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19. ALTERACIONES HIDROELECTRICAS SELECCIONADAS
                             PATOLOGIAS PREVALENTES




TERAPIA HIDROELECTRICA                             balance hidroelectrolítico. El volumen urinario
                                                   mínimo que se requiere para eliminar la
                                                   carga diaria de solutos es de 500 ml/día. Las
La homeostasis de los líquidos, electrolitos y     pérdidas      insensibles     (piel     y   tracto
el equilibrio ácido-base se hallan íntimamente     respiratorio) oscilan de 500 a 1.000 ml/día, y
regulados por los riñones, pulmones y              las sensibles (sudor y materia fecal) son de
órganos endócrinos.                                350 ml/día, dependiendo entre otros
                                                   factores, de las condiciones ambientales. En
El agua orgánica total en un adulto promedio       general, se administran 2.000 a 3.000 ml de
representa      el     60%      del      peso.     líquido para obtener una diuresis de 1.000 a
Aproximadamente 2/3 corresponden al                1.500 ml/día.
líquido intracelular (LIC) y 1/3 al líquido        La necesidad diaria de Na+ oscila entre 50 a
extracelular (LEC). Este último, comprende         150 mEq. Si la función renal es adecuada, se
mayormente (3/4) al líquido intersticial (LIN)     requieren 20 a 60 mEq/día de potasio. Para
y 1/4 al plasma.                                   reducir el catabolismo proteico e impedir la
El factor más importante que regula el             cetosis, se necesitan 100 a 150 g de glucosa
volumen del LEC es el sodio. La ganancia o la      al día.
pérdida neta de sodio con la correspondiente       Para valorar las ganacias o pérdidas netas de
de agua, indican cambios en el volumen del         líquido un método idóneo es el registro diario
LEC.                                               del peso del paciente.
El uso racional de los electrolitos y fluidos      Para     la     terapia    de     mantenimiento,
requiere la comprensión de la fisiología y la      hidroelectrolítica a corto plazo, cuando no es
fisiopatología del balance hidroelectrolítico y    posible utilizar la vía oral, se usa la vía IV.
del requerimiento de un paciente dado. La          Debe existir una función renal normal y la
información detallada de estos aspectos            ausencia de alteraciones del medio interno.
escapa a los fines de esta obra. Este              Tratamiento:
apartado tratará, con un enfoque general y         Se han recomendado varios esquemas de
práctico, la terapia de hidratación en             reposición hidroelectrolítica. Aquí se señala
pacientes con y sin pérdida anormal de             uno:
volumen del LEC.                                   Primeras 12 horas: 1.000 ml de Na Cl al
                                                   0,9%      ("solución     fisiológica"),   a     28
                                                   macrogotas por min. + 40 mEq de KCl (2
                                                   amp. de 20 mEq).
HIDRATACION DE MANTENIMIENTO
                                                   Siguientes 12 horas: 1.000 ml de dextrosa al
                                                   5% (a 28 macrogotas por minuto) + 40 mEq
                                                   de KCl (2 amp. de 20 mEq).
A menudo, los pacientes hospitalizados están
impedidos transitoriamente beber líquidos y        COSTO APROXIMADO DEL TRATAMIENTO DE UN
comer alimentos. El objetivo de la terapia         DIA (EN DOLARES)
hidroelectrolítica consiste en mantener el
                                                   Mantenimiento hidroelectrolítico diaria por vía IV
                                      Fundación Femeba
                                   www.femeba.org.ar/fundacion
rojos     centrifugados.   Luego     de     la
        PMB              UPV         PMC           estabilización hemodinámica, se debe tratar
         (U$S) (U$S) (U$S)                         la causa subyacente.
a) Solución NaCl al 0,9%                           Tratamiento:
  (1.000 ml/día)                                   El reemplazo del volumen debe ser gradual
                                                   para evitar el edema pulmonar y el exceso de
b) Solución Dextrasa al 5%                         volumen. No debe utilizarse solución
  (1.000 ml/día)
                                                   dextrosa al 5%. Para restaurar el volumen se
c) Cl K (40 mEq/día)                               emplea solución de NaCl (solución fisiológica)
                                                   al 0,9% por vía IV. Siempre que sea posible
* No se incluye el costo de los elementos          en la depleción leve de volumen se utiliza la
para administrar estas soluciones (agujas,         vía oral, con 2 a 4 l de agua y 10 a 20 g de
jeringas, cateteros, etc.).                        NaCl al día.

DEPLECION     DE                  VOLUMEN          2- Pérdida de agua mayor que sodio.
EXTRACELULAR:                                      Causa hipernatremia que se acompaña de
Debido a que hay una interrelación dinámica        aumento de la osmolaridad plasmática. La
en el control del volumen y los solutos, la        deshidratación puede ocurrir primariamente
depleción de agua y sodio se consideran            por imposibilidad de beber agua (alteración
juntas.                                            del SNC) o ingesta insuficiente en aquellos
                                                   con secuestro de líquido isotónico en un
1- Pérdida isotónica de sodio y agua:              "tercer espacio" (obstrucción intestinal,
Generalmente son causadas por pérdidas             peritonitis, pancreatitis). También puede ser
gastrointestinales      (vómitos,      diarrea,    consecuencia de la diabetes insípida o por la
aspiración nasogástrica, fístulas con drenaje)     pérdida de líquido hipotónico (sudoració
o pérdidas renales (diuréticos, enfermedad         profusa, quemaduras, vómitos, diarrea,
renal o suprarrenal).                              diuresis     osmótica     por    hiperglucemia,
Los síntomas que pueden aparecer son               insuficiencia corticosuprarrenal).
náuseas, vómitos, anorexia, debilidad,             Las manifestaciones clínicas de la depleción
alteracionnes ortostáticas y síncope. La           de volumen se señalaron en el punto 1. La
disminución aguda leve (5% o menos) del            clínica que se atribuye a la hipernatremia
LEC presenta signos y síntomas leves, salvo        brusca consiste en temblor, irritabilidad,
un ligero aumento de la frecuencia. Si hay         ataxia, espasticidad, confusión mental,
pérdida del 10% del LEC puede ocurrir              convulsiones y coma.
hipotensión ortostática. Otros signos incluyen     Tratamiento:
sequedad de la boca y las axilas, signo del        Si existe compromiso hemodinámico debe
pliegue, sed y deseos de ingerir sal. Si se        reponerse inicialmente el volumen con
compromete la perfusión tisular, se desarrolla     solución fisiológica. Una vez conseguida la
un cuadro de shock.                                estabilización, se corrige el déficit de agua
Deben medirse los iones séricos y estimar el       libre con solución dextrosa al 5% o NaCl al
peso diario del paciente. A menudo la urea y       0,45%. Dado que el azúcar se metaboliza
el ácido úrico plasmáticos aumentan.               rápidamente a dióxido de carbono y agua, su
La terapia de depleción del volumen consiste       infusión equivale a administrar agua libre. El
inicialmente en normalizar el volumen              déficit a reponer de esta última en forma
circulatorio sanguíneo. Si hubo pérdida            aproximada se establece como sigue:
intravascular por hemorragia, se debe
complementar con la transfusión de glóbulos        Agua corporal total deseada=

                                      Fundación Femeba
                                   www.femeba.org.ar/fundacion
Na+ sérico actual x agua corporal total(%               * En una mujer o en un hombre caquéctico
de agua del cuerpo(0,6 x peso actual en kg))            el porcentaje de agua corporal total puede
-----------------------------------------------------   corresponder a 40 a 50% (0,4 a 0,5).
Na+ sérico normal (mEq/l)
                                                        3- Pérdida de sodio mayor que agua:
Si al agua corporal total deseada se le resta           En general implica la deficiencia de sodio sólo
el agua corporal total normal que                       o sodio y potasio más la de agua, en la cual
correspondiera al % de agua del peso total              el déficit de agua es de menor magnitud que
surge el déficit.                                       el de solutos. La hiponatremia (menor de 120
                                                        mEq/l) se produce cuando los riñones son
Déficit de agua= agua corporal deseada=                 incapaces de manejar apropiadamente el
agua corporal total normal (0,6 x peso actual           sodio (insuficiencia adrenocortical, nefropatía
en kg)                                                  perdedora de sales o diureticoterapia) o
                                                        cuando las pérdidas de líquidos isotónicas
De una forma aproximada, la mitad del                   son repuestas con líquidos que contienen
déficit calculado de agua se administra en las          poca sal.
primeras 24 horas y el resto en las 24 a 48             Los síntomas y signos de la pérdida de
hs siguientes.                                          volumen se trataron antes (ver punto 1).
En cambio de la natremia no debe superar 1              Tratamiento:
mEq/l por hora. En el cerebro las células               Lo inmediato es la corrección del volumen
producen "osmoles idiógenos" que evitan la              intravascular. Una vez conseguido este
deshidratación celular potencialmente fatal o           objetivo, debe corregirse la causa de la
que puede conducir a la hipernatremia. La               pérdida de solutos.
corrección rápida de la hipernatremia puede             La reposición hidroelectrolítica para la
producir exceso de hidratación celular o                hiponatremia aguda debe hacerse con
edema cerebral, de modo que debe                        solución fisiológica al 0,9%. La persistencia
monitorearse la aparición de deterioro del              de la hiponatremia grave puede ocasionar
sensorio o signos neurológicos. En el                   daño neurológico permanente. La corrección
tratamiento de reposición también se debe               excesivamente rápida provoca mielinolisis
estimar y reemplazar las pérdidas de líquido            central con daño neurológico permanente. La
que tengan lugar durante la terapia. También            velocidad de corrección no debe superar los
se debe corregir la causa subyacente de la              2,5 mEq/l por hora y el incremento diario
deshidratación.                                         total se sodio sérico no exceder de 20 mEq/l.
Ejemplo: Un paciente de 60 kg tiene diarrea
intensa hace tres días y el laboratorio revela
que su Na+ sérico es de 160 mEq/l. El déficit           BIBLIOGRAFIA
de agua libre empleando la fórmula
                                                        - Bang A., Towards Better Oral Rehydration. Lancet
precedente es:                                          342/(8874): 755-756. 1993.
                                                        - Mc. Laughlin ML, Kassirer JP. Rational Treatment of
agua corporal total deseada= 160 mEq/l x                Acid-Base Disorders. DRUGS 39(6): 841-855. 1990.
0,6 x 60 kg                                             - Cooper DJ and others. Bicarbonanto does not
                                                        Incrense Left Ventricular Contractily during L-lactic
              = 40,5 l
                                                        Acidemiain Pigs. Am Rev REspir. Dis 148: B17-22.
                     142 mEq/l                          1993.
                                                        - Kyoo Hanclothers. Cardbicab, Soctium Bicarbonate,
Déficit de agua= 40,5 l - 36,01                         and Soctium Chloride in Hypoxic Lactic Acidosis. chest
Déficit de agua= 4,5 l                                  104: 913-18. 1993.



                                            Fundación Femeba
                                       www.femeba.org.ar/fundacion
- Hak PJ, Crase J, Nattrass M.: Metabolic Effects of
Bicarbonate in the Treatment of Diabetic Ketoacidosis.
Br. Med J 289: 1035-38. 1984.
- Narins RG, Jordan J, Cohen RD: Bicarbonate Therapy
for Organic Acidosis: The case for its continued use.
Ann Intern Med 106: 615-18. 1987.
- Stacpoole PW. Lactic Acidosis: The case against
Bicarbonate Therapy Ann Intern Med 105 (2): 276-9.
1986.
- Niemann JT: Cardiopulmonary Resuscitacion. N. engl.
J. Med 327 (15): 1075-80. 1992.
- Detsky AS, et al: Perioperative Parenteral Nutrition:
Meta-analysis Ann Intern Med 107: 195-203. 1987.




                                             Fundación Femeba
                                         www.femeba.org.ar/fundacion

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Cap19pp[1]

  • 1. 19. ALTERACIONES HIDROELECTRICAS SELECCIONADAS PATOLOGIAS PREVALENTES TERAPIA HIDROELECTRICA balance hidroelectrolítico. El volumen urinario mínimo que se requiere para eliminar la carga diaria de solutos es de 500 ml/día. Las La homeostasis de los líquidos, electrolitos y pérdidas insensibles (piel y tracto el equilibrio ácido-base se hallan íntimamente respiratorio) oscilan de 500 a 1.000 ml/día, y regulados por los riñones, pulmones y las sensibles (sudor y materia fecal) son de órganos endócrinos. 350 ml/día, dependiendo entre otros factores, de las condiciones ambientales. En El agua orgánica total en un adulto promedio general, se administran 2.000 a 3.000 ml de representa el 60% del peso. líquido para obtener una diuresis de 1.000 a Aproximadamente 2/3 corresponden al 1.500 ml/día. líquido intracelular (LIC) y 1/3 al líquido La necesidad diaria de Na+ oscila entre 50 a extracelular (LEC). Este último, comprende 150 mEq. Si la función renal es adecuada, se mayormente (3/4) al líquido intersticial (LIN) requieren 20 a 60 mEq/día de potasio. Para y 1/4 al plasma. reducir el catabolismo proteico e impedir la El factor más importante que regula el cetosis, se necesitan 100 a 150 g de glucosa volumen del LEC es el sodio. La ganancia o la al día. pérdida neta de sodio con la correspondiente Para valorar las ganacias o pérdidas netas de de agua, indican cambios en el volumen del líquido un método idóneo es el registro diario LEC. del peso del paciente. El uso racional de los electrolitos y fluidos Para la terapia de mantenimiento, requiere la comprensión de la fisiología y la hidroelectrolítica a corto plazo, cuando no es fisiopatología del balance hidroelectrolítico y posible utilizar la vía oral, se usa la vía IV. del requerimiento de un paciente dado. La Debe existir una función renal normal y la información detallada de estos aspectos ausencia de alteraciones del medio interno. escapa a los fines de esta obra. Este Tratamiento: apartado tratará, con un enfoque general y Se han recomendado varios esquemas de práctico, la terapia de hidratación en reposición hidroelectrolítica. Aquí se señala pacientes con y sin pérdida anormal de uno: volumen del LEC. Primeras 12 horas: 1.000 ml de Na Cl al 0,9% ("solución fisiológica"), a 28 macrogotas por min. + 40 mEq de KCl (2 amp. de 20 mEq). HIDRATACION DE MANTENIMIENTO Siguientes 12 horas: 1.000 ml de dextrosa al 5% (a 28 macrogotas por minuto) + 40 mEq de KCl (2 amp. de 20 mEq). A menudo, los pacientes hospitalizados están impedidos transitoriamente beber líquidos y COSTO APROXIMADO DEL TRATAMIENTO DE UN comer alimentos. El objetivo de la terapia DIA (EN DOLARES) hidroelectrolítica consiste en mantener el Mantenimiento hidroelectrolítico diaria por vía IV Fundación Femeba www.femeba.org.ar/fundacion
  • 2. rojos centrifugados. Luego de la PMB UPV PMC estabilización hemodinámica, se debe tratar (U$S) (U$S) (U$S) la causa subyacente. a) Solución NaCl al 0,9% Tratamiento: (1.000 ml/día) El reemplazo del volumen debe ser gradual para evitar el edema pulmonar y el exceso de b) Solución Dextrasa al 5% volumen. No debe utilizarse solución (1.000 ml/día) dextrosa al 5%. Para restaurar el volumen se c) Cl K (40 mEq/día) emplea solución de NaCl (solución fisiológica) al 0,9% por vía IV. Siempre que sea posible * No se incluye el costo de los elementos en la depleción leve de volumen se utiliza la para administrar estas soluciones (agujas, vía oral, con 2 a 4 l de agua y 10 a 20 g de jeringas, cateteros, etc.). NaCl al día. DEPLECION DE VOLUMEN 2- Pérdida de agua mayor que sodio. EXTRACELULAR: Causa hipernatremia que se acompaña de Debido a que hay una interrelación dinámica aumento de la osmolaridad plasmática. La en el control del volumen y los solutos, la deshidratación puede ocurrir primariamente depleción de agua y sodio se consideran por imposibilidad de beber agua (alteración juntas. del SNC) o ingesta insuficiente en aquellos con secuestro de líquido isotónico en un 1- Pérdida isotónica de sodio y agua: "tercer espacio" (obstrucción intestinal, Generalmente son causadas por pérdidas peritonitis, pancreatitis). También puede ser gastrointestinales (vómitos, diarrea, consecuencia de la diabetes insípida o por la aspiración nasogástrica, fístulas con drenaje) pérdida de líquido hipotónico (sudoració o pérdidas renales (diuréticos, enfermedad profusa, quemaduras, vómitos, diarrea, renal o suprarrenal). diuresis osmótica por hiperglucemia, Los síntomas que pueden aparecer son insuficiencia corticosuprarrenal). náuseas, vómitos, anorexia, debilidad, Las manifestaciones clínicas de la depleción alteracionnes ortostáticas y síncope. La de volumen se señalaron en el punto 1. La disminución aguda leve (5% o menos) del clínica que se atribuye a la hipernatremia LEC presenta signos y síntomas leves, salvo brusca consiste en temblor, irritabilidad, un ligero aumento de la frecuencia. Si hay ataxia, espasticidad, confusión mental, pérdida del 10% del LEC puede ocurrir convulsiones y coma. hipotensión ortostática. Otros signos incluyen Tratamiento: sequedad de la boca y las axilas, signo del Si existe compromiso hemodinámico debe pliegue, sed y deseos de ingerir sal. Si se reponerse inicialmente el volumen con compromete la perfusión tisular, se desarrolla solución fisiológica. Una vez conseguida la un cuadro de shock. estabilización, se corrige el déficit de agua Deben medirse los iones séricos y estimar el libre con solución dextrosa al 5% o NaCl al peso diario del paciente. A menudo la urea y 0,45%. Dado que el azúcar se metaboliza el ácido úrico plasmáticos aumentan. rápidamente a dióxido de carbono y agua, su La terapia de depleción del volumen consiste infusión equivale a administrar agua libre. El inicialmente en normalizar el volumen déficit a reponer de esta última en forma circulatorio sanguíneo. Si hubo pérdida aproximada se establece como sigue: intravascular por hemorragia, se debe complementar con la transfusión de glóbulos Agua corporal total deseada= Fundación Femeba www.femeba.org.ar/fundacion
  • 3. Na+ sérico actual x agua corporal total(% * En una mujer o en un hombre caquéctico de agua del cuerpo(0,6 x peso actual en kg)) el porcentaje de agua corporal total puede ----------------------------------------------------- corresponder a 40 a 50% (0,4 a 0,5). Na+ sérico normal (mEq/l) 3- Pérdida de sodio mayor que agua: Si al agua corporal total deseada se le resta En general implica la deficiencia de sodio sólo el agua corporal total normal que o sodio y potasio más la de agua, en la cual correspondiera al % de agua del peso total el déficit de agua es de menor magnitud que surge el déficit. el de solutos. La hiponatremia (menor de 120 mEq/l) se produce cuando los riñones son Déficit de agua= agua corporal deseada= incapaces de manejar apropiadamente el agua corporal total normal (0,6 x peso actual sodio (insuficiencia adrenocortical, nefropatía en kg) perdedora de sales o diureticoterapia) o cuando las pérdidas de líquidos isotónicas De una forma aproximada, la mitad del son repuestas con líquidos que contienen déficit calculado de agua se administra en las poca sal. primeras 24 horas y el resto en las 24 a 48 Los síntomas y signos de la pérdida de hs siguientes. volumen se trataron antes (ver punto 1). En cambio de la natremia no debe superar 1 Tratamiento: mEq/l por hora. En el cerebro las células Lo inmediato es la corrección del volumen producen "osmoles idiógenos" que evitan la intravascular. Una vez conseguido este deshidratación celular potencialmente fatal o objetivo, debe corregirse la causa de la que puede conducir a la hipernatremia. La pérdida de solutos. corrección rápida de la hipernatremia puede La reposición hidroelectrolítica para la producir exceso de hidratación celular o hiponatremia aguda debe hacerse con edema cerebral, de modo que debe solución fisiológica al 0,9%. La persistencia monitorearse la aparición de deterioro del de la hiponatremia grave puede ocasionar sensorio o signos neurológicos. En el daño neurológico permanente. La corrección tratamiento de reposición también se debe excesivamente rápida provoca mielinolisis estimar y reemplazar las pérdidas de líquido central con daño neurológico permanente. La que tengan lugar durante la terapia. También velocidad de corrección no debe superar los se debe corregir la causa subyacente de la 2,5 mEq/l por hora y el incremento diario deshidratación. total se sodio sérico no exceder de 20 mEq/l. Ejemplo: Un paciente de 60 kg tiene diarrea intensa hace tres días y el laboratorio revela que su Na+ sérico es de 160 mEq/l. El déficit BIBLIOGRAFIA de agua libre empleando la fórmula - Bang A., Towards Better Oral Rehydration. Lancet precedente es: 342/(8874): 755-756. 1993. - Mc. Laughlin ML, Kassirer JP. Rational Treatment of agua corporal total deseada= 160 mEq/l x Acid-Base Disorders. DRUGS 39(6): 841-855. 1990. 0,6 x 60 kg - Cooper DJ and others. Bicarbonanto does not Incrense Left Ventricular Contractily during L-lactic = 40,5 l Acidemiain Pigs. Am Rev REspir. Dis 148: B17-22. 142 mEq/l 1993. - Kyoo Hanclothers. Cardbicab, Soctium Bicarbonate, Déficit de agua= 40,5 l - 36,01 and Soctium Chloride in Hypoxic Lactic Acidosis. chest Déficit de agua= 4,5 l 104: 913-18. 1993. Fundación Femeba www.femeba.org.ar/fundacion
  • 4. - Hak PJ, Crase J, Nattrass M.: Metabolic Effects of Bicarbonate in the Treatment of Diabetic Ketoacidosis. Br. Med J 289: 1035-38. 1984. - Narins RG, Jordan J, Cohen RD: Bicarbonate Therapy for Organic Acidosis: The case for its continued use. Ann Intern Med 106: 615-18. 1987. - Stacpoole PW. Lactic Acidosis: The case against Bicarbonate Therapy Ann Intern Med 105 (2): 276-9. 1986. - Niemann JT: Cardiopulmonary Resuscitacion. N. engl. J. Med 327 (15): 1075-80. 1992. - Detsky AS, et al: Perioperative Parenteral Nutrition: Meta-analysis Ann Intern Med 107: 195-203. 1987. Fundación Femeba www.femeba.org.ar/fundacion