Este documento proporciona información sobre la pérdida de conciencia transitoria no traumática, incluido el síncope. Explica las principales causas como el síncope vasovagal, ortostático, cardiogénico y las crisis epilépticas. Detalla la importancia de una buena anamnesis y exploración física para orientar el diagnóstico, así como las pruebas complementarias que pueden ser necesarias. El tratamiento depende de la causa subyacente y los criterios de ingreso hospitalario se bas
Presentación sobre migraña con aura y migraña sin aura así como cefaleas trigemino autonómicas o trigemio vesculares. Fisiopatología, cuadro clínico, criterios diagnósticos 2018 y tratamiento actual.
Presentación sobre migraña con aura y migraña sin aura así como cefaleas trigemino autonómicas o trigemio vesculares. Fisiopatología, cuadro clínico, criterios diagnósticos 2018 y tratamiento actual.
Condición derivada de la elevación de la presión del contenido intracraneal, que rebasa los mecanismos de compensación del organismo, y cuya evolución deviene en daños cerebrales irreversibles.
Definición, Epidemiologia y Etiologias del Síndrome Nefrítico y Nefrótico con sus respectivas Manifetaciones Clínicas, basado en la Medicina de Harrison 19va edición
En esta ocasión nuestro paciente consulta por “ojo rojo”, este es uno de los motivos de consulta oftalmológicos más frecuente en atención primaria. Aunque la mayor parte de las ocasiones su causa es manejable desde nuestras consultas, hemos de ser sistemáticos en la exploración y estar atentos a determinados síntomas y signos que nos alerten ante la posibilidad de diagnósticos de potencial gravedad y derivación urgente a nuestros compañeros oftalmólogos.
Condición derivada de la elevación de la presión del contenido intracraneal, que rebasa los mecanismos de compensación del organismo, y cuya evolución deviene en daños cerebrales irreversibles.
Definición, Epidemiologia y Etiologias del Síndrome Nefrítico y Nefrótico con sus respectivas Manifetaciones Clínicas, basado en la Medicina de Harrison 19va edición
En esta ocasión nuestro paciente consulta por “ojo rojo”, este es uno de los motivos de consulta oftalmológicos más frecuente en atención primaria. Aunque la mayor parte de las ocasiones su causa es manejable desde nuestras consultas, hemos de ser sistemáticos en la exploración y estar atentos a determinados síntomas y signos que nos alerten ante la posibilidad de diagnósticos de potencial gravedad y derivación urgente a nuestros compañeros oftalmólogos.
En “mi paciente consulta por hipoacusia” se realiza una valoración de la hipoacusia a través de la anamnesis y exploración física. Se identifican los datos de la anamnesis que nos sugieren el diagnóstico de hipoacusia y las herramientas para detectar la repercusión de la hipoacusia en cuando a su gravedad y su impacto en la esfera psicológica y social del paciente mediante cuestionarios. Se clasifica el tipo de hipoacusia, ya sea . Con relación a la exploración física se valora la importancia de la inspección, la otoscopia, algunos test para valorar la intensidad de la pérdida auditiva como el test de Calfrast, las pruebas de acumetria Rinne y Weber, y con todo lo anterior se identifica el posible origen de la hipoacusia (neurosensorial, transmisiva o de conducción y mixta) y la actitud a seguir.
En la sesión se presentan los datos y hallazgos de las principales causas de hipoacusia de transmisión y neurosensorial. Así mismo, se señalan los signos de alerta ante una hipoacusia unilateral.
La sesión de hoy trata de un tema frecuente (entre el 60-90% de la población ha presentado en algún momento un episodio), doloroso (alrededor de 1/3 de los pacientes lo refieren superior a 5 en una escala del 1 al 10) y costoso ( su tratamiento y sus consecuencias alcanzan a representar el 1,7% del P.I.B. ) En efecto, se trata de : Mi paciente consulta por….el dolor lumbar. Es tan frecuente , que algunos piensan que es el precio que tenemos que pagar por andar erguidos, que estamos mal diseñados. Para otros, es sin embargo fruto de un estilo de vida cómodo y sedentario Repasamos en esta sesión como abordar el tema del paciente con lumbalgia ,intentando clasificarlo en tres categorías :aquellos procesos que son secundarios a una enfermedad grave (cáncer, discitis, fracturas…) los que se acompañan de afectación neurológica relevante (radiculopatias, estenosis del canal ) y por fin el dolor lumbar inespecífico, que supone el 85% de todos los procesos y del que hoy por hoy no somos capaces de conocer al detalle que estructura esta dañada y es la causante del síntoma Afortunadamente la evolución de estos cuadros es buena, resolviéndose el 90% en el plazo de 4 a 6 semanas En aquellos que se cronifican , hemos que indagar, más que en motivos clínicos en determinantes psicosociales, laborales o creencias erróneas
Dentro de nuestra serie de sesiones procurando dar respuesta a la forma de presentación de un enfermo en nuestra consulta con un problema concreto, hablamos hoy de la coxalgia.
Es una causa frecuente pues se nos va a presentar un caso cada tres o cuatro días ante nosotros.
Lo he enfocado desde la perspectiva de reflexionar y aportar información sobre los aspectos que me parecen más importantes en este síntoma: Identificar que duele es la cadera, conocer las posibles causas y, de estas cuales son las mas frecuente en AP. También considerar algunas etiologías raras pero importantes por tener una terapéutica concreta.
Asimismo he procurado aportar criterios diagnósticos de las principales causas de coxalgia y aspectos importantes de la osteoartritis de cadera en relación con su tratamiento y derivación quirúrgica.
Desgraciadamente no hay pruebas derivadas de la anamnesis y exploración con un elevado grado de sensibilidad y especificidad para que puedan ser útiles en el diagnóstico.
Desde el punto de vista etiológico nos encontramos a la coxoartrosis como principal causa en atención primaria y, en orden de frecuencia de presentación, le seguirían la bursitis, trocanterea, meralgia y dolor irradiado. Me he detenido un poco mas en el posible origen de la degeneración articular causada por choque acetábulo-femoral siendo esta patología de reciente aparición en las consideraciones del problema y no existiendo unanimidad en su trascendencia real.
He hecho, finalmente, un repaso por los criterios diagnósticos de artrosis coxofemoral de la Asociación de Reumatólogos Americana, vigentes desde 1991, y una aproximación al tratamiento que presenta la Guía NICE en el que es destacable la presencia de los AINEs de uso tópico considerados de utilidad por la Guía y excluidos de la financiación por el Sistema Sanitario Español
Mi paciente consulta por ...Dolor de gargantaManuel Sanchez
El objetivo de esta sesión es el diagnóstico diferencial del dolor de garganta, sobre todo de las faringitis agudas y más concretamente la diferenciación entre víricas y bacterianas para establecer o no la necesidad de tratamiento antibiótico.
Después de unos días sin actividad en el Blog volvemos en este año 2015 con más fuerza si cabe. En esta ocasión os traigo una sesión clínica con el que continuamos el ciclo de sesiones en las que nuestro paciente consulta por…hoy toca PARESTESIAS.
Son esas sensaciones anormales que el paciente describe como un hormigueo o miembro dormido sin haber un estímulo previo.
Utilizando un caso clínico real como hilo conductor de la exposición he tratado de dar unas pinceladas básicas y concisas sobre la etiología, la anamnesis, la exploración física, las pruebas complementarias y el tratamiento que nos ayuden en nuestra práctica clínica diaria, objetivo principal de estas sesiones. Finalmente me he “atrevido” a hacer un algoritmo también sencillo que nos permita ver de un solo vistazo el camino que debemos seguir ante una consulta como ésta.
Para hacer más fácil el seguimiento a través de la lectura de la sesión, he cambiado de posición el caso clínico mencionado anteriormente, poniéndolo al final.
Espero que os guste y que os sea de utilidad. Un fuerte abrazo y…hasta la próxima.
Julián Barceló Martínez. R4 MFyC. CS Vistalegre-La Flota.
La leucorrea es un motivo de consulta frecuente y en muchas ocasiones recurente. 1 de cada 4 mujeres que acude al médico de familia por un motivo de consulta ginecológico refiere leucorrea. Con frecuencia la mujer se autodiagnostica y en algunas ocasiones se automedica, lo que dificulta el diagnóstico.
La mayoría de las causas son de origen infeccioso (85%). Vaginosis bacteriana, candidiasis y trichomoniasis son las tres etiologías más frecuentes.
La anamnesis si no va acompañada de una exploración vulvovaginal no permite obtener suficientes elementos que contribuyan al diagnóstico adecuado. Aportamos los Cocientes de Probabilidad de los síntomas y signos que nos orientan y aproximan con mayor probabilidad a identificar la etiología de la leucorrea.
La concordancia entre el diagnóstico clínico de presunción y su comparación con el cultivo de la leucorrea es baja si solo se basa en criterios clínicos. Los resultados mejoran mucho si se aplican los criterios clínicos, de exploración, y los test disponibles en consulta.
Aportamos una revisión del tratamiento farmacológico de la leucorrea según la etiología, la existencia de recurrencias, o su presencia en la gestante.
Mi paciente consulta por...dolor de mano y muñecaManuel Sanchez
Siguiendo con los motivos de consulta articulares, presentamos hoy el capítulo “mi paciente consulta por… dolor de mano y muñeca”.
Cuando acude un paciente refiriendo dolor en la mano, nos tranquiliza el hecho de que suele ser una asistencia “no urgente” lo que no s demanda (excepto el dolor visceral irradiado tipo “angor“, que aparece junto a otros signos y síntomas generalmente y que debemos descartar siempre).
Sin embargo, son numerosas las patologías que tiene su expresión en la mano y muñeca y sobre las que tendremos que hacer un buen diagnóstico diferencial, tanto de enfermedades intrínsecas (síndrome del túnel carpiano, fracturas, tendinitis o artritis traumáticas); enfermedades sistémicas (artritis reumatoide) o dolores irradiados (angor o radiculopatías cervicales).
Por ello, y para optimizar con la máxima eficiencia el tiempo de consulta (nuestra “lucha” de cada día), la sesión marca como muy útil o importante, la realización de una completa anamnesis, que supera en utilidad a la exploración, ya que orienta al diagnostico en el 70% de los casos.
Hemos seguido utilizando como “libro de cabecera” el Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia”, pero también incluyendo algunas otras citas que nos parecían interesantes para “redondear” el tema.
Esperamos que os sea de utilidad y que os sea también amena, porque a la satisfacción por nuestro trabajo -que tantas horas no lleva- no debemos renunciar.
Mi paciente consulta por ...Hombro dolorosoManuel Sanchez
En el término “hombro doloroso” (HD), se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro. El HD es comun y afecta al 47% de la poblacion general, aunque muchos pacientes no consultan a su medico. La prevalencia en AP oscila del 7 al 26%. Incidencia en MF del 11/1000. El Sindrome del Pinzamineto Subacromial (SPS) y en concreto la tendinitis del manguito de los totadores son las causas mas comunes ( 48 y 29%)
A partir de la historia clínica podemos realizar el establecimiento de hipotesis diagnosticas, asi:
• Dolor poco localizado y ausencia de signos clinicos positivos: causa extrinseca o psicologica
• Dolor en cuello, irradiado hasta codo y acompañado de parestesias: dolor de origen cervical.
• Dolor en cara anterolateral nocturno, agravado al subir el brazo por encima de la cabeza: SPS
• Dolor de SPS acompañado de perdida de fuerza: Rotura tendinosa.
• Dolor con localizacion especifica, surco bicipital o articulacion acromioclavicular con conservacion de la movilizacion pasiva: causa extraglenohumeral.
• Dolor y rigidez como sintoma inicial: capsulitis adhesiva (diabetes o enfermedad tiroidea)
• Dolor mal localizado, profundo asociado a inestabilidad: Rotura del rodete ( luxacion)
• Dolor en cara anterior del brazo que empeora al levar o levantar objetos con el codo flexionado: alteracion del biceps.
La exploración física se hará con el paciente de pie o sentado y desnudo de cintura para arriba. Como siempre lo primero será la inspección (anterior, dorsal y lateral) para detectar asimetrías, posturas antiálgicas, tumefacción, lesiones locales o atrofia musculares. Seguidamente se procederá a la palpación en busca de puntos dolorosos a la presión, zonas de aumento de temperatura o fluctuación en la articulacion acromioclavicular, de las correderas bicipitales y de las caras anterior y posterior de cada hombro
El SPS, es descrito como síndrome subacromial por Codman, en 1972. Neer introdujo por primera vez el concepto de impingement (pinzamiento, choque o roce) del manguito de los rotadores en la literatura, indicando que resulta del pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. Además puede existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial. Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de flexión anterior y rotación interna.
Es de destacar, la maniobra de Apley: El test de Apley nos sirve para explorar inicialmente la movilidad del hombro y resulta util para valorar la respuesta al tratamiento. Si esta maniobra la realiza con normalidad y no es dolorosa, debemos pensar que la articulación del hombro está conservada. Una vez que identificamos que la causa del dolor se debe a una patolo
De los trastornos afectivos, la distimia es uno de los menos estudiados, aunque paradójicamente es la entidad que mayor impacto negativo tiene en la calidad de vida de las personas.
Es una forma crónica e incapacitante de depresión, con una prevalencia significativa que aumenta los riesgos de padecer trastorno depresivo mayor.
Está asociada a dificultades sociales, laborales, familiares y elevada comorbilidad, por lo que es necesario identificarla oportunamente y tratarla adecuadamente.
Actualmente, el tratamiento que se considera más eficaz es la combinación de farmacoterapia y psicoterapia.
El paciente distímico prototípico se queja de estar deprimido “desde que nació”, por lo que surge la disyuntiva acerca de si la distimia pertenece al dominio afectivo o al de los trastornos de personalidad.
Se necesita más investigación acerca de los rasgos de la personalidad depresiva, además de identificar su contribución potencial al ánimo deprimido crónico y a la aparición de episodios depresivos mayores, lo que contribuirá a comprender mejor la interrelación entre el afecto y la personalidad.
Aunque la distimia representa un concepto más restrictivo que su antecesora, la depresión neurótica, sigue siendo muy heterogénea. La identificación de subtipos de distimia es un aspecto importante para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente.
Este es el caso clínico presentado por Federico Moldenhauer Ródenas , alumno de 6º de Medicina de la Universidad de Murcia, durante su rotatorio de Medicina de Familia en el Centro de Salud Vistalegre La flota. Hoy tratará del acercamiento al manejo del ese mundo tan controvertido del Helicobacter Pylori.
La sesion de hoy ha sido realizada por la Dra Mª Jose Tenza ( R4 en MFyC), y surge tras la “infoxicacion” que recibimos en los últimos tiempos sobre nuevos fármacos para el tratamiento de la EPOC (LAMA, LABA, SAMA, SABA…).
El objetivo de la sesión es conocer los nuevos broncodilatadores, intentando dar respuesta a las siguientes preguntas: ¿Como actúan?, ¿Aportan algo nuevo? y ¿Cuáles son las diferencias?
La primera parte de la sesión realiza un pequeño resumen del concepto de EPOC, datos epidemiológicos, clasificaciones y enfoque diagnostico, para posterioremente presentar de forma esquematica la familia de anticolinergicos y betaadrenergicos actualmente en uso en nuestras consultas. Siendo la conclusión final de toda la información que estamos recibiendo de los diferentes laboratorios sobre la excelencia de los nuevos productos que “es demasiado ruido y pocas nueces”.
En mi rotación por el C.S Vistalegre - La flota como residente de Oftalmología se me encargó realizar una sesión acerca de los Aspectos básicos sobre la exploración del fondo de ojo en Atención primaria. Dentro de las limitaciones que tiene, la oftalmoscopia directa es un muy buen método para el inicio del estudio del fondo de ojo y es importante tenerla en cuenta a la hora diagnosticar y clasificar patologías en el momento de derivar al especialista, tanto de forma urgente donde iniciando un tratamiento precoz el paciente pueda beneficiarse antes de que se produzcan cambios irreversibles, como de carácter programado. El estudio del fondo de ojo es importante ya que no sólo identificaremos patologias exclusivamente oculares, sino que también encontraremos signos típicos de patologías sistémicas como pueden ser la hipertensión arterial o la diabetes mellitus.
La otitis seromucosa es una entidad frecuente especialmente en pediatría, suponiendo un reto para el clínico el diagnóstico certero. Por definición es un cuadro causado por la disfunción de la trompa de Eustaquio lo que conlleva su obstrucción y la generación de presión negativa con formación de exudado y ocupación del oído medio sin presencia de signos ni síntomas de infección.
Aunque puede manifestarse de distintas formas, la clínica fundamental es la hipoacusia lenta y progresiva con carácter bilateral en la mayoría de los casos.
El diagnostico se basa en la historia clínica prestando especial atención a la sintomatología de la vía aérea superior (rinitis víricas, rinitis alérgica, malformaciones craneofaciales…). La imagen otoscópica típica muestra un tímpano opalescente ambarino con aumento de la vascularización a nivel del mango del martillo o la presencia de burbujas detrás del mismo pero si bien es cierto, esta imagen es variable muchas veces en función del tiempo de evolución.
En ocasiones y si no existen medios suficientes, cuando existen dudas diagnósticas por imágenes bizarras o dificultad en la otoscopia, el diapasón puede ser un elemento útil para determinar la ocupación de la caja timpánica. Así pues, tendremos un Rinné negativo en el oído u oídos afectos, no obstante se trata de una prueba subjetiva.
Esta entidad tiene una alta tendencia a la resolución espontánea especialmente en la edad pediátrica por lo que la abstención terapéutica es la norma. Sin embargo, en adultos es menor esta tendencia y la presencia de un cuadro unilateral no resolutivo nos tiene que poner en alerta ante la sospecha de una tumoración de cavum.
Serán motivo de derivación a Otorrinolaringología aquellos niños con OMS no resolutiva de 3 meses de duración en las bilaterales y de 6 meses en las unilaterales o que presenten alteraciones en la adquisición del lenguaje, la presencia de malformaciones craneofaciales o síndromes favorecedores y adultos con cuadros que persisten más allá de los 3-6 meses a pesar de la terapéutica correcta.
HIPERTIROIDISMO: Manejo en Atención PrimariaManuel Sanchez
El hipertiroidismo es una entidad poco frecuente y que se maneja de forma ocasional en nuestra consulta de atención primaria. Somos el primer contacto entre el paciente y la enfermedad por lo que debemos conocerla para poder sospecharla, diagnosticarla y tratarla.
Se define el hipertiroidismo como el aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides. Es poco común en nuestro medio, con una prevalencia global del 1,3% siendo más frecuente en mujeres de edad avanzada y fumadores.
Dentro de la etiología hay múltiples causas que provocan este trastorno tiroideo siendo las más comunes la enfermedad de Graves Basedow, el bocio multinodular tóxico, el adenoma tóxico, las tiroiditis y la aportación exógena de hormonas tiroideas.
Las manifestaciones clínicas son multiorgánicas caracterizadas por la hiperactividad simpática siendo lo más común el nerviosismo, taquicardia, intolerancia al calor, pérdida de peso, polifagia, hiperdefecación…etc.
Es necesaria una exploración física del cuello minuciosa así como la detección analítica de TSH, T4L y T3L. Para determinar la etiología es útil la determinación de Ac TSI contra el recetor de TSH y la ecografía doppler de cuello. La gammagrafía tiroidea es otra opción pero poco accesible.
Como medidas terapéuticas contamos con tratamiento sintomático, principalmente betabloqueantes, y tratamiento para corregir el hipertiroidismo, tionamidas (metimazol y propiltiuracilo).
El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por TSH suprimida con hormonas tiroideas dentro de la normalidad. Puede o no ser sintomático. Hay que prestarle especial atención por la desmineralización ósea y la aparición de ACxFA sobre todo en pacientes mayores aumentando significativamente la morbi-mortalidad de estos pacientes.
El hipertiroidismo en el embarazo es poco frecuente pero no hay que olvidarlo por las complicaciones que pueden aparecer (aborto espontaneo, bajo peso al nacer, preclampsia…). Es necesario una vigilancia estrecha y si es necesario instaurar tratamiento.
MI NIÑO ESTA GORDO
La obesidad es un problema de salud que ha aumentado progresivamente en España y también en nuestra Región, fruto de la preocupación de los Pediatras la Asociación de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención primaria de la Región de Murcia (APERMap) realizo una propuesta para el diagnostico y seguimiento del Sobrepeso y la Obesidad Infanto-Juvenil .
Esto se ha traducido en un protocolo de actuación, con informaciones complementarias y seguimiento dentro del Programa informático OMI_AP. Pero también considerando el IMC como una buena medida del sobrepeso y Obesidad, convertirlo en una medición automática en todos los controles de salud, así como realizar anamnesis y recomendaciones sobre la actividad del niño, complementando las indicaciones en la alimentación adecuada.
Se comenta el Concepto, Medición, Prevalencia de la Obesidad en nuestra comunidad y zona de salud. Los antecedentes de riesgo de obesidad. Protocolo de actuación an la consulta y cuando derivar al Endocrino.
La cojera en el niño es un motivo frecuente de consulta.
En el ámbito de la Atención Primaria resulta de gran utilidad tener en cuenta las principales causas de cojera según la edad del niño. Al realizar el diagnóstico es fundamental descartar patología urgente basándose en la anamnesis y exploración física.
En esta presentación se exponen tanto aspectos relevantes de la anamnesis como las maniobras básicas de exploración para valorar adecuadamente las alteraciones de la marcha en el niño. También resulta de interés la exposición de distintos casos clínicos frecuentes en la consulta.
Mi paciente consulta por... disfuncion erectilManuel Sanchez
Mi paciente consulta por…… Disfunción eréctil.
Llegamos a las últimas sesiones del ciclo Mi paciente consulta por… con un tema , que muchos varones viven como el final de su masculinidad: la disfunción eréctil . Definida como la incapacidad para conseguir, en los tres últimos meses, una erección de la suficiente intensidad o duración que le permita disfrutar de sus relaciones sexuales, es un problema extraordinariamente frecuente, con una prevalencia estimada de más del 40% en mayores de 40 años, pero escasamente consultado. En nuestro Centro, con unos cupos de alrededor de 1650 paciente, solo hay registrados por término medio unas 40 consultas por cupo En esta sesión, realizada en forma de caso clínico virtual , repasamos las causas, que son de naturaleza orgánica en el 78% de los casos y predominantemente vasculares, considerando a la disfunción eréctil como un síntoma centinela de la enfermedad cardiovascular Así mismo haremos hincapié en la anamnesis, fundamental a la hora de diferenciar en un principio, las causas orgánicas de las psicológicas, la exploración física, con la necesidad de prestar la máxima atención a los factores de riesgo cardiovascular y a las exploraciones complementarias, con la polémica de si incluir o no la determinación de testosterona en todos los pacientes que consultan por este motivo. Finalizamos la sesión repasando los tratamientos actualmente disponibles, fundamentalmente los IFD 5 , con sus efectos secundarios más frecuentes y sus contraindicaciones
Manejo del Riesgo Cardiovascular en una consulta de Atencion PrimariaManuel Sanchez
Presentamos la sesión anual para poner al día sobre la cuestión de riesgo cardiovascular (RCV) a los residentes recién llegados a nuestro centro y para que nos sirva de recuerdo a todos los interesados.
Lo hacemos con los grandes temas clínicos y desde una visión de manejo práctico en la consulta de los motivos habituales de demanda de nuestros pacientes.
Ese constituye el objetivo esencial de esta actividad de la que excluimos partes concretas por ser consideradas en otras sesiones específicas como hipertensión y diabetes.
La intención es ofrecer ideas básicas y actualizadas para el manejo del RCV fundamentadas en consensos sólidos y, a ser posible, integrados en nuestra herramienta de trabajo informática habitual (OMI-AP).
Partiendo de un ejemplo clínico real vamos estableciendo las bases para decidir las actuaciones preventivas que habría que realizar basándonos en conceptos fundamentales como prevención primaria o secundaria o multifactorialidad del problema.
Utilizamos dos documentos como soporte: la actualización del PAPPS de 2014 y la Guía Europea de Prevencion cardiovascular de 2012
Centramos la atención sobre el manejo de las cifras de colesterol y hacemos un repaso de los consejos mas consolidados sobre alimentación, control de peso, alcohol, tabaco, ejercicio y cuando y con qué fármaco iniciar tratamiento medicamentoso.
También añadimos alguna reflexión sobre la propuesta realizada desde la Asociación de Cardiologos Americana de finales de 2013 y sus polémicos grupos de intervención para el tratamiento con estatinas sin objetivos terapéuticos concretos, estableciendo la continuidad de los objetivos que manteniéndonos hasta ahora como proponen otros grupos americanos y europeos.
Manejo de la Diabetes tipo 2 en una consulta de Atencion PrimariaManuel Sanchez
Presentamos la sesión anual para poner al día sobre Diabetes tipo 2 a los residentes de primer año recién llegados a nuestro centro y para que nos sirva de recuerdo a todos los médicos de familia del centro interesados.
El tema es muy amplio por lo que, necesariamente, recurrimos a un enfoque general y desde una visión de manejo práctico en la consulta de los motivos habituales por lo que demandan nuestros pacientes.
Algunos de estos temas que tocamos someramente en esta sesión, lo desarrollaremos a lo largo de su residencia con talleres monográficos concretos.
Iniciamos señalando la importancia del tema tanto por la morbimortalidad como por la demanda de servicios que supone en nuestra actividad.
Recordamos algunos hechos fisiopatológicos fundamentales con la dualidad hiperglucemia-hiperinsulinemia y su génesis etiológica que de una gran variedad de aspectos clínicos, evolutivos y de tratamiento de la diabetes.
Establecemos los criterios diagnósticos actuales y señalamos la controversia de cifras entre grupos de consenso españoles y americanos sobre cifras que definen algunos estados de prediabetes
Explicamos como y con qué contenidos realizamos el seguimiento concreto en nuestro centro asi como un planteamiento general del tratamiento haciendo alguna reflexión sobre las características generales de las Guías Clínicas y las mas actuales.
En la segunda parte de la sesión nos centramos en el tratamiento con un recorridos por las actuaciones desde nuestra consulta en los cambios en los estilos de vida: alimentación con incidencia en los tipos de dieta, alcohol, índice glucémico, edulcorantes, controversia actual sobre la influencia del peso en la morbimortalidad de la diabetes.
Un segundo grupo de actuaciones sobre como tratar los demás factores de riesgo vascular presentes en la diabetes.
Por último establecemos los objetivos de nuestra actuación terapéutica y repasamos las principales familiar de fármacos hipoglucemiantes con sus características, uso, efectos secundarios y efectividad terapéutica.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
Presentació de Elena Cossin i Maria Rodriguez, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
via de administracion subcutanea princios cientificos
Mi paciente consulta por... Perdida de conciencia
1. Mi paciente consulta por…
pérdida de conciencia
Marisa Provencio Valverde MIR R4
Centro de Salud Vistalegre-La Flota
2. Índice
• Generalidades
• Características de las principales causas de pérdida de
conciencia.
• Anamnesis y exploración física
• Diagnóstico diferencial
• Exploraciones complementarias
• Tratamiento
• Criterios de ingreso hospitalario
• Conclusiones
3. Generalidades
• Pérdida de conciencia: estado en que el paciente sufre una falta de
percepción de sí mismo y del ambiente que le rodea.
• Clasificación:
• Pérdida de conciencia duradera o no transitoria
• Coma
• Muerte súbita abortada
• Pérdida de conciencia transitoria (PTC)
• Traumática
• No traumática
• Síncope (neuromediado, ortostático, cardiogénico)
• Crisis epilépticas
• ACV
• Psicógena
• Metabólicos (hipoglucemia, hiperventilación, intoxicaciones)
4. • Incidencia
• 6.2 casos por cada 1000 personas/año.
• Aumenta a 11.1 en personas de entre 70-79 años
• Aumenta a 19.5 a partir de los 80 años.
• Puede ser recurrente hasta el un 22% de los casos.
Causa de PTC Incidencia por cada 1000 personas/año
Vasovagal 1.31
Cardiaca 0.59
Ortostática 0.58
Otras (hipoglucemia, intoxicación,
hiperventilación, psicógena)
0.47
Farmacológica 0.42
Epilepsia 0.30
ACV o AIT 0.25
Desconocida 2.26
Generalidades
5. • Síncope
• Neuromediado (reflejo)
• Vasovagal o neurocardiogénico
• Situacional
• Espasmo del sollozo
• Hipersensibilidad del seno carotideo
• Ortostático
• Cardiogénico
• Crisis epiléptica
• ACV
• Psicógena
• Metabólica (hipoglucemia)
• Tóxicos, fármacos, drogas.
Clasificación PTC no traumática
6. Clasificación PTC no traumática
SINCOPE
Forma de presentación Fisiopatología Características clínicas
Vasovagal o
neurocardiogénico
Neuromediados
(reflejo): Se
produce una
respuesta refleja
que induce
vasodilatación y
bradicardia, que
causa hipotensión
sistémica con
hipoperfusión
cerebral.
-En bipedestación prolongada, al
incorporarse.
-Más en mujeres. Estrés emocional,
miedo, ansiedad, dolor
-Pródromos: malestar, mareo, naúseas,
disminución de visión, alteración audición
Situacional -Micción, deglución, bebidas frías,
defecación, tos
Espasmo del sollozo -6 meses a 6 años (máx 18-24 meses)
-Relacionado con situación de rabia, dolor
o frustración que se sigue de llanto fuerte
con apnea, cianosis y síncope.
Hipersensibilidad del seno
carotideo
-Varones con aterosclerosis
-Relación con giro del cuello, con el
afeitado.
7. Clasificación PTC no traumática
SINCOPE
Forma de
presentación
Fisiopatología Características clínicas
Ortostático Al pasar de decúbito a
bipedestación no se produce
el reflejo de taquicardia y
aumento de PA.
-Diferencia de TAS entre bipedestación y
supino de más de 20mmHg.
-Puede deberse a
-Hipovolemia (anemia, gea, hemorragia,
sudoración).
- Disautonomia: se acompaña además de
problemas de termoregulación, pérdida de
sudoración, disfunción vesical e intestinal.
Cardiogénico Cardiopatía estructural:
Estenosis aórtica, MCH,
estenosis pulmonar, HTP,
TEP.
Arrítmicas: Torsade de
points, TSV(WPW), BAV
Disfunción miocárdica:
Miocariopatías, miocarditis,
alteraciones coronarias
-Ocurre durante ejercicio o estando acostado.
-Sin pródromos. Forma brusca
-Palpitaciones, dolor torácico previo
-Historia previa de intolerancia al ejercico,
fatiga, arritmia o cardiopatía estructural.
-Historia familiar de síncope, muerte súbita
prematura, arritmia conocida (sd QT
prolongado, marcapasos), IAM en personas
jóvenes.
8. Forma de presentación Fisiopatología Características clínicas
Crisis epiléptica Disfunción en la
actividad neuronal
Mordedura de lengua,
comportamiento anormal, confusión
tras el evento (postictal), distorsión de
memoria (ensoñación, deja vu o
jamais vu).
ACV Isquemico o
hemorrágico.
Focalidad neurológica
Psicógeno Crisis histéricas, crisis de pánico,
reacciones de conversión o depresión
mayor.
Metabólico Hipoglucemia Diabeticos insulinodependientes.
Niños con carencias alimentarias
(GEA).
Tóxicos. Fármacos.
Drogas
Alargan el QT.
Causan hipotensión o
hipovolemia
ADT, eritromicina, fenilefrina,
ketoconazol…
Antihipertensivos.
Cocaina, marihuana, alcohol
Clasificación PTC no traumática
9. Anamnesis
• Situación en la que ha ocurrido: ambiente caluroso, agotamiento físico,
estado de deshidratación, estrés, visión de sangre, dolor, comida copiosa,
alcohol.
• Fenómenos premonitorios: mareo, palidez, sudoración, palpitaciones,
dolor torácico, deja vu o jamais vu…
• Postura en la que se encontraba: bipedestación, paso de supino a
bipedestación, sedestación.
• Si realizaba ejercicio físico o no.
• Forma de comienzo: brusca o gradual.
• Signos de focalidad neurológica.
• Periodo de inconsciencia: duración, clonías, hipertonías, incontinencia,
poscrítico, recuperación completa o no.
• Si había ruido intenso: puede favorecer un síncope en caso de trastorno
disautonómico o síndrome de QT prolongado.
• Cantidad y frecuencia de los episodios.
• Antecedentes familiares de síncope o enfermedad cardiaca conocida o
muertes súbitas en gente joven.
10. Exploración física
• Constantes
• FC
• TA en supino y tras 5-10 minutos en bipedestación
• Si la TA desciende más de 20mmHg -> Causa ortostática
• Glucemia capilar
• Cardiovascular: soplos cardiacos, en carótidas, signos de
hipovolemia, de cianosis.
• Neurológica completa.
• Exploración respiratoria y abdominal.
11. Diagnóstica diferencial de PTC
Diagnóstico prehospitalario de accidente cerebrovascular
Sintoma/Signo CP+ CP-
Presencial de cualquier ítem de la CPSS:
- Paresia facial
- Paresia de extremidad superior
- Habla anómala
5,5 0,09
LAPSS positivo:
- > 45 años, sin historia de epilepsia, menos de 24 h
- Paresia facial unilateral, paresia en mano, paresia en brazo
- Glucemia 60-400 mg/dl
31 0,09
Examen de 4 puntos en urgencias:
1. Déficit neurológico focal
2. Déficit neurológico persistente
3. Inicio agudo en la última semana
4. Ausencia de traumatismo craneal
0 puntos 0,14
1-3 puntos No definida
4 puntos 40
12. Diagnóstico diferencial entre síncope y crisis epiléptica
Criterio Puntos
Mordedura en lengua 2
Comportamiento anormal 1
Pérdida de conciencia en situación de
estrés emocional
1
Confusión tras el evento 1
Giro de la cabeza durante el episodio 1
Pródromos de deja vu o jamais vu 1
Algún presíncope -2
Pérdida de conciencia tras largo
tiempo sentado o de pie
-2
Diaforesis previa -2
Diagnostico de epilepsia ≥ 1 (S 96%, E 94%)
Diagnóstica diferencial de PTC
13. Diagnóstico diferencial entre sincope vasovagal frente a otras causas de PTC
Criterio Puntos
Presencia de bloqueo bifascicular o
asistolia o taquicardia SV o diabetes
-5
Cianosis observada por testigos -4
Edad ≥ 35 años en el primer episodio -3
Recordar alguna cosa del evento -2
Presíncope o síncope tras largo tiempo
sentado o de pie
1
Sudoración o calor antes del evento 2
Presíncope o síncope por dolor o durante
procedimiento médico
3
Diagnóstico de síncope vasovagal ≥ -2 (S 90% y E 93%)
Diagnóstica diferencial de PTC
14. Score EGSYS
ECG anormal o cardiopatía 3
Palpitaciones o Disnea 3
Síncope en posición supina o con el esfuerzo 2
Edad mayor de 64 años 1
No hay factores predisponentes o
precipitantes
1
Sin pródromos 1
Visión borrosa -1
Signos neurovegetativos durante la fase de
recuperación
-1
Factores precipitantes o predisponentes -2
Pródromos neurovegetativos -2
Gran probabilidad de que se trate de Síncope Cardiaco ≥ 3
Diagnóstica diferencial de PTC
15. Exploraciones complementarias
• ECG de 12 derivaciones en todos los casos.
• Se solicitaran otras pruebas complementarias en función de la
orientación diagnóstica:
• Si se sospecha cardiopatía y/o palpitaciones asociadas:
ecocardio, monitorización prolongada.
• Si dolor torácico acompañante: ecocardio, monitorización y
ergometría.
• Síncope durante el esfuerzo: ecocardio y ergometría.
• Jóvenes sin sospecha de cardiopatía o enfermedad neurológica y
síncope recurrente: prueba de la mesa basculante.
• Síncope cuando giran el cuello: masaje del seno carotideo.
• PTC con focalidad neurológica: TAC cerebral.
• Sospecha de crisis epiléptica: estudio neurofisiológico, pruebas
de imagen (TAC, RMN)
16. Tratamiento
• En función de la causa de PTC
• En el síncope neurocardiogénico (más frecuente):
• Educar y tranquilizar al paciente y su familia. Pronóstico bueno.
• Evitar factores desencadenantes (ayuno, baja ingesta de líquidos,
ambientes calurosos, ortostatismo prolongado)
• Tratamientos físicos: forzar la bipedestación durante periodos
cada vez más prolongados (entrenamientos de basculación)
• Fármacos: Fluorocortisona (retienen sodio y agua, aumentando
el volumen circulante).
17. Criterios de ingreso hospitalario
• Síncopes repetidos en el mismo día.
• Síncope en reposo o en relación con el esfuerzo.
• Sospecha de arritmia maligna o etiología cardiovascular del
síncope.
• Presencia de síntomas neurológicos de reciente aparición.
• Daño traumático grave.
• Episodios múltiples en pacientes que no han sido todavía
valorados.
• Hipotensión ortostática intensa.
• Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiología
cardiaca es más alta.
18. Resumiendo…
• Con una buena anamnesis y exploración física
podemos orientar el diagnóstico una alta S y E.
• Para diagnosticar el sincope vasovagal (que es la
causa más frec de PTC) basta, en la mayoria de
los casos, una correcta historia clínica, una
exploración física y la realización de un ECG.
• Cuando la anamnesis no indica síncope
vasovagal, es preciso un estudio que descarte
otras etiologías.
19. Bibliografía
• Manual de exploración física. Basado en la persona, en el
síntoma y en la evidencia. semFYC.
• Fisterra. Guia clínica del síncope. Guía clínica de la epilepsia.
• Urgencias. Síncope. Yolanda Fernández. An Pediatr Contin.
2007; 5(1): 14-25.
• http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-
medicos/calculadores-en-urgencias/egsys-u-score-evaluacion-
del-pronostico-del-sincope-en-urgencias-version-
univariante.html
Notas del editor
Pérdida de conciencia transitoria se caracteriza por un inicio rápido, de corta duración y de recuperación espontánea.
La incidencia de un primer episodio de PTC se ha calculaden 7.2 casos…., pero este número aumenta a 11.1 cuando se trata de sujetos de entre 70 y 79 años, y a 19.5 a partir de los 80 años.. La PTC puede ser recurrente hasta en un 22% de los casos, por lo tanto el 80% tendrá un único episodio. Las incidencias según la causa se muestra en la siguiente tabla
Neuromediado (reflejo): se puroduce una respuesta refleja queinduce vasodilatación y bradicardica, que causan una hipotensión sistémica con hipoperfusión cerebral.
Hasta el 25% de los casos de muerte súbita relacionada con sucesos cardiológicos se habían manifestado previamente por síncope. Este hehco realza la necesidad de su correcta identificación y tratamiento.
Cardiogénico. Cardiopatía estructural: cualquier cardiopatía congénita o adquirida que implique una obstrucción en los tractos de salida ventriculares del VI o del VD.
Las características clinicas de las crisis epilepticas puede ser muy variadas en función del tipo de crisis que se trate, pero hay una serie de criterios clínicos que se consideran más característicos para lograr el diagnóstico diferencial…
ACV: trombosis de un vaso sanguíneo cerebral -> isquemico. Ruptura de un vaso sanguíneo cerebral -> hemorrágico.
Psicógeno: diversos trastornos, como crisis histéricas, crisis de pánico, reacciones de conversión o depresión mayor, pueden asociarse a manifestaciones sincopales o seudosincopales.
Es muy importante saber que es lo que tenemos que preguntar a un paciente que ha sufrido una pérdida transitoria de conciencia, ya que una anamnesis detallada al paciente y a los familiares es la prueba fundamental para el diagnóstico.
La exploración debe ser completa, pero dando especial importancia a la expl. Neurológica y cardiovascular.
Para diagnosticar el sincope vasovagal (que es la causa más frec de PTC) basta, en la mayoria de los casos, una correcta historia clínica, una exploración física y la realización de un ECG. Cuando la anamnesis no indica síncope vasovagal, es preciso un estudio completo que descarte otras etiologías.
El diagnóstico diferencial de las distintas causas de la PTC se va a hacer a partir de la anamnesis y la EF.
A pesar de haberse propuesto muchos sintomas y signos para diferenciar las causas de PTC, existen pocos estudios sistemáticos. En las siguientes tablas se exponen aquellos hallazgos de anamnesis y exploración que han demostrado su utilidad en el diagnóstico etiológico y pronóstico de la PTC. La primera tabla nos sirve para distingue el ACV de otras causas de PTC
CPSS: simplificación de la escala para ictus del National Institutes of Health (NIHSS)
LAPSS positivo (todos los items).
Para distinguir el síncope de la crisis de epilepsia Shelton et al. Validaron un baremo para distinguir ambas patologías seleccionando mediante regresión logística aquellas variables con significación estadística. Se considera diagnóstica de epilepsia una puntuación > o igual a 1 ( con una sensibilidad del 96.3% y una especificidad del 94%
La misma metodología se ha usado para el diagnóstico de síncope vasovagal frente a otras causas de pérdida de conciencia. Tras excluir la epilepsia y la pérdida de conciencia asociada a cardiopatía estructural, se construyó y validó un baremo diagnóstico. Una puntuación > o igual a -2 se considera diagnóstica de síncope vasoagal con una sensibilidad del 90% y especificidad del 93%.
El Score EGSYS es una escala de evaluación del sincope de origen cardiaco, basado en los criterios de la guía de la sociedad europea de cardiología.
En la prueba de la mesa basculante el paciente se encuentra en una mesa que se inclina desde 0 a 90º. El paciente está monitorizado con ECG, TA y fc. Se observan las constantes como varian con los cambios de posición y si se reproduce el síncope. Sirve para el dx de síncope neurocardiogénico.
Cuando todas las medidas anteriores no son eficaces, se puede recurrir a fármacos…
