Este documento proporciona información sobre el cáncer de cuello uterino. Señala que es la causa más común de cáncer en mujeres en todo el mundo y que la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el factor más importante que contribuye a su desarrollo. Recomienda la promoción de la salud a través de estilos de vida saludables, la vacunación contra el VPH y la detección oportuna del cáncer cervical como medidas de prevención primaria.

1. CÁNCER DE
MAMA
Manzano Ibarra Anayancy.
GPC
IMSS-
232-09

2. Aspectos Generales
● El cáncer de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores malignos en la
mujer.
● Cada año se registran cerca de 1 670 000 casos nuevos.
● En nuestro país la mayoría de los casos se detectan en fases avanzadas cuando la probabilidad de
sobrevivencia a 5 años es menor al 30%.
● En cuanto a su magnitud en México, a partir del 2006, ocupa el primer lugar de mortalidad por tumor maligno en
mujeres mayores de 25 años, desplazando al cáncer cervicouterino. En 2010, la tasa estandarizada de
mortalidad fue de 18.8 por cada 100 000 mujeres de 25 años y más, lo que representa un incremento del 49.5%
en las últimas 2 décadas.

3. Proliferación acelerada e incontrolada de células del
epitelio glandular. Son células que han aumentado
enormemente su capacidad reproductiva. Las células
del cáncer de mama pueden diseminarse a través de
la sangre o de los vasos linfáticos y llegar a otras partes
del cuerpo, adherirse a los tejidos y crecer formando
metástasis.

4. Factores de riesgo
● Mujer
● Edad avanzada.
● Historia personal o familiar de cáncer de mama.
● Antecedente de hiperplasia ductal atípica,
imagen estrellada o radiada y carcinoma lobulillar
in situ.
● Vida menstrual mayor de 40 años.
● Densidad mamaria.
● Ser portador/a de genes susceptibles.
Relacionados con
el estilo de vida
● Obesidad.
● Sedentarismo.
● Consumo de alcohol.
● Tabaquismo.
Reproductivos
● Nuligesta.
● No lactar.
● Primer embarazo a término después
de los 30 años.
● Tratamiento de reemplazo con
estrógeno y progesterona
combinados en la peri o
postmenopausia por más de 5 años.
Relacionados con
tratamientos previos
● Exposición a radiación ionizante
terapéutica torácica, principalmente
durante el desarrollo o el crecimiento
Biológicos

5. Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de sospecha de cáncer de mama son:
● Tumor palpable de consistencia dura, no doloroso con escaso desplazamiento y bordes
irregulares.
● Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente que tiende a formar
conglomerados de crecimiento progresivo.
● Edema en la piel (piel de naranja).
● Retracción cutánea.
● Ulceración de la piel.
● Úlcera o descamación del pezón.
● Telorrea (secreción sero-sanguinolenta).
Además de los signos y síntomas clínicos, otros datos de sospecha son:
● Mastografía sospechosa o sugestiva de malignidad (BI-RADS 5).

6.  Tumores no invasivos
Carcinoma intraductal
Carcinoma lobulillar insitu
 Carcinoma invasivo
Ductal 79%
Lobulillar 10%
Tubular 6%
Mucinoso 2%
Medular 2%
Papilar 1%
Metaplasico 1%
Clasificación Anatomopatologica
OTRA CLASIFICACION:
 Desde el punto de vista de
expresión de genes :
Normal
Luminal A
Luminal B
Basal
HER2

7. Recomendaciones generales:
● Autoexamen mamario mensual a partir de los 18 años (7 días después de
terminada de menstruación).
● Examen clínico mamario anual a partir de los 25 años.
● Mastografía anual de tamizaje en mujer asintomática a partir de los 40 años.
● El ultrasonido mamario es el estudio de elección inicial en mujeres menores de
35 años con patología mamaria.
● El uso de mastografía de detección en mujeres con mama densa aunada a US
aumenta la sensibilidad al 87%.
Estudios de tamizaje

8. Se recomienda realizar en la persona con sospecha de cáncer de
mama historia clínica y examen físico, así como:
 Mastografía bilateral
 Ultrasonido mamario
 Resonancia magnética
 Revisión patológica: a través de biopsia con aguja de corte
(trucut).
 Determinación de receptores hormonales (sólo en caso de
cáncer de mama ductal).
Diagnóstico

9. ● Investigación de anormalidades palpables, cambios en la piel o
hundimientos.
● Investigación de descarga serosa o sanguinolenta a través del pezón.
● Seguimiento de anomalías encontradas en la mastografía.
● Estudio inicial en la evaluación inicial de anormalidades clínicas en
mujeres menores de 30 años, así como las que están lactando y
embarazadas.
● US de segunda lectura.
● Tamizaje en mujeres de alto riesgo que no quieren o pueden realizarse
RM.
● Valoración de ganglios axilares.
● Seguimiento de las lesiones BI-RADS 2.
Ultrasonido
✔

10. Mastografia
Se utiliza en pacientes asintomáticos como método
de screening y en sintomáticas, básicamente se
realizan dos proyecciones (craneocaudal y oblicua
externa a 60 grados).
Son signos de malignidad:
1. Nodulo denso, espiculado, de contornos
irregulares.
2. Microcalcificaciones agrupadas finas e irregulares
en número superior a seis y no diseminadas.
3. Desestructuración del tejido mamario con pérdida
de su arquitectura.
El tamizaje se debe realizar a partir de los40 años.
✔

11. Indicaciones:
● Portadoras comprobadas de mutación
BRCA 1 y 2 comenzando a los 30 años.
● Familiares de primer grado de
portadoras comprobadas de mutación
BRCA y que no se han sometido a la
búsqueda de la mutación con estudio.
Comenzando a los 30 años.
● Mujeres con riesgo a lo largo de la vida
de 20% para cáncer de mama con base
a la historia familiar, comenzando a los
30 años.
Resonancia magnética
✔
● Antecedente de radiación de tórax
entre los 10 y 30 años.
● Sx de Li Fraumeni o familiares de
primer grado, Sx de Cowden y
Bannayan-Riley-Ruvalcaba y familiares
de primer grado.
● Mujeres con antecedente de
radioterapia para el tratamiento de
enfermedad de Hodgkin, iniciando el
tamizaje 8 años después de la
radioterapia.

12. Criterios de Referencia
● Referir a segundo nivel de atención a pacientes de 30 años de edad o más, con nódulo
mamario indoloro para protocolo de estudio oportuno.
● Todos los casos sospechosos, clínica o radiográficamente, deben ser derivados al
especialista de mama.
La paciente con mastografía BI-RADS 3, debe
ser enviada a segundo nivel para su vigilancia y
atención por especialista y de requerir
vigilancia en primer nivel enviarse con
contrarreferencia para vigilancia cada 6 meses.
Las mastografías BI-RADS 4 deben ser
enviadas a la clínica especializada de mama
para valorar toma de biopsia.

13. ¿Cuándo referir a segundo nivel?
Pacientes catalogadas como de
alto riesgo, para establecer
acciones específicas.
La sospecha de tumor maligno,
será motivo de referencia
inmediata al nivel superior;
particularmente cuando haya
signos y síntomas francos.
Caso sospechoso: paciente con
EF compatible, mastografía
sospechosa BI-RADS 4 y TC
sospechosa.
Cuando en la mastografía de
tamizaje se percibe masa no
palpable

14. Se recomienda referir a las personas que tengan un patrón clínico sugestivo de
cáncer de mama a la consulta de especialidad en el segundo nivel, con una cita
en menos de 2 semanas si tiene lo siguiente:
● ≥ 30 años, con tumoración de mama sin explicación con o sin dolor.
● ≥ 50 años, con alguno de los siguientes síntomas en un solo pezón:
descarga, retracción, otros síntomas preocupantes.
Considerar referir a personas con probable cáncer de mama que presenten:
● Cambios en la piel sugerentes de cáncer.
● Edad mayor a 30 años con ganglio axilar inexplicable.
✔

15. En el Embarazo

16. Se sugiere que durante el embarazo o la lactancia se realice la
mastografía en caso de sospecha de malignidad.
✔El US es el método de elección en la detección de cáncer de mama
durante el embarazo. Cualquier cambio sospechoso en la mama,
requiere la toma de biopsia percutánea.
Se deben realizar estudios y procedimientos diagnósticos
complementarios durante el embarazo en mujeres con sospecha de
cáncer de mama.

17. En el Hombre

18. Se sugiere en hombres con presencia de mutación en el gen BRCA 2,
realizar tamizaje oportuno.
✔La mutación en el gen BRCA 1 se asocia a cáncer de mama en el
hombre, pero con menor riesgo para la mutación en el gen BRCA 2.
Se recomienda en hombres con BRCA 1 y 2 positivo, se incluyan
cuidados y exploración clínica cada 6-12 meses, empezando a los 35
años. Se realizará una mastografía basal a los 40 años, continuando
con mastografía anual en hombres con ginecomastia o parénquima
glandular mamario denso en la mastografía de base.

19. Tratamiento

20.  Cirugia:
Opción primaria de tratamiento en CDIS.
El margen quirúrgico adecuado debe ser > 2 mm.
En la persona con alto riesgo de cáncer de mama hereditario se podría
considerar la mastectomía bilateral en los siguientes casos:
-Portadora de mutación BRCA1/2.
-Presencia de sindromes genéticos predisponentes.
-Historia familiar contundente o sugestiva.
-Mujeres con CLIS.
-Radiación al tórax en menores de 30 años.

21.  Radioterapia:
Se recomienda otorgar radioterapia (RT)
post-cirugía conservadora en la persona con
cáncer de mama y riesgo mediano o alto de
recaída local de acuerdo al índice pronóstico de
Van Nuys.
Se administrara solamente a la mama, a dosis
de 50Gy.

22.  Hormonales:
En la enfermedad con receptores a estrógenos positivos el tratamiento
adyuvante con tamoxifeno durante cinco años reduce la tasa anual de
mortalidad por cáncer de mama en un 31%.
 Se recomienda considerar el uso de tamoxifeno por 5 años en la paciente en
pre ó postmenopausia y con receptores hormonales positivos.
En la paciente que cursa con premenopausia en tratamiento con tamoxifeno
se recomienda realizar examen ginecológico anual, y en caso de sangrado
transvaginal es recomendable solicitar ultrasonido pélvico.

23. Mujer con signos o síntomas
sugestivos de cáncer de mama.
Diagnóstico.
Hacer HC personal y familiar.
Preguntar sobre factores de riesgo.
Realizar examen físico (mamas, gaglios linfáticos y axilares).
¿≥30
años?
Ultrasonido
mamario
¿Embara
zada o
lactando
?
No Sí
Sí
Mastografía.

24. Resultados de imagen.
¿El
resultado es
incompleto
o no
concluyente
?
Envíos a 2° nivel para
estudios
complementarios.
¿Es
benigno
o
negativ
o?
Envío a 2° nivel para
toma de biopsia.
Seguimiento en 1er
nivel.
No.
Sí.
No.
Sí.

25. CÁNCER
CERVICOUTERINO

26. Tumor maligno originado por la perdida de control del
crecimiento de las células del endocervix y exocervix, que
puede invadir estructuras adyacentes.
Definición

27. Suincidencia mundial anual para el año 2 0 0 8 fue de 5 3 0 mil 2 3 2
casos,el índice de mortalidad anual fue de 2 7 5 mil8 casos.
ES La CaUSa máS
COmÚN DE
CáNCER
EN mUJERES EN
TODO EL mUNDO
"8 de cada 10 personas en algún momento de la vida se infectan por
VPH, pero sólo en 1 de cada 1,000 la infección persiste y puede
progresar acáncer”.
“1 de cada dos mujeres se hace una prueba de detección en México".
Incidencia y prevalencia
Factor mas importante que contribuye
al desarrollo de CACU  Infección
persistente por VPH

28. Inicio devida sexualantes delos 18 años
Múltiples parejas sexuales
Infección porVPH
Tabaquismo
Infecciones de transmisión sexual
Pareja sexual masculina infectadapor VPH
Tener una pareja que ha tenido múltiples parejas sexuales
Mujeres menores de 30 años sin antecedente de control citológico
Deficienciadeácido fólico
Mujeres inmunocomprometidas
Mujeres que utilizan anticonceptivos oralescombinados a largo plazo
Tabaquismo
Factores de riesgo

29. PRO
MO
C
IÓ
NALASALU
D
VAC
U
N
AC
IÓ
NC
O
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C
ÁN
C
ERC
ÉRVIC
OU
T
ERIN
O
Prevención primaria

30. PROMOCIÓNA LA S
ALUD:E
S
TILOSDEVIDA
-Se deberá informar a la población acerca de la enfermedad,
factores de riesgo, posibilidades de prevención, diagnóstico y
tratamientooportunos.
-Las adolescentes con vida sexual activa deben de ser
aconsejadas y examinadas acerca de las enfermedades de
transmisiónsexual.
-El usocorrectoyfrecuentede preservativos.
-Sedebenpromover accionesde detección oportuna realizando
eltamizajeamujeres conantecedentedevidasexual.

31. VACUNACIÓN:
Vacuna tetravalente, HPV4 (Gardasil).
Vacuna bivalente, HPV2 (Cervarix).
Existen dos vacunas contra el virus del
papiloma humano que tienen licencia:
C
A
C
U
:
VPH16Y18
VERRUGAS
AN
O
G
EN
IT
ALES
:VPH6Y11
Las dosis se pueden administrar de la siguiente forma
0, 2 y 6 meses; con intervalos mínimos entre las dosis
de 4 semanas entre la primera y segunda dosis, 12
semanas entre la segunda y tercera dosis, y 24
semanas entre la primera dosis y la tercera. Si se
produce un embarazo antes de completar el
esquema,la vacuna se debe poner después de que se
resuelva el embarazo.

32. Diagnostico clínico
DESCARTAR INFECCION POR
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
 Sangrado intermenstrual
 Sangrado postcoital
 Sangrado postmenopausico
 Apariencia anormal del cérvix (sospechosa
de malignidad)
 Descarga vaginal (manchado de sangre)
 Dolor pélvico

33. Se realizará anualmente hasta que se
acumulen tres pruebas negativas
técnicamente satisfactorias; posteriormente
se recomienda cada dos o tres años.
La prueba de tamizaje de elección para cáncer cérvico uterino es la
Se sugiere realizar dentro de los tres
años después de la primera relación
sexual o hasta los 21 años, cualquiera
que ocurra primero.
Diagnostico paraclínico
Citología cervical de base liquida
Tinción Papanicolaou
convencional

34. NIC1 NIC2 NIC3
Clasificación de la enfermedad
Cubre mas de 2/3 de todo el
epitelio cervical, en algunos
casos incluyendo todo el
grosor del revestimiento
cervical
Confinado a 2/3 basales
del epitelio cervical
Confinado a 1/3 basales
del epitelio cervical

35. Mujeres quienes están infectadas de VIH.
Mujeres quienes están inmunocomprometidas (como
aquellas que han recibido trasplante renal).
M ujeres quienes tuvieron exposición al dietil-estilbestrolen
útero.
Mujeres tratadas previamente por NIC2, NIC3 o cáncer.
Mujeres infectadas con VIHse les debe de realizar la
citologíacervical dos veces en el primer año, después
deldiagnósticoy anualmente enlos años siguientes.
Mujeres tratadas en el pasado por
NIC2 , NIC3 , cáncer siguen estando en
enfermedad o recurrencia por
menos 2 0 años después
riesgo por persistencia de la
lo
del
tratamiento y después del
postratamiento de vigilancia, y deben
de continuar con el tamizaje anual por
lo menos durante2 0 años.
Mujeres que no se han realizado una citología cervical en
más de cinco años, deban realizarse la prueba anualmente
hasta tres pruebas negativas técnicamente satisfactorias,
posteriormentese recomiendacadados o tres años.
CIERTOS FACTORES DE RIESGO SE HAN ASOCIADO CON LA NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL EN ESTUDIOS OBSERVACIONALES

36. En mujeres con edad ≥70 años, con antecedente de
exposición a VPH, lesiones de alto grado y/o cáncer cérvico
uterino, continuarán concitología cervicalanual.
PRUEBa DE ADN DEL vIRUS DEL PaPILOma HUmaNO:
Es recomendada en mujeres de 3 0 años o más con células escamosas y/o
glandulares atípicas de significado incierto (ASCUS y AGUS) y debe de ser usada,
solamente como complemento de la citología cervical, para reducir su tasa de falsos
positivos e incrementar el valorpredictivo negativo delaprueba.
La citología cervical ya no esta indicada en mujeres >70 años, con antecedente
de tamizaje regular en un periodo de 10 años y con los 3 últimos reportes
negativos, o en mujeres que no tienen un riesgo incrementado de padecer CACU

37. En mujeres que se sometieron a histerectomía total no
relacionada con cáncer cérvico uterino, puede
discontinuarselatoma de citología cervical.
En mujeres con histerectomía subtotal y total relacionada
a lesiones de alto grado, se deberá continuar con citología
cervical y/o vaginal anual.
En mujeres embarazadas sin antecedente de citologías
previas, se sugiere realizar la citología igual que en las
mujeres no embarazadas.
Mujeres inmunocomprometidas se someterán a citología
cervical anual.
Las mujeres que tiene sexo con mujeres deben realizarse
la citología cervical, con la misma frecuencia que las
mujeres que tienensexoconhombres.
Tamizaje en situaciones especiales

38. ¿Se trata de una
mujer >69 años?
¿Tiene historia de
tamizajes
negativos en los
ultimos 10 años?
¿La paciente esta
embarazada o tiene vida
sexual activa?
Tamizaje del CACU
Realizar la prueba de citologia cervical:
Mujeres con vida sexual activa a partir de los 21
años Muejres <21 años con tres años de inicio de
vida sexual Mujeres que lo soliciten
Repetir la prueba cada año
Suspender la
prueba de tamizaje
Realizar anualmente hasta
que cuente con 3 pruebas
negativas consecutivos
Continuar el
tamizaje
cada 2 o 3 años
¿A la paciente se le
ha realizado una
husterectomia
parcial?
¿Antecedente de
enfermedad maligna o
premaligna en el cervix?
Control en clínica de
displasia o modulo de
colposcopia
Sí
Sí
¿La paciente esta Sí
inmunocomprometida?
S
í
N
o
N
o
N
o
N
o
S
í No
No

39. Consulta en clínica de
displasia o modulo de
colposcopia en un plazo
no mayor a 3 semanas
Envío ordinario a clínica
de displasia o modulo
colposcopia en un plazo
no mayor a 6 semanas
Continuar vigilancia
anual con citología
cervical
¿Presenta factores
de riesgo?
Realizar citología cervical
anualmente hasta que haya
3 pruebas
consecutivas
negativas
técnicamente
satisfactorias
Continuar con exploración
ginecologica cada 2 o 3 años
Resultado de la
citologia cervical
¿Es la muestra
adecuada?
¿Resultado
anormal?
Repetir prueba en un lapso
no mayor de 4 semanas bajo
condiciones ideales:
Sin sangrado
Sin infección
Clasificar tipo
de anormalidad
(ASCUS, AGUS,
LEIBG, LEIAG)
S
í
Sí ¿Tiene
CaCu?
S
í
S
í
N
o
N
o
N
o
N
o

40. Cuando referir al segundo nivel de atención
• Pacientes con biopsia y diagnóstico histológico de cáncer
cérvicouterino in situ deberán ser tratadas en un segundo nivel de
atención.
• Pacientes a las que se realizo cono y diagnóstico de cáncer
cérvicouterino etapa clínica 1A1 sin infiltración linfovascular, deberán
de ser tratadas en segundo nivel de atención.
• Pacientes a las que se le realizo cono y diagnostico de cáncer
cérvicouterino etapa clínica 1A1 con infiltración linfovascular de ser
enviada en un servicio de oncología o centro oncológico
• Pacientes a las que se realizo cono y diagnóstico de cáncer
cérvicouterino etapa clínica 1A1 sin infiltración linfovascular, deberán
de ser tratadas en segundo nivel de atención.
• Pacientes con diagnóstico de cáncer cervicouterino etapa clínica 1A2
con y sin infiltración linfovascular deben ser atendidas en el servicio o
centro oncológico

41. Tratamiento quirúrgico
 Primera opción en pacientes jóvenes sin contraindicaciones
quirúrgicas.
 Con la realización de la cirugía se obtiene muchos factores
pronósticos que incluye el tamaño del tumor primario, profundidad
de la invasión estromal, presencia o ausencia de márgenes del
tumor cerca de vagina o parametrios y estado ganglionar.
 Para los estadios tempranos la cirugía conserva los ovarios evitando
la menopausia temprana, vagina mas corta y fibrosa preservando
la función sexual, en comparación con la radioterapia radical.
 Las pacientes con estadio IA1, el tratamiento estándar consiste en
conización con márgenes libres y/o histerectomía extrafacial.

42. Tratamiento farmacológico
En el estadio IB2 las opciones de tratamiento son:
 Radioterapia pélvica + quimioterapia concomitante
que contenga cisplatino* + braquiterapia con dosis
en el punto A de 85 Gy.
 Histerectomía radical con linfadenectomia pélvica
con muestreo para aórtico.
 Radioterapia pélvica + quimioterapia concomitante
que contenga cisplatino + histerectomía
complementaria

43. Gracias!