El documento describe las cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglicémico, sus definiciones, fisiopatología, factores de riesgo, presentación clínica, evaluación, diagnóstico y tratamiento. Estas son emergencias médicas graves en pacientes diabéticos con mal control glucémico que pueden causar morbilidad neurológica y mortalidad si no se tratan adecuadamente. El manejo incluye rehidratación, corrección de electrolitos, administración de insulina y monit

1. Cetoacidosis diabetica y Estado
hiperosmolar hiperglicemico
Karla V. Barrios Perez
Residente de tercer año – medicina interna

2. INTRODUCCIÓN
• Constituyen las emergencias hiperglicémicas más temidas y potencialmente
fatales en los pacientes diabéticos con enfermedad mal controlada.
• Pueden llevar a morbilidad neurológica significativa y muerte.
• Se producen en el contexto de deficiencia relativa o absoluta de insulina asociado
a niveles excesivos de hormonas contrarreguladoras, deplesión progresiva de
volumen, así como pérdida de electrolitos
• La CAD es más común en pacientes jóvenes (<65 años), mientras que el EHH se
desarrolla con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años.
• Según el CDC las tasas de hospitalización han aumentado constantemente de
2009 a 2014 a una tasa promedio anual de 6.3 por ciento. Las tasas de letalidad
hospitalaria disminuyeron consistentemente durante el período de estudio de 1.1
a 0.4 %.

3. FISIOPATOLOGIA

4. The Evolution of Diabetic Ketoacidosis: An Update of its Etiology, Pathogenesis and Management. Ebenezer A. Nyenwe,
Abbas E Kitabchi. Metabolism. Dec 2015.

6. Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment Diabetes
Care 2014;37:3124–3131

7. 1.- INHIBIR LA CAPTACION MUSCULAR DE LA GLUCOSA.
2.-GLUCOGENOLISIS-GLUCONEOGENESIS.
3.-LIPOLISIS.
4.-INHIBIR SECRECIÒN DE INSULINA.
ADRENALINA,
CORTISOL,
SOMATOTROPINA
ADRENALINA, GLUCAGON,
CORTISOL
ADRENALINA, SOMATOTROPINA
ADRENALINA, SOMATOTROPINA
Función de hormonas Contrarreguladoras

8. FACTORES PRECIPITANTES
• Infección
• Transgresión medicamentosa
• Deshidratación
• Enfermedades agudas (IAM, EVC, Sepsis, Pancreatitis)
• Fármacos
• Glucocorticoides, diuréticos tiazidicos, simpaticomiméticos,
antipsicóticos de segunda generación, inhibidores de SLGT2
• Trastornos alimenticios
• Uso de tóxicos
• Cocaína
• Disfunción de dispositivos para la administración de insulina
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and
diagnosis. Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, MD. Uptodate.

9. PRESENTACIÓN CLÍNICA CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
24 horas
Dolor
abdominal,
náuseas y
vómito
Respiración de
Kussmaul
Signos de
deshidratación
ESTADO
HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO
Días
Poliuria,
polidipsia,
pérdida de peso
Síntomas
neurológicos
Signos de
deshidratación
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diagnosis. Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, MD. Uptodate.
5-20%

10. EVALUACIÓN INICIAL
• Evaluación del estado cardiorrespiratorio, volemia, estado mental.
• Evaluación del factor desencadenante.
• Evaluación bioquímica:
• Glucosa sérica
• Electrolitos séricos
• Biometría hemática
• Examen general de orina (Cetonas)
• Osmolaridad plasmática
• Cetonas séricas
• Gasometría arterial
• Electrocardiograma
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diagnosis. Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, MD. Uptodate.

12. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Maletkovic, Drexler. Endocrin Metab Clin N Am.
42, 2013. 677-695.

13. DIAGNÓSTICO
Glucemia
>250mg/dl
Bicarbonato<15
o AG >12
Ph venoso <7.3
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14. DIAGNÓSTICO
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15. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and
diagnosis. Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, MD. Uptodate.

16. Tratamiento
1.
Administración
de solución
salina normal
2. Corrección de
los niveles de
potasio
3.
Administración
de insulina*
4.Monitoreo
clínico y
laboratorial
5.Identificación
de factores
desencadenantes
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17. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. Hirsh, Emmett et al.
Uptodate.
MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA

18. Diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglycemic state
in adults: Treatment. Hirsh,
Emmett et al. Uptodate.
MANEJO DE EHH

19. Fluidos
• Tipo y tonicidad de los líquidos administrados.
• Coloides no han mostrado superioridad sobre cristaloides, y se han
asociado a mayor mortalidad e incidencia de lesión renal aguda.
• La mejor solución isotónica a utilizar sigue siendo controversial.
• Sol. NaCL 0.9%: Osmolaridad suprafisiológica y altas concentraciones de
sodio y cloro, con riesgo de acidosis hiperclorémica.
• Solución Hartmann: Preocupa el contenido de lactato y potasio en la
solución; empeoramiento de hiperglucemia pero con mejoría de la
acidosis.
• Ringer lactato: No se encontró beneficio al compararla con salina normal;
y el tiempo para alcanzar metas de glucemia fue considerablemente
mayor.
Controversies in the management of hyperglycaemic emergencies in adults with diabetes. Cardoso, Vicente,
Rodrigues et al. Metabolism. March 2017.

20. • Tasa de infusión de líquidos.
• No hay estudios aleatorizados que evalúen la tasa de reposición de
líquidos.
• Hasta que exista nueva evidencia disponible, deben seguirse ciertas
reglas para guiar el manejo con líquidos:
• La osmolaridad sérica no debe disminuirse más de 3mOsm/kg/h para
prevenir cambios osmóticos que ocasionen edema celular.
• La disminución del sodio plasmático no debe exceder 10mmol/L/24h o
0.5mmol/L/h para evitar edema cerebral y convulsiones.
Controversies in the management of hyperglycaemic emergencies in adults with diabetes. Cardoso, Vicente,
Rodrigues et al. Metabolism. March 2017.

21. • Manejo de líquidos durante las tres fases de tratamiento.
• Primera fase: Restitución de volemia. Los líquidos administrados
principalmente se distribuyen en espacio extracelular (intravascular,
intersticial).
• En ausencia de insuficiencia cardíaca o renal, iniciar a 15-20ml/kg/h.
• Segunda fase: El tipo y cantidad de fluidos administrados dependerá
del estado de hidratación, electrolitos y gasto urinario.
• Tercera fase: A partir de que la glucosa alcanza niveles de
16.6mmol/L; debe administrarse dextrosa al 5% para permitir
continuar con el uso de insulina.
Controversies in the management of hyperglycaemic emergencies in adults with diabetes. Cardoso, Vicente,
Rodrigues et al. Metabolism. March 2017.

23. Potasio

24. • Evaluación de los efectos de los análogos
de insulina rápida para el tratamiento de
cetoacidosis por via subcutanea
• El tiempo para la resolución de
cetoacidosis no difirió de manera
significativa entre los dos grupos (11h).
• Los episodios de hipoglucemia fueron
comparables entre los dos grupos.
• No hubo diferencia en los días de
estancia intrahospitalaria en los dos
grupos.
• No hubo efectos adversos reportados
otros que hipoglucemia.
• Baja calidad de evidencia de estudios
incluidos en la revisión
• Sin ventajas o desventajas de un
esquema de tratamiento sobre el otro
(Insulina intravenosa vs subcutánea)
Insulina

26. Bicarbonato

27. ANTICOAGULACIÓN
• Pacientes con crisis hiperglucémicas en mayor riesgo de eventos
trombóticos.
• Administrar heparina de bajo peso molecular a lo largo de toda la
estancia intrahospitalaria.
• Aún es controversial el uso de dosis de anticoagulación total o
profiláctica.

28. • La incidencia de TVP en pacientes con EHH fue de 1.7%, con 71% de las causas
diagnosticadas durante la hospitalización y 29% dentro de los 3 meses después.
• Incidencia similar a la de pacientes admitidos por sepsis o enfermedades del
tejido conectivo.
• En este estudio, no hubo aumento de riesgo para pacientes con CAD.
• El período incrementado de riesgo de trombosis posterior a la hospitalización
sugiere que debería otorgarse anticoagulación profiláctica tres meses posterior
al egreso en pacientes de muy alto riesgo.

29. Monitorización del paciente
Ingresar en Cuidados Intensivos.
Intubación endotraqueal de forma “profiláctica”.
Colocar una sonda nasogástrica con aspiración.
Colocar sonda vesical.
Monitorización electrocardiográfica continua.
Toma de laboratorio cada 6 horas: Química con glucemia, urea,
creatinina, electrolitos, calcio, fosfato, magnesio,
cuerpos cetónicos, lactato y función hepática;
Citometria Hematica, EGO, Gasometria.
Rx tórax.

30. Glucemia
<200mg/dl
Bicarbonato
≥15 o AG
≤12
Ph venoso
>7.3
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN EN CAD
Diabetic Ketoacidosis in adults. Dynamed. Updated 2015 Jul 22.
IDEALMENTE EN 24-36 HORAS

31. CRITERIOS DE RESOLUCIÓN EN EHH
Paciente alerta
Osmolaridad
plasmática
<315
El paciente
puede
comer
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32. CONVERSIÓN A INSULINA SUBCUTÁNEA
• Únicamente cuando se ha resuelto la cetoacidosis o EHH.
• La infusión intravenosa debe mantenerse durante dos horas posterior al inicio
de insulina subcutánea.
• Pacientes previamente en tratamiento con insulina:
• Continuar esquema anterior si existía un adecuado control glucémico.
• Pacientes que no utilizaban insulina previamente:
• Iniciar insulina a dosis de 0.5 a 0.8U/Kg/Día, que incluya insulina basal y
bolos; titular hasta alcanzar dosis óptima.
Diabetic Ketoacidosis in adults. Dynamed. Updated 2015 Jul 22.

33. Población especial :
• Falla cardiaca
• Enfermedad renal cronica

36. • Lo ideal es prevenir el coma
hiperosmolar, pero si no podemos
lograrlo, entonces al menos debemos
reconocerlo y tratarlo precozmente.

38. Manejo de Diabetes Mellitus en pacientes
hospitalizados.

39. • Las metas principales en pacientes
diabeticos que necesitan
hospitalizacion son:
• Minimizar la disrupcion de su estado
metabolico
• Preveir eventos adversos
relacionados con la glicemia (
hipoglicemia)
• Regresar al paciente a un balance
glicemico estable lo mas rapido
posible para asegurar una transicion
facil al manejo extra hospitalario
Hipoglicemia
• Hiperglicemia
severa
• Adecuada
nutrición
Evaluar
necesidades
del paciente
• Asegurar
adecuado
control previo
al alta.

40. METAS DE GLICEMIA
NO CRITICO
• Preprandial <140 mg/dl
• Al azar <180 mg/dl
• Ayuno entre 90-100 mg/dl
• Controles mas estrictos en
pacientes con control
glicémico previo
adecuado. > alto en
geriátricos o con
comorbidos
CRITICO
• 140-180 mg/dl
• Usualmente tratado con
bomba de insulina,
iniciando con glicemia >
180mg/dl
IAM
• Control suboptimo en
paciente DM, con con
hiperglicemia inducida
por IAM tiene peor
pronostico
• Glucosa < 180mg/dl

41. Prevención y tratamiento
• Tratamiento depende del tipo de diabetes, la glucosa serica actual,
tratamiento previo, severidad de enfermedad y la ingesta calorica que tendra
durante su hospitalización .
• Medición de glucosa al tiempo del ingreso o previo a procedimiento o
tratamiento, asi como continuar la monitorización para tomar medidas
terapeuticas.
• La frecuencia de la medicion depende del estado de salud del paciente,
glicemias previas.
• Pacientes que tienen dieta, monitorizacion debe ser antes de las comidas, los
pacientes en ayuno deben tener intervalos establecidos, usualmente cada 6
horas.

42. Copyrights apply

43. Copyrights apply

44. Copyrights apply
SLIDING SCALE?
No se recomienda su uso, en especial si el paciente tednra una hospitalización
prolongada.
EN DM2 manejados con agentes orales o cuando su control glicemico es adecuado a
la admisión el uso de Sliding scale es razonable por 2 días, sin embargo si paciente
presenta descontrol, valorar un esquema basal mas permanente.
En un estudio observacional de 171 pacientes donde 130 ( 76%) fueron puestos con
sliding scale. Estes regimenes solos se asociaron con un riesgo 3 veces mas alto de
eventos de hiperglicemia comparado con pacientes que no tenian terapia. ( RR
2.85 para escalas “agresivas” comenzando con glicemias > 150mg/dl y 3.25 con
escalas conservadoras con glicemia > 200 mg/dL

45. Copyrights apply
BOMBA DE INFUSION:
MUCHOS MEDICOS INSTITUCIONALES PUEDEN USAR BOMBA DE INFUSION CONTINUA POR
MULTIPLES CIRCUSNTANCIAS ( HIPERGLICEMIA > 300 -350 MG/DL, DM TIPO 1 EN PACIENTES
CON PROCEDIMIENTOS QUIRRUGICOS PROLLONGADOS, O ON NUTRICION DEFICIENTE EN
LOS DIAS POST OPERARIO.
ENCONTRANDO POCO EVIDENCIA DE SUPERIORIDAD VS INSULINA SUBCUTANEA.
SI SE UTILIZA BOMBA DE INFUSION: USAR LA MITAD DE SUS DOSIS BASAL DIARIA, DIVIDIDA
POR CADA HORA HASTA QUE TENGAMOS UN CONTROL ADECUADO Y POSTERIOR AJUSTAR DE
ACUERDO A EVOLUCION.
1-5 UI DEINSULINA REGULAR POR HORA.
PACIENTES EN AYUNO ES NECESARIO AGREGAR SOLUCION GLUCOSADA.

46. Copyrights apply
NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL
• Puede ser administrada como parte de la
formula.
• Utilizando previamente una bomba de
insulina, se toma el 80% de lo utilizado y se
agrega a la formula
NPT
• La dosis total puede ser administrada como
insulina basal ( glargina, Detemir o NPH)
• Un abordaje mas seguro es administrar el
50% de los requerimientos con insulina basal
y 50% pre prandial ( cada 4-6 horas)
Enteral
continua