Charla para médicos del primer nivel de atención, organizado por la comisión científica del Colegio Médico de La Paz.

1. Dr. Igor Pardo Zapata
HOSPITAL DE LA MUJER
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS
COMPLICACIONES
DEL ABORTO

2. ESCENARIO

3. • Bolivia tiene una población de
10.027.254 habitantes, de los cuales
50,1% son mujeres y 49,9% hombres.
• La población adolescente entre 10 y
19 años representa alrededor del 23%
del total poblacional nacional.
• El Índice de Desarrollo Humano es de
0,675.
Escenario epidemiológico

4. Mortalidad Materna y aborto
• La razón de mortalidad materna es de
235 por cada cien mil nacidos vivos.
• El 9.1% de mujeres mueren por
complicaciones de aborto en
condiciones de riego.
• La principal causa para recurrir al
aborto inseguro es el embarazo no
deseado.
• 6 de cada 10 nacimientos entre el
2003 y 2008 no fueron planificados.
Escenario epidemiológico

5. Acceso a métodos anticonceptivos
• El 60.4% de mujeres en relación de
pareja usan algún método
anticonceptivo; 34.6% utilizan un
método moderno y el 26.1% uno
tradicional.
Embarazo adolescente
• Del más de medio millón de mujeres
entre 15 y 19 años de edad, el 18% ya
son madres o se encuentran
embarazadas. .
Escenario epidemiológico

6. Violencia contra las mujeres
• 87% de las mujeres en Bolivia sufre
algún tipo de violencia intrafamiliar y se
encuentran en edad reproductiva (15-
49 años).
• La violencia sexual y basada en
género es un factor de alto riesgo para
contraer ITS, el VIH – SIDA, cáncer de
cuello de uterino y embarazos no
deseados.
• 99 mujeres fueron víctimas de
feminicidio durante el 2012.
• Bolivia tiene la segunda tasa más alta
de violencia sexual de América Latina.
Escenario epidemiológico

7. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas son ocho
objetivos que los 191 Estados Miembros de las Naciones Unidas
convinieron en tratar de alcanzar para 2015.
La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, firmada en
septiembre de 2000, compromete a los dirigentes mundiales a luchar
contra la pobreza, el hambre, la enfermedad, el analfabetismo, la
degradación del medio ambiente y la discriminación contra la mujer. Los
ODM, tienen metas e indicadores específicos
OBJETIVO
Mejorar la salud materna
META 5A
Reducir en ¾ partes la mortalidad materna (1990-2015)
META 5B
Lograr el acceso universal a la salud sexual y reproductiva

8. 49.5
62.5
70.2
77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
endsa 1994 endsa 1998 endsa 2003 endsa 2008
Cobertura de CPN, en porcentaje, Bolivia, 1994-2008
Elaboración propia en base a Informes ENDSA.

9. 42.7
55.5
58
68
endsa 1994 endsa 1998 endsa 2003 endsa 2008
Cobertura de parto hospitalario, en porcentaje, Bolivia, 1994-2008
Elaboración propia en base a Informes ENDSA.

10. 17.8
25.2
34.9 35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
endsa 1994 endsa 1998 endsa 2003 endsa 2008
Porcentaje de uso de MAC modernos, Bolivia, 1994-2008
Elaboración propia en base a Informes ENDSA.

11. Preferencia de fecundidad
Deseo de no tener más hijos
70%
(NO)
30 %
(SI)
8 DE CADA 10 MUJERES
MANIFESTARON SU
DESEO DE NO TENER
MÁS HIJOS
(ÁREA RURAL)
DESEO DE NO TENER
MÁS HIJOS AUMENTA
CON LA PARIDAD
DESDE 6% NULIPARAS
HASTA 75% EN LAS
MUJERES QUE TIENEN
3 O MÁS HIJOS
Elaboración propia en base a Informes ENDSA 2008.

12. Superior
Secundaria
Primaria
Sin
educación
Fecundidad deseada y observada según nivel de educación
Fecundidad
Deseada
Fecundidad
Observada
Elaboración propia en base a Informes ENDSA.

13. Hasta un 40% de las gestaciones pueden presentar aborto.
El 15-20% de los embarazos clínicamente aparentes abortan
espontáneamente (75% de las pérdidas ocurren en
gestaciones menores de 8 semanas).
Por encima de las 12 semanas, las posibilidades de pérdidas
de gestación van disminuyendo).
Si combinamos los rangos de pérdidas de gestaciones
conocidas y las no conocidas aún, la verdadera tasa de
pérdida llega a ser del 50-60% de los casos.
Aborto en números
Urgencias en ginecología, Hospital virgen de la salud España.

14. La causa más frecuente de pérdida gestacional son las
alteraciones cromosómicas que ocurren en 50-60% de los
casos y las malformaciones.
La más común, la trisomía, aunque la monosomía X es la
alteración simple del cariotipo más común en los abortos.
Aborto en números

15. Aborto en Bolivia
• 40.000 - 80.000 abortos año
• 219 al día
• 3 de cada 5 mujeres han recurrido al
aborto
• Se estima que aquél es causante del 9,1%
de las muertes maternas en Bolivia.
• Así mismo, a nivel urbano, el 48% de las
mujeres tuvo por lo menos un embarazo
no deseado y el 43,5% más de uno.
http://www.mariestopes.org.bo/

16. Aborto en Bolivia
• Ocasionando 15% de la mortalidad materna.
• Se producen más de 200 abortos clandestinos.
• Estima 60 muertes por cada 10.000 abortos .
Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecología

17. Aborto en Bolivia
• A nivel urbano el 61% de las mujeres
tienen relaciones sexuales sin protección
segura.
• Informe del 2013 de la Defensoría del
Pueblo, a nivel nacional 7 de cada 10
mujeres ha sufrido un abuso sexual y 6 de
cada 10 mujeres ha sufrido un abuso
sexual en su propio hogar.

18. Aborto en Bolivia
• El 13% de las mujeres del área urbana
afirman haber llevado adelante un aborto
inducido.
• El 17% indico haber llevado adelante una
interrupción inducida de su embarazo
entre los 13 y 19 años.
• El 50% entre sus 20 y 29 años.
• Un tercio entre sus 30 y 39 años.

19. 17%
33%
5%
2%
9%
34% Infecciones
Hemorragia
HIE
Parto prolong
Aborto
Otras causas
Causas muerte materna en porcentaje, Bolivia
Fuente: Encuesta post-censal de mortalidad materna INE 2002.

20. Causas muerte materna, algunos datos…
La mortalidad materna es mucho mayor en áreas rurales,
(altiplano).
Más del 30% de las muertes maternas ocurren en servicios.
(EMM, 2000)
De las 623 mujeres cuyo fallecimiento fue registrado, el 47,0%
no había cumplido 30 años. (defunción prematura).
 Del total de muertes maternas detectadas, el 23,1% murieron
por aborto o sin lograr producirse el parto.

21. 110
Evolución de la razón de mortalidad materna, Bolivia
Modificado de Presentación Oficial USSC, en base a Informes ENDSA.

22. MARCO LEGAL

23. Marco legal
Desde 1973, el aborto es ilegal en Bolivia, excepto para
prevenir daño a la salud de la mujer o en casos de violación .
Código Penal.
Capítulo II. Aborto
Artículo 263. (Aborto) El que causare la muerte de un feto en
el seno materno o provocare su expulsión prematura, será
sancionado:
1) Con privación de libertad de dos a seis años, si el aborto
fuere practicado sin el consentimiento de la mujer o si ésta
fuere menor de diez y seis años.
2) Con privación de libertad de uno a tres años, si fuere
practicado con el consentimiento de la mujer.
3) Con reclusión de uno a tres años, a la mujer que hubiere
prestado su consentimiento.
La tentativa de la mujer no es punible

24. Marco legal
Artículo 264. (Aborto Seguido de Lesión o Muerte) Cuando el
aborto con el consentimiento de la mujer fuere seguido de
lesión, la pena será de privación de libertad de uno a cuatro
años; y si sobreviniere la muerte, la sanción será agravada en
una mitad.
Cuando del aborto no consentido resultare una lesión, se
impondrá al autor la pena de privación de libertad de uno a
siete años; si ocurriere la muerte, se aplicará la de privación
de libertad de dos a nueve años.
Artículo 265. (Aborto Honoris Causa) Si el delito fuere
cometido para salvar el honor de la mujer, sea por ella misma
o por terceros, con consentimiento de aquélla, se impondrá
reclusión de seis meses a dos años, agravándose la sanción
en un tercio, si sobreviniere la muerte.

25. Artículo 267. (Aborto Preterintencional) El que mediante
violencia diere lugar al aborto sin intención de causarlo, pero
siéndole notorio el embarazo o constándole éste, será
sancionado con reclusión de tres meses a tres años.
Artículo 268. (Aborto Culposo) El que por culpa causare un
aborto, incurrirá en prestación de trabajo hasta un año.
Artículo 269. (Práctica Habitual del Aborto) El que se dedicare
habitualmente a la práctica de aborto, incurrirá en privación
de libertad de uno a seis años
Marco legal

26. Artículo 266. (Aborto Impune) Cuando el aborto hubiere sido
consecuencia de un delito de violación, rapto no seguido de
matrimonio, estupro o incesto, no se aplicará sanción alguna,
siempre que la acción penal hubiere sido iniciada.
Tampoco será punible si el aborto hubiere sido practicado con
el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y
si este peligro no podía ser evitado por otros medios.
En ambos casos, el aborto deberá ser practicado por un
médico, con el consentimiento de la mujer y autorización
judicial en su caso.
Marco legal

27. Artículo 266. (Aborto Impune) Cuando el aborto hubiere sido
consecuencia de un delito de violación, rapto no seguido de
matrimonio, estupro o incesto, no se aplicará sanción alguna,
siempre que la acción penal hubiere sido iniciada.
Tampoco será punible si el aborto hubiere sido practicado con
el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y
si este peligro no podía ser evitado por otros medios.
En ambos casos, el aborto deberá ser practicado por un
médico, con el consentimiento de la mujer y autorización
judicial en su caso.
Marco legal

28. El 5 de febrero de 2014 el Tribunal Constitucional emite la
sentencia; considerando el articulo 266 del Código Penal como
contradictorio a la C.P.E.
Resolución Ministerial de Salud 0027 con fecha 29 de enero de
2015 que dispone la vigencia del “Procedimiento técnico para
la prestación de servicios de salud”.
Marco legal

29. DEFINICIONES

30. Definiciones
Aborto.- Interrupción (espontánea) del embarazo antes
de la semana 22 (20 para algunos autores) de gestación
y/o fetos menores de 500 gramos.
- Precoz.- Antes de la semana 11 de gestación.
- Tardío.- Después de la semana 11 de gestación
Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Díaz Rossello JL, Mainero L, Rubino M. Sistema informático perinatal (SIP): historia clínica perinatal: instrucciones
de llenado y definición de términos. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1572).

31. Clasificación clínica
Amenaza de Aborto: Hemorragia genital y/o
contracciones uterinas, cuello cerrado y pruebas de
embarazo positivas
Aborto en Curso: Presencia de actividad uterina, con
hemorragia genital y modificaciones cervicales antes
de las 22 semanas de gestación.
Aborto Inminente: Hemorragia genital de leve a
moderada, dolor en hipogastrio, modificaciones
cervicales y membranas integras.
Aborto Inevitable Generalmente hemorragia genital y
dolor intenso, rotura de membranas, con o sin
modificaciones cervicales.

32. Aborto Diferido: Saco gestacional con embrión pero
sin actividad cardiaca, o sin embrión, y que por
diversas circunstancias no es expulsado fuera del útero,
pudiendo retenerse por varios días o semanas.
Aborto Habitual: Antecedentes de tres o más
interrupciones del embarazo de manera espontánea
y consecutiva. Se trata de un antecedente y su evolución
puede ser como en los cuadros señalados.
Clasificación clínica ii

33. Clasificación por su terminación
Aborto Incompleto :Se ha producido la expulsión de
partes del producto de la concepción, acompañada de
sangrado y dolor
Aborto completo: Expulsión completa del producto de
la gestación con verificación ecográfica.

35. Amenaza En Curso Incompleto
Contracciones (dolor)
Hemorragia Genital
Contracciones (dolor)
Hemorragia Genital
Modificaciones cervicales
Contracciones (dolor)
Hemorragia Genital
Modificaciones cervicales
Restos Ovulares
Clínica

36. Curva de β- HCG cuantitativa
50 100
5000
10000
50000
100000
200000
100000
0
50000
100000
150000
200000
250000
semana 1 semana 1-2 semana 2-3 semana 3-4 semana 4-5 semana 5-6 semana 6-8 meses 2-3
mU/ml
ETG
EE
Ab
Diagnostico

37. Diagnostico

38. De manera general
HEMORRAGIA SEPSIS
MUERTE

39. De manera general
SINEQUIAS ADHERENCIAS
INFERTILIDAD

40. ABORTO INCOMPLETO
Hemorragia genital (procedente de la cavidad uterina).
Dolor abdominal.
A la exploración el cérvix está parcialmente abierto o abierto y
la paciente refiere haber expulsado restos ovulares.
A veces en la propia exploración nosotros podemos encontrar
restos ovulares en vagina o expulsándose a través del cuello
uterino.
El test de embarazo será positivo o negativo y por ecografía se
ve una cavidad uterina ocupada por restos
Complicaciones

41. ABORTO DIFERIDO
Puede presentar hemorragia genital
Dolor discreto o presentar un estado clínico normal
y ser un hallazgo ecográfico.
A la exploración, el útero suele ser de tamaño menor a la
amenorrea con cérvix cerrado.
El test de gestación puede ser negativo o los niveles de
βHCG decrecientes.
Por ecografía saco gestacional desestructurado con
ecocardio negativo, ausencia de movimientos fetales y
nulo crecimiento en dos semanas.
Complicaciones

42. ABORTO SÉPTICO
Además de la clínica de aborto, presenta fiebre de ≥38ºC (y
se descarta otro origen).
Dolor en hipogastrio o anexial, pus en OCE, y en casos más
graves, signos de shock séptico.
- Ecografía: restos intracavitarios.
- Test de embarazo: positivo.
- Hemograma y formula: leucocitosis con desviación
izquierda.
Complicaciones
Zapardiel I. Guía practica de urgencias en ginecología y obstetricia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia..

43. ComplicacionesABORTO SÉPTICO

44. ComplicacionesABORTO SÉPTICO

46. Complicaciones

47. ABORTO SÉPTICO
Manejo:
· Referencia /internación.
· Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh,
iones, gasometría, urea, creatinina.
· Pruebas cruzadas.
· Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.
· Sueroterapia.
· Radiografía de torax y abdomen.
· Indagar posible aborto provocado.
· Vacuna antitetánica si hay antecedentes de
instrumentación.
Complicaciones

52. Síndrome ictero azoemico o de Mondor
Sigue a un aborto séptico, aparece dentro de 24 a 48 h después del
aborto provocado o espontáneo.
Extremadamente grave con alta tasa de mortalidad alrededor de 60 %,
provocado en el 80 % de los casos por Clostridium perfrigens , es un
síndrome toxémico-hemolítico que como resultado de la endotoxemia
ocasiona hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación,
con shock, coagulación intravascular diseminada (CID), acidosis
metabólica e insuficiencia renal aguda(IRA).

53. Síndrome ictero azoemico o de Mondor
Factores de riesgo están asociados con las malas
condiciones socioeconómicas, bajo nivel cultural, embarazo
no deseado y oculto, promiscuidad.
Mayor posibilidad de manipulación extrahospitalaria del
útero.
Se han descrito 12 toxinas producidas por este clostridio,
cuatro de ellas son letales y sirven para clasificarlos en 5
especies (de la A a E)
Las toxinas alfa y tetha son las involucradas en la
patogénesis que conllevan a hemólisis, daño plaquetario y
capilaritis diseminada con inducción de los mediadores
inflamatorios causantes del estado de shock

54. Perforación uterina
Solución de continuidad en el fondo uterino
antes de la semana 20 de gestación.
Falla técnica
Error de evaluación anatómica.

57. Manejo
Métodos farmacológicos
Misoproltol
Oxitocina
Ergonovina
Métodos instrumentales
A.M.E.U
L.U.I.
Complicaciones

58. Niveles séricos promedio del acido misoprostoico
Lokugamage AU, Refaey HE, Rodeck CH. Misoprostol and pregnancy: ever increasing indications of effective usage. Curr Opin Obstet
Gynecol 2003 Dec;15(6):513-8.

59. Contraindicaciones
• Hipotensión severa. • Epilepsia no controlada. • Sangrado abundante
• Fiebre alta o signos de sepsis. • Malas condiciones generales. • Alergia a las prostaglandinas.
• Sospecha de embarazo ectópico. • Antecedentes de patologías con trastornos de la
coagulación. • Mujeres que estén recibiendo anticoagulantes o sean consumidoras
frecuentes de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

60. Las complicaciones del aborto quirúrgico más frecuentes son la
hemorragia y la infección. 0.8 por 1000 4.87 %
Otras son el desgarro cervical, la evacuación incompleta, la perforación
uterina y las complicaciones debidas a la anestesia. Estas complicaciones
afectan a menos del 10% de las mujeres con tratamiento quirúrgico.
Legrado instrumental endouterino

61. •Endometritis.
•Dolor pélvico por perforación pequeña inadvertida.
•Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio
(Síndrome de Asherman).
•Trastorno de la fertilidad por la misma causa anterior.
•Lesión del cuello por desgarro durante el legrado.
•Incompetencia ístmico-cervical y aborto habitual por
dilatación forzada durante el legrado
Legrado instrumental endouterino

62. Síndrome de Asherman
La amenorrea traumática, observada y descrita por Asherman en 1948, como un
proceso que se desarrolla a consecuencia de un legrado después de un embarazo, y
que describía como la obliteración parcial o completa de la cavidad uterina debido a
sinequias o adherencias traumática

63. Flujograma de atención
Mujer en edad fértil con hemorragia genital
Movilice a todo el
equipo
EVALUACIÓN INICIAL
Signos vitales
Estables Shock
Inicia atención del
shock
Prepare la
referencia
Continúe el
examen

64. Continúe el
examen
Anamnesis
Examen Ginecológico
Diagnóstico Diferencial
Exámenenes
Complementarios
Tratamiento etiológico
Flujograma de atención

65. Seguimiento
Aborto EE Mola
Fracaso reproductivo
Acceso a salud sexual reproductiva
1. Consulta post-procedimiento
2. Asesoramiento efectivo en MAC
3. Consulta preconcepcional
4. Referencia y retorno

66. Primer nivel
Segundo
nivel
Tercer
nivel

67. Reflexiones sobre la construcción de redes
NIVEL ACCIONES VALOR
V. Asociarse Compartir objetivos y
proyectos.
CONFIANZA
IV. Cooperar Compartir actividades y/o
recursos
SOLIDARIDAD
III. Colaborar Prestar ayuda situacional. RECIPROCIDAD
II. Conocer Conocimiento de lo que el
otro es o hace
INTERES
I. Reconocer Incorporar al otro como
interlocutor
ACEPTACIÓN

68. • El aborto inseguro, la violencia sexual, la discriminación y el estigma hacia personas que
viven con el VIH (PVVS) y poblaciones TLGB, no son consideradas problemáticas
prioritarias y tampoco se abordan como situaciones de vulneración de los derechos.
• Las políticas y planes de los derechos sexuales y derechos reproductivos carecen de un
abordaje integral y transversal.
• Los planes nacionales vinculados a los derechos sexuales y derechos reproductivos, no
cuentan con presupuestos adecuados, ni se difunden ampliamente.
• La persistencia de barreras socio - culturales, geográficas limitan el acceso a los servicios
de salud sexual y salud reproductiva de calidad, en particular de los y las adolescentes.
• La falta de acceso a servicios de orientación y la no disponibilidad de la gama de métodos
anticonceptivos modernos, limitan la demanda el acceso e influyen en el bajo uso de los
mismos.
• Existe escasa promoción, información y disponibilidad de la anticoncepción de
emergencia y el Misoprostol en los servicios de salud, pese a que se cuenta con
protocolos aprobados.