Un hombre de 92 años acude a una consulta médica para solicitar estudios de laboratorio requeridos como parte de los trámites prenupciales. Los exámenes muestran que el paciente tiene sífilis, por lo que se le receta eritromicina para tratar la infección.

2. PADECIMIENTO ACTUAL
NOTA DE MEDICINA FAMILIAR
13 DE ENERO DEL 2023
MASCULINO DE 92 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE ESTAR EN TRAMITES
PRENUPCIALES POR LO QUE ACUDE A CONSULTA A UNIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR (CASA BLANCA) PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE
LABORATORIO PARA CONTINUAR CON DICHO TRAMITE.
PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA,
ORIENTADO EN TIEMPO Y LUGAR, COOPERADOR,
CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, PERISTALSIS PRESENTE, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN, EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA CON SECUELA POR
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
PLAN:
• SE SOLICITA ESTUDIOS DE LABORATORIO (VIH, VDRL, GRUPO
SANGUINEO Y RH)
• SE ENVIA A MODULO DE GERONTOLOGÍA
TALLA: 1.70 MTS
PESO: 63 KG.
T.A: 152/75 MMHG
FR: 19 X´
FC: 62 X´
TEMP: 36.1°C
IMC: 21.8
DIAGNÓSTICO:
Z02.8 Otros exámenes para fines administrativos

3. • IMAGEN DE LABORATORIO

4. PADECIMIENTO ACTUAL
NOTA DE GERONTOLOGÍA
19 DE ENERO DEL 2023
MASCULINO DE 92 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE ESTAR EN TRAMITES
PRENUPCIALES POR LO QUE ACUDE A CONSULTA A UNIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR (CASA BLANCA) PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE
LABORATORIO PARA CONTINUAR CON DICHO TRAMITE.
PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA,
ORIENTADO EN TIEMPO Y LUGAR, COOPERADOR,
CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, PERISTALSIS PRESENTE, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN, EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA CON SECUELA POR
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
PLAN:
• SE SOLICITA ESTUDIOS DE LABORATORIO (VIH, VDRL, GRUPO
SANGUINEO Y RH)
• SE ENVIA A MODULO DE GERONTOLOGÍA
TALLA: 1.70 MTS
PESO: 63 KG.
T.A: 140/72 MMHG
FR: 19 X´
FC: 62 X´
TEMP: 36.4°C
IMC: 21.8
DIAGNÓSTICO:
Z02.8 Otros exámenes para fines administrativos

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
Habitus exterior : Paciente masculino con edad cronológica similar a la
aparente, buen aseo y aliño, viste ropa de su propiedad. Marcha con
apoyo de ortesis (muleta)
Neurológico: Paciente orientado en persona, tiempo, espacio y situación.
Piel y tegumentos:, hapaloniquia en manos, paquioniquia y cromoniquia
en pies.
Cabeza: Cráneo normocéfalo, ojos simétricos con pupilas isocóricas
normoreflexicas a estimulo luminoso. Hipertricosis en pabellones
auriculares. Conductos auditivos externos permeables sin tapones de
cerumen, membrana timpánica integra, narinas permeables. Narinas
permeables. Mucosa oral hidratada, mucosa bucal atrófica, aun con
presencia de piezas dentales.
Cuello: Cilindrico, simétrico, sin presencia de adenopatías con datos de
ingurgitacion yugular grado I.
Tórax: Normolineo con adecuados movimientos de amplexión y
amplexación. A la auscultación no se identifican ruidos pulmonares
agreagados. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, sin soplos
agregados.
Abdomen: Blando, depresible sin dolor a la palpación . Persistalsis
presente.
Genitales, de acuerdo a edad y sexo, sin alteraciones.
Extremidades: Marcha con apoyo de ortesis, atrofia en miembro inferior
izquierdo.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
NOTA DE MEDICINA PREVENTIVA
20 DE ENERO DEL 2023
ALERGIA A PENICILINA
PLAN:
• ERITROMICINA 500MG TABLETAS.
1 CADA 12 HORAS POR 14 DÍAS
TALLA: 1.70 MTS
PESO: 63 KG.
T.A: 138/78 MMHG
FR: 19 X´
FC: 61 X´
TEMP: 36.2°C
IMC: 21.8
DIAGNÓSTICO:
SIFILIS

7. PADECIMIENTO ACTUAL
NOTA DE MEDICINA PREVENTIVA
02 DE MARZO DEL 2023
ALERGIA A PENICILINA
PLAN:
• ERITROMICINA 500MG TABLETAS.
1 CADA 12 HORAS POR 14 DÍAS
TALLA: 1.70 MTS
PESO: 63 KG.
T.A: 132/72 MMHG
FR: 19 X´
FC: 63 X´
TEMP: 36.4°C
IMC: 21.8
DIAGNÓSTICO:
SIFILIS