Complicación de la Diabetes, concepto, fisiopatología, etiología, diagnostico clinico, laboratorial, imagenológico, tratamiento, pronostico.

1. CETOACIDOSIS
EUGLUCEMICA
Dr. Mauricio C. Flores Morales
Medicina Interna
Medicina Critica –Terapia intensiva

2. INTRODUCCION
■ La cetoacidosis diabética (CAD) y el Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar no
cetósico (SHH) son las dos complicaciones más serias en los pacientes diabéticos.
■ A pesar de un mayor entendimiento de la fisiopatología y patogénesis y a un mayor
acuerdo en su diagnóstico y tratamiento continúan siendo causa de una elevada
morbilidad y mortalidad en los pacientes diabéticos.

3. ■ Ocurre con una frecuencia de 4 a 8 casos por cada 1 000 diabéticos por año; del 20% al
30% de los episodios se producen en los que debutan con la enfermedad.
■ Se presenta con mayor frecuencia en los diabéticos tipo I y en los adultos, sin que
exista predilección por algún sexo.
■ Un episodio de CAD requiere habitualmente la hospitalización, con frecuencia en una
unidad de cuidados intensivos (UCI)

4. ■ En los últimos años el perfil del paciente cetoacidótico se ha modificado, no solo por su
menor frecuencia, sino porque su gravedad es menos extrema.
■ Estos cambios traducen un indiscutible progreso en el nivel educativo de los pacientes
y en la calidad médica de la asistencia.
Por tanto un% de las formas de presentación de cetoacidosis diabética se va consituir en la CADN.

5. CETOACIDOSIS EUGLUCÉMICA
■ La cetoacidosis diabética euglucémica fue descrita en 1973 por Munro y
colaboradores, mediante la evaluación de 211 episodios de cetoacidosis diabética, de
los cuales 37 tenían un nivel de glicemia menor de 300 mg/dL y bicarbonato menor a
10, todos eran jóvenes con diabetes mellitus tipo 1.
■ Esta cetoacidosis se caracteriza por un grado leve de hiperglucemia no mayor a 250
mg/dL lo que da lugar al retraso del diagnóstico y el tratamiento.

7. DEFINICIÓN
■ La cetoacidosis diabética es definida por la tríada:
Acidosis metabólica, hiperglucemia y aumento de cuerpos cetónicos en sangre y orina.
Los criterios de acuerdo con laAsociación Americana de Diabetes (ADA) son:
o Glucosa sérica > 250 mg/dl. (13,9 mmol/l).
o PH arterial < 7.3
o Cetonas positivas en orina o sangre.
o Bicarbonato sérico < 15 mEq/L y anión gap elevado.
■ No obstante, existe un subconjunto de pacientes en quienes la glucosa se encuentra
normal o en el límite alto.

8. CETOACIDOSIS EUGLUCÉMICA
■ Se caracteriza por la siguiente tríada:
o Concentraciones de glucosa menores de 250 mg/dL.
o Acidosis metabólica con anión gap elevado,
o Cetonas positivas en orina o sangre,
■ La cetoacidosis diabética euglucemica es una complicación que puede representar una
amenaza a la vida en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2.

9. ETIOLOGIA
Las causas son diversas:
■ Ayuno prolongado, consumo de alcohol en exceso, embarazo, sobredosis de
salicilatos, sobredosis de antidepresivos tricíclicos, acidosis tubular renal, acidosis
láctica, cirrosis, abuso de cocaina, tratamiento con SGLT2i.
■ Enfermedad de Hers (enfermedad por almacenamiento del glucógeno tipoVI) en la
que hay deficiencia de la enzima glucógeno fosforilasa hepática, enfermedad
autosómica recesiva tipo I y tipo IV

10. EPIDEMIOLOGIA
La CADN representa hasta el 30% de las formas de presentación de cetoacidosis diabética.
 La incidencia anual de 6-8 episodios/1000 pacientes con diabetes mellitus y es responsable del 4 a 9% de las
internaciones en estos pacientes.
 La incidencia estimada es de 0.5-0.8 por cada 1000 pacientes al año tratados con canagliflozina a dosis de
100 y 300 mg, respectivamente.
 Un estudio reciente de la FDA muestra que, entre los años 2014-2016, se comunicaron 680 casos de
cetoacidosis diabética (CAD) entre 5694 pacientes tomadores de dapagliflozin (11.9%), 1362 CAD entre
14117 pacientes tomadores de canagliflozin (9.6%) y 355 casos entre 2719 pacientes tomadores de
empagliflozin (13.1%).
0. Díaz Ramos A, Eilbert W, Marquez D. Euglycemic diabetic ketoacidosis associated with sodiumglucose cotransporter-2 inhibitor use: a case report and review of the literature. Int J Emerg Med. 2019; 12(1):27. Doi: 10.1186/s12245-019-0240-0.

11. FACTORES DESENCADENANTES
Con esta entidad son:
■ Tratamiento con SGLT2,
■ Ingesta crónica de alcohol,
■ Enfermedades hepáticas,
■ Embarazo, (cetoacidosis diabética normoglucémica)CADN.
■ Disminución da la ingesta calórica,
■ Uso de insulina previo a la hospitalización,
■ Sepsis,
■ Pancreatitis,
■ Aumento de las hormonas contrarreguladoras
■ Estados perioperatorios.
Meyer E, Gabb G, Jesudason D. SGLT2 inhibitor-associated euglycemic diabetic ketoacidosis: a south Australian clinical case series and Australian spontaneous adverse event notifications. Diabetes Care. 2018;41(4):e47-e49.

12. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que inciden en la cetoacidosis diabética euglucémica por SGLT2i
incluyen
■ Diabetes latente autoinmune de la edad adulta (LADA),
■ Dietas bajas en carbohidratos,
■ Insulina retirada o reducción de la dosis,
■ Cirugías y alguna enfermedad médica aguda
0. Díaz Ramos A, Eilbert W, Marquez D. Euglycemic diabetic ketoacidosis associated with sodiumglucose cotransporter-2
inhibitor use: a case report and review of the literature. Int J Emerg Med. 2019; 12(1):27. Doi: 10.1186/s12245-019-0240-0.

13. DIAGNOSTICO

14. DIAGNOSTICO

15. ■ La clínica más frecuente suele ser inespecífica; astenia , adinamia, náuseas, vómitos,
sed y dolor abdominal son los síntomas más frecuentes.
■ Las claves para el diagnóstico de CADN incluyen la presencia de cuerpos cetónicos,
sobre todo en sangre (y preferentemente elevación de ácido beta hidroxi butírico) o en
orina, la cetonuria. Otros datos son pH < 15mmol/L y anión gap > 12mmol/L.

17. MEDICIONES ADICIONALES

18. TRATAMIENTO

19. TRATAMIENTO
■ El manejo de la cetoacidosis diabética euglucémica es similar a la cetoacidosis
diabética.
■ La base del tratamiento implica la rápida corrección de la deshidratación con
cristaloides, de las alteraciones de electrolitos y luego el uso de insulina junto con
dextrosa hasta que el bicarbonato se normalice con el anión gap.

20. TRATAMIENTO DE LA CADN

24. TRATAMIENTO

29. TENER EN CUENTA

30. ■ El tiempo medio para la resolución de acidosis metabólica en cetoacidosis diabética es
de 35 horas tras una buena perfusión o manejo, con un estimado de 2 a 4 días, según
un estudio en Corea del Sur que demostró que la cetoacidosis diabética euglucémica
tarda 2 veces más de tiempo en resolverse.

31. CASO CLÍNICO
■ Paciente masculino de 40 año, con antecedente familiar de diabetes tipo 2 (madre),
antecedente personal de pancreatitis aguda en 2017, diabetes tipo 2 diagnosticada a
los 29 años en tratamiento con metformina 850 mg vía oral cada 24 horas y
canagliflozina 100 mg vía oral cada 4 horas desde hacía seis meses.
■ Inició cinco días previos a su ingreso con hipodinamia, astenia y debilidad generalizada
intermitente; 6 horas previas tuvo exacerbación de los síntomas, se agregaron disnea
y polidipsia. Ingresó a urgencias con los siguientes signos vitales y resultados de
laboratorio: presión arterial: 130/85 mmHg, frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria: 32 respiraciones por minuto, temperatura: 35.4ºC,
neurológicamente íntegro, piel y mucosas con palidez y deshidratación, resto sin
alteraciones.
■ Se solicitó valoración por terapia intensiva para inicio de tratamiento así como
vigilancia; el examen general de orina reportó pH 5, densidad urinaria 1.014, glucosa >
1 g, cetonas positivas, con lo que se estableció el diagnóstico de cetoacidosis diabética
euglucémica secundaria a la administración de inhibidor del SGLT2.

32. ■ El paciente ingresó a terapia intensiva, se inicia monitoreo, se
inició tratamiento con: solución salina 0.9%, 3 L durante las
tres primeras horas, reposición de bicarbonato con déficit
calculado: 920 mEq, indicándose 650 mEq en 6 horas; con
control gasométrico posterior, glucometría capilar 186
mg/dL, glucocetonuria positiva. Con infusión de insulina 0.05
UI/kg/hora y cambio posterior a solución mixta a 5%.
■ Se mantuvo con diuresis de 1.2 mL/kg/hora, con 4200 mL de
ingresos y 4100 mL de egresos en sus primeras 5 horas de
estancia en terapia intensiva y se tomó nueva gasometría
arterial (día 3).

33. ■ El paciente continuó con el tratamiento establecido y pasadas 24 horas se encontraba
con aporte de líquidos intravenosos con solución 500 cc/hora, infusión de insulina
rápida entre 0.02 y 0.05 UI/kg/hora, se mantuvo en control glucémico entre 150-200
mg/dL, control con estudios de laboratorio y gasometría arterial (día 4),
glucocetonurias positivas, por lo que semantiene solucines y posteriormente se
suspender la infusión de bicarbonato.
■ A las 48 horas de estancia en terapia intensiva, el paciente estaba clínicamente con
adecuada hidratación, sin dificultad respiratoria, con gasometría arterial y estudios de
laboratorio dentro de parámetros normales ( hacia el día 5).
■ Se inició vía oral con dieta para diabético y se retiró la solución, se tomó control de
glucemia con resultado de 156 mg/dL, durante su estancia en terapia intensiva no se
evidenció punto de partida infeccioso y se decidió su alta a piso para continuar
vigilancia.

34. CASO CLÍNICO 2
■ Masculino de 37 años, con antecedentes personales de obesidad mórbida, psoriasis,
Apnea-hipopnea del sueño, trasplante de córnea bilateral por queratoconos, en
tratamiento con clobetasol, betametasona en seguimiento en nuestra consulta por
síndrome metabólico, según los criterios, se diagnóstica de diabetes mellitus por
glucemia plasmática de 313 mg/dl en analítica de control, y se inicia tratamiento con
metformina-850 mg/dapaglifozina-5 mg, cada 12 horas.
■ Dos días después refiere astenia, debilidad generalizada, polidipsia, sequedad de boca,
dolor en extremidades inferiores y tres episodios de vómitos sin productos
patológicos.
■ Se realiza glucemia capilar que está en 130 mg/dl y se decide enviar a urgencia por
persistencia de los vómitos y astenia. No otros síntomas. Es valorado en urgencias,
que objetivan cuerpos cetónicos de 5,3 mmol/L.

35. ■ Exploración y pruebas complementarias:Tª: 36,3 oC,TA: 185/103 mmHg, FC: 108 lpm,
SatO2: 86%, glucemia: 132. ECG: 15/15. Hidratado y perfundido. Eupneico. ACP-abdomen:
normal.
■ Gasometría venosa: acidosis metabólica (pH: 7,17, pCO2: 21,5 mmHg, HCO3: 7,4
mmol/L). Hemograma: leucocitos: 13,7 × 103/μL, Segmentados: 77,9%. Resto normal.
Bioquímica: glucosa: 136 mg/dL, AST: 38, ALT: 70, GGT: 54, PCR: 1,2 mg/dL, FGE: > 90.
Resto: normal. Coagulación: normal. Cuerpos cetónicos: 5,3 mmol/L. Anion Gap: 33,60
mEq/L. Radiografía tórax: normal.
■ Dx presuntivo: Cetoacidosis diabética (CAD) euglucémica secundario a iSGLT-2.
■ Diagnóstico diferencial: Cetoacidosis por inanición. Cetoacidosis alcohólica. Acidosis
láctica-tóxica.
■ Evolución: Ingresa a UCI en observación con sueroterapia y perfusión continua de insulina,
manteniéndose estable, se da el alta asintomático con insulina lenta y rápida a las 48 horas.
La CAD euglucémica es una complicación grave, aguda y potencialmente mortal. Sin embargo,
es difícil de identificar debido a la ausencia de hiperglucemia, lo que lleva a un retraso en el
diagnóstico y tratamiento.
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-congresos-40-congreso-nacional-semergen-96-sesion-endocrinologia-5212-comunicacion-cetoacidosis-diabetica-euglucemica-61121

36. CASO CLÍNICO 3
■ Gestante de 20 años de edad con historia obstétrica caracterizada por un parto
eutócico anterior con recién nacido vivo de 2 810 gramos, antecedentes personales de
asma bronquial moderada persistente, sin antecedentes familiares de interés y con
evaluación nutricional al inicio del embarazo actual de peso deficiente. A las 25,4
semanas de gestación comienza con crisis aguda de asma bronquial que requirió
internación en sala de cuidados maternos-perinatales del Hospital Universitario donde
llevó tratamiento con dosis elevadas de hidrocortisona endovenosa (500 mg cada 8
horas por 24 horas).
■ A pesar de ello mantiene polipnea, con incremento de la dificultad respiratoria y
presencia de respiraciones arrítmica lo que motivó realización de gasometría arterial
con el diagnóstico de CADN por lo que se remite a la unidad de cuidados intensivos del
Hospital Universitario, donde se procede a la corrección del trastorno metabólico.
Hasta su alta.

38. FDA
■ Hizo un llamado del riesgo de cetoacidosis diabética con elevación leve a moderada de
la glucosa, mejor denominada euglucémica, relacionada con la administración de
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).
■ Este comunicado se baso en mas 20 casos clínicos reportados a la FDA entre marzo de
2015 y junio de 2018. Los datos obtenidos sugirieron que la mayoría de los casos se
trató de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en quienes los inhibidores del SGLT2
estaban indicados, además de estar tratados con insulina.

39. CONCLUSIONES
■ A pesar de que la CAD euglucémica es una condición poco frecuente, es imperativo
tener la alta sospecha en pacientes con diabetes mellitus que presentan factores de
riesgo desencadenantes y asociados, glucosa normal con persistencia de acidosis
metabólica con anión gap elevado, ya que el retardo en el diagnóstico y tratamiento
oportuno condiciona mayor morbimortalidad.

40. ■ Gracias.