episiotomia

1. EPISIOTOMÍA

2. DEFINICIÓN
La episiotomía es la incisión quirúrgica del
periné que se realiza durante el parto con el
fin de incrementar el orificio vulvar y de
protegerlo contra desgarros de la fascia y de
los músculos perineales.

3. VENTAJAS:
Evita laceraciones y desgarros en
vagina.
Alivia la compresión de la cabeza
fetal.
Acorta el tiempo de trabajo de parto,
segundo período.
Preserva los tejidos del piso pélvico y
evita el exceso de elongación.

4. DESVENTAJAS
Mayor posibilidad de infección en el sitio.
Más incomodidad en el post parto.
Mayor incidencia de Dispareunia.
Al repararse los tejidos por planos,
pueden dejar espacios “muertos”. Con la
consiguiente producción de hematomas,
entre otros procesos.

5. INDICACIONES
1. Nuliparidad.
2. Parto pretérmino.
3. Distocia de hombros.
4. Macrosomía fetal.
5. Parto podálico.
6. Parto instrumental.
7. Variedades posteriores y presentaciones
cefálicas deflejadas.
8. Riesgo significativo de laceración mayor.

6. CONTRAINDICACIONES
1. Relajación y flaccidez del piso pélvico.
2. Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro
durante el desprendimiento.
3. Enfermedades granulomatosas activas.
4. Condilomatosis florida con extenso compromiso
vulvoperineal.
5. Fístulas recto - perineales.
6. Antecedentes de Perineoplastia.
7. Cáncer Ano - rectal.

7. CLASIFICACIÓN DE LA
EPISIOTOMÍA
Nombre Descripción
Profiláctica Prevenir un desgarro perineal
Complementaria Complementa otro procedimiento
obstétrico
Iterativa Cuando se incide un anillo
vulvoperineal previamente incidido

8. CLASIFICACION
MEDIANA:
 En línea media, siguiendo
el rafé ano vulvar hasta la
proximidad del ano, pero
sin interesar el esfínter.
MEDIA LATERAL
 Parte de la línea media,
en la comisura de la vulva
y se dirige oblicuamente
hacia uno de los lados del
rafé medio en un ángulo
aprox. 45 grados.
LATERAL:
• Menos recomendable.

9. Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología
Quirúrgica 8va edición editorial
panamericana p.203

10. CUANDO REALIZAR LA
EPISIOTOMIA
• El momento oportuno para realizar la incisión es muy importante,
pues, si se realiza "tempranamente", la pérdida sanguínea puede
ser importante, sobre todo en caso de la medio lateral, y por el
contrario, si se realiza "tardíamente", la distensión de los
músculos perineales ha podido ser tal que no puede evitarse su
desgarro, propósito capital de la técnica.
• Este momento se reconoce objetivamente, observando que la
presentación apoyada ya en el piso pélvico , al final o inicio de una
contracción distiende y adelgaza la cuña perineal, entreabriendo
el ano y la horquilla vulvar a través de la cual se visualiza un
diámetro de 3 ó 4 cm de la presentación fetal. Es recomendable
realizar el corte un poco antes de la contracción siguiente de
manera que las manos estén libres para ejecutar las otras
maniobras destinadas a proteger el periné y el desprendimiento
de la presentación fetal.

11. LOS ELEMENTOS QUE SE SECCIONAN SON:
1. Piel
2. Tcs
3. Mucosa vaginal
4. Musculo bulbocavernoso
5. Musculo isquiocavernoso
6. Musculo transverso superficial del periné
7. Haces pubianos del elevador del ano

12. PASOS PARA LA REALIZACION

13. PASO 1
• Se infiltra con
anestesia local el
periné previo a
realizar
episiotomía

14. PASO 2
 Se separan con
los dedos índice y
medio de la mano
contraria a la que
sostiene la tijera,
los labios mayores
y se identifica el
plano muscular.

15. PASO 3
• La punta de la tijera se
introduce en la línea media
en la región muco cutánea.
• La orientación de la tijera
debe ser en forma oblicua
en dirección del recto, en
dicho sitio inicia el corte.
• Posteriormente la tijera
toma sentido horizontal
alejándola del recto y con
un movimiento de cierre y
apertura de las ramas

16. PASO 4
• Se avanza a la profundidad entre 3 y 4 cm.
• Después de alcanzar la profundidad
deseada se retira la tijera y se realiza corte
de la mucosa vaginal, tejido conectivo y
porción muscular y aponeurótica. El corte
se continúa en región perineal. Algunas
veces secciona fibras de músculo elevador
del ano.

17. EPISIORRAFIA
Consiste en la síntesis de la
episiotomía mediante sutura.

18. MATERIAL DE SUTURA
• Los principales materiales utilizados para la
reparación del trauma perineal incluyen sutura
absorbible y no absorbible. Entre el material
absorbible se encuentra el catgut crómico y
• los derivados del ácido poliglicólico (Dexon y
Vicryl).
• Para la sutura transcutánea, las absorbibles han
reemplazado a las no absorbibles como el nylon y
la seda que se utilizaban en el pasado

19. EPISIORRAFIA MEDIOLATERAL
• La síntesis de la EP se debe realizar luego de la
expulsión de la placenta y de la revisión uterina.
El cirujano debe colocar su segundo y tercer dedo
de la mano dentro de la vagina y separarlos para
visualizar el ángulo. Utilizando catgut crómico o
vicryl 00, se inicia la síntesis a 1 cm por detrás del
ángulo de la incisión, aproximando los bordes de
la mucosa vaginal con puntos continuos. Es
importante suturar sólo la mucosa sin apoyar los
puntos en el plano muscular profundo porque
provoca depresión del suelo vaginal ampliando el
diámetro final de la vagina.

20. • Si la episiotomía fue amplia, se recomienda detener la
sutura continua y colocar puntos separados en el plano
muscular profundo porque si se completa el plano
mucoso en un primer tiempo se hace difícil la rafia del
plano muscular profundo. La sutura continu se debe
llevar hasta el nivel de las carúnculas himenales
practicando el nudo de la misma. A continuación se
debe reparar el diafragma urogenital empleando
puntos se-parados. En el plano muscular los puntos se
deben tomar de manera profunda, sin dejar espacios
muertos, realizando hemostasia cuidadosa y sin
sobrepasar la pared rectal anterior.
Posteriormente se colocan puntos para aproximar el
tejido celular subcutáneo y se finaliza con la sutura
transcutánea o intradérmica de la piel utilizando sutura
00 o 000 de manera continua o a puntos separados.

21. Episiotomía Mediolateral reparación

23. COMPLICACIONES
Comprenden las de aparición :
Inmediatas
Mediatas
Tardías

24. INMEDIATAS : Desgarros y Prolongaciones,
Sangrado, Hematomas y Dolor.
MEDIATAS: Infección, Dehiscencia,
Granulomas.
TARDIAS : Fibrosis, Fístulas, Dispareunia.

25. Desgarros del canal de parto
Desgarros de cuello de utero
Desgarrosos vaginales
Desgarros vulvoperineales

26. Desgarro de cuello de utero
DESGARRO ESPONTANEO:
Se produce como consecuencia del pasaje de
la cabeza fetal por un cuello aun no dilatado
totalmente o a causa de pujos prematuros en
los partos espontaneos.
Son pequenos, poco sangrantes, que no
necesitan tratamiento en la mayoria de los
casos.

27. DESGARROS ARTIFICIALES:
• Son lesiones mas serias consecutivas a
maniobras en las que se ha empleado la
fuerza: dilatacion incompleta, dilatacion
manual del cuello, partos precipitados, fetos
voluminosos.
• Miden mas de dos cm., generalmente
bilaterales son muy sangrantes.
• Tratamiento: sutura del desgarro

28. DESGARRO VAGINAL
• Es una lesion de la pared de la vagina de trayecto lateral y
longitudinal, que puede abarcar solo a la mucosa, a todos los planos
de la vagina y aun a los organos vecinos (vegiga, recto).
• Causas: partos forzados, rotaciones intravaginales del forceps,
dilataciones violentas de vaginas fribrosas, mal irrigadas o con
cicatrices de partos anteriores.
• Diagnostico: al tacto se comprueba una hendidura abierta en la
pared vaginal con un sangrado copioso. Se completa el exaemen
con sondeo vesical y tacto rectal

29. Desgarro vaginal
• Diagnostico: al tacto se comprueba una
hendidura abierta en la pared vaginal con un
sangrado copioso. Se completa el exaemen
con sondeo vesical y tacto rectal
• Tratamiento: se sutura todo el esperso de la
herida, si esta es profunda o complicada, debe
hacerse la sutura en dos o mas planos.
Si la vegiga esta afectada es indispensable la
colocacion de una sonda permanente.

30. Desgarros vulvo perineales
Se distinguen cuatro tipos de desgarros de
acuerdo con el grado de extension:
• Primer grado
• Segundo grado
• Tercer grado
• Cuarto grado o complicado
• Los de I y II grado se denominan incompletos.
• Los de III y IV grado completos.

31. Desgarrro vulvo perineales
Desgarro Característica
Primer
grado
Laceración superficial
que incluye la
mucosa vaginal, la
piel del perineo o
ambas
Segundo
grado
Se extiende para
afecta la fascia y los
músculos que
circundan la vagina
Tercer
grado
Atraviesa el musculo
del esfínter externo
del ano
Cuarto
grado
Se extiende a la luz
anorrectal e implica
tanto la rotura de los
esfínteres externos e
internos del ano.

32. PRONOSTICO
• Es bueno para los de I y II grado.
• Es reservado en los de III y IV grado por las
complicaciones septicas que muchas veces
hacen fracasar la sutura.

33. TRATAMIENTO
• Se impone la sutura inmediata al alumbramiento,
puesto que la herida no esta aun contaminada. Es
conveniente revisar el cuello y la vagina antes de
suturar el perine.
• En los desgarros de I y II grado se utiliza anestecia local,
se practican puntos separados que afronten y tomen
todo el espesor de la herida; tambien los de II grado
pueden suturarse en dos planos: el primero
musculoaponeurotico; el segundo celular y de la piel.
• En el desgarro de III grado se utiliza anestecia general,
procediendo en forma similar al de II grado, es decir
plano por plano teniendo especial cuidado de reparar
previamente los cabos del esfinter externo que se
hallan retraidos en la region marginal del ano.

34. Reparación del desgarro de 4º
grado
A. Unión de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante
sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-
0 o 4-0.
B. Se coloca un segundo plano a través de la capa muscular
rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este
plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos
desgarrados del esfínter anal interno. Se colocan una sutura
a través del EAE y se ponen puntos en las posiciones 3,6,9 y
12

35. C. Se sutura a través de
la pared posterior de
la capsula del EAE.
D. Suturas que pasan a
través del EAE y pared
inferior de la capsula
E. Suturas que se utilizan
para reaproximar las
paredes anterior y
superior de la capsula
del EAE .