El documento describe la definición, fisiopatología, etiología y manejo del síncope. El síncope se define como una pérdida transitoria de la conciencia y el tono postural, generalmente causada por hipotensión arterial. Las causas más comunes son el síncope vasovagal y la hipotensión ortostática. El diagnóstico se basa en la historia clínica y pruebas como el electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de basculación y monitoreo Holter. El tratamiento depen

1. SÍNCOPE Dra. Ma. Celina Preciado Limas Jefe Depto. Cardiología, UAG

2. DEFINICIÓN : Síncope: Pérdida de la conciencia y del tono postural, de aparición brusca y de corta duración, de resolución espontánea y sin secuelas neurológicas. Pre-Síncope: No existe pérdida completa de la conciencia, existe confusión e inestabilidad.

4. GENERALIDADES: Problema clínico frecuente, 1-2% de las urgencias de un Hospital General. Por lo general benigno, la mayoría de las veces de etiología cardiaca. La causa etiológica más común es el Síncope Vasovagal o Neurocardiogénico y los debidos a Hipotensión Ortostática.

5. FISIOPATOLOGÍA: Es debido a una caída brusca del flujo cerebral o por alteración de los componentes sanguíneos, produciendo un déficit transitorio del metabolismo cerebral. Generalmente se debe a hipotensión arterial por varios mecanismos.

7. ETIOLOGÍA: DE ORIGEN CARDIACO POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA MEDIADOS NEUROLÓGICAMENTE: Vasovagal Típico, Vasovagal Atípico, Hipersensibilidad del Seno Carotídeo, Reflejos o Situacionales: Deglutorio, Defecatorio, Miccional, Neuralgia del IX par

9. Síncope de Origen Cardiaco : ARRÍTMICO: Bradicardia (Síndrome del Seno Enfermo –SSS-, Bloqueo AV), Taquiarritmias, Disfunción de marcapaso DISFUNCIÓN CARDIACA AGUDA: Tamponade, Disección Aórtica, IAM, TEP OBSTRUCTIVO: Estenosis Aórtica, Miocardiopatía Hipertrófica, Estenosis Pulmonar, Mixomas, Trombos.

10. Arritmias, T. Conducción :

11. Embolia Pulmonar, Tamponade :

12. Aneurisma Aorta, Infarto al Miocardio:

13. Estenosis Aórtica, Mixoma:

14. Miocardiopatía Obstructiva:

15. Causas Varias de origen Cardiaco : Cardiopatía Isquémica, Prolapso Mitral (Síndrome Barlow), Miocardiopatía Dilatada,

16. Cardiopatía Isquémica, Prolapso Mitral:

17. Miocardiopatía Dilatada:

18. Causas Varias de origen Cardiaco : Enfermedades Degenerativas del sistema de conducción (Lev, Lenegre). Canalopatías: Síndrome de Brugada, Síndromes del QT largo (Romano Ward, Jervell-Lange-Nielsen). Farmacológicos.

19. Enfermedades Degenerativas:

20. SÍNCOPE EN ADULTOS Y ANCIANOS : Neurocardiogénico situacional Hipotensión ortostática, Fármacos Crisis de pánico Estenosis Aórtica Tromboembolia Pulmonar Arritmias

21. SÍNCOPE EN NIÑOS Y JÓVENES : NEUROCARDIOGÉNICO Arritmias por Síndromes de QT Largo Síndrome de WPW Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva Crisis conversivas

22. SÍNCOPE EN NIÑOS Y JÓVENES : BRADICARDIA: Sospechar anorexia nerviosa, trauma en SNC o ingesta de drogas. TAQUICARDIA: Palpitaciones, mareo, visión borrosa, dolor torácico, disnea, palidez, náusea.

23. Síndromes del QT Largo : El síndrome del QT largo (SQTL) es una anormalidad estructural en los canales de K+ y Na+ del corazón, que predispone a las personas afectadas a Arritmias, Síncope y Muerte súbita.

24. QT= Sístole Eléctrica

27. TIPOS DE SÍNDROME LQT QT > 450 mseg: LQT1: Ligado a cromosoma 11, onda T amplia, defecto genético de K+ LQT2: Ligado al cromosoma 7, segmento ST prolongado con onda T acuminada (K+) LQT 3: Ligado a cromosoma 3, onda T con muescas, defecto genético en el Na+

28. Síndrome de Brugada : Trastorno hereditario a nivel de los canales de sodio. ECG: dinámico con cambios intermitentes de BRDHH con elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V2, que pueden ser inducidos por fármacos. La presencia de síncope conlleva riesgo de muerte súbita a 2 años.

29. Síndrome de Brugada :

30. Síncope con riesgo de muerte: Cardiopatía Isquémica Síndrome de Wolf-Parkinson-White Síndromes del QT largo Síndrome de Brugada Taquicardia Ventricular Polimórfica catecolaminérgica

31. ALGORITMO DE SÍNCOPE :

32. Algoritmo en ausencia de Cardiopatía :

33. HISTORIA CLÍNICA : Es la base del diagnóstico, aunque un 40% de los casos pueden quedar sin explicación. Fármacos: Ej. Vasodilatadores, Tx. HAS Síntomas: Convulsiones, Fatiga, Pródromos, Historia de Cardiopatía, Factores desencadenantes, Hipotensión Ortostática, Auscultación del cuello.

34. HISTORIA CLÍNICA : La asociación de síncope y ejercicio sugiere los diagnósticos de Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva o Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica.

35. Fármacos relacionados: FÁRMACO: MECANISMO: ANTIARRÍTMICOS Arritmogenia (1A, 1C) ANTIHIPERTENSIVOS CaAnt, Nitratos,IECAs Hipotensión Arterial BETA-BLOQUEADORES Bradicardia, Bloqueo AV DIURÉTICOS Hipovolemia, Alterac.H.E. FENOTIAZINAS Hipotensión Ortostática LEVODOPA Hipotensión Ortostática ANTIDEPRESIVOS Arritmias, Hipotensión Ort TRAT. DIABETES M. Hipoglicemia

36. ELECTROCARDIOGRAMA: Arritmias lentas o rápidas Alteración de la conducción AV Vías accesorias (WPW, LGL) Alteraciones de la Repolarización Displasia Arritmogénica del V. Derecho

38. Displasia Arritmogénica del VD: Cardiomiopatía del ventrículo derecho con fibrosis o tejido adiposo en los miocitos. Es familiar en un 30-50% de los casos. Un 20% de las muertes súbitas en menores de 35 años son debidas a DAVD C.C.: Síncope, arritmias ventriculares con morfología de Bloqueo Rama y muerte súbita.

39. ECOCARDIOGRAMA: Valvulopatía Aórtica o Mitral Tromboembolia Pulmonar Miocardiopatía Hipertrófica

41. MONITOREO ECG: Monitoreo HOLTER en los pacientes que tienen episodios diarios Monitoreo de eventos para arritmias infrecuentes

42. Mesa Inclinada : PRUEBA DE BASCULACIÓN (Tilt test): Estudio de la mesa inclinada para diagnóstico de Síncope neurocardiogénico

43. PRUEBA DE BASCULACIÓN (Tilt test): RESPUESTA NORMAL: Aumento de la frecuencia cardíaca 10-15 latidos por minuto. Aumento de la PAD 5-10 mmHg. No cambios en la PAS. Producto FC x PA= 9000 mmHg.

44. RESPUESTA NEUROCARDIOGÉNICA : TIPO 1 MIXTO: FC ↑ y ↓ a >40 X min < 10” ó asistolia < 3”. La PA ↑ al inicio y luego ↓ TIPO 2a CARDIOINHIBIDOR: FC ↑ y ↓ a < 40 X min >10” ó asistolia >3”. PAS =< 80 mmHg antes del descenso de la FC TIPO 2b CARDIOINHIBIDOR: FC ↑ y ↓ a < 40 X min >10” ó asistolia >3”. PAS =< 80 mmHg después del descenso de la FC TIPO 3 VASODEPRESOR: FC ↑ y la PA ↓ hasta producir el síncope

45. ESTUDIOS ESPECIALES : ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: En los casos de síncope maligno, por arritmias, con cardiopatía diagnosticada.

46. TRATAMIENTO : Evitar ejercicios de competencia (WPW) Evitar fármacos que prolongan el QT Betabloqueadores (PVM, CMH, V-Vagal) Marcapaso (Enfermedad del seno, BAVC) Marcapaso Desfibrilador (SQTL, Brugada) Cirugía de reemplazo valvular (E. Aórtica)

47. Marcapaso Desfibrilador :

48. Pacientes Riesgo Alto Guías ACC/AHA 2006 : Síndromes Coronarios agudos Insuficiencia Cardiaca descompensada Arritmias significativas: Bloqueo Auriculoventricular Arritmias Ventriculares sintomáticas Arritmias Supraventriculares con FV alta Valvulopatía grave (Estenosis Aórtica)

49. Pacientes Riesgo Intermedio Guías ACC/AHA 2006 : Angina de Pecho ligera IAM previo por H.C. o ECG (ondas Q) Insuficiencia Cardiaca previa Diabetes Mellitus dependiente de Insulina Insuficiencia Renal

50. Pacientes Riesgo Bajo Guías ACC/AHA 2006 : Edad avanzada ECG anormal (HVI, BRI, Alteraciones ST-T) Arritmia (Ej: Fibrilación Auricular) Capacidad Funcional disminuida Historia de EVC HAS no controlada

51. BIBLIOGRAFÍA : AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope (JACC, June 2006) Nuevas Guías de Práctica Clínica, Clínica Cardiológica, Julio 2007. SÍNCOPE: Dr. Andrés Buforn Galiana, HCU Virgen de la Victoria, Málaga.