La cirrosis hepática es una enfermedad anatómica caracterizada por la desorganización de la estructura hepática normal debido a la formación de nódulos regenerativos rodeados de tejido fibroso, necrosis y fibrosis. Las principales causas son el abuso crónico de alcohol, la hepatitis crónica y trastornos metabólicos. Presenta complicaciones graves como hemorragia gastrointestinal, ascitis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio y exámenes de imagen. El tratamiento se enf

1. CIRROSIS HEPATICA CIRROSIS Es una entidad anátomo-clínica expresada por una d esorganización difusa de la estructura hepática normal por nódulos regenerativos que están rodeados de tejido fibroso. Básicamente ocurren tres alteraciones: 1.- Necrosis. 2.- Nódulos de regeneración y 3.- Fibrosis.

2. CIRROSIS HEPATICA Los nódulos son placas de células hepáticas con dos a cuatro células de espesor y vénulas distribuidas de manera dispersa. Las alteraciones histológicas en la cirrosis afectan generalmente a todo el hígado. La fibrosis extensa, incluso con nódulos en regeneración (es decir, cirróticos), es generalmente irreversible ; no así en la fibrosis de animales de experimentación. En humano s la les ión cirrótica es permanente; la regeneración nodular es un intento de reparación.

3. CIRROSIS HEPATICA Fibrosis no es sinónimo de cirrosis, la cual incluye formación de nódulos y cicatrización suficiente para causar un deterioro de la función hepática. La transformación nodular parcial o hiperplasia regenerativa nodular (es decir, nódulos sin fibrosis) y la fibrosis hepática congénita (es decir, fibrosis generalizada sin nódulos regenerativos) no son verdaderas cirrosis.

4. CIRROSIS HEPATICA Incidencia y e tiología s: En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte en pacientes con edades de 45 a 65 años ( luego las enfermedades cardiovasculares y el cáncer); la mayoría de los casos son secundarios al abuso crónico del alcohol. En muchas partes de Asia y África la cirrosis resultante de la hepatitis B crónica es una importante causa de muerte.

5. CIRROSIS HEPATICA La etiología de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infección, toxinas, respuesta inmunitaria alterada, obstrucción biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C y otras formas de hepatitis crónica (resultantes de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, así como de ciertos fármacos) conducen a cirrosis. Causas metabólicas son la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de a 1 -antitripsina, la galactosemia y la tirosinosis congénita . Incluso la diabetes mellitus se ha asociado con el desarrollo de cirrosis.

6. CIRROSIS HEPATICA Pueden conducir a cirrosis la obstrucción biliar prolongada (cirrosis biliar secundaria), la obstrucción del retorno venoso (síndrome de Budd-Chiari) y la malnutrición . La cirrosis de etiología desconocida, denominada criptogénica , se diagnostica con menor frecuencia a medida que se dispone de diagnósticos más específicos (hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C). Hoy se sabe que muchas de las criptogenéticas obedecen a una esteatohepatitis no alcohólica (NASH).

7. CIRROSIS HEPATICA Fisiop atogenia La cirrosis es el estad í o final de muchas formas de lesión hepática caracterizadas inicialmente por necrosis y fibrosis . La progresión de la fibrosis a cirrosis y la morfología de la cirrosis dependen de la extensión de la lesión, la presencia de un daño continuado y la respuesta del hígado a la agresión. La cirrosis tiene relación no tanto con los agentes lesivos como con la clase de lesión y la respuesta del hígado a ella.

8. CIRROSIS HEPATICA El hígado puede lesionarse en forma aguda y grave (como en la necrosis submasiva con hepatitis), moderadamente a lo largo de meses o años (como en la obstrucción del tracto biliar y en la hepatitis activa crónica) o escasamente pero de manera continua (como en el abuso del alcohol). Las citocinas y los factores de proliferación hepática (el factor de crecimiento epidérmico) se presumen responsables de la respuesta a la lesión: fibrosis más nódulos regenerativos .

9. CIRROSIS HEPATICA En el proceso de reparación se forman nuevos vasos en el interior de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos supervivientes de células hepáticas; estos "puentes" conectan la arteria hepática y la vena porta a las vénulas hepáticas, restableciendo la vía circulatoria intrahepática. Estos vasos de interconexión reciben sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de un volumen relativamente bajo y de presión alta que es menos eficiente que el normal y conduce a un aumento de la presión portal (hipertensión portal).

10. CIRROSIS HEPATICA El flujo sanguíneo desordenado hacia los nódulos y la compresión de las vénulas hepáticas por los nódulos en regeneración favorecen el desarrollo de hipertensión portal. La cirrosis no es estática; sus rasgos dependen de la actividad y del estadio de la enfermedad. La clasificación morfológica de la cirrosis contribuye poco a revelar su causa.

11. CIRROSIS HEPATICA CLASIFICACIÓN ANÁTOMOP ATOLÓGICA: C irrosis micronodular se caracteriza por nódulos uniformemente pequeños (<3 mm de diámetro) y bandas regulares de tejido conjuntivo. Los nódulos carecen típicamente de la organización portal; las vénulas hepáticas terminales (centrales) y los tractos portales son difíciles de identificar. Es la cirrosis atrófica de Laennec. Cirrosis postalcohólica. C irrosis macronodular se caracteriza por nódulos de tamaño variable (3 mm a 5 cm de diámetro) y tienen algo de la estructura lobulillar normal (tractos portales, vénulas hepáticas terminales). Es la cirrosis posthepatítica.

12. CIRROSIS HEPATICA Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los nódulos grandes. El colapso de la arquitectura hepática normal está sugerido por la concentración de tractos portales dentro de las cicatrices fibrosas. C irrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de las cirrosis micronodular y macronodu - lar. La regeneración en la cirrosis micronodular puede conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis mixta. La conversión de una cirrosis micronodular en macronodular puede durar 2 años.

13. CIRROSIS HEPATICA Síntomas y signos La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa ( como en el prurito en la cirrosis biliar primaria ) y complicaciones importantes: hipertensión portal con hemorragia de las varices, ascitis o insuficiencia hepática que conducen a insuficiencia renal y coma. Muchos pacientes con cirrosis están asintomáticos durante años . Otros presentan debilidad generalizada, anorexia, malestar y pérdida de peso. En caso de obstrucción al flujo biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas.

14. CIRROSIS HEPATICA La malnutrición es común, secundaria a la anorexia con ingesta escasa, malabsorción de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor excreción de sales biliares. En la hepatopatía relacionada con el alcohol, la insuficiencia pancreática puede ser un factor más importante. Una presentación más dramática es la hemorragia GI superior masiva por varices esofágicas secundarias a la hipertensión portal. La presentación inicial puede ser en ocasiones la de una insuficiencia hepática con ascitis o encefalopatía portosistémica.

15. CIRROSIS HEPATICA Es típico un hígado palpable, firme y con un borde ro - mo, pero el hígado es a veces pequeño y difícil de palpar . Los nódulos regenerativos sólo son palpables algunas veces. Puede haber ascitis con hipertensión portal, esplenomegalia y circulación venosa colateral . Otros signos clínicos pueden sugerir hepatopatía crónica, particularmente en alcohólicos, pero ninguno es específico: atrofia muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, arañas vasculares (<10 pueden ser normales), ginecomastia, aumento de tamaño de la glándula parótida, desaparición del vello axilar, atrofia testicular y neuropatía periférica.

16. CIRROSIS HEPATICA Complicaciones Muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque lleva al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la circulación sistémica. La hipertensión portal se asocia a esplenomegalia y por consiguiente a hiperesplenismo ; el desarrollo de vasos colaterales que revisten el esófago y el estómago produce varices. Las varices esofágicas, y con menor frecuencia las gástricas, son particularmente propensas a hemorragia, que a menudo es masiva.

17. CIRROSIS HEPATICA Otra complicación es la hipoxemia con reducción de la saturación de O 2 arterial, secundaria a cortocircuitos shunts intrapulmonares , desacoplamiento de la ventilación-perfusión y reducción de la capacidad de difusión del O 2 . Además, pueden aparecer ictericia , ascitis, insuficiencia renal y encefalopatía hepática por la hipertensión portal, el cortocircuito portosistémico , otros trastornos circulatorios y el deterioro de la función metabólica del hígado. Por último, un carcinoma hepatocelular complica frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis crónica por los virus B y C, la hemocromatosis y enfermedades por depósito de glucógeno de larga duración.

18. CIRROSIS HEPATICA Diagnóstico Las pruebas rutinarias de laboratorio de la función hepática pueden estar normales en la cirrosis . La disminución de la albúmina sérica y un tiempo de protrombina prolongado reflejan directamente el deterioro de la función hepática. Las globulinas séricas aumentan en muchas formas de hepatopatía crónica . Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina puede estar normal o elevada, particularmente en la obstrucción biliar . La bilirrubina suele ser normal .

19. CIRROSIS HEPATICA La anemia es bastante frecuente y suele ser normocítica, pero puede ser microcítica e hipocrómica por la hemorragia GI crónica, macrocítica por la deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemolítica por el hiperesplenismo . El alcohol inhibe directamente la médula ósea. El hiperesplenismo lleva también a leucopenia y trombocitopenia.

20. CIRROSIS HEPATICA Las gammagrafías isotópicas con azufre coloidal y tecnecio 99m muestran una captación hepática irregular y un aumento de captación en el bazo y la médula ósea. La ecografía puede revelar anomalías de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensión portal: dilatación u obstrucción de la vena porta o las venas esplénicas y la presencia de varices esofágicas. La ecografía Doppler puede demostrar el flujo sanguíneo portal. La TC evalúa mejor el tamaño y la textura del hígado y, en la hemocromatosis, la densidad. La endoscopia es óptima para diagnosticar las varices esofágicas.

21. CIRROSIS HEPATICA Pronóstico y tratamiento El pronóstico de los pacientes con cirrosis es difícil de estimar, debido a que el trastorno tiene numerosas causas. En general, el pronóstico es malo si existen complicaciones importantes (hematemesis, ascitis, encefalopatía hepática). El trasplante de hígado en cirrosis avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos pacientes.

22. CIRROSIS HEPATICA Tratamiento es generalmente de apoyo: eliminación de tóxicos, atención a la nutrición (incluido el suplemento vitamínico) y tratamiento de las complicaciones a medi-da que surgen. Tratamientos que se concentran en la alteración de la producción de colágeno están en evaluación: los corticosteroides bajan niveles de ARNm del procolágeno y tienen acción antiinflamatoria, la penicilamina interfiere en la formación de enlaces cruzados del colágeno y la colchicina inhibe la polimerización de los microtúbulos de colágeno.

23. CIRROSIS HEPATICA Corticosteroides y penicilamina son demasiado tóxicos para su empleo crónico, y la eficacia de colchicina en la reducción de la acumulación de colágeno está en discusión. Fármacos más recientes como el interferón g , análogos del 2-oxuglutarato, análogos de las prosta-glandinas son prometedores para reducción de produ-cción de colágeno con mínima toxicidad. Otros antiin-flamatorios como la azatioprina tienen algún beneficio, particularmente en la lesión hepática mediada por la inmunidad. Ninguno ha cosechado éxito suficiente como para ser reconocido para un uso de rutina en ninguna forma de cirrosis.

24. CIRROSIS HEPATICA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Enfermedad de etiología desconocida caracterizada por colestasis crónica y por una destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos.

25. CIRROSIS HEPATICA Patogenia Se han definido cuatro estadios de evolución típicos. El estadio I es la lesión ductal biliar florida con placas inflamatorias y destrucción de tabiques y conductos biliares interlobulillares. Pueden encontrarse granulomas. Sigue el estadio II, de proliferación ductular: los tractos portales están distorsionados, la inflamación se disemina hacia el parénquima, los conductos biliares proliferan intensamente y aparece la fibrosis periportal. Continúa el estadio III, de cicatrización, con menor proliferación de conductos biliares y menor inflamación.

26. CIRROSIS HEPATICA Las bandas fibrosas unen los tractos portales y se hacen evidentes la colestasis en la zona 1 y los cuerpos de Mallory. El estadio IV es una cirrosis firme y regular, intensamente teñida por la bilis, con nódulos regenerativos difíciles de distinguir de otros procesos cirróticos en ausencia de granulomas y de las lesiones patognomónicas de los conductos biliares. Los problemas de esta clasificación en estadios histológicos residen en que existe una considerable superposición, sobre todo entre los estadios II y III, y en que el estadio puede no ser representativo del estado clínico ( como en un paciente en el estadio III puede estar asintomático).

27. CIRROSIS HEPATICA Síntomas y signos Aunque la cirrosis biliar primaria (CBP) puede afectar a ambos sexos y a un amplio margen de edades, >90% de los casos suceden en mujeres entre 35 y 70 años. Suele presentarse de una manera insidiosa. Alrededor de un 50% de los pacientes están asintomáticos en la presentación, con anomalías que se detectan durante análisis bioquímicos de rutina. El prurito, la fatiga inespecífica o ambos son los síntomas iniciales en >50% de los pacientes y pueden preceder a otros síntomas durante meses o años.

28. CIRROSIS HEPATICA Alrededor de l 50% presentan un hígado agrandado, firme y no doloroso; un 25%, esplenomegalia; cerca de 15%, xantomas cutáneos (xantelasma), y un 10%, hi - perpigmentación. I ctericia está presente en un 20% de los pacientes y tiende a aparecer en otros con el tiempo. Otras formas posibles de presentación son los dedos en &quot;palillo de tambor&quot;, la enfermedad ósea metabólica (es decir, la osteoporosis), la neuropatía periférica, la acidosis tubular renal y la esteatorrea (por la colestasis y la insuficiencia secretora pancreática). Luego puede n apare - cer los rasgos y complicaciones de la cirrosis. La CBP s uele estar asociada con trastornos autoinmun e s (AR, esclerodermia, complejo de Sicca, tiroiditis autoinmune).

29. CIRROSIS HEPATICA Datos de laboratorio Los hallazgos tempranos consisten en una colestasis en la cual la fosfatasa alcalina y la g -glutamiltranspeptidasa están desproporcionadamente elevadas en el suero con respecto a la bilirrubina y a las aminotransferasas. De hecho, la bilirrubina suele ser normal al principio de la evolución de la enfermedad. El colesterol y las lipoproteínas en el suero suelen estar aumentados. La albúmina es normal al principio de la enfermedad.

30. CIRROSIS HEPATICA Las globulinas suelen aumentar, sobre todo la IgM sérica, que está característicamente muy alta. Los anticuerpos antimitocondriales contra un componente de la membrana mitocondrial interna (el 95% de los pacientes) son importantes para el diagnóstico, pero también pueden encontrarse en algunos pacientes con hepatitis activa crónica &quot;autoinmune&quot;.

31. CIRROSIS HEPATICA Diagnóstico y pronóstico En el diagnóstico diferencial se incluyen la obstrucción biliar extrahepática, la hepatitis crónica activa, la colangitis esclerosante primaria y la colestasis inducida por fármacos. Es preciso descartar inicialmente una obstrucción biliar extrahepática potencialmente curable. La ecografía es imprescindible y a veces la CPRE. La biopsia hepática puede ser diagnóstica, pero a menudo resulta inespecífica. Excepcionalmente es indispensable una laparotomía diagnóstica.

32. CIRROSIS HEPATICA La evolución de la CBP es progresiva pero variable. Puede no menoscabar la calidad de vida durante muchos años. Los pacientes que están asintomáticos en el momento de la presentación tienden a desarrollar síntomas a lo largo de 2 a 7 años. La progresión lenta sugiere una supervivencia prolongada. Algunos pacientes tienen síntomas mínimos durante 10 a 15 años. Otros empeoran en 3 a 5 años. Una bilirrubina sérica en aumento, asociada a trastornos autoinmunitarios y alteraciones histológicas avanzadas, indica un mal pronóstico.

33. CIRROSIS HEPATICA Con una bilirrubina >6 mg/dl (100 m mol/l), la supervivencia es <2 años. El pronóstico es desafortunado si desaparece el prurito, los xantomas regresan y cae el colesterol sérico. Los acontecimientos terminales son similares a los de otras formas de cirrosis: hipertensión portal y varices esofágicas, ascitis, insuficiencia hepatorrenal e insuficiencia hepática.

34. CIRROSIS HEPATICA Tratamiento No hay tratamiento específico. Se puede controlar el prurito con colestiramina, 6 a 12 g/d v.o. en dosis fraccionadas. La osteoporosis es difícil de tratar: estrógenos escasa utilidad. E steatorrea necesitar Ca ++ y vitaminas A, D y K para prevenir su deficiencia. Las complicaciones de la CBP se tratan como en otras formas de cirrosis. L os corticosteroides se evitan ya que empeoran osteoporosis.

35. CIRROSIS HEPATICA En ensayos clínicos se usaron inmunosupresores , pero no han mejorado la calidad ni la expectativa de vida. Colchi na, 0,6 mg 2/d, disminuye la fibrosis y puede tener un cierto efecto. El ácido ursodesoxicólico, 10 mg/kg/d, mejora los datos bioquímicos hepáticos, aumenta la supervivencia y retrasa el trasplante hepático. La CBP es una de las mejores indicaciones para el trasplante. Los resultados son excelentes.

36. CIRROSIS HEPATICA DEFICI T DE a 1 -ANTITRIPSINA a 1 -antitripsina : gluco - proteína producida por el hígado, proporciona la mayor parte de la capacidad del suero para inhibir las enzimas proteolíticas como la tripsina. La a 1 -antitripsina está presente en saliva, el líquido duodenal, las secreciones pulmonares, las lágrimas, las secreciones nasales y el LCR. El gen para la a 1 -antitripsina está en el cromosoma 14. Hay más de 70 alelos . pueden dar lugar a niveles normales, reducidos o nulos de este inhibidor de las proteasas (Pi). El fenotíp o PiZZ es e l más grave . Marcada tendencia al enfisema panacinar del adulto y pueden desarrollar una hepatopatía grave.

37. CIRROSIS HEPATICA Se desconoce cuál es la base de la lesión hepática en la combinación PiZZ. La hepatopatía sólo se presenta cuando la a 1 -antitripsina se acumula en los hepatocitos. Puede tener relación con material retenido análogo a la a 1 -antitripsina, en realidad proteína ZZ polimerizada. Lo más probable es que se produzca por una acción desinhibida de las proteasas, sobre todo de las elastasas, que producen la destrucción celular.

38. CIRROSIS HEPATICA En la deficiencia de a 1 -antitripsina, la acción no antagonizada de las proteasas tiene como blanco el pulmón. Cuanto más baja es la a 1 -antitripsina sérica, más probable es que se desarrolle enfisema, particularmente en presencia de factores ambientales, como el fumar. Los síntomas pulmonares tienden a aparecer en los pacientes hacia la edad de 30 años.

39. CIRROSIS HEPATICA Síntomas y diagnóstico La deficiencia de a 1 -antitripsina puede presentarse en forma de hepatopatía en los niños, de enfisema en los adultos jóvenes o de cirrosis en los ancianos. Muchos pacientes presentan rasgos de colestasis y hepatitis en los primeros meses de vida. Unos pocos mueren, pero la mayoría sobreviven, padeciendo una hepatomegalia residual al final de la infancia que evoluciona a cirrosis y sus secuelas en la edad adulta joven.

40. CIRROSIS HEPATICA La mayoría de los pacientes con PiZZ desarrollan con el tiempo una hepatopatía o tienen síntomas de ella. La hepatitis neonatal es la presentación más precoz de deficiencia de a 1 -antitripsina PiZZ. Hasta un 25% desarrollan cirrosis e hipertensión portal antes de los 12 años, el 25% mueren de sus complicaciones hacia los 20 años de edad; un 25% tienen fibrosis hepática y disfunción hepática mínima y viven hasta la edad adulta; finalmente, un 25% no muestran pruebas de enfermedad progresiva. No está clara cuál es la perspectiva en los que tienen la combinación PiZZ, pero sin hepatitis neonatal.

41. CIRROSIS HEPATICA La deficiencia de a 1 -antitripsina del adulto, aunque infrecuente, conduce a enfisema pulmonar crónico (en un 60% de los casos) y a cirrosis (en un 12%). Estas dos patologías no suelen coexistir. La cirrosis sintomática puede progresar desde un estado micronodular a uno macronodular y complicarse finalmente por el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Los pacientes que presentan hepatopatía por primera vez en la edad adulta suelen tener un antecedente de ictericia neonatal.

42. CIRROSIS HEPATICA Son característicos un nivel bajo de globulinas y sobre todo un nivel reducido de a 1 -antitripsina (al 10% del normal). El diagnóstico se confirma al encontrar en las tinciones con hematoxilina y eosina de las muestras de biopsia hepática glóbulos eosinófilos. Estos glóbulos son también PAS-positivos.

43. CIRROSIS HEPATICA Los neonatos con colestasis pueden tener una lesión hepatocelular sin una notable participación de infiltrados de células inflamatorias, fibrosis portal con proliferación o hipoplasia ductal. La cirrosis es un hallazgo tardío. El diagnóstico prenatal de la deficiencia de a 1 -antitripsina resulta de la detección del alelo Z en células obtenidas mediante amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas. Sin embargo, incluso esto no predice con seguridad el pronóstico en términos de enfisema o cirrosis.

44. CIRROSIS HEPATICA Tratamiento El tratamiento estándar debe dirigirse a la neumopatía: educación para no fumar, alivio de cualquier componente reversible de obstrucción de la vía aérea, eliminación o prevención de infecciones broncopulmonares y medidas sanitarias generales. No existe ningún tratamiento médico probado ni para estimular la producción de  1 -antitripsina, ni para sustituirla. El trasplante de hígado es el único control terapéutico efectivo para una lesión hepática grave. El fenotipo del receptor cambia al del donante, por lo que el nuevo hígado produce  1 -antitripsina normal.

45. CIRROSIS HEPATICA HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA son un c onjunto de síndromes clínicos y alteraciones anatomopatológicas de el hígado provocadas por la ingesta de alcohol etílico .

46. CIRROSIS HEPATICA Fisiop atogenia : Cuatro son los factores principales que conducen a una hepatopatía por alcohol: - la cantidad de alcohol consumida, - el estado nutricional del pacien - te , - los rasgos genéticos y metabólicos. Por lo g eneral hay una correlación lineal entre la dosis y duración del abuso de alcohol y el desarrollo de hepatopatía, aunque no todas las personas que consumen alcohol en exceso desarrollan una lesión hepática importante. El equivalente a 10 g de alcohol son 30 ml de whisky de 40°, 100 ml de vino de 12° o 250 ml de cerveza de 5°.

47. CIRROSIS HEPATICA P equeñas c antidades como 20 g de alcohol en mujeres o 60 g en hombres pueden producir lesión hepática si se consumen diariamente durante años. Por ejemplo, la ingestión de 150 a 200 g de alcohol durante 10 a 12 d produce hígado graso incluso en hombres por lo demás sanos. Hasta evolucionar a una hepatitis alcohólica, el paciente debe consumir 80 g de alcohol al día durante casi una década, mientras que el umbral para desarrollar cirrosis es de 160 g diarios durante 8 a 10 años. El tiempo es un factor importante.

48. CIRROSIS HEPATICA En una borrachera es habitual que se pueda producir una hepatitis alcohólica. Al proporcionar calorías vacías, reduciendo el apetito y causando malabsorción a través de sus efectos tóxicos sobre el intestino y el páncreas, el alcohol provoca malnutrición. Ésta no causa cirrosis por sí misma, pero la ausencia de uno o más factores nutricionales puede acelerar los efectos del alcohol.

49. CIRROSIS HEPATICA El alcohol es una hepatotoxina cuyo metabolismo origina profundas alteraciones de la célula hepática. Las variaciones aparentes de la susceptibilidad (sólo un 10 a 15% de los alcohólicos desarrollan una cirrosis) y la mayor susceptibilidad de las mujeres a la hepatopa - tía alcohólica (aun cuando se corrijan las dosis para el menor tamaño corporal) muestran que son importan - tes otros factores. Uno de ellos puede ser que las muje - res tienen una disminución de la alcohol deshidroge - nasa en su mucosa gástrica, lo cual disminuye el metabolismo del alcohol.

50. CIRROSIS HEPATICA Es común la presencia familiar de casos de hepatopatía alcohólica. F actores genéticos pueden estar involucrados en el metabolismo del alcohol; algunas pueden padecer deficiencias de la oxidación de alcohol. Ciertos tipos de histo - compatibilidad HLA también están asociados con la hepatopatía alcohólica. El estado inmunológico no parece ser de utilidad para determinar la susceptibilidad al alcohol, pero los mecanismos inmunológicos son tal vez importantes ( en especial los mediadores de las citocinas) en la respuesta inflamatoria y en la lesión hepática .

51. CIRROSIS HEPATICA Como se m etaboli za el alcohol ? El alcohol se absor - be fácilmente desde el tracto GI y más del 90% es meta - bolizado por el hígado a través de mecanismos oxidati - vos que involucran sobre todo una alcohol deshidroge - nasa y ciertas enzimas microsómicas (sistema microsó - mico oxidativo del etanol). El alcohol no se almacena y tiene que ser metabolizado. La alcohol deshidrogenasa produce acetaldehído, el catabolito principal, que es oxidado nuevamente a acetato. El acetaldehído puede ser tóxico para el hígado y otros órganos.

52. CIRROSIS HEPATICA El alcohol se transforma en acetaldehído y este último a acetato o a acetilcoenzima A . I mplica la generación de nicotinamida adenina dinucleótido reducido (NADH), el cual es transferido al interior de las mitocondrias, incrementa el cociente NADH/NAD y con ello el estado redox del hígado. Así pues, el metabolismo del alcohol estimula un estado intracelular reducido que interfiere en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípi - dos y en otros aspectos del metabolismo intermedio. La oxidación del alcohol está acoplada con la reducción del piruvato a lactato, que promueve hiperuricemia, hipoglucemia y acidosis.

53. CIRROSIS HEPATICA La oxidación del alcohol está acoplada también con la reducción de oxalcetato a malato. Esto puede explicar la disminución de actividad del ciclo del ácido cítrico, la reducción de la gluconeogénesis y el aumento de la síntesis de ácidos grasos asociado con el metabolismo del alcohol.

54. CIRROSIS HEPATICA Tras el consumo de alcohol aumenta el a -glicerofosfato; el glicerol producido incrementa la síntesis de triglicéridos y conduce a hiperlipidemia. Aunque el consumo de O 2 es normal tras la ingestión de alcohol, existe un desplazamiento metabólico del consumo de O 2 durante la degradación de los ácidos grasos hacia la oxidación de alcohol a acetato. Este desplazamiento puede explicar la disminución de la oxidación de lípidos y el aumento de formación de cuerpos cetónicos registrado tras la ingestión de alcohol.

55. CIRROSIS HEPATICA El metabolismo del alcohol puede además inducir un estado hipermetabólico local en el hígado que favorece el daño hipóxico en la zona 3 (el área que rodea la vénula hepática terminal). El efecto final es un estado redox de reducción, con inhibición de la síntesis proteica y aumento de la peroxidación de los lípidos. Se desconoce si los alcohólicos metabolizan el alcohol de manera diferente a los no alcohólicos.

56. CIRROSIS HEPATICA La ingest a crónica de alcohol lleva a la adaptación del hígado con hipertrofia del retículo endoplásmico liso y a un aumento de actividad de enzimas hepáticas metabo - lizadoras de fármacos. El alcohol induce el sistema microsómico oxidante del etanol, el cual es responsable en parte del metabolismo del alcohol. El alcohol induce también el citocromo P-450 microsómico, implicado en el metabolismo de los fármacos. En consecuencia, el alcohólico adquiere mayor tolerancia al alcohol y a los fármacos como sedantes, tranquilizantes o antibióticos , y se desarrolla una adaptación neurológica. El resultado es una interacción compleja entre los fármacos, otros productos químicos y el alcohol .

57. CIRROSIS HEPATICA Anatomía patológica La s alteraciones histológicas h epá-ticas asociadas a consumo prolongado de alcohol varía desde la simple acumulación de grasa neutra en hepato - citos a la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. La secuencia, ampliamente aceptada, hígado graso-hepatitis alcohólica-cirrosis, es una idea simplificadora. Los hal - lazgos suelen superponerse, y muchos presentan rasgos de toda la gama. La lesión clave puede ser la fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales y tal vez también del espacio perisinusoidal . Desde la patología, es mejor diagnosticar la hepatopatía alcohólica y describir los hallazgos específicos en cada paciente.

58. CIRROSIS HEPATICA El hígado graso o esteatosis hepática o esteatohepatitis alcoholica es la alteración inicial y es la respuesta más frecuente a la ingestión de alcohol. El hígado está agrandado, la superficie de corte es amarilla. El aumento de grasa hepática pro viene de la dieta, de los ácidos grasos libres movilizados a partir del tejido adiposo y de los lípidos sintetizados en el hígado e insuficientemente degradados o excretados. Hay gotas de grasa de diversos tamaños en la mayor parte de los hepatocitos , no así en las áreas en regeneración.

59. CIRROSIS HEPATICA Las gotitas tienden a coalescer, formando grandes gló - bulos (macrovesiculares) y ocupan con frecuencia todo el citoplasma. La grasa se acumula en la zona 3 (centro - zonal) y en la 2 (mediozonal). Los quistes grasos son estad í os tardíos de la alteración grasa. Los quistes se ubican por lo genera l en el espacio periportal y s on la fusión del contenido graso de varios hepatocitos. Otros rasgos son la alteración hidrópica en etapas iniciales de la agresión hepática alcohólica y las mitocondrias esféricas gigantes. El primero, los hepatocitos hinchados como un balón (balonización) , es el resultado de la dificultad de liberar proteínas y lipoproteínas. Estas células degeneran y resultan desintegradas.

60. CIRROSIS HEPATICA La hepatitis alcohólica incluye la alteración grasa macrovesicular más una respuesta inflamatoria difusa a la agresión y necrosis (a menudo focal); también puede haber cirrosis establecida.

61. CIRROSIS HEPATICA Los cuerpos de Mallory (hialina alcohólica) son proteínas fibrilares de inclusiones intracitoplás - m at icas dentro de los hepatocitos hinchados; estas células contienen poca o ninguna grasa. En la tinción con hematoxilina y eosina, los cuerpos de Mallory aparecen en forma de agregados irregulares de material de color rojo púrpura.

62. CIRROSIS HEPATICA L os cuerpos de Mallory son característicos de la hepatitis alcohólica , pero también se los hallan en algunos casos de enfermedad de Wilson, aislados en la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), en la cirrosis post cirugía de derivación del intestino delgado, en la cirrosis biliar primaria , en caso s de colestasis prolongada, en la diabetes mellitus, la obesidad mórbida y el carcinoma hepatocelular. En respuesta a los hepatocitos que contie - nen cuerpos de Mallory y células hepáticas necróticas aparece una reacción de leucocitos polimorfonucleares.

63. CIRROSIS HEPATICA En zona 3 del ácino hepático se deposita tejido conjuntivo en los sinusoides y alrededor de los hepatocitos. F ibras de colágeno se ubican también en el espacio de Disse y origina n una membrana continua debajo del endotelio sinusoidal. Aparecen lesiones venosas, como una intensa esclerosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales, llamada necrosis esclerosante hialina o esclerosis hialina central . Esta lesión puede llevar a hipertensión portal antes que la cirrosis se haya establecido y puede ser la manifestación más precoz de misma . La cicatriz venosa por sí sola (como sucede en la enfermedad veno - oclusiva) puede conducir a la aparición de una hipertensión portal sin cirrosis manifiesta.

64. CIRROSIS HEPATICA La hepatitis alcohólica, con su infiltrado difuso de células inflamatorias y necrosis, se considera como un paso intermedio entre el hígado graso y la cirrosis. La necrosis celular y la hipoxia centrozonal (zona 3) pueden estimular la formación de colágeno. La fibrosis, sin embargo, resulta de la transformación de las células de Ito almacenadoras de grasa en los fibroblastos. Por tanto, la fibrosis puede evolucionar a cirrosis sin un estadio intermedio de hepatitis alcohólica.

65. CIRROSIS HEPATICA Cerca del 20% de los grandes bebedores desarrollan una cirrosis (cirrosis atrófica de Laennec) , en la cual el hígado tiene un aspecto finamente nodular con su arquitectura desorganizada por tabiques fibrosos y nódulos. Aunque el infiltrado de células inflamatorias y el hígado graso son característicos, la histología puede parecerse a veces a la hepatitis activa crónica. Si se deja la bebida y el hígado experimenta una respuesta regenerativa constructiva, el cuadro clínico puede ser el de una cirrosis mixta.

66. CIRROSIS HEPATICA E l hierro en el hígado se halla aumentado en los alcohólicos con un hígado normal, graso o cirrótico, pero la incidencia es <10%. El hierro se deposita en las células parenquimatosas y en las de Kupffer. No existe relación con la cantidad de hierro contenida en la bebida alcohólica consumida ni con la duración del consumo. Los depósitos corporales de hierro no están aumentados significativamente.

67. CIRROSIS HEPATICA La cirrosis alcohólica es el estad í o final de la enferme - dad y se desarrolla en un 10 a 20% de los grandes bebedores crónicos. Es manifiesta una cirrosis micro - nodular, aunque éste puede ser un rasgo persistente del hígado graso y de la hepatitis alcohólica. A partir de las células hepáticas que sobreviven se produce algún grado de regeneración. La cirrosis puede evolucionar con lentitud a un patrón macronodular inespecífico. El hígado se retrae y disminuye de tamaño (cirrosis atrófica de Laennec) .

68. CIRROSIS HEPATICA Manifestaciones Clínicas y diagnóstico : Las variaciones del hábito de beber, la susceptibilidad individual a los efectos hepatotóxicos del alcohol y las numerosas clases de lesión tisular determinan un cuadro clínico suma - mente variable. Durante mucho tiempo puede no haber manifestaciones clínicas atribuibles al hígado. Los sínto - mas suelen tener relación con cantidad de alcohol inge - rida y la duración total del abuso de alcohol. Con fre-cuencia, aunque no en forma absoluta , los síntomas sue - len hacerse aparentes hacia los 30 años de edad y los problemas severos tienden a aparecer hacia los 40 años .

69. CIRROSIS HEPATICA Los pacientes con un hígado graso suelen estar asintomáticos. En el 33%, el hígado aumenta de tamaño y es liso y a veces doloroso a la presión. Los estudios bioquímicos de rutina están por lo general dentro de límites normales; la g -glutamiltranspep - tidasa (GGT) suele estar elevada. Pueden ser evidentes las arañas vasculares y los rasgos de hiperestrogenismo e hipoandrogenismo por el alcoholismo en sí.

70. CIRROSIS HEPATICA La hepatitis alcohólica se sospecha clínicamente, pero el diagnóstico final depende del examen de una biopsia. En una ecografía puede verse un aumento de la refringencia que es característica. La lesión histológica se puede encontrar en todo el espectro clínico de la hepatopatía alcohólica. El cuadro clínico de la hepatitis alcohólica puede mostrar fatiga, fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior, frote hepático (raro) , hepatomegalia dolorosa y leucocitosis . El cuadro clínico, inicialmente, se confunde con una colecistitis. Pero una ecografía rápidamente aclara la situación al encontrar una vesícula de paredes finas.

71. CIRROSIS HEPATICA La cirrosis también puede ser relativamente asintomática, tener rasgos de la hepatitis alcohólica o estar dominada por las complicaciones: hipertensión portal con esplenomegalia, ascitis, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática o, incluso, carcinoma hepatocelular.

72. CIRROSIS HEPATICA L aboratorio las pruebas sanguíneas y bioquímicas de rutina son inespecíficas y no permiten un diagnóstico definitivo. En hepatopatía alcohólica hay diversas ano - malías de la fo rma de los eritrocitos . Es común la ane-mia. Se puede acompañar de pancitopenia con hematíes grandes e inmaduros (por mala utilización de folatos), o anemia microcítica por pérdida digestiva de sangre (por gastritis o por várices esofágicas) o anemia normocítica (por acción tóxica directa medular del alcohol) , o anemia por hiperesplenismo de esplenomegalia por hipertensión portal. T rombocitopenia es frecuente, sea por efectos tóxicos directos del alcohol sobre médula ósea o secundaria al hiperesplenismo.

73. CIRROSIS HEPATICA En hepatitis alcohólica, las transaminasas están mode-radamente elevadas . La bilirrubinemia conjugada aumenta . La actividad de la GPT sérica está disminuida (por la depleción de piridoxal-5'-fosfato) en relación a la GOAT sérica (cociente GOAT : GPT >2). La actividad de la GGT sérica puede ayudar a detectar el consumo de alcohol y es la primera enzima en elevarse . El valor de la GGT no reside en su especificidad, sino en estar notablemente elevado en los pacientes con una ingesta excesiva de alcohol o con una hepatopatía y en hacerlo precozmente .

74. CIRROSIS HEPATICA El VCM, la GGT y la fosfatasa alcalina es la mejor combinación de pruebas de rutina para identificar el abuso alcohólico crónico. A veces son útiles la gammagrafía y la ecografía. La biopsia hepática es l a único prueba d e diagnóstico seguro, en especial en la hepatitis alcohólica. Incluso en los alcohólicos, pueden producirse otras formas de hepatopatía .

75. CIRROSIS HEPATICA PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO El daño hepá - tico no fibrótico puede rever t i r con la abstinencia, y mejora la sobrevida de los pacientes con hepatitis alcohólica, fibrosis y cirrosis. La importancia de la hepatitis alcohólica parece estar determinada por el grado de fibrosis y de necrosis de células hepáticas asociado. Se desconoce la reversibilidad de la necrosis hialina esclerosante.

76. CIRROSIS HEPATICA En teoría el tratamiento de la hepatopatía alcohólica es s imple, pero en la práctica práctica resulta difícil: el paciente tiene que abandonar el alcohol. Muchos pacientes dejan de beber tras los ataques graves de la afección, las importantes consecuencias sociales como la pérdida de empleo, o afectación severa de la familia y una revisión de los hechos por un médico con quien se tiene confianza. Es conveniente señalar al paciente que gran parte del daño causado por la hepatopatía es reversible. Por lo demás, el tratamiento se concentra en unos cuidados de apoyo inespecíficos.

77. CIRROSIS HEPATICA La abstinencia aguda de alcohol requiere tratamiento de sostén, equilibrar los líquidos y electrólitos y sedantes (benzodiacepinas) cuidadosamente calculados según la gravedad de los síntomas de abstinencia. Una sedación excesiva en pacientes con una hepatopatía grave puede desencadenar una encefalopatía hepática . El apoyo nutricional se impone.

78. CIRROSIS HEPATICA Corticosteroides no se deben ser usar. Antifibrinogé-nicos como la colchicina o la penicilamina , no s on eficaces . Los traumatismos, las infecciones, la hemorragia GI, las deficiencias nutricionales, la retención de líquidos y la encefalopatía hepática pueden ocasionar encefalopatia portosistémica y requieren atención específica . Evitar la hipokalemia (tratar de no dar diuréticos tiazídicos). Con frecuencia se acompaña de alcalosis metabólica que precipita la encefalopatía portosistémica al permitir que el cloruro de amonio se disocie en cloro y amonio pasando éste la barrera hematoencefálica.