Convulsiones y Epilepsia

Convulsiones y Epilepsia

Julián David Hurtado B.
Medicina y Cirugía – Universidad Tecnológica de Pereira
VIII Semestre

Convulsión (crisis epiléptica)

• Es un fenómeno paroxístico producido por descargas
anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de
neuronas del sistema nervioso central que se manifiesta
como una alteración súbita y transitoria del
funcionamiento cerebral, pudiendo encontrarse o no
alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales o
autonómicas.

Epilepsia

• Describe un trastorno en el que una persona tiene
convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico
subyacente.

• Se define como una condición crónica de diferentes
etiologías caracterizada por una predisposición a padecer
crisis epilépticas, espontáneas y recurrentes.

• Dos o más convulsiones no provocadas.

Clasificación de las crisis epilépticas

• Clasificación clínica y electroencefalográfica de las crisis
Epilépticas (1981)

• Presentó una subdivisión de crisis parciales en simples y
complejas dependiendo si la conciencia se ve afectada o
no.

ACN. Luis E. Morillo. Nueva clasificación de la epilepsia: ventajas y desventajas (2004)


• Clasificación de las• Severidad.
epilepsias y síndromes• Cronicidad.
epilépticos (1989) • Aparición diurna.
• Relación con en ciclo
• Tipo de crisis. circadiano
• Etiología. • Pronóstico.
• Anatomía.
• Factores precipitantes.
• Edad de inicio.



• Clasificación semiológica de las crisis epilépticas (1998)

• se basa exclusivamente en las características
semiológicas. No se tiene en cuenta las características
concomitantes del EEG. Compromiso a nivel sensorial, de
conciencia, autonómico y motor.



• Propuesta diagnóstica para personas con crisis
epilépticas y epilepsia (2001)

• Tiene implicaciones etiológicas, terapéuticas y
pronósticas suficientemente sólidas. Se acepta la
posibilidad de crisis de origen
multitopográfico, hemisférico simétrico o asimétrico.
(autolimitadas, continuas y reflejas).



se distribuyen en tres grandes grupos:

1.- Convulsiones parciales (focales, locales).

2.- Convulsiones generalizadas.

3.- Convulsiones inclasificables.

Clasificación de las convulsiones

Parcial Generalizada

Actividad se inicia en Actividad se inicia en
un grupo de neuronas de un gran número de
un lóbulo o de un neuronas, en ambos
hemisferio. hemisferios.
*anormalidades estructurales *anormalidades bioquímicas o
del encéfalo. estructurales mas amplias
EEG Ictal: descarga
EEG Ictal: descarga
focal
generalizada

1.- Convulsiones Parciales

• Se originan en regiones concretas del cerebro.

1.- A. Convulsiones Parciales simples: no comprometen el
estado de consciencia.

1.-B. Convulsiones Parciales complejas: si comprometen el
estado de consciencia.

1.-C. Convulsiones Parciales con generalización secundaria:
convulsiones que comienzan como parciales y a
continuación se propagan en forma difusa por toda la
corteza cerebral.

Convulsiones Parciales Simples


1.- A. Convulsiones Parciales simples:

• Producen síntomas motores, sensitivos, autónomos o
psíquicos. El EEG ictal exhibe, si el foco de la convulsión
se ubica en la convexidad cerebral, descargas anormales
en una región circunscrita situada sobre el área de la
corteza cerebral implicada.
• A.a.- Signos motores.
• A.b.- Sintomas sensoriales o somatosensoriales.
• A.c.- Síntomas psíquicos.
• A.d.- Signos y síntomas autonómicos.

“Motoras”


a.-Signos Motores

• Crisis motoras focales: expresadas por una convulsión tónica o clónica
localizada de cualquier parte de un lado del cuerpo.
• Crisis motoras focales con marcha (Jacksoniana): caracterizadas por
síntomas motores que pasan sucesivamente de un territorio a otro
siguiendo el orden de su representación somatotópica en el giro pre-
central.
• Crisis versivas. Consisten en una desviación conjugada de los ojos, cabeza
y algunas veces del tronco .
• Crisis con paresia focal (parálisis de Todd): parálisis de la parte afectada
durante varios minutos a horas.

• “Epilepsia parcial continua”: la convulsión se prolonga durante varias
horas o días.


a.-Signos Motores

• Crisis posturales. Crisis durante las cuales el cuerpo adopta una
actitud forzada o no se encuentra en posición natural.

• Crisis fonatorias. tres tipos de crisis fonatorias:
– Crisis epiléptica vocal: caracterizada por una interrupción del
habla, o por una articulación -continua o modulación rítmica de
una vocal,
– b) Crisis epiIéptica palilálica: consiste en la repetición
involuntaria e irreprimible de una palabra o frase,
– c) Crisis de paro del lenguaje: durante la cual el sujeto es
incapaz de emitir una sola palabra aunque su lenguaje interno
(pensamiento) esté intacto.

“Sensoriales”


b.-Con Síntomas Sensoriales o Somatosensoriales

• Crisis Somatosensoriales: caracterizadas exclusiva o principalmente por
manifestaciones somatostésicas sin estímulo externo, (parestesias:
hormigueo, picazón, etc.). Pueden permanecer localizadas o propagarse .

• Crisis visuales: fenómenos visuales transitorios sin el estímulo externo
correspondiente. Estos pueden ser negativos o mas frecuentemente
positivos.

• Crisis auditivas: Consisten en fenómenos auditivos transitorios sin
intervención de los correspondientes estímulos externos, como por
ejemplo: la pérdida brusca de la audición, generalmente de un oído o
audición de un silbido.


b.-Con Síntomas Sensoriales o Somatosensoriales

• Crisis olfatorias: sensaciones olfatorias elementales sin el
correspondiente estímulo externo, habitualmente
desagradables.
• Crisis gustativas: manifestaciones gustativas sin intervención de
los correspondientes estímulos externos; sensaciones de
algunos sabores elementales, (amargo, ácido, salado o dulce).
• Crisis vertiginosas. Crisis parciales que se caracterizan por
verdaderas sensaciones vertiginosas, casi siempre de tipo
giratorio.

“Psíquicas”


c.-Con Síntomas Psíquicos

• Disfásicas: Repetición involuntaria de una sílaba o frase.
• Dismnésicas: trastorno o distorsión de la memoria; pueden ser de diferentes tipos:
– amnésicas conscientes: incapacidad de memorizar el instante presente, sin
debilitamiento apreciable de la conciencia,
– alucinatorias hipermnésicas: el sujeto recuerda y revive en los más pequeños
detalles experiencias anteriores,
– ilusiones epilépticas de la "ya visto", "ya oído", "ya vivido" situaciones nuevas que
adquieren un carácter anormalmente familiar o lo inverso,
– "nunca visto", "nunca oído", "nunca vivido" no se reconoce algo que percibe y que
es familiar.
– pensamiento forzado: idea parásita que se impone al sujeto durante cada crisis.
– visión panorámica epiléptica: el paciente percibe en una forma panorámica muy
rápida episodios más o menos distantes de su vida pasada.


c.-Con Síntomas Psíquicos

• Cognitivas: Cuyo elemento esencial es un trastorno cognitivo, incluye las crisis de
ensueño o dreamy state.

• Afectivas: modificación inmotivada del estado emocional del sujeto, sensaciones de
extremo placer o displacer, tenemos crisis de risa: ataque de risa inmotivada,crisis de
furor: ataque de furia inmotivada.

• Ilusorias: Consisten en la percepción alterada de estímulos existentes, ejemplo:
aumento de número de imágenes (crisis poliópticas), cambio en el tamaño de los
objetos (micropsia-macropsia), etc.

• Alucinatorias. Consisten en percepciones sensoriales complejas, que se producen sin
intervención de los correspondientes estímulos externos, pueden ser
somatosensoriales, visuales,auditivas, olfatorias, gustativas o vegetativas.

“Con Síntomas o Signos
Autonómicos”


d.-Con Síntomas o Signos Autonómicos: según el efector vegetativo
comprometido se distinguen:

– Gastrointestinales: sialorrea, movimientos masticatorios, dolor
cólico, periumbilical, etc.
– Circulatorias y vasomotoras: cambio brusco del ritmo cardíaco y
presión arterial, palidez, rubor, etc.
– Enuréticas: pérdida súbita e involuntaria de orina.
– Respiratorias, polipnea, hiperpnea (raras).
– Sexuales: erección , priapismo; también poco frecuentes.

Convulsiones Parciales Complejas


1.- B. Convulsiones Parciales complejas:

• Se caracterizan por una actividad convulsiva focal que se
acompaña de una alteración transitoria de la capacidad del
paciente para mantener un contacto normal con el medio.

• Clínicamente se caracterizan por trastorno de conciencia
desde el inicio con o sin automatismo. (algunas convulsiones
comienzan con aura que es estereotipada en cada paciente).



Interrupción de Inmóvil + mirada
la Actividad perdida
(aura?)

AUTOMATISMOS
Convulsión

Estado de
Confusión



AUTOMATISMOS: Sintomatológicamente se distinguen.

• Automatismo alimentario: movimiento de la boca iguales a lo que se realizan
al comer o probar los alimentos, generalmente acompañados de salivación,
• Automatismo mímico: expresiones faciales, actitudes corporales y otras
conductas que exteriorizan un sentimiento
• Automatismo ambulatorio: el paciente camina y cuando es prolongado puede
constituirse en fuga epíléptica.
• Automatismo gestual: gestos simples o complejos
como rascarse la cara, frotarse las manos, manosearse los geni*
tales abrocharse o desabrocharse, etc. y
• Automatismos verbales murmurar, decir cosas que muchas veces resulten
incomprensibles.

Convulsiones Parciales con
Generalización Secundaria


1.- C. Convulsiones parciales con g e n e r a l i z a c i ó n
secundaria

• Algunas convulsiones parciales se propagan hasta
abarcar a ambos hemisferios cerebrales originando una
convulsión generalizada, por lo regular del tipo tónico-
clónico.


1.- C. Convulsiones parciales con g e n e r a l i z a c i ó n secundaria

• LOS SIGUIENTES ELEMENTOS PERMITEN HACER EL DIAGNÓSTICO
DE CRISIS TÓNICO-CLÓNICAS SECUNDARIAMENTE
GENERALIZADAS:
1.-Cuando la pérdida de conciencia o las convulsiones
generalizadas, vayan precedidas de crisis parciales simples o
complejas.
2.- Presencia de manifestaciones motoras localizadas.
3.-La asociación a las crisis tónico-clónicas generalizadas de crisis
parciales complejas.
4. Presencia en el electroencefalograma Ictal o interictal de signos
focales.
5.- Presencia de signos neuro-radiológicos focales como causa de las
crisis.

Jairo Bustamante B.. Neuroanatomía funcional y clínica 3ra edición (2001)

2.- Convulsiones Generalizadas

• Se definen desde un punto de vista práctico como episodios
clínicos y electrográficos bilaterales sin un comienzo focal
detectable.

• Clínicamente se caracterizan por compromiso de
conciencia, habitualmente desde el inicio, con o sin
manifestaciones motoras generalizadas, y eléctricamente por
una descarga bilateral .
• 2.- A. De ausencia (pequeño mal).
• 2.- B. Tónico-clónicas (gran mal).
• 2.- C. Tónicas.
• 2.- D. Atónicas.
• 2.- E. Mioclónicas.

Convulsiones Generalizadas
“Ausencias”

2.- A. Convulsiones generalizadas – Ausencias:

• se caracterizan por breves y repentinos lapsos de pérdida de
conciencia sin pérdida del control postural.

• No presentan confusión post-ictal.

• las crisis de ausencia se suelen acompañar de signos motores
bilaterales sutiles

• comienza en la infancia (cuatro a ocho años de edad) o al
principio de la adolescencia.
•

“Tónico-Clónicas”

2.- B. Convulsiones generalizadas – Tónico-Clónicas ( g r a n mal):
Son crisis generalizadas caracterizadas por pérdida de la
conciencia, síntomas autonómicos y motores más o
menos estereotipados

a) Fase TÓNICA: contracción muscular sostenida de 10-
20 segundos duración, afectando toda la musculatura
esquelética y produciendo una sucesión de actitudes
corporales, que varían de una persona a otra y de una
crisis a la siguiente, pero generalmente consiste en
una fase corta de flexión seguida por una más larga en
extensión En la mayoría de los pacientes la
contracción de musculatura toráxica y abdominal es
responsable del “grito ictal” por una expiración tónica
que dura de 2 - 12 segundos.


2.- B. Convulsiones generalizadas – Tónico-Clónicas ( g r a n
mal):

b) Fase CLONICA: dura alrededor de 30 -40
segundos se caracteriza por sucesión de cortos y
violentos espasmos flexores de todo el cuerpo. La
lengua es mordida a menudo durante esta fase.
Los cambios autonómicos que se presentan
durante la crisis, son: aumento de la presión
arterial, aumento de presión
vesical, midriasis, hipersecresión glandular y
apnea.


2.- B. Convulsiones generalizadas – Tónico-Clónicas ( g r a n mal):

c) En el PERÍODO POST-ICTAL la pérdida de la conciencia
se mantiene, la respiración es con movimientos
profundos y ruidosos (fase comatosa o estertorosa)
posteriormente la recuperación de la conciencia ocurre
progresivamente, aunque en alguno casos puede
tomar varios minutos u horas. En el EEG se aplana el
registro, desaparecen las descargas, y luego aparece
actividad lenta difusa, para regresar a la normalidad o
a las condiciones previas a las crisis.


2.- B. Convulsiones generalizadas – Tónico-Clónicas ( g r a n
mal):

“Atónicas”

2.- D. Convulsiones generalizadas – Atónicas:

• Son crisis generalizadas no convulsivas que se
caracterizan por una disminución o abolición del tono
postural que causa una caída del cuerpo. De acuerdo a su
duración se dividen:
a) Crisis atónica de muy corta duración (drop-attacks) de 2 -
4 segundos, caracterizadas por una súbita atonía global
con caída de la cabeza y/o de todo el cuerpo .
b) crisis atónica de larga duración el paciente permanece
inconsciente en el suelo por uno o varios minutos.

“Mioclonicas”


2.- E. Convulsiones generalizadas – Mioclonicas:

• Es un grupo muy heterogéneo de crisis, que se
caracterizan en general por contracciones musculares
bruscas y breves que acompañan a la descarga bilateral
de poli-punta-onda o a veces punta-onda o punta-onda
lenta.

3.- Convulsiones no clasificadas

• Especialmente en el caso de las convulsiones de los
neonatos y los lactantes. En esta época de la vida, los
fenotipos peculiares de convulsiones son en parte
fruto de las diferencias en cuanto a funciones y
conexiones neuronales del SNC inmaduro en
comparación con el SNC maduro.

SÍNDROMES EPILÉPTICOS

EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL
Es un trastorno convulsivo generalizado de causa desconocida que
aparece al inicio de la adolescencia y que se caracteriza por:
• sacudidas mioclónicas bilaterales.

• convulsiones mioclónicas en la mañana, después de despertar y
en ocasiones son desencadenadas por la privación de sueño.

• No hay alteración de la conciencia.

• Suelen existir antecedentes familiares de epilepsia y los estudios
de ligamiento genético sugieren una causa poligénica.


• SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT: se caracteriza por
la siguiente tríada:
1)Múltiples tipos de convulsiones.
2)Descargas de punta-onda lenta (<3 Hz) y otras anomalías
diversas en el EEG.
3)Alteración de la función cognitiva en gran parte de los casos.

• se asocia a enfermedad o disfunción del SNC de diversas
causas, entre ellas anomalías del desarrollo, hipoxia o
isquemia perinatal, traumatismos, infección y otras lesiones
adquiridas.


SÍNDROME DE EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL MESIAL

• se acompaña de convulsiones parciales complejas.

• Las imágenes por resonancia magnética permiten identificar
esclerosis del hipocampo.

• La identificación de este síndrome es importante debido a que
suele ser rebelde al tratamiento con anticonvulsivos, pero
responde extraordinariamente bien a la cirugía.
•


Harrison. 17 ed.

CAUSAS DE LAS CONVULSIONES Y DE
LA EPILEPSIA

• El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias es
capaz de sufrir una convulsión (diferencias en el umbral
para las convulsiones).

• Epileptogenesis + factores epileptógenos.
(traumas, eventos cerebrovasculares, infecciones y
anomalías del desarrollo del SNC).

• Convulsiones episódicas + factores desencadenantes
(endógenos y exógenos).

MECANISMOS DEL INICIO Y PROPAGACIÓN DE
LAS CONVULSIONES

• La actividad convulsiva parcial comienza en una zona
muy restringida de la corteza cerebral y luego se propaga
hacia las regiones colindantes, es decir, existe una fase de
inicio de la convulsión (descargas de potenciales de
acción de alta frecuencia,hipersincronización) y otra fase
de propagación de la convulsión.

MECANISMOS DEL INICIO Y PROPAGACIÓN DE
LAS CONVULSIONES
(+) canales Na+
(Vol)
↑ K+

↑ K+

Ca + +

↑ K+

↑ K+
↑ Ca + + Recep_GABA o
canales de K + ↑ K+
(+) NMDA

MECANISMOS DE LA EPILEPTOGÉNESIS
• El término "epileptogénesis" se refiere a la
transformación de una red neuronal normal en una que
es hiperexcitable de forma crónica.

CAUSAS GENÉTICAS DE EPILEPSIA
• grupo de "canalopatías" que provocan trastornos
paroxísticos como arritmias cardiacas, ataxia
episódica, parálisis periódica y migraña hemipléjica
familiar.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS
• Inhibición de potenciales de acción dependientes de Na+ (
fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, topiramato y zonisamida).
• Inhibición de canales del Ca++ dependientes de voltaje (fenitoína).
• Disminución de liberación de glutamato (lamotrigina).
• Potenciación de la función de los receptores GABA
(benzodiazepinas y barbitúricos).
• Aumento de la disponibilidad del GABA (ácido
valproico, gabapentina, tiagabina).
• Regulación en la liberación de las vesículas presinápticas
(levetiracetam).
• Los dos fármacos eficaces para las crisis de ausencia (etosuximida
, ácido valproico) actúan probablemente inhibiendo canales T de
Ca++ en neuronas talámicas.

Diagnostico Diferencial

Harrison. 17 ed.

Indicaciones de Estudios Imagenológicos

• La primera crisis, bien sea en paciente con antecedentes de
riesgo o sin ellos para demostrar una posible alteración de
carácter estructural.
• Las crisis focales.
• Las crisis de cualquier presentación en las que el paciente
presente alteraciones neurológicas posictales.
• Las epilepsias que cursen con deterioro neurológico.
• Epilepsias que evolucionen inadecuadamente a pesar del
tratamiento.
• Las crisis asociadas a enfermedades sistémicas que pueden
aparecer como complicación de las mismas.
• Las crisis en las que no se logre conocer la posible
localización.

ACN. Orlando Carreño, Adolfo Álvarez. Ayudas diagnósticas en epilepsia

Tratamiento
• Al iniciarse tratamiento farmacológico en un
paciente con sospecha de epilepsia es importante
considerar varios puntos:
a) Diagnóstico diferencial.
b) Clasificación de las crisis.
c) Clasificación sindromática.
d) Factores desencadenantes de las crisis.
e) Medicaciones previamente recibidas, con sus
dosis y efectos adversos si los hubo.

ACN. Luis Carlos Mayor. Tratamiento médico de la epilepsia

Recomendaciones antes de iniciar el
tratamiento
1. Una vez se tenga el diagnóstico de epilepsia defina el tipo o tipos de
crisis del paciente y si es posible el síndrome epiléptico.
2. Escoja una medicación de primera línea para las crisis del paciente y
la edad.
3. Inicie la medicación en forma gradual para evitar efectos
indeseables..
4. Advierta al paciente sobre efectos secundarios potenciales de la
medicación y la necesidad de consultar en forma inmediata en caso
de presentarse.
5. Solicite cuadro hemático y pruebas hepáticas al inicio del
tratamiento y posteriormente según recomendaciones para cada
medicamento.
6. Los niveles séricos pueden ser realizados en algunos
anticonvulsivantes y son una ayuda a la clínica.


Recomendaciones antes de iniciar el
tratamiento
7. Evite en lo posible la politerapia ya que esta incrementa los efectos
secundarios y solo ayuda a controlar un porcentaje bajo de
pacientes. Si la requiere escoja un medicamento con mecanismo de
acción diferente e idealmente con baja unión a proteínas.

8. En pacientes con crisis parciales siempre solicite estudio de
tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple y contraste
(se pueden excluír aquí pacientes con epilepsias parciales benignas
de la infancia). Algunos pacientes con crisis generalizadas también
requieren estudios de neuro-radiología.

9. La resonancia magnética de cerebro es un buen examen en
pacientes con epilepsia de difícil control y cuando se sospechan
crisis originadas en regiones mesiales del cerebro o trastornos de
migración cortical.


Tratamiento
Tratamiento Crisis Generalizadas
Cualquier Tónico-Clónicas Ausencias Atónicas Mioclonías
tipo de crisis aisladas
Primera elección
valproico: carbamazepina etosuccimida benzodiacepinas primidona
:
divalproato difenilhidantoina clonazepam benzodiacepina
sódico s
ácido oxcarbazepina clobazam
valproico
Alternativo
Cualquier
tipo de crisis tónico - clónicas tónicas y atónicas
lamotrigina fenobarbital- felbamato
oxcarbazepina
primidona oxcarbazepina
topiramato vigabatrin


Tratamiento
Tratamiento Crisis Parciales con o sin generalización
Primera elección
carbamazepina

difenilhidantoína
valproico
Alternativo
fenobarbital
Elección nuevos
anticonvulsivantes
primidona felbamato topiramato
benzodiacepinas lamotrigina vigabatrin
gabapentin oxcarbazepina


Tratamiento


Tratamiento de la epilepsia refractaria

• En la mayoría de los casos la combinación terapéutica
inicial se lleva a cabo con dos de los tres fármacos de
primera elección, es
decir, carbamazepina, fenitoína, ácido valproico y
lamotrigina. Si estos fármacos no tienen éxito, está
indicada entonces la adición de un fármaco nuevo como
el topiramato o la gabapentina.

Tratamiento del Status Epiléptico
0-10 minutos:
• Evaluación y control vía aérea.
• Monitorización de signos vitales.
• Administración de oxigenoterapia,
• Monitoreo electroencefalográfico.
• *intubación en casos de paro respiratorio súbito.
• Iniciar terapia anticonvulsivante: uso de
benzodiacepinas
(clonazepam, diazepam, lorazepam, midazolam)

10-20 minutos:
• Si persiste la crisis: repetir dosis de la benzodiacepin
a 5 minutos + fenitoína para evitar las recurrencias.

20-30 minutos
• Bajo supervisión, considerar el uso de piridoxina o
una tercera dosis de la benzodiacepina. *decidir si
iniciar intubación y respiración asistida.

> 20 minutos:
• Considerar una tercera dosis de fenitoína. Por lo general
se indica el ingreso a UCI + intubación del paciente.

> 60 minutos:
• indicar relajación muscular e intubación.
• Como último recurso: lidocaína y Clometiazol.
• * Si no producen efecto, cuanto antes se debe inducir en
UCI un coma artificial a fin de determinar la causa base
del trastorno. (uso de fenobarbital)

Ley 1414 de 2010

• Tiene por objeto garantizar la protección y atención
integral de las personas que padecen epilepsia.

• Se establecen los recursos técnicos, científicos y
humanos necesarios para brindar un manejo
multidisciplinario, continuo y permanente a las personas
que sufren esta enfermedad.

• Derechos y deberes de las personas con epilepsia.

Recomendados
• http://www.acnweb.org/

Recomendados
• http://www.neurologia.com/

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