- El documento resume los posibles conflictos de intereses del autor relacionados con la presentación. Indica haber recibido ayuda de diferentes empresas farmacéuticas para capítulos de libros, charlas y congresos, pero afirma que ninguno está relacionado con la presentación actual. - A continuación, la presentación trata sobre la fragilidad en ancianos hospitalizados en Chile y España, el cambio de paradigma requerido en su atención, la discapacidad nosocomial y los programas de ejercicio físico durante la hospitalización. Final

3. Conflicto de intereses
• Vegenat: Capítulos de libros, charlas
• Pfizer: Organización de Curso y charla
• Sanofi: Ayuda en congreso (viaje, inscripción, hotel), capítulo
libro
• Novartis: Charlas
• Nutricia: Charlas
• Ninguno relacionado con la presentación actual

4. RESUMEN
• Chile y España
• Fragilidad (predisponente de iatrogenia), discapacidad,
multimorbilidad, cronicidad
• Cambio paradigma en la atención anciano hospitalizado
• Discapacidad nosocomial
• Revisión de bibliografía relevante
• Evidencia actual programas ejercicio físico en
hospitalización
• Nuestra experiencia. Ensayo clínico aleatorizado y
Programa Europeo “Vivifrail”
• Conclusiones

7. PACIENTE “CLASICO”
(siglo XX)
Una enfermedad
Sin impacto sobre la función
Sin secuelas funcionales
PACIENTE MODERNO
(siglo XXI)
Varias enfermedades crónicas,
con reagudizaciones frecuentes
Con impacto sobre la función
Con secuelas funcionales
Características del paciente
Rodríguez-Mañas; 2001
DEBEMOS CAMBIAR NUESTRO MODO DE PENSAR

9. Evolución
poblacional

12. Robusto Frágil Limitación
funcional
Discapacidad Dependencia
Definición
Intervenciones
para mejorar la
calidad y los
resultados, y
prevenir o
retrasar
deterioro
funcional
Prevención
fragilidad
Prevención
fragilidad
Tratamiento
fragilidad
Prevención
discapacidad
Tratamiento
Deterioro
funcional
Prevención
dependencia
Tratamiento
discapacidad
Manejo
de la
dependencia
Posibilidad de reversibilidad
del deterioro funcional
Fragilidad como un estado funcional dinámico

13. DISCIPLINAS QUE ESTÁN INCORPORANDO
EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD
• GERIATRIA
• ATENCIÓN PRIMARIA
• Cirugías
• Cardiología
• Oncología
• Hematología
• Traumatología
• Urgencias
• Hospital
• Paliativos
• Preoperatorios / anestesia
• VIH
• Enfermedad renal crónica
• EPOC
• Enfermedad coronaria
• Diabetes
• HTA
• Dolor
• Polifarmacia
• Calidad de vida
• Discapacidad nosocomial
• Nutrición
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad de Alzheimer

18. • Artículo 6 de el Clinical Trials Regulation ((EU No
536/2014): si un determinado género o grupo de edad
es excluido o infrarrepresentado, hay que dar una
explicación. “Evidende biased”; bases legales
• Una clasificación estandarizada de la fragilidad es
potencialmente útil en la estratificación del riesgo y
para describir las carácterísticas poblacionales
• Fragilidad física: SPPB (velocidad de marcha)
• Fragilidad y disfunción cognitiva: MoCA (3MS, MMSE)
• Fragilidad y desnutrición: MNA-SF
• Fragilidad y multimorbilidad: CIRS-G

21. MOMENTO
HABITUAL
Fragilidad: un Síndrome Complejo de Vulnerabilidad
aumentada
FRAGILIDAD
Edad
Determinantes
vitales:
Biológicos
(incluyendo
genéticos)
Psicológicos
Sociales
Medio Ambientales
Enfermedad
crónica
Disminución
reserva
fisiológica
Resultados
adversos
•Discapacdad
•Morbilidad
•Hospitalizacion
•Institutionalización
•Muerte
Posibles
marcadores
•Nutrición
•Mobilidad
•Actividad
•Fuerza
•Potencia
•Cognición
•Afectivo
REVERSIBILIDAD
Prevención /Retraso Fragilidad
Promoción de la salud y
Prevención
Retrasar inicio
Retraso, prevención de
resultados adversos,
cuidados
MOMENTO ADECUADO
CHRONIC DISEASES
Lancet, November 2014

24. ¿Qué ocurre en nuestros
hospitales?
¿podemos cambiarlo / mejorarlo /
empeorarlo?

25. Iatrogenia nosocomial
Deterioro
funcional
Polifarmacia
Desnutrición
“La edad
es algo
que no
importa,
salvo que
seas un
queso”
Luis
Buñuel

26. StatesWorse Than Death Among
Hospitalized
PatientsWith Serious Illnesses
JAMA Intern Med, 2016

27. MANEJO HOSPITALARIO
• Intern Med J. 2011 Aug;41(8):610-7. doi: 10.1111/j.1445-
5994.2010.02165.x. Acute gout management during
hospitalization: a need for a protocol.
• Arch Intern Med. 2011 Apr 11;171(7):630-4. Physicians
recommend different treatments for patients than they
would choose for themselves.
• Arch Intern Med. 2011 Oct 10;171(18):1646-53.
Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-
acquired anemia during acute myocardial infarction

29. Factores deterioro funcional
asociado a la hospitalización

30. ¡¡¡ Hasta el 80% de los casos de
discapacidad iatrogénica son prevenibles!!!

31. Discapacidad nosocomial
• Hospitalización= acontecimiento centinela y causa habitual
de discapacidad a largo plazo (duración > 6 meses) (Gill TM,
JAMA 2010)
• Incidencia: 5-60% (Boyd CM JAGS 2008; Sager MA, Arch
Intern Med 1996) El Hospital Outcomes Project for the
Elderly (HOPE): al alta 31% de los pacientes deterioro en al
menos 1 ABVD, 40% perdían la habilidad de >2 ABVD. A los
3 meses, 19% deterioro en ABVD y 40% deterioro en
AIVD.(Arora M, Med Care 2009)
• Institucionalización asociada (independiente de
ABVD)(Portegijs E, JAMDA 2012), mortalidad (Buurman
BM, PLoS One 2011), uso de recursos (Fried TR, Arch Intern
Med 2011), deterioro cognitivo, síntomas depresivos y
deterioro de calidad de vida (Helvik AS, Arch Gerontol
Geriatr 2013)

32. a modo de ejemplo, la iatrogenia es la tercer causa
de muerte en Estados Unidos

33. Is US Health really the best in the
world? Starfield B. JAMA, 2000
• 12000 muertes / año por cirugías innecesarias
• 7000 muertes / año por errores en medicación
• 20000 muertes / año por otros errores
hospitalarios
• 80000 muertes/ año por infecciones
nosocomiales
• 106.000 muertes / año por ES (no errores)
• ¿Discapacidad? ¿desnutrición? ¿sd´s geriátricos?
– 3ª causa de muerte al año tras enfermedad cardíaca y
cáncer

34. Definiciones
• Evento iatrogénico adverso: Cualquier lesión no intencionada, daño
o complicación secundario más a los cuidados que la enfermedad
basal, teniendo en cuenta el “estado del arte” en un momento
dado, sin implicar error o negligencia (NEJM 1991, National
Conference on Health)
• Discapacidad: Limitación funcional (habitualmente ADL) o
restricción de las actividades(WHO, 2001)
• Discapacidad iatrogénica: deterioro funcional debido a 1 o varios
eventos adversos durante la hospitalización. Incluye tres
componente que interaccionan o tienen efecto acumulativo (Lafont
C, J Nutr Health Aging 2011, MWG):
– Fragilidad previa del paciente
– Gravedad de la enfermedad que causó el ingreso
– Estructura del hospital y cuidados ofrecidos

37. Morton C. Hazards of Hospitalization of the Elderly. Annals of Internal Medicine. 1993;118:219-223.

41. DETERIORO FUNCIONAL EN
RELACIÓN CON HORAS
ENCAMADOS
HORAS QUE PASAN ENCAMADOS
ANCIANOS HOSPITALIZADOS
Martinez-Velilla N, Urbistondo-Lasa G, Veintemilla-Erice E, Cambra-Contin K. [Determining the hours hospitalised patients are
bedridden due to their medical condition and functional impairment and secondary mortality]. Rev Esp Geriatr Gerontol.
2013;48(2):96

51. Prevención del deterioro
funcional y cognitivo a través
de un programa de actividad
física para pacientes
geriátricos hospitalizados:
ensayo controlado aleatorio

55. Recruiting participants among patients
admitted to the Geriatric Department
(Aged ≥ 75 years)
Training group (n=185) Usual care group (n=185)
Checking eligibility criteria
Orientation and informed consent
Baseline measurement
Randomisation (n=370)
Follow up at discharge (1 month)
Follow up at discharge (3 month)
Diagrama de flujo
n=81 n=83
Drop out n=29
n=193

57. Measurement
T1
Baseline
T2
After training
or
control period
T3
1-month
T4
3-months
Categorical scale of pain X X X X
Barthel Index X X X X
Geriatric depression Scale of Yasavage X X X X
Mini-Mental State Examination (MMSE) X X X X
Short Physical Performance Battery (SPPB) X X X X
Gait velocity test (GVT) X X X X
Dual-task (verbal and counting GVT) X X X X
Maximal isometric force of handgrip, knee extension and hip flexion X X X X
1RM (Leg press, Chest press and Knee extension) X X X X
Muscle power at 50% 1RM in Leg press X X X X
Confusion Assessment Method (CAM) X X
Quality of Life (EQ-5D) X X X X
Geriatrics syndromes X X X X
Isaacs set test X X X X
Trail Making Test (TMT) X X X X
Laboratory parameters X
Diseases considered grouped by ACG of Salisbury and CIE-10 codes X
Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) X
Zarit Scale X
Mini Nutritional Assessment (MNA) X

58. Exercise Day1 Day2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 * Day 7 *
M
O
R
N
I
N
G
Rises from a chair 1x5 2x10 3x10 3x10 3x8 3x8 3x8
Leg press
1RM + 1x10
(50%1RM)
2x10
(30%1RM)
3x10
(40%1RM)
3x10
(50%1RM)
3x8 (60%1RM) 3x8 (60%1RM) 3x8 (60%1RM)
Chet press
1RM + 1x10
(30%1RM)
2x10
(30%1RM)
3x10
(40%1RM)
3x10
(50%1RM)
3x8 (60%1RM) 3x8 (60%1RM) 3x8 (60%1RM)
Leg extension
1RM + 1x10
(30%1RM)
2x10
(30%1RM)
3x10
(40%1RM)
3x10
(50%1RM)
3x8 (60%1RM) 3x8 (60%1RM) 3x8 (60%1RM)
A
F
T
E
R
N
O
O
N
Leg extension
(0,5 - 1,0 Kg)
2x10 2x10 2x10 2x10 2x10 2x10
Leg flexion
(0,5 - 1,0 Kg)
2x10 2x10 2x10 2x10 2x10 2x10
Hip abduction
(0,5 - 1,0 Kg)
2x10 2x10 2x10 2x10 2x10 2x10
Hand grip ball 2x10 2x10 2x10 2x10 2x10 2x10
* En el caso de que los pacientes sigan ingresados estos días.

60. Sesiones de entrenamiento

61. Escala Categórica de dolor
*
* p<0.01
0 4 6 10
Nada Poco Bastante Mucho
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
Control Interv
Pre
Post

62. Escala de depresión Geriátrica de Yasavage
•*p<0.01
•#<0.001
#
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
Control Interv
Pre
Post
*

63. 3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
Control Interv
Pre
Post
SPPB
*
* p<0.001

64. GVT 6metros
*
* p<0.001
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
Control Interv
Pre
Post

65. Hand Grip
*
* p≤0.001
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
20.0
Control Interv
Pre
Post
*

66. Extensión de rodilla (dinamómetro)
#
•*p<0.05
•#p<0.001
85.0
90.0
95.0
100.0
105.0
110.0
115.0
120.0
Control Interv
Pre
Post
*

67. Flexión de Cadera (Dinamómetro)
#
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
Control Interv
Pre
Post
•*p<0.01
•#p<0.001
*

68. 1RM Prensa de Piernas
* p<0.001
*
↑ 35%
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
Control Interv
Pre
Post

69. 1RM Pectoral
*
* p<0.001
↑ 18%
*
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
Control Interv
Pre
Post

70. 0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
Control Interv
Pre
Post
Test de Isaacs aciertos
*
* p<0.001

71. 0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
Control Interv
Pre
Post
EQ-5D (suma)
* p<0.001
*

72. EQ-5D (estado de salud actual)
* p<0.001
*
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
Control Interv
Pre
Post

73. 21.0
21.5
22.0
22.5
23.0
23.5
24.0
24.5
25.0
25.5
Control Interv
Pre
Post
Mini-Mental
* p<0.001
*

74. 0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
180.0
Control Interv
Pre
Post
Trail Making Test parte A
* p<0.001
*

75. #
76.0
77.0
78.0
79.0
80.0
81.0
82.0
83.0
84.0
85.0
86.0
87.0
Control Interv
Pre
Post
Barthel
*p<0.01
#p<0.05
*

76. Fuerza Máxima y Envejecimiento
(ISRAEL, 1992)
• Hasta los 40-50 años meseta
• > 50 años: ↓ fuerza
• > 60-70 años: ↓↓ fuerza, ↑↑ caídas

82. Brown CJ. et al JAMA Int Med May 2016

87. RIESGOS Y CONTRINDICACIONES de la realización
de un tipo u otro de Programa de entrenamiento

89. 1. Determinar la CAPACIDAD FUNCIONAL Y RIESGO DE
CAÍDAS

90. APP

92. Valoración geriátrica integral
¿por qué?
• Dificultad de diagnosticar en ancianos, atipicidad,
heterogeneidad, paucisintomático, multimorbilidad,
cronicidad,…
• Los instrumentos habituales no son útiles
• Múltiples revisiones sistemáticas y meta análisis han
demostrado el papel de la VGI en el manejo y
resultados de ancianos frágiles (Rubenstein JAGS 1991;
Stuck Lancet 1993; Ellis, BMJ 2011; Baztán BMJ 2011)
• Diferentes medios asistenciales: Comunidad ( Stuck
Arch Intern Med 2000), domicilios ( De Almeida JAMDA
2015), agudos (Ellis BMJ 2011), residencias (Fiatarone
NEJM 1994).

94. Mensajes para llevarse a casa
• La iatrogenia /discapacidad nosocomial es
prevenible y tratable con medidas no
farmacológicas
• Rediseño los hospitales
• Los programas de ejercicio hospitalarios pueden
modificar la trayectoria funcional y cognitiva
durante el ingreso
• Prescripción de ejercicio. Modelo de ejercicio:
Multicomponente.
• Mejoría calidad vida, capacidad funcional,
cognición y el riesgo de caídas

96. mvelilla@yahoo.com