Crisis hipertensivas
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Este documento discute las urgencias y emergencias hipertensivas. Define urgencias hipertensivas como un aumento agudo de la presión arterial sin daño a órganos, mientras que las emergencias hipertensivas ocurren con daño agudo a órganos como el cerebro, corazón y riñones. Describe los síntomas, diagnóstico y tratamiento enfocado en reducir la presión arterial de forma segura para prevenir daños. El caso clínico presentado sugiere una emergencia hipertensiva por disección aórtica aguda manejada
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- 1. Urgencias y Emergencias MariaIsabel Hernandez Definicion es Fisiopatologia Epidemiologia Clinica Diagnosti co Tratamiento Conclusion es Crisis HipertensivasCrisis Hipertensivas
- 2. Definicione Crisis hipertensivas Fisiopatologia Clinica Diagnosti co Tratamien to Conclusion es Se define como un aumento agudo de la presion arterial Crisis hipertensivas Pseudocrisis Reactiva y transitoria sin ninguna sintomatología asociada a reactividad del sistema nervioso simpático. Urgencias No se evidencia lesión a órgano diana por lo tanto al no existir un compromiso vital inmediato permite un plazo mayor para el tratamiento. PAS≥180 mmHg - PAD ≥ 120 mmHg
- 3. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnosti co Tratamien to Conclusion es Emergencias Tension arterial sustancialmente elevada con daño a órgano blanco agudo.
- 4. Definicione Fisiopatologia Clinica teams Diagnosti co Tratamien to Autoregulacion de la presion arterialAutoregulacion de la presion arterial Suneja, M., & Sanders, M. L. (2017). Hypertensive Emergency. Medical Clinics of North America
- 5. Definicione Fisiopatologia Clinica teams Diagnosti co Tratamien to Autoregulacion de la presion arterialAutoregulacion de la presion arterial
- 6. Definicione Epidemiologia Clinica teams Diagnosti co Tratamien to Epidemiologia • Las emergencias hipertensivas tienen una inicidencia de 1-2 casos/ 1’000.0000 • Pueden desarrollarse emergencias hipertensivas en pacientes con o sin hipertensión preexistente conocida • Hasta un 50% de los pacientes con emergencia hipertensiva habían suspendido su medicación un mes antes
- 8. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratmient o Conclusion es Factores de riesgo Saguner, et al (2010). Risk factors promoting hypertensive crises: Evidence from a longitudinal study. American Journal of Hypertension
- 9. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratmient o Conclusion es Abordaje Determinar si esta presente o no alguno de los siguientes signos o sintomas Emesis Focalizacion neurologicaAgitacion Delirium Papiledema Signos de hipertension endocraneana Dolor toracico Disnea Embarazo Toxicidad Estupor Fosfenos Examen Neurologico Antecedentes Medicacion
- 12. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Manejo de urgencias hipertensivas Recibe Tto antihipertensivo No Recibe Tto antihipertensivo Manejo agudo/ Verificar adherencia/ Ajuste de tratamiento Manejo agudo/ iniciar tratamiento según guias actuales Metas de reduccion en 5-7 dias + Control en 24-48 hrs
- 13. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Emergencias hipertensivas: Organo blanco Cerebro ACV isquemico Acv Hemorragico Encefalopatia hipertensiva Es un trastorno caracterizado por instauración rápida de síntomas neurológicos inespecíficos, como alteración del estado de conciencia, cefalea, mareos, confusión, náuseas y vómitos, afectación de la retina. pero sin una clara focalizacion neurológica DX de Encefalopatia hipertensiva es por descarte Descartar ACV Isquemico
- 14. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Emergencias hipertensivas: Organo blanco Cerebro ACV isquemico Acv Hemorragico Tiempo de instauración y si el paciente es candidato a tratamiento fibrinolítico. En la fase aguda (< 4,5) Se debe tratar de conservar la perfusión del tejido que rodea a la lesión isquémica (zona de penumbra). Usualmente no requiere Tto solo si PA 220/120, Fibrinolisis : 180/110 Se busca reducir como máximo un 15% la PA en las primeras 24h El manejo de la HTA es todo un reto, por un lado se puede reducir la perfusión cerebral y empeorar la clínica inicial, pero por otra parte reduce complicaciones graves, como futuras hemorragias.
- 15. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Organo blanco Corazon Edema pulmonar Insuficiencia cardiaca aguda Pacientes con HVI Poscarga Retrogrado de Presiones Hidrostatica Edema pulmonar Sindrome coronario agudo Vasodilatadores venosos y arteriales: nitroglicerina, Una reducción del 10 al 15% de la PA media mejora los síntomas del paciente Se deben evitar los betabloqueantes o los antagonistas del calcio, ya que serían contraproducentes al reducir la contractilidad cardiaca y, por consiguiente, empeorar el cuadro. Se indica una disminución rápida de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca Oxígeno y la morfina, nitroglicerina Los nitratos intravenosos reducen la resistencia vascular periférica y mejoran la perfusión coronaria y el consumo de oxígeno del miocardio
- 17. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Grandes vasos Diseccion aortica Trastorno grave que requiere de inmediato el control de la PA y de la frecuencia cardiaca. Dolor torácico irradiado a espalda, transfixiante o dolor lumbar inespecífico con elevadas cifras de PA. PAS < 120 mmHg y/o PAD < 80 mmHg 60 latidos/min. 10 minutos
- 18. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Grandes vasos Diseccion aortica Vasodilatador arterial + betabloqueante: Nitroprusiato sódico + labetalol o esmolol.
- 19. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Rinon > 180/120 + Creatinina > 0.3 mg/dl o Tfg: 25% Se encuentra asociada a otro dano a organo por hipertension Asociado a vasoconstriccion e hipoperfusion, SRAA Insuficiencia renal aguda Marcador de mal pronostico Frecuente en pacientes con IRC establecida
- 20. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Rinon Organo blanco rinon y mortalidad Comparado con pacientes no organo blanco rinon Mortalidad desde el 3.5% hasta 7.3% en los primeros 90 dias Empeora el descenlace : Disfuncion VI - HSA
- 21. Definicione Fisiopatologia Clinica Diagnostico Tratamiento Conclusion es Metas en el tratamiento En general reducir la tension arterial 10-15% en la primera hora Inicio temprano de los antihipertensivos orales Solo se disminuirá rápidamente en situaciones especiales, como disección aórtica, eclampsia o crisis de feocromocitoma.
- 24. Caso clinico Paciente de 55 años fumadora de unos 40 cigarrillos al día, que acude a urgencias por disnea de reposo y parestesias en miembros inferiores. Sin antecedentes personales de interés. La paciente refería cuatro días previos al ingreso, un episodio autolimitado de naúseas y vómitos tras el cual persistió una leve molestia epigástrica, constante de carácter urente, no irradiada, que en la mañana del ingreso mientras iba caminando hacia su trabajo aumentó de forma progresiva a la vez que aparecieron las parestesias en las extremidades inferiores. Pocos minutos después se añade al cuadro disnea de esfuerzo rápidamente progresiva de modo que en aproximadamente una hora la paciente, ya de vuelta a su domicilio, presentaba disnea de reposo, frialdad en extremidades inferiores
- 25. Caso clinico En la exploración física una PA de 300/110 mmHg, FC 70 l/min y Temp 36. Marcado trabajo respiratorio en reposo. CyC: PVY normal. Carótidas sin soplos con pulso amplio. No bocio ni adenopatías. AP: Crepitantes bibasales bilaterales. AC: Rítmica. Latido de la punta. Soplo sistólico II/VI en región interescapular baja. Abdomen: RHA + normales. Soplo mesogástrico en línea media irradiado a flanco izquierdo. No visceromegalias, Pulsos amplios en ES y débiles en EI, sobre todo MII. Frialdad, sin edemas ni signos de TVP en MI. NRL: Sin focalidad. Laboratorio: Hb 11.6, VCM normal, 12600 leucocitos sin neutrofilia. BQ: Aumento progresivo de creatinina hasta cifras de 1,82.. Iones normales. Marcadores de necrosis: Troponina máxima 0.77. GA ARTERIAL: pH 7.44, pO2 63, pCO2 37, HCO3 25.
- 26. Caso clinico Antihipertensivo indicado? Presenta signos de dano a organo? Sospecha diagnostica? Manejo inicial? Si, Disnea, parestesias, emesis, Soplo mesogastrico Emergencia hipertensiva organo blanco grandes vasos: Diseccion aortica Normalizar la presión arterial e iniciar un tratamiento que reduzca el ritmo cardiaco y limite así la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo ya que éstos son los principales factores determinantes de la dilatación y rotura de la falsa luz. Labetalol intravenoso permite mantener la presión arterial entre 100 y 120 mmHg, con una frecuencia cardiaca de 60 lat/min.
- 27. Caso clinico Ritmo sinusal a 70 l/min, eje normal, criterios eléctricos de HVI y con alteraciones inespecíficas de la repolarización (rectificación del ST en cara lateral e inferior) sugerentes de sobrecarga del VI
- 28. Caso clinico
- 29. Caso clinico Rx. Tórax se observaban signos francos de insuficiencia cardiaca izquierda El equipo de cardiología de guardia, ante la sospecha de síndrome aórtico agudo, solicitó TC toracoabdominal donde se observó una lesión calcificada en la aorta descendente a nivel diafragmático (D11) que subocluía la luz aórtica. Se realizó aortografía donde se confirmó que existía una lesión segmentaria de la aorta descendente que obstruía la luz en un 80% por lo que se implantó un stent directo de acero que, aunque quedó infraexpandido, permitió aliviar rápidamente los síntomas de la paciente y controlar la presión arterial
- 30. Caso clinico
- 31. 1. Arbe G, et al. Aproximación diagnóstica y terapéutica de las crisis hipertensivas. Med Clin (Barc). 2017. 2. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.09.027 3. Muiesan, M. L., Salvetti, M., Amadoro, V., di Somma, S., Perlini, S., Semplicini, A., … Pedrinelli, R. (2015). An update on hypertensive emergencies and urgencies. Journal of Cardiovascular Medicine, 16(5), 372– 382.doi:10.2459/jcm.0000000000000223 4. Unger, T., Borghi, C., Charchar, F., Khan, N. A., Poulter, N. R., Prabhakaran, D., Ramirez, A., Schlaich, M., Stergiou, G. S., Tomaszewski, M., Wainford, R. D., Williams, B., & Schutte, A. E. (2020). 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 75(6), 1334–1357. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026 5. Albaladejo Blanco, C., Sobrino Martínez, J., & Vázquez González, S. (2014). Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias. Hipertensión y Riesgo Vascular, 31(4), 132–142 de Williams B, Mancia G, Spiering W, 6. Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(3):3021-104 7. Suneja, M., & Sanders, M. L. (2017). Hypertensive Emergency. Medical Clinics of North America, 101(3), 465– 478.doi:10.1016/j.mcna.2016.12.007 BibliografiaBibliografia
Notas del editor
- asociada asociado a reactividad del sistema nervioso simpático con estímulos como estrés, ejercicio, consumo de café, fármacos o retención urinaria el cual se puede indicar por vía oral y no requiere asistencia hospitalaria inmediata.
- Los órganos diana incluyen la retina, el cerebro, el corazón, las arterias grandes y los riñones. Esta situación requiere un diagnóstico rápido y una reducción inmediata de la PA para evitar la insuficiencia progresiva de los órganos
- Este estudio longitudinal prospectivo identificó varios factores de riesgo potencial para crisis hipertensivas, a saber, el sexo femenino, el grado de obesidad, la presencia de una enfermedad cardíaca hipertensiva o una enfermedad de la arteria coronaria, la presencia de un trastorno somatomorfo, un mayor número de medicamentos antihipertensivos recetados y, lo más importante, la falta de adherencia a la medicación.
- Se debe manejar en la atención primaria y solamente considerar manejo intrahospitalario si son refractarias al Tto. Los fármacos más ampliamente utilizados son Nifedipino y Captopril por vía oral. Captopril: Dosis inicial de 25 mg VO, cuyo efecto se inicia a los 15-30 min y se prolonga durante 4-6 h. Posteriormente, habría que asegurar una pauta de medicación (con el mismo captopril o con otro fármaco de vida media más larga) hasta la visita de seguimiento con el médico de familia. Nifedipino: El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual (SL) se había impuesto en la década de los 80-90 del pasado siglo como el tratamiento de elección. pero varios estudios demostraron que en las UH no es necesaria ni aconsejable la reducción rápida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede provocar hipotensión sintomática, Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastará con iniciar dicho tratamiento por VO, siguiendo las recomendaciones de las últimas guías internacionales de manejo de la HTA. Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo: en estos casos, después de comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e intervalos de administración son los correctos, se aumentará la dosis diaria o se asociará otro fármaco.
- Para proteger la penumbra isquemica, inicialmente se pensaba en reducir a menor de 140 pero hay un articulo que estas presiones tenian un peor descenlase
- Se debe manejar en la atención primaria y solamente considerar manejo intrahospitalario si son refractarias al Tto. Los fármacos más ampliamente utilizados son Nifedipino y Captopril por vía oral. Captopril: Dosis inicial de 25 mg VO, cuyo efecto se inicia a los 15-30 min y se prolonga durante 4-6 h. Posteriormente, habría que asegurar una pauta de medicación (con el mismo captopril o con otro fármaco de vida media más larga) hasta la visita de seguimiento con el médico de familia. Nifedipino: El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual (SL) se había impuesto en la década de los 80-90 del pasado siglo como el tratamiento de elección. pero varios estudios demostraron que en las UH no es necesaria ni aconsejable la reducción rápida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede provocar hipotensión sintomática, Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastará con iniciar dicho tratamiento por VO, siguiendo las recomendaciones de las últimas guías internacionales de manejo de la HTA. Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo: en estos casos, después de comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e intervalos de administración son los correctos, se aumentará la dosis diaria o se asociará otro fármaco.
- Tipo 1 se origina en el arco aortico y baja por todo la aorta Tipo 2 se origina y permanece en la aorta ascendente Tipo 3 se origina en la aorta ascendente y descendiende A afecta la aorta ascendente B no afecta la aorta ascendente Aorta ascendente y cayado el tto en qx y la mortalidad es de 26 identifivar Stanford b es medico A reducir la frecuencia cardiaca para disminuir las fuerzas de cizalllamiento
- Se debe manejar en la atención primaria y solamente considerar manejo intrahospitalario si son refractarias al Tto. Los fármacos más ampliamente utilizados son Nifedipino y Captopril por vía oral. Captopril: Dosis inicial de 25 mg VO, cuyo efecto se inicia a los 15-30 min y se prolonga durante 4-6 h. Posteriormente, habría que asegurar una pauta de medicación (con el mismo captopril o con otro fármaco de vida media más larga) hasta la visita de seguimiento con el médico de familia. Nifedipino: El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual (SL) se había impuesto en la década de los 80-90 del pasado siglo como el tratamiento de elección. pero varios estudios demostraron que en las UH no es necesaria ni aconsejable la reducción rápida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede provocar hipotensión sintomática, Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastará con iniciar dicho tratamiento por VO, siguiendo las recomendaciones de las últimas guías internacionales de manejo de la HTA. Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo: en estos casos, después de comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e intervalos de administración son los correctos, se aumentará la dosis diaria o se asociará otro fármaco.
- Se debe manejar en la atención primaria y solamente considerar manejo intrahospitalario si son refractarias al Tto. Los fármacos más ampliamente utilizados son Nifedipino y Captopril por vía oral. Captopril: Dosis inicial de 25 mg VO, cuyo efecto se inicia a los 15-30 min y se prolonga durante 4-6 h. Posteriormente, habría que asegurar una pauta de medicación (con el mismo captopril o con otro fármaco de vida media más larga) hasta la visita de seguimiento con el médico de familia. Nifedipino: El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual (SL) se había impuesto en la década de los 80-90 del pasado siglo como el tratamiento de elección. pero varios estudios demostraron que en las UH no es necesaria ni aconsejable la reducción rápida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede provocar hipotensión sintomática, Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastará con iniciar dicho tratamiento por VO, siguiendo las recomendaciones de las últimas guías internacionales de manejo de la HTA. Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo: en estos casos, después de comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e intervalos de administración son los correctos, se aumentará la dosis diaria o se asociará otro fármaco.
- Se debe manejar en la atención primaria y solamente considerar manejo intrahospitalario si son refractarias al Tto. Los fármacos más ampliamente utilizados son Nifedipino y Captopril por vía oral. Captopril: Dosis inicial de 25 mg VO, cuyo efecto se inicia a los 15-30 min y se prolonga durante 4-6 h. Posteriormente, habría que asegurar una pauta de medicación (con el mismo captopril o con otro fármaco de vida media más larga) hasta la visita de seguimiento con el médico de familia. Nifedipino: El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual (SL) se había impuesto en la década de los 80-90 del pasado siglo como el tratamiento de elección. pero varios estudios demostraron que en las UH no es necesaria ni aconsejable la reducción rápida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede provocar hipotensión sintomática, Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastará con iniciar dicho tratamiento por VO, siguiendo las recomendaciones de las últimas guías internacionales de manejo de la HTA. Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo: en estos casos, después de comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e intervalos de administración son los correctos, se aumentará la dosis diaria o se asociará otro fármaco.