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Atencion del paciente en coma 1
- 1. ATENCION DEL PACIENTE EN COMA Hospital Nacional Dos de Mayo Servicio de Neurología
- 2. Estado de conciencia • La conciencia está gobernada por dos componentes fisiológicos: El despertar y el contenido de la conciencia. • El despertar esta en relación con la apariencia de estar totalmente despierto. • El contenido de la conciencia representa la suma de todas las funciones mentales cognoscitivas y afectivas
- 3. Definición de coma • Kooma (griego): sueño • Estado de falta de respuesta psicológica y en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados.
- 4. Profundidad del estado de conciencia • Despierto • Somnoliento • Soporoso • Estuporoso • Coma ligero • Coma moderado • Coma profundo • Coma sobrepasado
- 5. Origen Intracraneano • Traumatismos encefalocraneanos • Enfermedades cerebrovascular aguda • Infecciones • Tumores • Crisis convulsivas • Enfermedades degenerativas • Hipertensión endocraneana • Padecimientos psiquiátricos
- 6. Origen extracraneano • Shock (hemorragia, infarto de miocardio, HTA) • Metabólico (Diabético, hipoglucémico, uremia, hepático, adisoniano, desequilibrio hidrroelectrolítico.) • Intoxicaciones (Alcohol, barbitúricos, narcóticos, monóxido de carbono, metales pesados) • Diversos (hipertermia, hipotermia, choque eléctrico, anafilaxia, infecciones generales graves)
- 7. Anamnesis • Investigar con familiares las posibles causas como la supresión de antiepilépticos, antecedentes de HTA, diabetes, disfunción hepática o renal, desordenes hormonales, ingesta de tóxicos, drogas. • Relato detallado de las circunstancias en que se presenta el trastorno de conciencia y evolución hasta el hospital.
- 8. Examen Clínico • Signos vitales: – Permeabilidad de las vías aéreas – Estado circulatorio – Ventilación y oxigenación adecuada – Medir la temperatura • Piel – Signos de trauma – Estigma de enfermedad hepática – Marcas de agujas – Fenómenos infecciosos y embólicos
- 9. • Cabeza – Signo de Battle – Suavidad localizada – Crepitaciones – Hemorragia por orejas – Hemorragia por nariz • Rigidez de Nuca • Aliento: alcohol, cetoacidosis diabética , uremia, coma hepático, venenos. • Tórax, abdomen, corazón y extremidades
- 10. – Latido cardiaco • Taquicardia: afección cardiovascular y tirotoxicosis. • Bradicardia: síndrome de Stoke – Adams, mixedema, hipertensión intracraneal – Presión arterial: • Hipertensión: hipertensión intracraneal, encefalopatía hipertensiva y hemorragia intracraneal – Pulso: • Pulso alto y saltón sugiere coma hipertensivo, hipoglucémico y urémico. • Hipotermia:Deshidratación, intoxicación por alcohol, barbitúrico y mixedema. • Examen rectal y pélvico
- 12. • Estado de conciencia • Respiración • Posición de la cabeza y los ojos • Campos visuales y fundoscopía • Pupilas • Movimiento extraoculares – Ojos de muñeca – Instilación de agua helada • Respuestas motoras – Espontáneas – Reflejas • Sistema sensitivo
- 13. ESCALA DE GLASGOW Apertura de los ojos Prueba del examinador Respuesta del paciente Puntuación asignada Espontánea Abre los ojos por si mismo 4 Lenguaje Abre los ojos cuando se le pide que lo haga en voz baja 3 dolor Abre los ojos cuando se le pellizca 2 dolor No abre los ojos 1
- 14. Mejor respuesta motora Prueba del examinad or Respuesta del paciente Puntuación asignada Indicacion es Obedece ordenes simples 6 Dolor Tira la mano del examinador cuando se lo pellizca 5 Dolor Retira una parte del cuerpo cuando el examinador lo pellizca 4 Dolor Flexiona el cuerpo de forma inadecuada como reacción al dolor (posición de decorticación) 3 Dolor El cuerpo se pone rígido en posición extensora cuando el examinador pellizca la paciente (posición de descerebración) 2 dolor No tiene respuesta motora al pellizcar 1
- 15. Respuesta verbal Prueba del examinador Respuesta del paciente Puntuación asignada Habla Lleva a cabo una conversación en forma correcta 5 Habla Parece confuso o desorientado 4 Habla Habla de manera que el médico puede entender las palabras pero no entiende al paciente 3 Habla Expresa sonidos que el examinador no puede entender 2 Habla No hace ruido 1
- 16. Valor de localización de los trastornos respiratorios en el coma Nivel de lesión Trastorno respiratorio comentario Hemisferios cerebrales Respiración de Cheyne – Stockes Respiración creciente y decreciente con periodos apneicos, se observa en las regiones profundas de los dos hemisferios
- 17. Sustancia reticular activadora Hiperventilación neurógena central Respiración corta, rápida, superficial con ritmo de aproximadamente 25 o más por minuto. Se ha demostrado recientemente que no tiene valor de localización. La regularidad aumenta con la profundidad del coma y guarda relación con los trastornos del sistema activador. La hiperventilación solo podrás considerarse de origen central cuando la PO2 de la sangre arterial se superior a 70 a 80 mm de Hg durante mas de 24 horas.
- 18. Protuberancia Respiración apneica (Kussmaul) Inspiración prolongada seguida de apnea espiratoria 1.5 ciclos por minuto
- 19. Médula alta Respiración en salvas Alternancia de respiración en salvas y apnea
- 20. Medula baja Respiración atáxica Respiración jadeante o en hipo Depresión respiratoria La respiración atáxica es totalmente irregular. La respiración jadeante consiste en hipos irregulares con periodos apneicos. Estos dos ritmos tienen mal pronostico. La respiración deprimida muy superficial y lenta, se observa frecuentemente en las intoxicaciones
- 22. Diagnóstico diferencial coma secundario a enfermedad sistémica • Encefalopatía hipóxica • Encefalopatía cardiógena • Encefalopatía respiratoria • Encefalopatía anémica • Encefalopatía hipertensiva
- 23. • Encefalopatía tóxica • Vapores • Drogas • Alcohol • Monóxido de carbono • Factores físicos • Sofoco • Hipotermia • carencial
- 24. • Encefalopatía metabólica • Hipoglucemia • Cetoacidosis diabética • Coma hiperosmolar • Uremia • Encefalopatía hepática • Desequilibrio electrolítico • Anomalías de los gases sanguíneos • Mixedema • Tirotoxicosis • Enfermedad de Addison Aguda
- 25. Diagnostico diferencial coma asociado a alteraciones del SNC • TRAUMATISMO Conmoción Contusión Desgarro cerebral Hematoma subdural Hematoma epidural Fractura de base Fractura con hundimiento del craneo
- 26. • HEMORRAGIA CEREBRAL – Hipertensiva – Tumores – Aneurismas – Malformaciones AV – coagulopatías
- 27. • NEOPLASIA – Lesión primitiva – Lesión metastásica
- 28. • PROCESOS INFECCIOSOS – Abscesos – Meningitis – Encefalitis – Encefalitis post infecciosa
- 29. • ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR – Encefalopatía hipertensiva – Vasculitis difusa – Émbolos y Trombos múltiples (coagulación intravascular diseminada) – Encefalopatía isquémica anóxica – Paro cardiaco
- 30. COMA DIABETICO • Retinopatía diabética • Hipotensión ocular • Placa de identificación diabético • Respiración de Kussmaul • Glucosuria • Acidomuria • Enrojecimiento facial • Aliento afrutado • Deshidratación • Hiperglucemia y cetoacidosis • Hipocapnea • Taquisfignia filiforme
- 31. • La glucosuria y la hiperglucemia pueden aparecer transitoriamente en caso de infarto cerebral, hemorragia cerebral y de intoxicación por salicilatos. En general, sin embargo los cuerpos cetónicos no se encuentran en la orina.
- 32. COMA HIPOGLUCEMICO • Agitación • Respiración normal o superficial • Hipoglucemia • Pulso firme • Signo de Babinski • Afasia • Convulsiones • Hemiparesia transitoria • Sudoración y palidez • Presión normal o aumentada • No glucosuria
- 33. • Indagar acerca de tratamiento con insulina, tarjeta de paciente diabético. • El diagnóstico viene sugerido por un rápido restablecimiento cuando se administra glucosa por vía parenteral.
- 34. COMA UREMICO • Miosis • Fetor urémico • Respiración profunda y rápida • Úrea y creatinina elevadas • ROT muy vivos • Convulsiones • Retinopatía angiopática • Piel amarillo pálida • Deshidratación • Pericarditis • Orina poco densa • Contracciones musculares
- 35. COMA MIXEDEMATOSO • Hipotermia • Piel seca y fría • Hipercolesterolemia • Hormonas tiroideas bajas • Habitualmente de edad • Antecedente de mixedwma • Hipotensión • Relajación lenta de ROT
- 36. COMA SUPRARENAL • Melanosis en los tipos primarios • Fatiga muscular profunda • Hipotensión franca • Vómitos • Diarrea • Puede deberse a una insuficiencia hipofisiaria, suprarrenal o bien a un bloqueo prolongado de la suprarrenal por corticoides • Buscar un factor desencadenante infección, hipersensibilidad medicamentosa, intoxicación por el agua, interrupción brusca de una corticoterapia o traumatismo.
- 37. COMA HEPATICO • Olor fétido nauseabundo del aliento • Angiomas estrellados • Movimientos atáxicos • Rigidez muscular • Aumento de glutamina en LCR • Alcalosis respiratoria • Babinski • Alcoholismo • ictericia • Amoniaco sérico aumentado • Ascitis • Asterixis • Edemas periféricos
- 38. Intoxicación por monóxido de carbono • Cara roja • Labios violáceos • Fiebre • Concentración elevada de carboxihemoglobina • Antecedente de exposición
- 39. Intoxicación por barbitúricos • Miosis pupilar foto reactiva • Reflejo corneal presente o no • Cara roja • Fiebre habitual • Respiración profunda o superficial • Hiporreflexia o arreflexia • Babinski • Antecedente de toma de barbitúricos
- 40. Intoxicación por narcóticos • Pupilas en cabeza de alfiler • Respiración lenta • Puntos de inyección en lengua • Pulso lento • Antecedente de intoxicación
- 41. Intoxicación alcohólica • Ojos inyectados • Aliento alcohólico • Respiración lenta • Pulso lento • Babinski • Enrojecimiento facial • Reflejos abolidos
- 42. MENINGOENCEFALITIS • Cefalea precoz • Fiebre • Escalofríos • Convulsiones • Rigidez de nuca • Signo de Kernig • Signo de Brudzinsky • LCR – Hipertensión – Pleocitosis – Hipoglucorraquia – Identificación de gérmen
- 43. Hemorragia cerebral • Antecedentes de hipertensión • Hemiplejia • Sobreviene en estado de vigilia
- 44. Traumatismo craneal • Contusiones • Hemorragia por nariz y oídos • Hematomas mas petequias en la región mastoidea • Línea de fractura en Rx de cráneo
- 45. Hemorragia subaracnoidea • Cefalea intensa y brusca • vómitos • Rigidez de nuca • LCR hemático • Instalación rápida del coma
- 46. Coma por desequilibrio hidroelectrolítico • PRECOZ – CEFALEA – LETARGO – CALAMBRES MUSCULARES • TARDIO – CONFUSIÓN – DISFASIA – AGITACIÓN – CONVULSIONES – BABINSKI
- 47. Coma por absceso cerebral • Signos neurológicos focales y punto de partida • Pleocitosis eventual del LCR • sinusitis • Otitis • mastoiditis • abscesos pulmonares • Bronquiectasia • Endocarditis bacteriana • Cardiopatía congénita • Empiema
- 48. Exámenes de laboratorio • Rutina – Hemograma – Hemoglobina – Orina completa – Nitrógeno ureico en sangre – Creatinina – Glucosa – Calcio – Fósforo
- 49. – Estudios de función hepáticas – Enzimas – Osmolalidad – Electrocardiograma – Radiografía de Tórax
- 50. Exámenes toxicológicos • Sangre, orina y jugo gástrico – Sedantes – Barbitúricos – Opiáceos – Antidepresivos – Cocaína – alcohol
- 51. Estudios especiales • Radiografías de cráneo • Tomografía cerebral • Resonancia Magnética Cerebral • Angiografía • Raquicentesis
- 52. Tratamiento Medidas terapéuticas Inmediatas • Establecer una buena vía aérea • Insertar catéter intravenoso amplio • Obtener muestras sanguíneas para exámenes de rutina y toxicológicos • Tiamina 100 mg EV stat antes de iniciar dextrosa • Dextrosa al 50% AD 25 a 50 ml EV • Naloxona 0.4 mg EV c/5 – 10 min
- 53. Tratamiento del proceso específico • Trauma • Infección • Tumor • Deshidratación • Intoxicaciones • Encefalopatías
- 54. Cuidados de enfermería del paciente comatoso • Hidratación suficiente para mantener una perfusión cardiaca, cerebral y renal. • Remover dentaduras • Insertar tubo de mayo • Succión de secreciones • Posición del paciente en decúbito lateral • Intubación endotraqueal • Sonda nasogástrica • Gases arteriales
- 55. • Dar vuelta al paciente cada 1 a 2 horas • Nutrición parenteral al inicio y luego por SNG • Lipebin 30 ml c/ 8 hrs. • Colocar colector urinario, Sonda Folley en caso necesario haciendo irrigación con ácido acético al 0.25 % • Tapar ojos y aplicar lágrimas artificiales • Lorazepan 1 a 2 mg c/ 12 hrs. • Haloperidol 1 a 5 mg c/12 hrs.
- 56. Manejo del edema cerebral • Cabeza elevada a 45 ª • Evitar soluciones hipotónicas como Dextrosa al 5 % AD • Restringir fluidos a 1000 ml / día • Hiperventilación hasta que PCO2 esté en 25 mm de Hg. • Manitol al 20 % 1 gr /Kg/EV en 10 a 30 min. Repetir cada 4 horas.
- 57. • Dexametasona 4 a 6 mg EV c/6 hrs • Coma barbitúrico – Pentobarbital 1 a 2 mg /Kg/hora por infusión continua esperando; • Nivel sérico 2 a 4 mg/dl • CPP mayor de 50 mm Hg. • PAM 60 a 90 mm Hg. • Craniectomia