, y síndrome hemofagocítico. USAR CON PRECAUCIÓN si trastornos del metabolismo de los lípidos, enfermedad hepática, pulmonar y sobrecarga de volumen .
- 62. USO DE EMULSIONES LIPÍDICAS EN INTOX POR OTROS FÁRMACOS
Notas del editor
- QUÉ SON? CUÁL ES SU MECANISMO DE ACCIÓN? Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen. Pasado su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa. Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes somáticos como vegetativos. En ocasiones, el bloqueo sirve también para suprimir la actividad eferente simpática de carácter vasoconstrictor. fármacos administrados en la conducción anestésica (también denominada anestesia local o regional) actúan mediante un bloqueo reversible de la conducción por las fibras nerviosas.
- QUÉ SON? CUÁL ES SU MECANISMO DE ACCIÓN? Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen. Pasado su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa. Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes somáticos como vegetativos. En ocasiones, el bloqueo sirve también para suprimir la actividad eferente simpática de carácter vasoconstrictor. fármacos administrados en la conducción anestésica (también denominada anestesia local o regional) actúan mediante un bloqueo reversible de la conducción por las fibras nerviosas.
- Aquí vemos estructura membrana celular: los AL se ligan reversiblemente a un receptor específico en los canales de sodio en fibras nerviosas.• Bloquean el desplazamiento de los iones al interior bloquean el potencial de acción.• Actúan en cualquier tipo de fibras.• Surge parálisis sensitiva y motora en la zona inervada. Mecanismo de acción: Actúan en la membrana celular de la fibra nerviosa, bloqueando los canales de Na+ impidiendo el aumento de su permeabilidad, con lo que impiden la despolarización de la membrana, fenómeno necesario para la generación y conducción del impulso nervioso. Por lo tanto no afectan el potencial de reposo y al impedir que el estimulo alcance el valor umbral, bloquean la fase inicial del potencial de acción
- Poner enlace de youtube https://www.youtube.com/watch?v=Ojzl9M3vdnM
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- acción principal de estas sustancias es la de modificar la permeabilidad de las membranas nerviosas a los iones de K+ y de Na+. Siendo más sensible la afectación iónica del Na+ través del bloqueo de su canal específico. En Esta imagen: Interacción de los anestésicos locales con el canal de sodio. Los compuestos polares (BH+) para acceder al sitio activo en el interior del canal requieren que éste se encuentre abierto, mientras que los compuestos apolares (B) lo hacen di- rectamente a través de la membrana. Mec acción: -Su acción es en los canales de sodio regulados por voltaje que normalmente producen una despolarización. -El bloqueo incrementa de manera gradual el umbral de excitabilidad. -Reduce la velocidad para generar el PA y retrasa la conducción del impulso. -Disminuye el factor de seguridad de la conducción. -También pueden bloquear los canales de K+, pero requieren más concentración del fármaco y este bloqueo no da grandes cambios ni es sostenido. -Otra teoría refiere a la competencia del AL con los iones de Ca2+ que controlan la permeabilidad al sodio en la cara axoplasmática. Mecanismo de acción: Actúan en la membrana celular de la fibra nerviosa, bloqueando los canales de Na+ impidiendo el aumento de su permeabilidad, con lo que impiden la despolarización de la membrana, fenómeno necesario para la generación y conducción del impulso nervioso. Por lo tanto no afectan el potencial de reposo y al impedir que el estimulo alcance el valor umbral, bloquean la fase inicial del potencial de acción
- VENTAJAS DE LOS AL: Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción de nerviosa de manera: • Específica • Temporal • Reversible• Sin afectar la conciencia del paciente. Se ligan reversiblemente a un receptor específico en los canales de sodio en fibras nerviosas Bloquean el desplazamiento de los iones al interior bloquean el potencial de acción. Actúan en cualquier tipo de fibras. Surge parálisis sensitiva y motora en la zona inervada.
- -Bloqueo diferencial de las fibras nerviosas: Bloqueo más fácil de las fibras más delgadas y mielinizadas. • “Es posible bloquear selectivamente la sensibilidad al dolor y la sensibilidad térmica (Fibras Aδ y C) en ausencia de bloqueo motor significativo (Fibras Aα)
- -BLOQUEO NERVIOSO DIFERENCIAL: Es la selección del anestésico hacia fibras de tipo A y C que son las responsables de la nocicepción. -Bloqueo diferencial de las fibras nerviosas: Bloqueo más fácil de las fibras más delgadas y mielinizadas. • “Es posible bloquear selectivamente la sensibilidad al dolor y la sensibilidad térmica (Fibras Aδ y C) en ausencia de bloqueo motor significativo (Fibras Aα) -Vía nociceptiva. Transmisión del dolor desde el receptor nociceptivo hasta la corteza cerebral. -nociceptores o "receptores del dolor" INFILTRACION LOCAL ANESTESIA SUPERFICIAL BLOQUEO REGIONAL ANESTESIA ESPINAL
- No vamos a entrar en cada uno de ellos. Clasificación química. Principales AL. Más utilizadas las aminoamidas (a día de hoy) Por potencia y duración de acción: Potencia baja y duración corta: Procaina, cloroprocaina (1 hora) Potencia y duración intermedia: Mepivacaina, lidocaína (2 horas) Potencia alta y duración larga: Bupivacaina, ropivacaina. (+3 horas)
- Propiocepción: la consciencia de lo propio: la consciencia de la propia postura corporal con respecto al medio que nos rodea.
- Los efectos tóxicos se producen en: SNC: • Hiperexcitabilidad • Ansiedad • Temblor de cuerpo • Convulsiones clónicas • Parálisis respiratoria • Depresión del SNC SCV: Hipotensión Bradicardia Hipersensibilidad • Prurito • Asma bronquial • Shock anafiláctico Locales: • Ulceración mucosa • Dolor en el sitio de la inyección • Lesiones nerviosas • Mordedura de labio • Necrosis locales
- Aunque infrecuentes, las reacciones de toxicidad general a los anestésicos locales pueden ser muy graves, y resultar en daño irreversible o muerte del paciente. Por ello se requiere un protocolo de actuación que siga unas líneas claras para el diagnóstico y tratamiento rápidos, que son fundamentales para la recuperación completa del paciente.
- Los AL más liposolubles son considerados más potentes y más tóxicos. Generalmente, se trata de AL con pesos moleculares más altos, con una gran habilidad para atravesar membranas y para unirse e interactuar con receptores y canales iónicos. Actualmente, la bupivacaína es considerado el AL más liposoluble, más potente y más cardiotóxico. la quiralidad (característica química determinada por la presencia de un carbono quiral o asimétrico que modifica la disposición de las moléculas en diferentes isómeros ópticos al estar unido a cuatro átomos diferentes), permite disponer de AL muy parecidos a la bupivacaína, pero menos tóxicos. La quiralidad permite generar moléculas de AL con “imagen en espejo”, es decir, moléculas con enlaces químicos idénticos pero con distribución espacial distinta, lo que admite sintetizar AL con similares propiedades fisicoquímicas, pero que se comportan clínicamente como drogas menos tóxi- cas.
- La edad es un factor importante a considerar ya que las edades extremas presentan algunas condiciones especiales. La insuficiencia renal y hepática generan en- lentecimiento del metabolismo y retraso de la eli- minación de los AL, lo que produce acumulación en dosis repetidas o en infusiones continuas, por lo que se recomienda disminuir las dosis en 10 - 50%, sobretodo en deterioros importantes. Los pacientes que cursan con insuficiencia cardíaca presentan disminución de la perfusión de órganos como riñón e hígado, comprometiendo también la depuración de las drogas. CONDICIONES ESPECIALES, COMO: Los pacientes que evolucionan con estados hiperdinámicos como el que ocurre en el último trimestre del embarazo, uremia, tirotoxicosis, etc, tienen mayor riesgo de presentar aumento abrupto de la concentración plasmática de un AL ya que hay un aumento de la absorción desde el sitio de inyección, por lo que habría que disminuir las dosis en 10-20%.
- SECUENCIA TEMPORAL DE LA SINTOMATOLOGÍA de ISAL
- ISAL // Los accidentes cardiovasculares pueden afectar la pre- sión arterial o, directamente el corazón. La hipotensión pura requiere reposición intensa de líquidos e infusión de a-adrenérgicos. El corazón, como tal, es mucho más re- sistente a la acción depresora directa que el SNC, pero puede resultar comprometido por la hipotensión y la hi- poxia. La bupivacaína es más cardiotóxica que la lido- caína porque se disocia muy lentamente del canal de so- dio en diástole. Es 70 veces más potente que la lidocaína bloqueando la conducción cardíaca. Los estudios reali- zados hasta ahora sugieren que la ropivacaína, a dosis equimolares, carece de acción cardiotóxica. Si hay alte- ración de la contractilidad del miocardio se aplicarán agentes b-adrenérgicos (dopamina y dobutamina). La asistolia exige la utilización de medidas de reanimación.
- LA PREVENCIÓN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL HERRAMIENTA DE MANEJO EN LA ISAL!!!! 1.- Preparación: a) Realizar bloqueos regionales en lugares en que se disponga de todo lo necesario para efectuar reanimación cardiopulmonar. b) Realizar bloqueos con un conocimiento adecuado de la técnica (abordaje y anatomía). c) Elegir drogas menos tóxicas, inyectando la menor masa necesaria y considerar ajuste de dosis (edades extremas, patología asociadas y embarazo). 2.- Pretratamiento: Sedación con benzodiazepinas (eleva umbral a la convulsión). Su uso es discutido ya que los pacientes podrían tener mayor dificultad en informar compromiso de conciencia, pero se recomienda su administración previa al proce- dimiento. No existe recomendación para sedar con opioides ya que no aumentan el umbral convulsivo y además pueden retardar la res- puesta frente a la dosis de prueba con epinefri- na. 3.- Dosis test de epinefrina para detectar inyección intravascular inadvertida: Teóricamente, la administración de 15 μg EV de epinefrina a una dilución de 5-15 μg · ml-1, debería producir en el paciente un aumento de la frecuencia cardíaca de más de 10 latidos por minuto y/o, aumento de la presión arterial sistólica de más de 15 mmHg a los 40 segundos. Este test se ve afectado por embarazo, edad avanzada, dolor, ansiedad, drogas como betabloqueadores, opiodes, benzodiazepinas, clonidina y anestesia general. Existe controversia en relación a su uso en obstetricia, pediatría y en pacientes cardiópatas, sin embargo, se recomienda practicarlo por lo simple y fácil de realizar, sobretodo en bloqueos que requieran una gran masa de AL. 4.- Inyección lenta y aspiración frecuente: Una maniobra fácil de realizar y que permite identificar precozmente signos de intoxicación y la presencia de la aguja dentro de un vaso. Se sugiere inyectar 5 ml cada 10 segundos. Algunos autores sugieren incluso esperar 30 - 40 segundos cada 5 ml sobre todo en bloqueos más craneales. 5.- Vigilancia: Los pacientes deben ser permanentemente vigi- lados durante la inyección y también posterior al procedimiento anestésico. El inicio de los síntomas puede retardarse hasta 20 - 30 minutos en ISAL, producto de bloqueos periféricos (fe- moral, ciático) o anestesia tumescente (cirugía plástica).
- Teorías más acertadas: descarga lipídica (“lipid sink”), metabolismo intracelular y efectos diana sobre receptores de Calcio y Na en miocardio.
- Efecto ESPONJA
- Efecto ESPONJA Sin embargo, se han obtenido resultados para- dójicos encontrando éxito en la reanimación de pacientes intoxicados con sustancias de baja li- posolubilidad y se ha fracasado con sustancias altamente liposolubles (cuadro2) (16-20). Esta dis- cordancia ha cuestionado el mecanismo inmersión lipídica como un único mecanismo de acción
- implica un efecto de los ácidos grasos libres sobre los canales de calcio dependientes de voltaje para aumentar las concentraciones de calcio a nivel intracitoplasmático generando respuestas cronotrópicas e inotrópicas positivas, así mismo actúa como modulador de los receptores de sodio a nivel miocárdico.
- Mecanismo de acción y complicaciones de la Terapia de Emulsión Lipídica Intravenosa. "Lipid sink" o descarga lipídica es la primera fase en la cual la disipación lipídica "secuestra" el toxico limitando el efecto en los tejidos diana. El mecanismo de acción iónico implica un efecto de los ácidos grasos libres sobre los canales de calcio dependientes de voltaje para aumentar las concentraciones de calcio a nivel intracitoplasmático generando respuestas cronotrópicas e inotrópicas positivas, así mismo actúa como modulador de los receptores de sodio a nivel miocárdico. Efecto Metabólico: aumento de la entrega de acilcarnitinas a nivel mitocondrial