Este caso clínico describe la historia de un recién nacido de 3 meses que ingresó al hospital con fiebre en estudio. El paciente había sido diagnosticado previamente con otitis media aguda y conjuntivitis aguda. Exámenes revelaron la presencia de exudado en el oído y cultivos mostraron E. coli sensible a amikacina. El paciente fue internado para controlar la fiebre, administrar antibióticos y realizar exámenes adicionales para descartar otras infecciones.

1. CASO CLINICO
OTITIS
SERVICIO: NEONATOLOGÍA
RESIDENTE: DR. ESCALERA OSMAR
JUNIO 2020
CENTRO DE PEDIATRÍA
ALBINA R. DE PATIÑO

2. DATOS
PERSONALES
•U.M.H.A.NOMBRE
•MASCULINOSEXO
•3 MESESEDAD
•12-04-20FECHA DE
NACIMIENTO
•12-07-20FECHA DE
INGRESO

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE
• VIVO DE 31 AÑOS,
APARENTEMENTE SANO
• OCUPACION: CHOFER
• EDUCACION: BACHILLER
• GRUPO Y FACTOR
SANGUINEO: O RH (+)
• ABUELO PATERNO:
FALLECIDO,
APARENTEMENTE SANO
EN ACCIDENTE.
• ABUELA PATERNA: VIVA
DESCONOCE EDAD
APARENTEMENTE SANA.
MADRE
• VIVA DE 27 AÑOS,
APARENTEMENTE SANA
• OCUPACION: LABORES DE
CASA
• EDUCACION: BACHILLER
• GRUPO Y FACTOR
SANGUINEO: O RH (+)
• ABUELO MATERNO: VIVO
DE 50 AÑOS,
APARENTEMENTE SANO.
• ABUELA MATERNA: VIVA
DE 52 AÑOS,
APARENTEMENTE SANA.
HERMANOS
• NO REFIERE
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ALBINA R. DE PATIÑO

4. ANTECEDENTES
PERSONALES
ANTECEDENTES
GINECO
OBSTETRICOS.
G: 1 C: 1 A: 0P: 0
ANTECEDENTES PERINATALES: EMBARAZO DIAGNOSTICADO A LAS 4
SEMANAS DE GESTACIÓN POR AMENORREA CONFIRMADO POR EXAMEN
DE CUANTIFICACIÓN DE BETA HGCH EN SANGRE. MADRE REFIERE
APROXIMADAMENTE 7 CONTROLES PRENATALES REALIZADOS EN CLINICA
SANTA MONICA SIN ALTERACIONES APARENTES.
ANTECEDENTES NATALES: RECIÉN NACIDO DE 39 SEMANAS, ÚNICO, VIVO,
DE SEXO MASCULINO OBTENIDO POR CESÁREA POR TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO.
PESO AL NACER: 3.850 KG. TALLA: 51CM.
APGAR:
DESCONOCE.
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ALBINA R. DE PATIÑO

5. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
NO REFIERE
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ALBINA R. DE PATIÑO

6. DESARROLLO
PSICOMOTOR
PRIMERA
SONRISA
SOSTEN DE
CABEZA
SENTADO
SOLO
GATEO
PRIMERAS
PALABRAS
CAMINA
SOLO
CONTROL DE
ESFINTER
PARA 3 MESES

7. DESARROLLO
PSICOMOTOR
PRIMERA
SONRISA: MES
SOSTEN DE
CABEZA
SENTADO
SOLO
GATEO
PRIMERAS
PALABRAS
CAMINA SOLO
CONTROL DE
ESFINTER
PARA 3 MESES

8. • DESDE EL NACIMIENTO HASTA
ACTUALIDAD.
SENO MATERNO:
• NUTRILON ETAPA 1 DESDE EL
NACIMIENTO. HASTA
ACTUALIDAD.
LECHE DE FÓRMULA
• NO CORRESPONDE.FRUTAS:
• NO CORRESPONDE.CEREALES:
• NO CORRESPONDE.CARNES:
• NO CORRESPONDE.LEGUMBRES:
• NO CORRESPONDE.HUEVO

9. ▪ Lactancia materna exclusiva a
demanda mas o menos cada 3 horas.
Ambos senos, con una duración
alrededor de 20 mins. Intercalado
con leche de formula.

10. VACUNAS DOSIS
MADRE REFIERE VACUNAS
COMPLETAS PARA LA EDAD
PORTA CARNET PARA
CORROBORAR LAS MISMAS
BCG
17/04/20
POLIO 12/06/20
PENTAVALENTE 12/06/20
SRP
ACT HIB
HEPATITIS B
HEPATITIS A
FIEBRE AMARILLA
ROTAVIRUS 12/06/20
VARICELA
NEUMOCOCO 12/06/20
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11. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre
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12. ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere cuadro clínico de +/- 7 días de evolución que inicia en fecha 04/07/20
con alzas térmicas, por lo que acude a nuestro centro y tras valoración por medico
pediatra se evidencia cuadro compatible con otitis media aguda con secreción. Se
toma muestra de secreción para cultivo y se inicia antibioticoterapia en base a
amoxicilina mas inhibidor de betalactamasa (IBL DUO)1 ml cada 12 horas por 7 días,
se agrega paracetamol en gotas, 8 gotas en caso de fiebre.
Presento mejora transitoria hasta fecha 10/07/20 en la que comenzó nuevamente a
presentar alzas térmicas, por lo que administra paracetamol cada 8 horas logrando
remitir alzas térmicas. Acude a control en fecha 11/07/2020 donde ante la
persistencia de picos febriles se busca otro foco infeccioso, se toma uroanálisis de
control. Se revalora en fecha 12/07/20 con resultados de laboratorio, presentando un
uroanálisis normal. Por el compromiso que se pudiera tener y la edad del paciente se
decide internación para estudiar, controlar y tratar en ambiente hospitalario.
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13. ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere cuadro clínico de +/- 7 días de evolución que inicia en fecha 04/07/20
con alzas térmicas, por lo que acude a nuestro centro y tras valoración por medico
pediatra se evidencia cuadro compatible con otitis media aguda con secreción. Se
toma muestra de secreción para cultivo y se inicia antibioticoterapia en base a
amoxicilina mas inhibidor de betalactamasa (IBL DUO)1 ml cada 12 horas por 7 días,
se agrega paracetamol en gotas, 8 gotas en caso de fiebre.
Presento mejora transitoria hasta fecha 10/07/20 en la que comenzó nuevamente a
presentar alzas térmicas, por lo que administra paracetamol cada 8 horas logrando
remitir alzas térmicas. Acude a control en fecha 11/07/2020 donde ante la
persistencia de picos febriles se busca otro foco infeccioso, se toma uroanálisis de
control. Se revalora en fecha 12/07/20 con resultados de laboratorio, presentando un
uroanálisis normal. Por el compromiso que se pudiera tener y la edad del paciente se
decide internación para estudiar, controlar y tratar en ambiente hospitalario.
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14. PESO: 6.340 Kg. TALLA: 59 Cm.
SUP.
CORPORAL:
0,32 m2.
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
SATURACION DE
OXIGENO
TEMPERATURA
132 lpm 42 rpm 92% 38,4°C
SIGNOS VITALES:
EXAMEN FÍSICO:
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15. PESO: 6.340 Kg. TALLA: 59 Cm.
SUP.
CORPORAL:
0,32 m2.
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
SATURACION DE
OXIGENO
TEMPERATURA
132 lpm 42 rpm 92% 38,4°C
SIGNOS VITALES:
EXAMEN FÍSICO:
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16. INDICADOR
DESVIACIONES
ESTÁNDAR
DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL
PESO/TALLA ENTRE +1 DE Y +2 DE EUTROFICO
TALLA/EDAD ENTRE MEDIANA Y -1 DE TALLA NORMAL
PERIMETRO CEFALICO ENTRE MEDIANA Y +1 DE NORMOCEFALO
EDEMAS NO
ANTROPOMETRIA:
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17. EXAMEN
FISICO
Paciente irritable, activo y reactivo a
estimulos.
ESTADO GENERAL
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18. EXAMEN
FISICO
• CON ELASTICIDAD Y
TURGENCIA
CONSERVADOS. MUCOSAS
HUMEDAS Y PALIDAS.
PIEL
• 2 SEGUNDOS
LLENADO
CAPILAR
• CONSERVADO
PANICULO
ADIPOSO
PIEL Y ANEXOS

19. EXAMEN
FISICO
•NORMOCEFALO, IMPLANTACIÓN PILOSA
NORMAL, NO SE PALPAN MASAS NI
DEPRESIONES.
GENERAL
•IRRITABLE. MOVIMIENTOS FACIALES
CONSERVADOS.FACIES
•PABELLONES AURICULARES SIMÉTRICOS Y
COMPLETOS, CONDUCTO AUDITIVO DERECHO
PERMEABLE, EDEMA EN CONDUCTO
AUDITIVO IZQUIERDO SOBRE BASE
ERITEMATOSA QUE NO PERMITE
VISUALIZACION DE MEMBRANA TIMPANICA.
OIDOS
CABEZA

20. EXAMEN
FISICO
•APERTURA OCULAR ESPONTANEA. PUPILAS
ISOCORICAS FOTOREACTIVAS. CONJUNTIVAS
PALIDAS. REFLEJO FOTOMOTOR
CONSERVADO. PRESENCIA DE SECRECION
AMARILLENTA EN AMBOS OJOS.
OJOS
•PIRÁMIDE NASAL SIMÉTRICA, FOSAS
NASALES PERMEABLES.NARIZ
•SE OBSERVA LABIOS SIMETRICOS, MUCOSA
YUGAL HUMEDA Y PALIDA.BOCA
•NO CONGESTIVA. REFLEJO NAUSEOSO
PRESENTE.FARINGE
CABEZA

21. EXAMEN
FISICO
• SIMETRICO
MOVIL.
INSPECCION
• SIN
ADENOMEGALIAS
PALPACION
CUELLO

22. EXAMEN
FISICO
• SIMETRICO PATRON
RESPIRATORIO
CONSERVADO.
INSPECCION
• EXPANSIBILIDAD Y
ELASTICIDAD
CONSERVADAS.
PALPACION
• SONORIDAD
CONSERVADA.
PERCUSION
TORAX

23. EXAMEN
FISICO
• NORMOFONETICO
SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS.
AUSCULTACION
CARDIACA
• MURMULLO
VESICULAR
CONSERVADO EN
AMBOS CAMPOS
PULMONARES.
AUSCULTACION
PULMONAR
TORAX

24. EXAMEN
FISICO
• SIMETRICO Y PLANO.INSPECCION
• BLANDO, DEPRESIBLE,
APARENTEMENTE NO DOLOROSO A
LA PALPACION, NO SE PALPAN
VISCEROMEGALIAS.
PALPACION
• SONORIDAD CONSERVADA.PERCUSION
• RUIDOS HIDROAEREOS POSITIVOS
NORMOACTIVOS.
AUSCULTACION.
ABDOMEN

25. EXAMEN
FISICO
• TONO Y TROFISMO
CONSERVADOS,
PULSOS
PERIFÉRICOS
PALPABLES,
CONSERVADOS EN
INTENSIDAD,
AMPLITUD Y EN
FRECUENCIA,
PALIDEZ PALMAR.
SUPERIORES
EXTREMIDADES

26. EXAMEN
FISICO
• TONO Y TROFISMO
CONSERVADOS,
PULSOS PERIFÉRICOS
PALPABLES,
CONSERVADOS EN
INTENSIDAD,
AMPLITUD Y EN
FRECUENCIA.
LLENADO CAPILAR
DE 2 SEG, PALIDEZ
PLANTAR.
INFERIORES
EXTREMIDADES

27. EXAMEN
FISICO
DE
CARACTERISTICAS
FENOTIPICAS
MASCULINAS
ACORDE PARA LA
EDAD.
GENITALES

28. EXAMEN
FISICO
• PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO
A ESTIMULOS EXTERNOS.
CONCIENCIA
• III, IV, V,VI,VII,X Y XII
CONSERVADOS.
PARES
CRANEALES
• KERNING Y BRUDSZINSKY (-)
SIGNOS
MENINGEOS
• CONSERVADOLOCOMOTOR
• NO PRESENTA.
MOVIMIENTOS
ANORMALES
• CONSERVADOS.REFLEJOS
SISTEMA
NERVIOSO

29. OTITIS MEDIA
AGUDA
FIEBRE EN
ESTUDIO
CONJUNTIVITIS
AGUDA
ANEMIA
CLINICA

31. OTITIS MEDIA
AGUDA
CONJUNTIVITIS
AGUDA

32. OTITIS MEDIA
AGUDA

33. PRESENCIA DE EXUDADO EN LA
CAVIDAD MEDIA DEL OIDO

34. OTITISMEDIA
OTITIS MEDIA CON
EXUDADO
ASINTOMATICA O
SINTOMATOLOGIA LEVE
OTITIS MEDIA AGUDA SINTOMATICO
OTITIS MEDIA CRONICA SECRECION>3 MESES

35. OTITISMEDIAAGUDA
ESPORADICA
REPETICION
PERSISTENTE
RECURRENTE
INCLINACION A
OMA

44. INGRESO
oLM Y/O LECHE DE FORMULA
oCURVA TERMICA
oPARACETAMOL EN HORARIO
oGENTAMICINA OFTALMICA
oAMIKACINA
12-07-20
REPORTE DE LABORATORIOS DE
CONTROL
CULTIVO DE SECRECION 04/07/20
E COLI BLEE SENSIBLE A
AMIKACINA.
PRUEBA RAPIDA COVID (-)
PCR: 9 MG/L

45. INGRESO
12-07-20
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 7800 X MM3
NEUTROFILOS 2730 X MM3
LINFOCITOS 4919 X MM3
HEMOGLOBINA 10.5 MG/DL
HEMATOCRITO 31.5%
PLAQUETAS 427000 X MM3
VCM 91 FL
HCM 32.2 PG

46. EVOLUCIÓN
oLECHE DE FORMULA Y/O LACTANCIA MATERNA
oCONTROL DE TEMPERATURA EN HORARIO
oPARACETAMOL PRN
oGENTAMICINA OFTALMICA (3)
oAMIKACINA (3)
oAISLAMIENTO CONJUNTO CON MADRE
oCOPROPARASITOLOGICO
oINMUNOCROMATOGRAFIA PARA ROTAVIRUS Y
ADENOVIRUS
14-07-20 HISOPADO NASOFARINGEO PARA
REACCION EN CADENA DE
POLIMERASA PARA COVID 19 EN
TIEMPO REAL
POSITIVO
DEPOSICIONES
LIQUIDAS
ABUNDANTES
SIN SANGRE

47. EVOLUCIÓN
15-07-20
COPROPARASITOLOGICO
GRASAS +++
ALMIDON +
FLORA +++
ROTAVIRUS Y ADENOVIRUS
AMBOS +

48. EVOLUCIÓN
oLECHE DE FORMULA SIN LACTOSA Y/O LACTANCIA
MATERNA
oCONTROL DE TEMPERATURA EN HORARIO
oPARACETAMOL PRN
oGENTAMICINA OFTALMICA (4)
oAMIKACINA (4)
oAISLAMIENTO CONJUNTO CON MADRE
oSALES DE REHIDRATACION ORAL
oPROBIOTICOS (1)
oPCR TR PARA COVID 19 A MADRE
15-07-20

49. EVOLUCIÓN
oLECHE DE FORMULA SIN LACTOSA Y/O LACTANCIA
MATERNA
oCONTROL DE TEMPERATURA EN HORARIO
oPARACETAMOL PRN
oGENTAMICINA OFTALMICA (6)
oAMIKACINA (6)
oAISLAMIENTO CONJUNTO CON MADRE
oSALES DE REHIDRATACION ORAL
oPROBIOTICOS (3)
17-07-20
HISOPADO NASOFARINGEO PARA
REACCION EN CADENA DE
POLIMERASA PARA COVID 19 EN
TIEMPO REAL
POSITIVO MAMÁ
DEPOSICIONES
SEMIPASTOSAS

50. EVOLUCIÓN
oLECHE DE FORMULA Y/O LACTANCIA MATERNA
oCONTROL DE TEMPERATURA EN HORARIO
oPARACETAMOL PRN
oGENTAMICINA OFTALMICA (10)
oAMIKACINA (10)
oAISLAMIENTO CONJUNTO CON MADRE
oRADIOGRAFIA DE PELVIS AP
oALTA HOSPITALARIA
21-07-20

51. OMA PERSISTENTE IZQ
POR E COLI BLEE
TRATADA
CONJUNTIVITIS
BACTERIANA TRATADA
DIARREA AGUDA -
ENTERITIS POR
ROTAVIRUS Y
ADENOVIRUS REMITIDA
INFECCION POR COVID
19 VIRUS IDENTIFICADO

52. CENTRO DE PEDIATRÍA
ALBINA R. DE PATIÑO