Este documento presenta estadísticas e información sobre la diabetes, crisis hiperglucémicas agudas (CAD) y estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH). Describe factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento con fluidoterapia e insulina, y criterios para la transición a insulina subcutánea. El objetivo es brindar una guía para el manejo adecuado de pacientes con CAD o EHH.

1. R2CG Pérez Rubio Nalleli Adriana
UMAE Manuel Ávila Camacho

2. Estadística
 En 2008 incidencia 371.55 por cada 100 000
 Prevalencia 20/100 mayores 50 años
 47/100 atendidos en IMSS
 Mortalidad 70.9/100 000
 Complicaciones agudas 4%
 CAD 500 000 días = 2.4 billones UDS*
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2009
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3.  CAD
 18-44 años 56%
 45-65 años 24%
 - 20 años 18%
 50% mujeres
 2/3 partes DM1
 Mortalidad 1% CAD 5-20% EHH
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4. CAD y EHH
Triada
 Hiperglicemia, acidosis metabólica e incremento en
las cetonas corporales = CAD
 Hiperglicemia, hiperosmolaridad y deshidratación en
ausencia de significativa cetoacidosis = EHH
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5. Fisiopatología
Concentración reducida de insulina e incremento en
hormonas contrarreguladoras
La hiperglicemia:
 Alteración en la gluconeogenesis
 Glucogenolisis acelerada
 Alteración utilizacion de glucosa por tejidos
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6. Glucocorticoides
Área Aumenta Disminuye
Metabolismo hepático Gluconeogénesis Glicogenolisis
Glicogenolisis
Sintesis proteica
Músculo Liberación de lactato Síntesis proteica
Captación de glucosa
Aumenta niveles de
insulina
Tejido adiposo Lipolisis
Redistribución de la grasa
corporal
Guzman y col. Liquidos y electrolitos en cirugia.
McGrawHill. 20l0. pag 88

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8. Hay incremento en la evidencia de que la hiperglicemia
en pacientes con crisis hiperglicemicas es asociada a
un estado proinflamatorio y procoagulante
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9. Factores precipitantes
 Infección
 Inadecuado seguimiento de tx
 Pancreatitis
 IAM
 EVC
 Drogas
 Enf que produzcan liberación de hormonas contrarreguladoras
 Restriccion hidrica
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10. DM 1.5
 Obesos
 Historia familiar
 Niveles bajos de insulina
 Uso de HO
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11. Diagnóstico
 EHH ≥ CAD
 Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vomito,
deshidratación y cambios en el estado mental
 Signos focales neurológicos o convulsiones
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12. Deshidratación
GRADO SINTOMAS
I (5%) CONCIENTE, NORMOTENSO, MUCOSA ORAL SECA, AXILAS
SECAS. SED, TAQUICARDIA
II (10%) HIPOTENSO DE PIE, NORMOTENSO ACOSTADO O
SENTADO, PLIEGUE CUTANEO POSITIVO,
DESORIENTACION
III (15%) HIPOTENSION EN DECUBITO, OLIGURIA, ALT
CONCIENCIA
IV (20%) CHOQUE, MALA PERFUSIÓN
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13. Estudios de lab y gabinete
 Glucosa plasmática
 Nitrógeno ureico  Osmolaridad
 Creatinina  Anion gap
 ES
 Cetonas urinarias y séricas
 GASA
 EGO  EKG, Rx tórax, cultivos
 BH
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14. Criterios diagnósticos
CAD EHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glucosa plasmática + 250 mg/dL +250mg/dL +250mg/dL + 600mg/dL
pH arterial 7.25-7.30 7.0-7.24 - 7.0 + 7.30
HCO3 sérico 15-18 10-15 - 10 + 18
Cetonas urinarias Positivo Positivo Positivo Pocas
Cetonas séricas Positivo Positivo Positivo Pocas
Osmolaridad sérica Variable Variable Variable + 320mOsm/kg
Anion GAP +10 +12 +12 Variable
Estado mental Alerta Alerta/somnoliento Estupor/coma Estupor/coma
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15. Lab EHH CAD
Glu 930±83 616±36
Na 149±3.2 134±1
K 3.9±0.2 4.5±0.13
BUN 61±11 32±3
Creatinina 1.4±0.1 1.1±0.1
pH 7.3±0.03 7.12±0.04
3-B-hidroxibutirato 1.0±0.2 9.1±0.85
Bicarbonato 18±1.1 9.4±1.4
Osmolaridad 380±5.7 323±2.5
C-peptido 1.14±0.1 0.21±0.03
Acidos grasos libres 1.5±0.19 1.6±0.16
Cortisol 570±49 500±61
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16.  CAD Leucocitosis 10.000 – 15.000
 Na↓ + 1.6mEq/L por cada 100mg/dL glu
 Osm = Edo mental (≥320mOsm)
 K↓ [ ] total baja → monitorización
 Hiperamilasemia 21-79%
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17. Diagnóstico diferencial
 Cetosis por ayuno y por alcohol
 Niveles de glucosa
 Niveles de bicarbonato
 Anion Gap: salicilatos, etanol, ERC, A. láctica
anticongelante
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18. Abba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult
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19. Fluidoterapia
 Salina 0.9% 15-20ml/hr o
1- 1.5 l/hr
 Compromiso cardiaco
iniciar inotrópicos
 Corregir en 24hrs
 Glucosa 200mg/dL
agregar dextrosa
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20. Terapia insulínica
 Via IV (¿?)
 2º pauta sin bolo inicial
 ↓ 0.1 no efectivas
 ↓ 50-75 mg/dL 1hr
 0.14U/kg en bolo
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21.  Puede ser SC sin embargo pacientes en UCI se prefiere
IV
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22. Potasio
 La reposición inicia 5-
5.2mEq KCl
 Mantener 4-5mEq/L
 Hipocalemia en CAD
retrasa insulina
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23. Bicarbonato
 pH ≥ 6.9
 217 pac con HCO3
 178 pac sin HCO3
Aumento hipocalemia,
edema cerebral, acidosis
paradojica SNC
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24. Transición de insulina
Criterios de resolución CAD
 Glu ≤ 200mg/dL + HCO3 ≥ 15 o pH ≥ 7.3 o Anio Gap ≤12
EHH: osmolaridad y edo mental normal
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25. Hipoglicemias
 Leve: apetito sin afeccion neurológica
 Moderada: alt función motora, desorientado o
conducta inadecuada
 Severa: Coma, convulsiones

26. Causas
 Ayuno
 Exceso insulina
 Alcohol
 Ejercicio intenso o prolongado
 Atenuación en aclaramiento
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27. Clínica
 Síntomas adrenérgicos: ansiedad, palpitaciones
 Síntomas colinérgicos: salivación, hambre, diaforesis
 Síntomas neurológicos: somnolencia, confusión
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28. Tratamiento
Glucosa Tratamiento
Mas 70 Fruta+reposo
50-70 Jugo
30-50 Agua azudarada
Menos 30 Glucagon SC/IM 0.5-1 ml
Dextrosa al 50% 20-50ml
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