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CALCIO. TRASTORNOS
Daniel Acevedo Guzmán
Calcio
   1.200 gr en adulto medio.




                                                                          Intraoseo 99%
                                                                          Intracelular 1%
                                                                          Extracelular 0.1%




        Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
Calcio en plasma

                                41%
  50%                           (1.0 mmol/L)                  Calcio unido a proteinas
  (1.2 mmol/L)
                                                              Calcio formando
                         9%                                   complejos con aniones
                         (0.2 mmol/L)                         Calcio Ionizado




 Valores: Total:                             8,8 - 10,3
 mg/dl
                 Ionizado: 4-5 mg/dL
   Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
   1gr Albúmina: 0.8mg Ca

   1gr Globina: 1.16mcg Ca




      Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid
      immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
Funciones del calcio
   Contractilidad muscular




   Actividad de la célula
    nerviosa

       Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid
       immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
   Coagulación sanguínea




   Integridad estructural huesos y dientes




       Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid
       immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
Regulación

  Parathormona               (PTH)




  Vitamina        D (1,25-dihidroxicolecalciferol).



  Calcitonina



     Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and
     Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17: S78–S80, 2006
Paratohormona
   Secretada de glándula paratiroidea

   Polipéptido de 84 aminoácidos

   No se une a ningún transportador

   Vida media de 4 minutos

   Presenta ritmo circadiano independiente



       Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid
       immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
   Niveles sericos de paratohormona
     10   a 55 pg/mL
   Máxima secreción : 7 mg/dl

   Minima secresión : 11 mg /dl




       Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid
       immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
Ingestión diaria: 1000mg




                                                                    Absorbe 35%
                                                              90% elimina en heces



10% eliminado en orina
                            Túbulos reabsorben 99%


          Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
Vitamina D
                                            Colecalciferol Vitamina D3

                                                                                      Hígado

                                              25-Hidroxicolecalciferol

                                                                                      Riñón

                                                                                                            PTH
                                           1, 25-Dihidroxicolecalciferol


                                                     Proteínas de
                                                     unión a calcio


                                          Absorción intestinal del calcio


                                             Concentración plasmática
                                                de calcio ionizado
Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and Calcimimetics: Impact on
Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17: S78–S80, 2006
Calcitonina
   Hormona peptídica



   Secretada en glándula tiroides
    (parafoliculares)

     Disminuye reabsorción ósea
     Disminuye osteoclastos



        Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory
        Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17:
Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
Trastornos de concentración del
Calcio
   Hipercalcemia:
    >     10,5 mg/dl.


   Hipocalcemia:
        Calcio total menor a 8,5 mg/dl
        Ca iónico por debajo de 4,75 mg/dl




Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol.
18, No. 3, pp. 233–245
Hipercalcemia
•   Aumento del calcio sérico por encima de
    10,5 mg/dl.

     Ca  corregido:
       Ca medido (Prot. Totales x 0,676)+ 4,87




Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol.
18, No. 3, pp. 233–245
Hipercalcemia

                          Etiología

   Aumento de la                                       Aumento de
   resorción ósea                                   absorción intestinal
                                                          de Ca

-Neoplasias                                       -Intoxicación Vit D
-Hiperparatiroidismo                              -Granulomatosis
primario                                          -Sx leche y alcalinos
-Inmovilización                                   -Acromegalia
-Trasplante renal
-Litio




                 Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
Cuadro Clínico
   Asintomática



   Síntomas clínicos
     12      mg/dl

     14     mg/dl



Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol.
18, No. 3, pp. 233–245
Alteraciones EKG
   alteraciones ECG (ensanchamiento T, acortamiento
    QT, bradicardia, BAV y arritmias)




Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol.
18, No. 3, pp. 233–245
CUADRO CLINICO
   Sistema nervioso central:
     depresión,
               alteraciones del comportamiento y de
     la memoria, disartria, confusión, convulsiones,
     coma.



   Sistema nervioso periférico:
     debilidad   muscular



                   Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
   Sistema cardiovascular-pulmonar:
     Hipertensión   arterial



   Sistema renal y alteraciones electrolíticas:
     aumentan  las pérdidas renales de sodio y agua
     disminuye el filtrado glomerular




                 Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
Tratamiento

Aumentar la excreción renal de calcio

        Sol. Fisiológica 0.9% (500-
        1000ml/h)
                            (300 ml/h)
        Control hídrico.
        Balance + 1500-2500ml


                             Mantener diuresis

                                Furosemida 20-40 mg cada 2-3
                                horas




                    Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
   Reposición Sodio

   Reposición Potasio

   Reposición Magnesio




             Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10
             edición. 2005. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
                   Moe SM.
Disminución de resorción ósea

         Calcitonina: 4-8 UI/kg IM c/12hrs. 2 dosis

         Pamidronato: 60-90 mg en 500ml sol
         salina     p/4 horas c/24hrs por 4-5 días




Disminución de absorción intestinal

          Prednisona: 40-200 mg/día.




               Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
Hipocalcemia
   Disminución de calcio total debajo de 8,5
    mg/dl
   Disminución de Ca iónico por debajo de 4,75
    mg/dl.


     Determinar         el calcio corregido
       Ca   medido (Prot. Totales x 0,676)+ 4,87



        Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
Etiología

         Hipoparatiroidismo                              Disminución de vitamina D


    Primario             Secundario

                                                             Insuficiencia renal
Idiopático           Quirúrgico                              Deficiencia de vit D
Síndrome de Di       Radiación                               Anticomisiales
George               Hipomagnasemi                           Transfusion masiva
                     a


                 Pancreatitis                          Alcalosis


                        Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
                        213-8.
                      Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10
                      edición. 2001.
Cuadro Clínico

   Tetania < 6mg/dL



   Mortal < 4mg/dL




Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol.
18, No. 3, pp. 233–245
Alteraciones EKG
   ECG con alargamiento del segmento ST
    < duración de sístole ventricular




Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol.
18, No. 3, pp. 233–245
   Parestesias
   Calambres y espasmos
   Hiperreflexia
   Crisis comicial




             Frank L. Urbano, M, Signs of Hypocalcemia: Chvostek’s and Trousseau’s
             Signs, March 2000
   SNC
     estupor,letargia,
     ansiedad, irritabilidad, psicosis, delirio

   Sistema cardiovascular:
     Afecta   contracción de músculo cardíaco
       insuficiencia   cardíaca congestiva
   Sistema gastrointestinal:
     dolor   abdominal y malabsorción crónica.



                   Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
Tratamiento

Administración de calcio

        Gluconato de calcio10% 90mg
        p/10min
                  Infusión de calcio en dextrosa al
                  5%
                  1-2 mg/kg/h,

                                                       Carbonato cálcico 2 g/día

                  Hipomagnesemia
                                                       Calcitriol oral 0.5g/día



    1 a 2 gr de sulfato de magnesio IV en 20
       minutos

                     Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
Hipoparatiroidismo
Postquirúrgico
   Hipoparatiroidismo transitorio
     Menor 6-12 meses
     6.9% – 46%

   Hipoparatiroidismo permanente
     Mayor  12 meses
     0.4% - 33%




        Patricio Gac E, y cols. Incidencia de hipocalcemia pos tiroidectomía total, Rev med Chile 2007; 135:
        26-30
Tratamiento

   Calcio en dosis de 200-300 mg de inicio
     Gluconato           de calcio al 10% (1 amp 45 mg de Ca)
         Administrar
                    de 4 a 6 amp en 100 ml de sol. glucosada
         5% en 0-15 minutos
   Si no hay respuesta = hipomagnesemia
    asociada
       1 o 2 gr de sulfato de magnesio IV en 20
        minutos


          Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
Absorción y Excreción
   Ingestión diaria: 1000mg
     Seabsorbe 35% (350mg/día)
     90% se elimina en heces (+ secreciones GI)

   Excreción renal
     10% eliminado en orina (100 mg)
     Túbulos reabsorben 99%
Paratohormona
   Aumenta la absorción de calcio y fosfato en el
    hueso
     Osteolísis

   Disminuye la excreción renal de calcio
   Aumenta la absorción intestinal de calcio




        Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory
        Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17:
Clacitonina
   Hormona peptídica
   Secretada en glándula tiroides
    (parafoliculares)
     Disminuye reabsorción osea
     Disminuye osteoclastos




        Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory
        Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17:
   Infusión de mantenimiento:
   Gluconato calcio, 30-40 ml en 500 cc de Sol
    glucosada al 5% a 2-4 mg de Ca/kg/hora

   Determinar la calcemia cada 6 horas
   Calcemia > 8mg/dl.
     administrar   calcio oral 200 mg cada dos horas

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Calcio

  • 2. Calcio  1.200 gr en adulto medio. Intraoseo 99% Intracelular 1% Extracelular 0.1% Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
  • 3. Calcio en plasma 41% 50% (1.0 mmol/L) Calcio unido a proteinas (1.2 mmol/L) Calcio formando 9% complejos con aniones (0.2 mmol/L) Calcio Ionizado Valores: Total: 8,8 - 10,3 mg/dl Ionizado: 4-5 mg/dL Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
  • 4. 1gr Albúmina: 0.8mg Ca  1gr Globina: 1.16mcg Ca Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
  • 5. Funciones del calcio  Contractilidad muscular  Actividad de la célula nerviosa Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
  • 6. Coagulación sanguínea  Integridad estructural huesos y dientes Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
  • 7. Regulación  Parathormona (PTH)  Vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol).  Calcitonina Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17: S78–S80, 2006
  • 8. Paratohormona  Secretada de glándula paratiroidea  Polipéptido de 84 aminoácidos  No se une a ningún transportador  Vida media de 4 minutos  Presenta ritmo circadiano independiente Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
  • 9. Niveles sericos de paratohormona  10 a 55 pg/mL  Máxima secreción : 7 mg/dl  Minima secresión : 11 mg /dl Bieglmayer C, "Kinetic analyses of parathyroid hormone clearance as measured by three rapid immunoassays during parathyroidectomy". 2008 Clin. Chem. 48 (10): 1731–8
  • 10. Ingestión diaria: 1000mg Absorbe 35% 90% elimina en heces 10% eliminado en orina Túbulos reabsorben 99% Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
  • 11. Vitamina D Colecalciferol Vitamina D3 Hígado 25-Hidroxicolecalciferol Riñón PTH 1, 25-Dihidroxicolecalciferol Proteínas de unión a calcio Absorción intestinal del calcio Concentración plasmática de calcio ionizado Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17: S78–S80, 2006
  • 12. Calcitonina  Hormona peptídica  Secretada en glándula tiroides (parafoliculares)  Disminuye reabsorción ósea  Disminuye osteoclastos Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17:
  • 13. Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
  • 14. Trastornos de concentración del Calcio  Hipercalcemia: > 10,5 mg/dl.  Hipocalcemia:  Calcio total menor a 8,5 mg/dl  Ca iónico por debajo de 4,75 mg/dl Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. 3, pp. 233–245
  • 15. Hipercalcemia • Aumento del calcio sérico por encima de 10,5 mg/dl.  Ca corregido: Ca medido (Prot. Totales x 0,676)+ 4,87 Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. 3, pp. 233–245
  • 16. Hipercalcemia Etiología Aumento de la Aumento de resorción ósea absorción intestinal de Ca -Neoplasias -Intoxicación Vit D -Hiperparatiroidismo -Granulomatosis primario -Sx leche y alcalinos -Inmovilización -Acromegalia -Trasplante renal -Litio Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
  • 17. Cuadro Clínico  Asintomática  Síntomas clínicos  12 mg/dl  14 mg/dl Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. 3, pp. 233–245
  • 18. Alteraciones EKG  alteraciones ECG (ensanchamiento T, acortamiento QT, bradicardia, BAV y arritmias) Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. 3, pp. 233–245
  • 19. CUADRO CLINICO  Sistema nervioso central:  depresión, alteraciones del comportamiento y de la memoria, disartria, confusión, convulsiones, coma.  Sistema nervioso periférico:  debilidad muscular Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
  • 20. Sistema cardiovascular-pulmonar:  Hipertensión arterial  Sistema renal y alteraciones electrolíticas:  aumentan las pérdidas renales de sodio y agua  disminuye el filtrado glomerular Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
  • 21. Tratamiento Aumentar la excreción renal de calcio Sol. Fisiológica 0.9% (500- 1000ml/h) (300 ml/h) Control hídrico. Balance + 1500-2500ml Mantener diuresis Furosemida 20-40 mg cada 2-3 horas Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
  • 22. Reposición Sodio  Reposición Potasio  Reposición Magnesio Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición. 2005. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45: Moe SM.
  • 23. Disminución de resorción ósea Calcitonina: 4-8 UI/kg IM c/12hrs. 2 dosis Pamidronato: 60-90 mg en 500ml sol salina p/4 horas c/24hrs por 4-5 días Disminución de absorción intestinal Prednisona: 40-200 mg/día. Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
  • 24. Hipocalcemia  Disminución de calcio total debajo de 8,5 mg/dl  Disminución de Ca iónico por debajo de 4,75 mg/dl.  Determinar el calcio corregido  Ca medido (Prot. Totales x 0,676)+ 4,87 Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
  • 25. Etiología Hipoparatiroidismo Disminución de vitamina D Primario Secundario Insuficiencia renal Idiopático Quirúrgico Deficiencia de vit D Síndrome de Di Radiación Anticomisiales George Hipomagnasemi Transfusion masiva a Pancreatitis Alcalosis Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45: 213-8. Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición. 2001.
  • 26. Cuadro Clínico  Tetania < 6mg/dL  Mortal < 4mg/dL Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. 3, pp. 233–245
  • 27. Alteraciones EKG  ECG con alargamiento del segmento ST < duración de sístole ventricular Nabil El-Sherif, Gioia Turitto, Electrolyte disorders and arrhythmogenesis, Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. 3, pp. 233–245
  • 28. Parestesias  Calambres y espasmos  Hiperreflexia  Crisis comicial Frank L. Urbano, M, Signs of Hypocalcemia: Chvostek’s and Trousseau’s Signs, March 2000
  • 29. SNC  estupor,letargia,  ansiedad, irritabilidad, psicosis, delirio  Sistema cardiovascular:  Afecta contracción de músculo cardíaco  insuficiencia cardíaca congestiva  Sistema gastrointestinal:  dolor abdominal y malabsorción crónica. Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
  • 30. Tratamiento Administración de calcio Gluconato de calcio10% 90mg p/10min Infusión de calcio en dextrosa al 5% 1-2 mg/kg/h, Carbonato cálcico 2 g/día Hipomagnesemia Calcitriol oral 0.5g/día 1 a 2 gr de sulfato de magnesio IV en 20 minutos Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Am J Kidney Dis 2005;45:
  • 31.
  • 32. Hipoparatiroidismo Postquirúrgico  Hipoparatiroidismo transitorio  Menor 6-12 meses  6.9% – 46%  Hipoparatiroidismo permanente  Mayor 12 meses  0.4% - 33% Patricio Gac E, y cols. Incidencia de hipocalcemia pos tiroidectomía total, Rev med Chile 2007; 135: 26-30
  • 33.
  • 34.
  • 35. Tratamiento  Calcio en dosis de 200-300 mg de inicio  Gluconato de calcio al 10% (1 amp 45 mg de Ca)  Administrar de 4 a 6 amp en 100 ml de sol. glucosada 5% en 0-15 minutos  Si no hay respuesta = hipomagnesemia asociada  1 o 2 gr de sulfato de magnesio IV en 20 minutos Arthur C. Guyton. John E. Hall. Et al. Tratado de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10 edición.
  • 36.
  • 37. Absorción y Excreción  Ingestión diaria: 1000mg  Seabsorbe 35% (350mg/día)  90% se elimina en heces (+ secreciones GI)  Excreción renal  10% eliminado en orina (100 mg)  Túbulos reabsorben 99%
  • 38. Paratohormona  Aumenta la absorción de calcio y fosfato en el hueso  Osteolísis  Disminuye la excreción renal de calcio  Aumenta la absorción intestinal de calcio Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17:
  • 39. Clacitonina  Hormona peptídica  Secretada en glándula tiroides (parafoliculares)  Disminuye reabsorción osea  Disminuye osteoclastos Claus Peter Schmitt, Tobias Odenwald, Eberhard Ritz, Calcium, Calcium Regulatory Hormones, and Calcimimetics: Impact on Cardiovascular Mortality . J Am Soc Nephrol 17:
  • 40.
  • 41. Infusión de mantenimiento:  Gluconato calcio, 30-40 ml en 500 cc de Sol glucosada al 5% a 2-4 mg de Ca/kg/hora  Determinar la calcemia cada 6 horas  Calcemia > 8mg/dl.  administrar calcio oral 200 mg cada dos horas