1) Los médicos deben tener dudas sobre sus diagnósticos y no estar excesivamente optimistas, ya que las autopsias a menudo revelan hallazgos depresivos. 2) El documento proporciona instrucciones sobre cómo completar correctamente el Certificado Médico de Defunción en Cuba, incluida la sección sobre las causas de muerte. 3) Se enfatiza la importancia de registrar con precisión la secuencia cronológica de las causas subyacentes que condujeron directamente a la muerte.

1. “LOS MÉDICOS QUE HAN REALIZADO MUCHAS AUTOPSIAS
O QUE REGULARMENTE HAN PRESENCIADO EXÁMENES
POSTMORTEM, AL MENOS APRENDEN A TENER SUS DUDAS.
SIN EMBARGO, AQUELLOS QUE NO SE HAN ENFRENTADO
CON LOS MUY FRECUENTEMENTE DEPRIMENTES
DESCUBRIÉNTOS DEL MATERIAL DE AUTOPSIAS ESTÁN
FLOTANDO EN LAS NUBES DE UN INCONTROLADO
OPTIMISMO”
Giovanni Batista Morgagni

2. 2
INTRODUCCIÓN
En Cuba, la atención brindada por los médicos es
sin dudas de alta calidad, dado por el interés y
dedicación que cada uno presta a su superación
para conocer todo lo relacionado con el
diagnóstico, el tratamiento y la etiopatogenia de
las enfermedades que padecen sus pacientes.
(1)

3. 3
La anotación médica de eventos que acontecen durante el
proceso de atención a las personas es percibida con
frecuencia como poco relevante por los prestadores de
servicio, lo que resulta en información incompleta o
incorrecta que finalmente dará un conocimiento incompleto e
incorrecto al personal de la salud para su trabajo. Las
deficiencias del registro de datos de salud para el proceso
estadístico en función de la orientación de las acciones y
servicios, se da entre otras, por la poca preparación del
personal médico, poca o ninguna motivación y en ocasiones
desconocimiento de la gran responsabilidad asignada
en esta tarea, que se ve frecuentemente como trivial,
burocrática o propia de otros, como personal secretarial o de
estadística.
La anotación de eventos de salud por el personal médico se
basa en la necesidad de sus conocimientos para un registro
de calidad, difícilmente sustituible. Ejemplo de ello es el
llenado del certificado médico de defunción, documento que
sirve como registro primario para los sistemas de información
estadística de mortalidad. La mortalidad de una población y
sus características se conoce en nuestros tiempos, casi
totalmente, a partir de lo que el médico anota en el
certificado médico de defunción.

4. Las Estadísticas de Mortalidad son
ampliamente usadas en:
1. La toma de decisiones en diversos sectores de la
actividad socioeconómica, demográfica.
2. En la determinación de contenidos docentes.
3. En la caracterización de los hospitales.
4. El establecimiento de programas de salud, e
identificación de prioridades.
5. Control de elementos como el medio ambiente,
legislaciones laborales, alimentación social y de
forma general en la planificación de la economía
nacional. Su difusión alcanza a los prestadores de
servicios de todos los niveles del sistema nacional
de salud, los que se nutren de ella para orientar
sus acciones.

5. El Certificado Médico de Defunción es además
el documento jurídico que avala el
fallecimiento y los derechos civiles que de ello
se derivan.
Nuestro país consta de un potente Sistema de
Información Estadístico de Mortalidad, que provee
información estadística confiable pero susceptible de
ser mejorado en sus distintas etapas,
fundamentalmente en la captación del dato primario
a partir de mejorar el llenado de su registro
primario, el Certificado Médico de Defunción.

6. En un estudio realizado años atrás sobre la
calidad de la certificación médica de la defunción
se encontraron como las deficiencias más
frecuentes:
1. El llenado de la sección destinada a las causas
de muerte.
2. El anotar más de una causa por línea.
3. Repetir las causas.
4. Anotar invertida la secuencia de las causas.
5. En menor cuantía el empleo de siglas y
abreviaturas no autorizadas.
6. Empleo de causas mal definidas como única
anotación en la certificación médica y la no
anotación del intervalo de tiempo entre el
comienzo de la enfermedad y la muerte.

7. 7
En cuanto a las causas de muerte se detectó
fundamentalmente:
1. Certificación médica incompleta (la secuencia
no comienza en la real causa básica).
2. Discordancia entre la causa certificada y el
resultado posterior de la discusión clínico
patológica.
3. Sobre registro de la neumonía.
4. Subregistro de entidades tales como
enfermedades isquémicas del corazón,
bronquitis, enfisema y asma y la enfermedad
cerebro vascular. (2)

8. 8
En la actualidad, la revisión cotidiana de
los certificados médicos de defunción y
los reparos ponen de manifiesto que
estas deficiencias aún se mantienen,
entre otras, por lo que es de mucha
utilidad brindar al personal médico
algunos elementos fundamentales sobre
el correcto llenado de este documento
médico legal y la interpretación de
algunos indicadores estadísticos que se
derivan de ellos.

9. 9
OBJETIVO GENERAL DEL CURSO
En esta publicación, nos proponemos,
ofrecer las pautas metodológicas básicas
para un llenado correcto del Certificado
Médico de Defunción por parte de los
profesionales de la salud que contribuya a
la elevación de la calidad de este registro
primario, haciendo énfasis en la sección
referida a las causas de muerte.

10. 10
BASE LEGAL DEL CERTIFICADO
MÉDICO DE DEFUNCIÓN
Según la Resolución Ministerial No. 9, publicada en la
Gaceta Oficial de la República de Cuba en el año 1992 (3),
el certificado médico de defunción será expedido por los
médicos en ejercicio legal de sus funciones asistenciales
en el Sistema Nacional de Salud, cumpliendo los requisitos
y las formalidades que el mismo requiere, así como las
generales que norman la expedición de cualquier
documento médico legal.
En todos los casos de fallecidos por muerte natural en los
hospitales y áreas de salud será obligación de uno de los
médicos expedir el Certificado Médico de Defunción, bien
sea porque haya prestado la asistencia o recibido al
fallecido, incluyendo la atención en la casa, en el Cuerpo
de Guardia o en el trayecto al mismo; siempre y cuando
pueda deducir las causas de la muerte. De no conocerse
dichas causas, o de existir interés científico, se practicará
la necropsia clínica.

11. 11
En los casos de fallecidos por muerte natural, fuera de
las instituciones de salud, con o sin asistencia médica, se
podrá expedir el Certificado Médico de Defunción por el
Médico de Familia, o cualquier otro del área de salud
correspondiente. En ausencia de estos, se hará por
cualquier otro facultativo que ejerza legalmente sus
funciones asistenciales y que haya conocido el deceso o se
le haya solicitado su actuación.
En los casos de fallecidos por muerte natural en
instituciones de Asistencia Social, el Certificado de
Defunción lo expedirá el médico de la institución, y de no
encontrarse éste, se solicitará el servicio de la Unidad
Básica de Salud o del Hospital más cercano.

12. 12
En todos los casos de muerte violenta o sospechosa de
responsabilidad penal se informará de inmediato a la
unidad policial correspondiente, preservándose el
vestuario del cadáver y demás objetos que puedan ayudar
a la investigación policial.
Los médicos al expedir los Certificados de Defunción
están en la obligación de redactarlo en su totalidad con
una escritura legible y sin usar siglas o abreviaturas no
autorizadas.
Los datos que se requieran para llenar dicho certificado
los tomará de la Historia Clínica, del Carné de Identidad,
por información de un familiar del fallecido, o por lo que
comprueba o conozca del resultado de la necropsia. El
Certificado Médico de Defunción se escribirá con tinta azul
o negra y no podrá tener enmiendas ni tachaduras.

13. 13
Cuando el certificado médico de defunción se confeccione
sin cumplir los requisitos y formalidades establecidas, el
director de la unidad asistencial donde se expidió o la
persona autorizada, ordenará su nueva confección,
subsanación o anulación, como mejor proceda, así como
no podrá ser aceptado por Admisión para su registro y
trámite hasta tanto no se haya cumplido lo anterior.
Los Certificados Médicos de Defunción se registrarán en
la Unidad Básica de Salud, estas unidades autorizadas
para el registro, están obligadas a remitir los certificados a
las Direcciones Municipales o Direcciones Provinciales de
Salud según su nivel de subordinación y a las Oficinas del
Registro del Estado Civil que corresponda.

14. 14
TIPOS DE CERTIFICADOS MÉDICOS DE
DEFUNCIÓN ACTUALMENTE VIGENTES EN
CUBA
• Certificado Médico de Defunción (para
fallecidos de 28 días y más) Mod. 8-111 (18-
39-2) (Ver Anexo 1)
• Certificado Médico de Defunción Neonatal
(para fallecidos de 0 a 27 días) Mod. 8-110
(18-38) (Ver Anexo 2)
• Certificado Médico de Defunción Fetal (para
defunciones de 500 gramos y más ó 22
semanas y más de gestación) Mod. 8-110 (18-
38-2) (Ver Anexo 3)

15. 15
Certificado Médico de Defunción (para
fallecidos de 28 días y más).
Este modelo consiste en dos originales, uno destinado al
MINSAP, con fines estadísticos y otro destinado a las
oficinas del Registro del Estado Civil. Se confecciona para
fallecidos de 28 días y más.
•SECCIONES DEL modelo:
•Datos del fallecido
•Datos sobre la certificación de las causas
•Datos en casos de muertes violentas
•Datos del certificante
•Sección para uso del Departamento de Estadística

16. 16
En este modelo el inciso 12) debe ser llenado en caso
de que se trate de una fallecida mujer que se
encuentre entre 12 y 49 años de edad y el mismo
indaga sobre la existencia de embarazo en los últimos
12 meses previos a la defunción. En casos de existir
más de un embarazo durante ese año previo se hará
referencia al último. Si el certificado que se
confecciona se refiere a una embarazada o puérpera,
se responderán igualmente las preguntas de este
inciso.
La inclusión de este inciso en el Certificado Médico de
Defunción responde a una sugerencia realizada por la
Organización Mundial de la Salud a todos los países
para que sirva de control en la identificación de
defunciones relacionadas con el embarazo y de
defunciones maternas tardías.

17. 17
DEFINICIONES NECESARIAS:
Defunción relacionada con el embarazo: Una
defunción relacionada con el embarazo, es la
muerte de una mujer mientras está embarazada
o DENTRO DE LOS 42 DIAS siguientes a la
terminación del embarazo,
INDEPENDIENTEMENTE de la causa de la
defunción. (4)
Defunción materna tardía: Una defunción
materna tardía es la muerte de una mujer por
causas obstétricas directas o indirectas después
de los 42 días pero ANTES DE UN AÑO de la
terminación del embarazo. (4)

18. 18
Uno de los indicadores de mayor importancia
que se obtiene a partir de los Certificados
Médicos de Defunción es la mortalidad según
causas, es por ello que dedicaremos mayor
espacio a la explicación de cómo llenar esta
sección sobre la certificación de las causas,
siendo ello el objetivo principal de este curso.

19. 19
Las Causas de Defunción se definen como:
Todas aquellas enfermedades, estados
morbosos o lesiones que produjeron la muerte
o contribuyeron a ella, y las circunstancias del
accidente o de la violencia que produjo dichas
lesiones. El propósito de esta definición es
asegurar que se registrará toda la información
pertinente y que el certificador no seleccionará
algunas afecciones para registrarlas y rechazar
otras. La definición no incluye síntomas ni modos de
morir, tales como paro cardíaco o insuficiencia
respiratoria, cuando son el resultado final de un
proceso de enfermedad. (4)

20. 20
Para la certificación de las causas de muerte en este
certificado, el pensamiento médico debe transcurrir en pos
de identificar la causa básica de muerte que ha sido definida
como la enfermedad o lesión que inició la cadena de
acontecimientos patológicos que condujeron
directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente
o violencia que produjo la lesión fatal, de tal manera el médico
debe identificar esta causa y las causas subsiguientes en un
orden cronológico hasta la causa final que provoca la muerte
directamente. Este pensamiento se basa en el enfoque
epidemiológico y obliga a describir a través de las causas
mencionadas, la historia de enfermedad y muerte de la
persona, trabajo harto complejo que requiere en muchos casos
la consulta de documentos médicos de la persona. La causa
básica identificada pasa al proceso estadístico continuo de
tabulación, sintetizada posteriormente en indicadores y
expresa la enfermedad o causa que debiera ser minimizada a
niveles razonablemente posibles para reducir la mortalidad por
ella.

21. 21
El reflejar correctamente esta causa y la secuencia de causas
que le suceden es la base para un proceso estadístico exitoso y
una adecuada información del personal de la salud sobre de qué
muere la población sobre la que trabajan.
El modelo provee 2 partes para consignar las causas de
muerte. En la parte I debe indicarse la sucesión de causas y
efectos que condujeron al fallecimiento, para lo cual está
dividida en los incisos a), b), c), y d). Las entidades anotadas
aquí deben tener una relación causal, de modo que el estado
patológico o enfermedad anotada en a) haya sido debido a lo
anotado en b), éste sea debido a lo anotado en c) y esto a su
vez a lo anotado en d).
La parte II se utilizará cuando el médico considere que
existieron otras condiciones que contribuyeron en grado
considerable al fallecimiento y que no estuvieron relacionados
directamente con la causa que la produjo (entiéndase por
directamente, que no haya una relación clara de causa – efecto
entre ellas).

22. 22
Al lado derecho de cada línea, tanto de la parte I como de la
parte II hay un espacio destinado para colocar el tiempo
aproximado entre el inicio de la causa y la muerte. Fíjese
que para establecer el intervalo de tiempo para cada entidad
se toma como referencia el momento de la muerte y que
siempre que sea posible debe calcularse a partir del inicio de
la enfermedad y no del momento en que fue diagnosticada.
Esta información que tan frecuentemente se omite es muy
importante y además puede servir de guía al médico para
establecer la secuencia de las causas acorde con su relación
causal y temporal. Además puede ayudar en la
determinación de si la muerte se debe a un proceso agudo o
a una secuela del mismo.
Cuando el médico certificante considere que no hubo
secuencia de acontecimientos, sino una única causa de
muerte, colocará ésta en la línea a) de la parte I y será la
causa básica de defunción de ese fallecido. Esto no resulta lo
usual hoy en día dada la transición epidemiológica de la
mortalidad cubana por lo que será la excepción y no la
regla de llenarse correctamente un certificado médico de
defunción, teniendo en consideración que siempre que haya
una secuencia, ésta debe plasmarse en el documento.

23. 23
La anotación de la secuencia íntegra de las causas que
produjeron la muerte, redundará en un mayor conocimiento
sobre las distintas condiciones que la desencadenan y permitirá
desarrollar estudios de profundización. En muchas de las
ocasiones en que se coloca una sola causa de muerte en el
certificado se puede estar denotando poco conocimiento de la
evolución del paciente y de sus antecedentes patológicos
personales y puede estarse haciendo solamente alusión a la
patología que ocasionó directamente la muerte, omitiendo
aquellas que le dieron origen o puede que por el contrario se
esté registrando la causa que verdaderamente origina la cadena
de acontecimientos que llevan a la muerte, pero se están
omitiendo estas patologías que fueron consecuencias o
complicación de esa afección original.
Cuando el médico considere que la secuencia de acontecimientos
consta de sólo dos fenómenos, llenará los incisos a) y b) teniendo
siempre en cuenta que a) fue una consecuencia de b).

24. 24
De forma similar ocurrirá cuando se consideren 3
elementos en la cadena de acontecimientos, llenando
los incisos a), b) y c) con sus respectivos intervalos
de tiempo y cuando existan 4 causas se llenarán
todos los incisos de la parte I, donde lo anotado en
a) corresponderá a la causa directa (enfermedad o
estado patológico que finalmente produjo la muerte),
lo anotado en b) será una causa intermedia o
interviniente que fue a su vez causa de a) y efecto
de c), inciso en el que se anotará otra causa
intermedia que fue causa de b) y efecto de d), donde
estará la que fue considerada por el médico como la
causa básica de muerte de ese fallecido.
En los casos en que el médico considere que más de
4 causas conforman la secuencia que llevó a la
muerte, se utilizará para anotar estas enfermedades
o estados patológicos las líneas de la parte II,
antecediéndola en la parte izquierda del inciso
consecutivo que le corresponda e), f), etc.

25. 25
Ejemplos:
Causas de Muerte Tiempo
Aprox.
Entre el
Inicio de
la causa y
la Muerte
Código
Parte I
Enfermedad o estado
patológico que
finalmente produjo la
muerte.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
a) Causa Directa
b) Causa que ocasionó lo anotado
en Parte I a)
c) Causa que ocasionó lo anotado
en Parte 1 b)
d) Causa que ocasionó lo anotado
en Parte 1 c)
5 HORAS
Causas que
antecedieron a la
causa directa si
existen. La ultima
causa anotada en C o
D será la que inicio
todo el proceso
patológico

26. 26
Parte II
Otras enfermedades
significativas que
contribuyeron a la
muerte, pero no
relacionadas con la
causa directa ( 1 a)
Tiempo Aprox. Entre el
Inicio de la causa y la
Muerte
Código

27. 27
En este ejemplo el médico certificante consideró
que el único elemento en la cadena de
acontecimientos que conllevó a la muerte del
paciente fue el infarto agudo del miocardio que
se inició aproximadamente 5 horas antes del
fallecimiento, por lo tanto, esta entidad será la
causa básica de defunción. Estos tipos de casos
en que se coloca una única causa de muerte son
los que no deben abundar por las razones ya
comentadas, sobre todo cuando se trata de
fallecidos de edades avanzadas, en los cuales
habitualmente es mayor el número de causas
que intervienen en la muerte.

28. 28
Ejemplos:
Causas de Muerte Tiempo
Aprox.
Entre el
Inicio de
la causa y
la Muerte
Código
Parte I
Enfermedad o estado
patológico que
finalmente produjo la
muerte.
NEUMONÍA HIPOSTÁTICA
a) Causa Directa
HEMORRAGIA CEREBRAL
b) Causa que ocasionó lo anotado
en Parte I a)
c) Causa que ocasionó lo anotado
en Parte 1 b)
d) Causa que ocasionó lo anotado
en Parte 1 c)
3 días
9 días
Causas que
antecedieron a la
causa directa si
existen. La ultima
causa anotada en C o
D será la que inicio
todo el proceso
patológico

29. 29
Parte II
Otras enfermedades
significativas que
contribuyeron a la
muerte, pero no
relacionadas con la
causa directa ( 1 a)
Tiempo Aprox. Entre el
Inicio de la causa y la
Muerte Código

30. 30
En este certificado el médico anotó dos entidades
en la secuencia que llevó a la muerte, la causa
directa fue una neumonía hipostática que se inició
3 días antes del fallecimiento y ésta fue
consecuencia de una hemorragia cerebral ocurrida
hace 9 días, esta última patología es la que a
consideración del médico inició la cadena de
acontecimientos que condujo a la muerte del
paciente

31. 31
Parte I
Enfermedad o estado
patológico que
finalmente produjo la
muerte.
Tiempo
Aprox.
Entre el
Inicio de la
causa y la
Muerte
Código
SHOCK OLIGOHÉMICO
a) CAUSA DIRECTA
Minutos
Causas que
antecedieron a la
causa directa si
existen. La ultima
causa anotada en C o
D será la que inicio
todo el proceso
patológico
SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO
b) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte I a)
ÚLCERA DUODENAL CRÓNICA
c) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte 1 b)
d) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte 1 c)
6 HORAS
7 MESES

32. 32
Parte II
Otras
enfermedades
significativas que
contribuyeron a la
muerte, pero no
relacionadas con la
causa directa ( 1 a)
Tiempo Aprox. Entre el
Inicio de la causa y la
Muerte Código
ANEMIA FERROPÉNICA 6 MESES

33. 33
Este ejemplo está constituido por una secuencia
de tres patologías, siendo la causa directa de la
muerte el estado de choque oligohémico
desencadenado en los últimos minutos de vida
del paciente, fue consecuencia de un
sangramiento digestivo alto comenzado
aproximadamente 6 horas antes de la muerte y
éste fue debido a una úlcera duodenal crónica de
7 meses de evolución. Como un diagnóstico que
pudo contribuir a que se produjera la muerte,
pero que no estuvo directamente relacionado con
ella, está la anemia por déficit de hierro la cual se
inició hacía 6 meses.

34. 34
Parte I
Enfermedad o estado
patológico que
finalmente produjo la
muerte.
Tiempo
Aprox.
Entre el
Inicio de la
causa y la
Muerte
Código
EMBOLIA PULMONAR GRASA
a) CAUSA DIRECTA
2 HORAS
Causas que
antecedieron a la
causa directa si
existen. La ultima
causa anotada en C o
D será la que inicio
todo el proceso
patológico
FRACTURA PATOLÓGICA DEL FÉMUR
b) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte I a)
CARCINOMA SECUNDARIO DE FÉMUR
c) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte 1 b)
CARCINOMA DE MAMA
d) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte 1 c)
2 DÍAS
8 Meses
2 Años

35. 35
Parte II
Otras
enfermedades
significativas que
contribuyeron a la
muerte, pero no
relacionadas con
la causa directa (
1 a)
Tiempo Aprox.
Entre el Inicio
de la causa y
la Muerte
Código
DIABETES MELLITUS TIPO
II 10 AÑOS

36. 36
La sección relativa a las causas de muerte de este
certificado de defunción se llenó con cuatro
entidades en la parte I ocupando todos sus incisos
y con una entidad en la parte II. La causa directa
de la muerte fue una embolia pulmonar grasa
iniciada 2 horas antes del fallecimiento, la cual fue
debida a una fractura patológica del fémur de 2
días de ocurrida, la cual fue consecuencia de un
carcinoma secundario del fémur de 8 meses de
evolución, debido a su vez a un carcinoma de la
mama diagnosticado aproximadamente hace 2
años, patología que es la que a consideración del
médico inicia la cadena de acontecimientos hacia
la muerte.

37. 37
En los Departamentos Provinciales de Estadística y
en la Dirección Nacional de Estadística existe un
personal capacitado y entrenado para seleccionar y
codificar la causa básica que colocó el médico
como fundamento para el acopio de estadísticas, a
menos que la secuencia escrita demuestre con
toda evidencia que el médico responsable no ha
entendido la disposición del modelo de certificado
de defunción. Cuando es así, se intentará
entonces primeramente buscar aclaraciones con el
médico certificante, que puedan esclarecer el
verdadero sentido de la secuencia de causas que
llevaron a la muerte del paciente y de no lograrse
entrará en juego un conjunto “arbitrario” de reglas
según las disposiciones de la Décima Revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades para la
elección de la causa básica. Por lo tanto, depende
del médico certificante que las estadísticas de
mortalidad reflejen la opinión profesional más
fundada sobre la causa básica de muerte de un
fallecido.

38. 38
En el reverso del modelo de Certificado Médico de
Defunción están descritas orientaciones e
instrucciones generales y específicas que pueden
ayudar al médico en el llenado de este registro
primario y sería de mucha utilidad leer estas
indicaciones antes de proceder al llenado de un
certificado, lo que de seguro evitaría una serie de
errores que frecuentemente se cometen. Es
importante que se utilice una letra clara al llenar el
Certificado Médico de Defunción que pueda ser
entendida con facilidad, ya que de este modo se
facilita la labor de registro, de codificación y la
captación de los certificados médicos, labores que
habitualmente son realizadas por personal no médico,
además no deben emplearse abreviaturas que no
estén autorizadas, palabras de la jerga médica que no
sean las técnicas y científicamente adecuadas, ni
términos que no constituyen enfermedades
propiamente dichas como encamamiento, postración,
senilidad, vejez, fallo de bomba, fallo cardiaco o de
otros órganos, anoxia, caquexia u otros que
constituyen signos o síntomas.

39. 39
En cuanto a las enfermedades o estados patológicos que se
colocan en las líneas del certificado, es importante que se
detallen con el mayor nivel de especificación que se tenga, lo
que sin dudas ayudará a elevar la calidad de los datos que se
recogen y de esa forma sean más útiles en la toma de decisiones
e investigaciones que se llevan a cabo a partir de ellos.
Podríamos citar algunos ejemplos de enfermedades que se
certifican sin llegar a especificarse completamente, teniéndose
en muchos de los casos los elementos para brindarlos:
Tumor Cerebral: En este caso no se está
especificando la naturaleza del tumor, es decir, si es
benigno, maligno o metastásico, además si está
disponible se podría brindar información sobre la
parte del cerebro que está afectada, ejemplo: Tumor
maligno primario del lóbulo frontal cerebral ó
Neoplasia maligna primaria del lóbulo frontal
cerebral.

40. 40
Neoplasia de colon: Aunque por consenso en nuestro país
se asume el término neoplasia como sinónimo de tumor
maligno, en el estricto sentido de la terminología médica
no se está indicando, lo que ya introduce elementos de
arbitrariedad. Además si se dispone a partir de estudios
complementarios o necrópsicos, pudiera especificarse el
sitio del intestino grueso afectado, ejemplo: Neoplasia
maligna primaria del colon descendente.
Diabetes Mellitus: Cuando en un Certificado Médico de
Defunción se menciona esta enfermedad como causa
básica, debe aparecer en la secuencia aquella
complicación o complicaciones de la misma que
condujeron a la muerte. Además deberá especificarse si
se trataba de diabetes mellitus tipo I, tipo II o de otro
tipo.

41. 41
 Accidente Vascular Encefálico (AVE): En estos casos
es de mucha utilidad especificar si se trata de un
evento hemorrágico o isquémico y en caso de ser
isquémico, si se trata de una trombosis o de una
embolia. Si se tienen los elementos, se podría
informar el área afectada, lo que aumentaría la
especificación del diagnóstico. Ejemplo: Infarto
cerebral trombótico de arterias cerebrales.
 Malformaciones y otras anomalías: En estos casos
es de suma importancia aclarar si se trata de
enfermedades congénitas o adquiridas y dar la
mayor cantidad de elementos sobre su localización y
naturaleza. Ejemplo: Estenosis congénita de la
válvula tricúspide.

42. 42
En muchas ocasiones el médico coloca en el
lugar de la causa básica de la muerte una
entidad que no suele ser la causa que inicia el
proceso, sino una consecuencia de otra que le
antecedió, al llenarse un certificado con estas
características, es casi seguro que el estadístico
encargado de la revisión y codificación del
mismo pida una aclaración al respecto. A
continuación le relacionamos a modo de
ejemplo algunas entidades que a menudo se
certifican de esta forma:

43. 43
Bronconeumonía en edades avanzadas:
Pocas veces es la causa que inició el proceso
sino la causa directa o intermedia de la muerte y
generalmente es debida a procesos crónicos o
patologías de importancia que previamente
padecía el paciente.
Bronconeumonía hipostática,
Tromboembolismo pulmonar, escaras de
decúbito, hemorragias, insuficiencia de
órganos: No resultan “buenas” causas básicas
de muerte ya que denotan por sí mismas la
existencia de alguna patología previa que las
origina. Por ejemplo, alguna enfermedad que
provoque inmovilización, patologías quirúrgicas,
tumores, etc.

44. 44
Sepsis generalizada: En muchos casos es posible
identificar en el paciente un foco séptico primario a partir
del cual se propaga y agrava la infección. En ocasiones
existe una patología de base que disminuye el nivel
inmunológico y condiciona todo el proceso hacia la muerte.
También en caso de infecciones, si se dispone, es de
mucha utilidad especificar el germen patógeno
involucrado.
Arteriosclerosis generalizada: Cuando se anota
esta entidad como causa básica, deberá
anotarse entre ella y la causa directa, si dispone,
las localizaciones más precisas tales como
arterioesclerosis cerebral, cardioesclerosis,
nefroangioesclerosis, etc.

45. 45
Afecciones triviales: Existen muchas entidades
en las que resulta muy poco probable que por sí
solas ocasionen la muerte. Si la secuencia de
causas que conllevan a la muerte se origina en
una patología con estas características, deberá
especificarse en las líneas sucesivas las
complicaciones, reacciones adversas o
iatrogenias que provocaran que esta entidad
tomara un curso mortal.

46. 46
Un aspecto a tener en cuenta a la hora de confeccionar
un certificado médico de defunción es tratar de reunir la
mayor cantidad de elementos posibles para poder
establecer correctamente una secuencia completa en
cuanto a las causas de muerte. Estos elementos pueden
obtenerse a partir de la Historia Clínica del paciente,
interrogatorio a familiares y/o acompañantes, resultados
de exámenes complementarios, necropsia. Después de
tener todos estos elementos, el médico debe ser capaz de
seleccionar cuáles entidades, desde su punto de vista,
constituyen parte de la secuencia causal que condujo a la
muerte, cuáles son factores que contribuyeron aunque no
estuvieron directamente relacionados con la causa de
muerte y cuáles, aunque estaban presentes en el
paciente no eran relevantes o no guardaban ninguna
relación con la causa de la muerte. Este es un aspecto
que sin dudas tiene una carga de subjetividad, ya que
ante una misma historia clínica de un fallecido puede
haber más de una forma de eslabonar la cadena de
acontecimientos.

47. 47
Como ya se había explicado anteriormente, en
todos los casos de muerte violenta o sospechosa
de responsabilidad penal, se deberá informar de
inmediato a la unidad policial para que la
autoridad correspondiente inicie el proceso de
investigación, en estos casos el Certificado
Médico de Defunción deberá ser confeccionado
por médicos legistas y de ser posible por dos de
ellos, plasmando los nombres de cada uno, el
número de registro profesional y la firma. El
llenado de la sección de las causas de muerte se
realiza siguiendo las mismas pautas que en los
casos de muerte natural, pero deben aparecer
detalladas las circunstancias en que se produjo
el accidente o violencia (lo cual va a constituir la
causa básica de la muerte) y las lesiones que a
partir del mismo se originaron y que llevaron a
la muerte de la víctima.

48. 48
 En el acápite 14 de “confirmación de las
causas” podrán marcarse más de una
posibilidad y es en estos casos donde se utiliza
fundamentalmente la casilla 6
“Reconocimiento”. Acorde a lo ya explicado, en
el acápite 15 de “certificación por el médico
(de)”, deberá aparecer que fue realizado por el
legista salvo alguna excepción.

49. 49
El acápite 16 que es referido a las muertes violentas
específicamente está destinado para brindar información sobre
la presunta intencionalidad de la muerte violenta (inciso a)),
debiéndose señalar a partir de los resultados de las
investigaciones realizadas si parece tratarse de un accidente,
suicidio, homicidio, otro o si está por investigar, es decir, que
con los elementos que se tienen no se puede arribar a
conclusiones sobre la intencionalidad y se necesitan
investigaciones más exhaustivas. En el inciso b) de este acápite
se colocará la fecha en que se produjo la lesión producto de la
causa externa o violenta, en el inciso c) se anotará el lugar
donde ocurrió la lesión, no se refiere al sitio anatómico afectado,
sino que busca información de dónde se encontraba el sujeto
cuando se produjo el evento externo, ejemplo: vía pública,
domicilio, escuela, campamento militar, etc. El inciso d) está
destinado para que se realice una descripción de cómo se
produjo la lesión, es decir, se brinde toda la información posible
de las circunstancias en que se produjo la causa externa o
violenta en el sujeto, siendo de mucha utilidad para el
codificador a la hora de escoger un código que sea lo más
informativo posible. Por último, en el inciso e) se anotarán los
datos de la autoridad policial que solicitó la actuación, así como
el número de acta que corresponde a esta investigación policial.

50. 50
A continuación le exponemos
algunos ejemplos del llenado de
certificados médicos de defunción en
casos de muertes violentas:

51. 51
Parte I
Enfermedad o estado
patológico que
finalmente produjo la
muerte.
Tiempo
Aprox.
Entre el
Inicio de la
causa y la
Muerte
Código
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
a) CAUSA DIRECTA
2 HORAS
Causas que
antecedieron a la
causa directa si
existen. La ultima
causa anotada en C o
D será la que inicio
todo el proceso
patológico
HEMATOMA SUBDURAL
b) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte I a)
FRACTURA DE BASE DEL CRÁNEO
c) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte 1 b)
ATROPELLO POR AUTO d) Causa que
ocasionó lo anotado en Parte 1 c)
2 horas
2 horas
2 horas

52. 52
Parte II
Otras
enfermedades
significativas que
contribuyeron a la
muerte, pero no
relacionadas con la
causa directa ( 1 a)
Tiempo Aprox.
Entre el Inicio
de la causa y la
Muerte
Código

53. CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS:
Clínica  
Biopsia  
Investigación
(excluye biopsia)  
Necropsia 
Operación  
Reconocimiento 
CERTIFICACIÓN HECHA POR EL
MÉDICO (de):
 
 
Guardia  Asistencia  Familia 
Legista  Otro 

54. 54
SI ES MUERTE
VIOLENTA PARECE
DEBERSE A:
  
Accidente Suicidio
Homicidio Otro Por
investigar
FECHA DE LA
LESIÓN:
02 04 2004
Día Mes
Año
LUGAR DONDE
OCURRIÓ LA LESIÓN:
VÍA PÚBLICA
DESCRIPCIÓN DE CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN:
AL CRUZAR LA VÍA PÚBLICA FUE ATROPELLADO POR UN AUTO
(LADA)

55. 55
Parte I
Enfermedad o estado
patológico que
finalmente produjo la
muerte.
Tiempo
Aprox.
Entre el
Inicio de la
causa y la
Muerte
Código
SHOCK HIPOVOLÉMICO
a) CAUSA DIRECTA
Minutos
Causas que
antecedieron a la
causa directa si
existen. La ultima
causa anotada en C o
D será la que inicio
todo el proceso
patológico
HERIDA PENETRANTE EN CORAZÓN Y
PULMÓN .
b) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte I a)
AGRESIÓN CON ARMA BLANCA
c) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte 1 b)
ATROPELLO POR AUTO d) Causa que
ocasionó lo anotado en Parte 1 c)
Minutos
Minutos
2 horas

56. 56
Parte II
Otras
enfermedades
significativas que
contribuyeron a la
muerte, pero no
relacionadas con la
causa directa ( 1 a)
Tiempo Aprox.
Entre el Inicio
de la causa y la
Muerte
Código

57. CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS:
Clínica  
Biopsia  
Investigación
(excluye biopsia)  
Necropsia 
Operación  
Reconocimiento 
CERTIFICACIÓN HECHA POR EL
MÉDICO (de):
 
 
Guardia  Asistencia  Familia 
Legista  Otro 

58. 58
SI ES MUERTE
VIOLENTA PARECE
DEBERSE A:
  
Accidente Suicidio
Homicidio Otro Por
investigar
FECHA DE LA
LESIÓN:
02 04 2004
Día Mes
Año
LUGAR DONDE
OCURRIÓ LA LESIÓN:
VÍA PÚBLICA
DESCRIPCIÓN DE CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN:
AL CRUZAR LA VÍA PÚBLICA FUE ATROPELLADO POR UN AUTO
(LADA)

59. 59
Parte I
Enfermedad o estado
patológico que
finalmente produjo la
muerte.
Tiempo
Aprox.
Entre el
Inicio de la
causa y la
Muerte
Código
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
a) CAUSA DIRECTA
2 Horas
Causas que
antecedieron a la
causa directa si
existen. La ultima
causa anotada en C o
D será la que inicio
todo el proceso
patológico
ENVENENAMIENTO AGUDO .
b) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte I a)
INGESTIÓN DE FENOBARBITAL
c) Causa que ocasionó lo anotado en
Parte 1 b)
ATROPELLO POR AUTO d) Causa que
ocasionó lo anotado en Parte 1 c)
5 horas
5 horas
2 horas

60. 60
Parte II
Otras
enfermedades
significativas que
contribuyeron a la
muerte, pero no
relacionadas con la
causa directa ( 1 a)
Tiempo Aprox.
Entre el Inicio
de la causa y la
Muerte
Código

61. CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS:
Clínica  
Biopsia  
Investigación
(excluye biopsia)  
Necropsia 
Operación  
Reconocimiento 
CERTIFICACIÓN HECHA POR EL
MÉDICO (de):
 
 
Guardia  Asistencia  Familia 
Legista  Otro 

62. 62
SI ES MUERTE
VIOLENTA PARECE
DEBERSE A:
  
Accidente Suicidio
Homicidio Otro Por
investigar
FECHA DE LA
LESIÓN:
02 04 2004
Día Mes
Año
LUGAR DONDE
OCURRIÓ LA LESIÓN:
VÍA PÚBLICA
DESCRIPCIÓN DE CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN:
AL CRUZAR LA VÍA PÚBLICA FUE ATROPELLADO POR UN AUTO
(LADA)

63. 63
Certificado Médico de Defunción Neonatal
Este modelo consiste en dos originales, uno
destinado al MINSAP, con fines estadísticos y otro
destinado a las oficinas del Registro del Estado
Civil. Se confecciona para nacidos vivos que
fallezcan entre 0 y 27 días de vida.
Un Concepto relacionado con este tipo de Certificado Médico
de Defunción es el de nacido vivo, el cual la OMS ha definido
como: Expulsión o extracción completa del cuerpo de su
madre, independientemente de la duración del embarazo, de
un producto de la concepción que, después de dicha
separación, respire o dé cualquier otra señal de vida, como
latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos de contracción
voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y
esté o no desprendida la placenta. (4)

64. 64
 Secciones del modelo:
 Del fallecido de 0-27 días
 De la madre
 Sobre la certificación de las causas
 Para muertes violentas
 Del certificante
 Sección “Para uso de estadística”

65. 65
En el reverso de este modelo se ofrecen
instrucciones para el médico certificante sobre el
llenado de algunos datos.
¿Cómo certificar las causas de muerte?
En cuanto a la certificación de las causas de
muerte se emplea el criterio de afección principal,
el médico certificante debe pensar y revisar los
documentos necesarios para definir cuál es esta
causa que se anotará en la línea a) “PRINCIPAL

66. 66
ENFERMEDAD O CONDICIÓN DEL RECIÉN NACIDO”,
anotándose solamente una causa del niño. De tal manera,
si el médico considera que hubo varias causas, debe
decidir sobre la base del pensamiento científico la que a su
juicio influyó más en la muerte o aquella que pueda ser
más fácilmente tratada o evitada. No se anotarán en esta
línea las causas referidas al cordón umbilical, la placenta o
el amnios.
En la línea b) “OTRAS ENFERMEDADES O
CONDICIONES DEL RECIÉN NACIDO” se anotará una o
varias causas del niño si el médico lo estima procedente.
En la línea c) “PRINCIPAL ENFERMEDAD DE LA
MADRE QUE AFECTÓ AL RECIÉN NACIDO” se anotará
solamente una causa de la madre, si existieran varias se
escogerá la que a juicio del médico influyó más en la
muerte del niño. Aquí se anotarán las causas referidas al
cordón umbilical, la placenta o el amnios cuando proceda.

67. 67
Por último, en la línea d)
“CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES” se
anotarán hechos importantes que
contribuyeron a que se produjeran las
causas anotadas en las líneas anteriores,
tanto en el niño como en la madre.
Ejemplo: embarazo oculto, inasistente a
consulta, exanguíneo-transfusión,
operación realizada u otras.
Con relación a la anotación de las causas
en la certificación de la afección principal
en el neonato, el médico debe tener en
cuenta lo siguiente:

68. 68
 Asfixia, anoxia o hipoxia: Aunque es un
término muy usado en perinatología en el
diagnóstico de la causa principal, no debe ser
utilizado siempre que sea posible identificar
una causa concreta que la provocó.
 Prematuridad: Se considera pretérmino a los
recién nacidos de menos de 37 semanas
completas de gestación. Para consignar como
principal causa de muerte en el recién nacido
la prematuridad, además de tener esta
característica, no debe existir ninguna
enfermedad o condición concomitante que
explique la muerte.

69. 69
Crecimiento intrauterino retardado: Está reservado
para los recién nacidos en los cuales su peso al nacer
es inferior al tercer percentil de la curva de peso
intrauterina según su edad gestacional y en los que
no existe otra causa que explique la muerte, excepto
la anoxia intrauterina.
Muerte Neonatal Idiopática: Este diagnóstico está
reservado cuando se cumplen las cinco condiciones
siguientes:
1.La muerte no puede atribuirse a una anoxia
periparto.
2.El recién nacido no presenta malformación
congénita capaz de comprometer su vida.
3.No existe CIUR
4.No se trata de un niño inmaduro.
5.La causa de la muerte no se conoce.

70. 70
Las muertes neonatales idiopáticas
(desconocidas) pueden ocurrir en niños
pretérminos o no, que mueren horas o días
después del parto, sin que pueda determinarse
en ellos ninguna causa de muerte ni relación con
el parto. (5)
Certificado Médico de Defunción Fetal:
Este modelo consiste en un original y será
llenado para defunciones fetales que tengan un
peso de 500 gramos y más o que tengan 22
semanas y más de gestación, es decir, el
certificado se realizará si se cumplen las dos
condiciones anteriores o si al menos se cumple
una de las dos. Este original es destinado al
MINSAP y solamente posee fines estadísticos.

71. 71
Un Concepto relacionado con este tipo de Certificado Médico
de Defunción es el de defunción fetal (feto mortinato), el cual
la OMS ha definido como: Muerte del producto de la
concepción, antes de su expulsión o su extracción completa
del cuerpo de su madre, independientemente de la duración
del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que
después de la separación, el feto no respira ni da ninguna
otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del
cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de
contracción voluntaria. (4)
Secciones de este modelo de certificado:
Del feto
De la madre
Sobre la certificación de las causas
Para muertes violentas
Del certificante
Para uso de estadística

72. 72
En el reverso de este modelo se ofrecen instrucciones para el médico
certificante sobre el llenado de algunos datos.
¿Cómo certificar las causas de muerte?
En cuanto a la certificación de las causas de muerte se emplea el
criterio de afección principal, el médico certificante debe pensar y
revisar los documentos necesarios para definir cuál es esta causa que
se anotará en la línea a) “PRINCIPAL ENFERMEDAD O CONDICIÓN DEL
FETO”, anotándose solamente una causa del feto. De tal manera, si el
médico considera que hubo varias causas, debe decidir sobre la base
del pensamiento científico la que a su juicio influyó más en la muerte o
aquella que pueda ser más fácilmente tratada o evitada. No se
anotarán en esta línea las causas referidas al cordón umbilical, la
placenta o el amnios.
En la línea b) “OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES DEL FETO” se
anotará una o varias causas fetales si el médico lo estima procedente.
En la línea c) “PRINCIPAL ENFERMEDAD DE LA MADRE QUE AFECTO AL
FETO” se anotará solamente una causa de la madre, si existieran
varias se escogerá la que a juicio del médico influyó más en la muerte
del feto. Aquí se anotarán las causas referidas al cordón umbilical, la
placenta o el amnios cuando proceda.

73. 73
Por último, en la línea d) “CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES”, se
anotarán hechos importantes que contribuyeron a que se
produjeran las causas anotadas en las líneas anteriores, tanto en
el feto como en la madre. Ejemplo: embarazo oculto, inasistente a
consulta, exanguíneo-transfusión, operación realizada, u otras.
Con relación a la anotación de las causas en la certificación de la
afección principal en el feto, el médico debe tener en cuenta lo
siguiente:
•Inmadurez: Este término no puede utilizarse en muertes fetales.
•Asfixia, anoxia o hipoxia: Aunque es un término muy usado en
perinatología en el diagnóstico de la causa principal, no debe ser
utilizado siempre que sea posible identificar una causa concreta
que la provocó.
•Crecimiento intrauterino retardado: Reservada para fetos en los
cuales su peso al nacer es inferior al tercer percentil de la curva
de peso intrauterina según su edad gestacional y en los que no
existe otra causa que explique la muerte, excepto la anoxia
intrauterina. Para calcular el percentil de peso en defunciones
fetales anteparto (fetos macerados) debe restársele una semana
a la edad gestacional referida al momento del nacimiento. (5)

74. 74
Para la clasificación de la mortalidad perinatal (fetal y
neonatal) y selección de la causa principal se han
determinado 10 grandes grupos de causas que fueron
confeccionados tomando como base la clasificación de
Québec, a la que se le hicieron algunas modificaciones,
estos grupos son:
1)Malformaciones congénitas.
2)Infecciones.
3)Íctero por conflicto Rh, ABO, otros.
4)Traumatismo obstétrico.
5)Membrana hialina pulmonar.
6)Crecimiento intrauterino retardado (CIUR).
7)Asfixia, anoxia o hipoxia.
8)Inmadurez.
9)Muerte neonatal idiopática.
10)Otras. (5)

75. 75
REPORTE DE DISCUSIÓN DE FALLECIDO Y
REPAROS AL CERTIFICADO MÉDICO DE
DEFUNCIÓN:
La discusión colectiva de las muertes por la Comisión de Discusión de
Fallecidos en cada unidad es un ejercicio provechoso desde el punto de
vista académico, científico y asistencial ya que contando con todos los
elementos de la historia clínica del fallecido, los exámenes
complementarios y los resultados de la anatomía patológica, se realiza
un análisis profundo sobre la evolución que tuvo el paciente, los
diagnósticos diferenciales que se manejaron, la efectividad de los
tratamientos impuestos, la calidad de la atención médica brindada y se
arriba a conclusiones sobre la causa de muerte del paciente.
A partir de este ejercicio se confeccionará el modelo 18-41-01 Reporte
de Discusión de Fallecido (ver Anexo 4) en el cual se modificará o
ratificará la secuencia de causas de muerte colocadas en el certificado
de defunción original confeccionado por el médico que asistió al paciente
en el momento de su muerte. Este modelo contiene los datos que
identifican al fallecido y la unidad que lo confecciona y se reproduce la
sección referida a las causas de muerte del Certificado Médico de
Defunción con los incisos a), b), c) y d) de la parte I y la parte II,
antecedido de la siguiente comunicación: “La comisión encargada de la
discusión de fallecidos en el caso arriba indicado, ha llegado a la
siguiente conclusión, o sea, que la redacción correcta del certificado
según las causas verdaderas de defunción son”. Este modelo deberá ser
firmado por el médico que expidió el Certificado de Defunción y por el
Presidente de la Comisión de Discusión de Fallecidos. (6)

76. 76
Esta discusión de fallecidos y la subsiguiente confección del
modelo respectivo se debe realizar en la mayoría de los pacientes
que fueron hospitalizados y sobre todo a aquellos que se les
realizó necropsia, pero está indicado que se le realice a la
totalidad de los casos fallecidos menores de 15 años, muertes
maternas y en defunciones relacionadas con enfermedades
sometidas a programas de control como cáncer de mama, cáncer
cérvico-uterino, entre otras. En esta discusión de fallecidos (que
debe realizarse antes de los 30 días a partir de la fecha de
defunción) debe estar presente un representante del
Departamento de Estadística y Registros Médicos de la unidad
para que reciba el modelo correspondiente y proceda a su
tramitación.
El análisis de estos modelos de discusión de fallecidos revela en
no pocas ocasiones deficiencias en el llenado del Certificado
Médico de Defunción ya que muchas veces no coinciden las
causas expuestas en uno y otro documento, al extremo de en
ocasiones parecer que corresponden a fallecidos diferentes, otras
veces es el modelo de reporte de discusión de fallecidos el que
aparentemente presenta dificultades en la calidad de su
confección, ya que se omiten entidades crónicas, a veces de
varios años de evolución, que fueron anotadas en el certificado de
defunción y que evidentemente están relacionadas con o
pudieron haber contribuido en la muerte de la persona.

77. 77
Otra forma de reparos a los Certificados Médicos de
Defunción surgen cuando después de ser emitidos estos
últimos por la unidad asistencial y llegar a niveles
superiores (Departamento de Estadística Municipal,
Departamento de Estadística Provincial o Dirección
Nacional de Estadística) donde se realiza su revisión
completa, se solicita aclaración sobre algún dato que se
omitió o que parece incompleto o inconsistente; pueden
estar referidos a cualquier sección del certificado de
defunción, pero con mayor frecuencia están relacionados
con las causas de muerte. En ello puede intervenir que por
la premura con que necesita realizarse este documento
para darle continuidad a trámites legales relacionados con
la defunción, no se dispongan de todos los elementos para
establecer la secuencia correcta, más cuando no siempre
es el médico de asistencia del paciente quien lo
confecciona.
Es necesario que los médicos presten la mayor
atención a estas solicitudes de aclaración y
aprendan de ellas, ya que en la mayoría de las
ocasiones lo que se busca es mejorar la información
sobre la causa básica de la muerte ya sea porque no
se colocó en la secuencia de acontecimientos o
porque aunque fue colocada pueden añadirse
elementos que aumenten su nivel de especificación.

78. 78
La tramitación de estas solicitudes de reparo y la respuesta a las
mismas deben realizarse con la mayor rapidez posible para que
las modificaciones puedan ser incluidas en las estadísticas
referidas a mortalidad, las cuales tienen un período de tiempo
determinado para su procesamiento, y que ello repercuta en una
información de calidad para que los decisores a los diferentes
niveles puedan planificar y trazarse estrategias de acción que
puedan resultar oportunas y efectivas en la prevención de
efectos dañinos sobre la población.
Al igual que ocurre con los reportes de discusión de fallecidos,
las respuestas a las solicitudes de reparo ponen de manifiesto
insuficiencias en el proceso de certificación de las causas de
muerte. En ocasiones la aclaración que se está pidiendo no se
responde completamente y es necesario formular una nueva
solicitud de aclaración, lo que genera pérdida de oportunidad.
Otras veces en la respuesta se rehace la secuencia de
acontecimientos que condujo a la muerte del paciente, la cual
dista mucho de la certificación original, o se omiten datos que
aparentemente estaban correctos en la certificación inicial. Esto
hace que tanto reportes de discusión de fallecidos como
respuestas a solicitudes de reparo tengan que ser desechadas y
no tomadas en cuenta después de todos los esfuerzos y recursos
destinados a su gestión, lo que resulta lamentable.

79. 79
Un requerimiento que debe cumplirse siempre
que sea posible es que la respuesta a la solicitud
de reparo sea realizada y firmada por el médico
que confeccionó el certificado de defunción aún
cuando en la formulación de la respuesta
participen otros facultativos. Esto se exige con el
Objetivo de que el médico que asistió a la
muerte del paciente y por tanto con
conocimientos acerca de las patologías del
mismo sea el que ratifique o modifique las
causas certificadas por él, y en segundo lugar
para que le sirva de aprendizaje si incurrió en
algún error a la hora de realizar la certificación.

80. 80
Ejercicio 1:
Fecha de defunción: 21/06/2004
Paciente masculino de 78 años de edad con antecedentes
patológicos personales de asma bronquial grado I que se trata con
broncodilatadores en las crisis, cardiopatía isquémica
aterosclerótica diagnosticada hace 10 años para lo cual lleva
tratamiento con vasodilatadores coronarios, hipertensión arterial
desde hace 20 años aproximadamente que se controla con
diuréticos y anticálcicos. Fue operado hace 5 años de hiperplasia
prostática benigna sin presentar complicaciones posteriores.
Acude hace 3 días al cuerpo de guardia con dolor precordial
intenso que se irradia a cuello y brazo izquierdo, sudoración y
falta de aire intensa, se indica electrocardiograma y se ingresa en
la unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico de infarto
agudo del miocardio de pared diafragmática, se efectúa
trombolisis y se estabilizan parámetros vitales. En el día de hoy el
paciente presenta mucho decaimiento, mareos y falta de aire,
presenta arritmia ventricular grave que lleva a paro cardiaco del
cual no se recupera.

81. 81
Ejercicio 2:
Fecha de defunción: 17/07/2004
Paciente femenina de 67 años de edad con antecedentes
patológicos personales de diabetes mellitus
insulinodependiente diagnosticada hace 25 años. Hace 10 años
aproximadamente presenta insuficiencia arterial periférica dada
por cansancio fácil y dolores al ejercicio en ambos miembros
inferiores, pulsos periféricos débiles y disminución de la
temperatura en ambos miembros. Hace 3 meses presentó
úlcera en el 5to dedo del miembro inferior derecho que
empeoró progresivamente a pesar de los tratamientos
aplicados y acompañándose de una descompensación de la
diabetes, hace aproximadamente un mes aparecen signos
clínicos de gangrena, dado por cambios de coloración en dicho
dedo y planta del pie, con zonas de necrosis; por tal motivo se
le realizó una amputación supracondílea derecha de la cual
dicha paciente se fue recuperando y a los 7 días presentó
cuadro de disnea súbita con dolor en punta de costado,
intensificándose dicho cuadro, es intubada y hace parada
cardiorrespiratoria irrecuperable.

82. 82
Ejercicio 3:
Fecha de defunción: 14/08/2004
Paciente masculino de 65 años de edad con antecedentes
patológicos personales de ser fumador inveterado, padece de
hipertensión arterial hace 10 años que se controla con diuréticos
y captopril, refieren los familiares que desde hace
aproximadamente un año viene presentando crisis transitorias
con lenguaje tropeloso, hemiparesia en ocasiones, acompañadas
de cifras tensiónales elevadas. Es traído al cuerpo de guardia
hace 15 días porque desde la noche anterior tiene tensión
arterial de 190/110 con cefalea intensa que no mejoraba con el
tratamiento habitual, al amanecer no pudo levantarse de la cama
pues tiene pérdida de la fuerza muscular del lado izquierdo, con
dificultad en el lenguaje, se constata al examen físico desviación
de la comisura labial, afasia y hemiparesia izquierda que fue
progresando hasta instalarse una hemiplejía de ese lado,
acompañado de trastornos de la conciencia, observándose al
paciente estuporoso. Se ingresa en la unidad de cuidados
intensivos, se aplica tratamiento, siendo necesario acoplarlo con
ventilación asistida, pasados 7 días comienza con fiebre,
secreciones bronquiales abundantes y un Rx de tórax con
evidencias de lesiones inflamatorias en ambos campos
pulmonares, ya en estos momentos se encuentra en coma
profundo, se le realiza traqueostomía y así permanece por 3 días
con otras complicaciones asociadas en múltiples órganos que lo
llevan a la muerte.

83. 83
Ejercicio 4:
Fecha de defunción: 18/05/2004
Paciente femenina de 52 años de edad con antecedentes
patológicos personales de asma bronquial que actualmente se
encuentra compensada, que ingresa debido a que hace
aproximadamente 4 meses se notó realizándose el autoexamen
de mama una masa tumoral en el cuadrante superior externo de
la mama derecha, además de presentar pérdida de peso brusca
que la ha llevado a un estado de desnutrición proteico
energética. Se le realizó mamografía y biopsia aspirativa por
aguja fina que sugieren naturaleza maligna del tumor,
decidiéndose realizarle mastectomía total derecha, intervención
que se llevó a cabo hace 15 días, la biopsia por congelación
confirma la presencia de adenocarcinoma de mama. Hace 5 días
comenzó a presentar disnea, tos productiva, fiebre de 39-40
grados y estertores crepitantes en ambos campos pulmonares
con murmullo vesicular disminuido, se realiza Rx evidenciándose
bronconeumonía que se interpreta como bacteriana, añadiendo al
tratamiento antibióticos de amplio espectro, la paciente fallece
finalmente en un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.

84. 84
Ejercicio 5:
Fecha de defunción: 06/06/2004
Paciente femenina de 58 años de edad que ingresa en estado de
shock luego de una hematemesis masiva. Tiene antecedentes de
úlcera péptica duodenal tratada hace dos años con
anticolinérgicos, protectores de la mucosa y dieta. Desde hace
dos meses reaparece sintomatología dada por dolor epigástrico
que se calmaba con la ingestión de alimentos, ocasionales
episodios de melena, automedicándose con antiácidos. En el día
de hoy presentó dolor abdominal intenso y vómitos que primero
fueron con restos de alimentos y estrías de sangre para
posteriormente convertirse en hematemesis masiva. Al examen
físico se comprobó signos de shock dados por gran palidez de
piel y mucosas, taquicardia, pulso filiforme, tensión arterial
imperceptible. Se comienza a transfundir por constatarse cifras
de hemoglobina de 6,0 g/l pero fallece a pesar de las medidas
terapéuticas tomadas para detener el sangramiento y reponer el
volumen sanguíneo perdido.

85. 85
Ejercicio 6:
Fecha de defunción: 21/07/2004
Paciente masculino de 76 años de edad con antecedentes de
padecer de hiperplasia benigna de próstata desde hace
aproximadamente 10 años sin llevar tratamiento quirúrgico,
hace 5 años comenzó a presentar episodios de pielonefritis a
repetición llegando al diagnóstico de pielonefritis crónica para lo
cual ha llevado tratamiento de forma discontinuada. Hace un
año comienza a presentar signos de insuficiencia renal crónica e
hipertensión arterial secundaria. Ingresa al servicio de nefrología
y se decide imponer tratamiento dialítico desde hace 5 meses.
Hace 3 días ingresó con fiebre de 39-40 grados, escalofríos,
dolor lumbar y toma severa del estado general, se interpreta
como un cuadro infeccioso renal y se impone tratamiento con
antibióticos pese al cual continúa con cuadro séptico
generalizado en el cual fallece.

86. 86
Ejercicio 7:
Fecha de defunción: 02/08/2004
Paciente masculino de 54 años de edad con antecedentes
de alcoholismo crónico desde hace 25 años al cual se le
diagnostica cirrosis hepática hace 2 años. Le fue
diagnosticada hipertensión portal y várices esofágicas
desde esa misma fecha. En el día de hoy comenzó a
presentar hematemesis masiva que lo conduce a una
anemia aguda y estado de shock falleciendo en el cuerpo
de guardia a los pocos minutos.

87. 87
Respuestas:
Ejercicio 1
Parte I
a) Arritmia ventricularb) Minutos
b) Infarto agudo del miocardio de cara
diafragmáticac)
3 días
c) Cardiopatía isquémica arterioescleróticad) 10 años
d) Hipertensión arterial 20 años
Parte II

88. 88
Ejercicio 2:
Parte I
a) Tromboembolismo pulmonar
Horas
B) Estado postoperatorio de amputación supracondílea
derecha
7 días
c) Gangrena seca del pie derecho
1 Mes
d) Diabetes mellitus tipo I 25 años
Parte II

89. 89
Ejercicio 3:
Parte I
a) Bronconeumonía bilateral
7 dias
B) Accidente vascular encefálico trombótico
15 días
c) Hipertensión arterial 1 Mes
Parte II

90. 90
Ejercicio 4:
Parte I
a) Bronconeumonía bacteriana a germen no precisado 5 días
B ) Adenocarcinoma de cuadrante superior externo de mama
derecha
4 Meses
c)
d)
Parte II
•Asma bronquial
Años
•Desnutrición proteico energética
Meses

91. 91
Ejercicio 5:
Parte I
a) Shock hipovolémico
1 Hora
b) Hematemesis masiva 5 Horas
c) Úlcera péptica duodenal crónica agudizada 2 años
d)
Parte II

92. 92
Ejercicio 6:
Parte I
a) Sepsis generalizada
3 Días
b) Insuficiencia renal crónica en estadío terminal 5 Meses
c) Pielonefritis crónica 5 años
d) Hiperplasia prostática benigna 10 años
Parte II
Hipertensión arterial secundaria
1 Año

93. 93
Ejercicio 7:
Parte I
a)Shock hipovolémico
Minutos
b) Cirrosis hepática alcohólica
2 Años
c) Alcoholismo crónico 25 años
d)
Parte II