1. Enfermedad Coronaria Crónica
Temo Bracho, R3 MFyC Unidad
Docente del Área de Salud de
Menorca
Febrero de 2014

2. Caso clínico
• Varón de 64 años con antecedentes de IM
inferior hace 2 años, asintomático desde
entonces. En los últimos dos meses ha tenido
que usar nitratos sublinguales en tres
ocasiones:
– opresión centrotorácica irradiada al cuello
– de 5 minutos de duración
– al subir cuestas
– cede inmediatamente con el tratamiento

3. Caso clínico
• En tratamiento:
– atenolol 50 mg/día
– clopidogrel 75 mg/día
– simvastatina 40 mg/día

4. Caso clínico
• EF:
– buen estado general
– Obesidad central (IMC, 35.8 m/t2)
– PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’, SO2 98%
– Auscultación cardiorrespiratoria
sin alteraciones
– ECG: ritmo sinusal a 78 x’, q inferior

5. Caso clínico
• Probablemente nos encontramos ante:
a) Angina de pecho atípica
b) IAM
c) Angina de pecho típica
d) Isquemia silente

6. Caso clínico
• Probablemente nos encontramos ante:
a) Angina de pecho atípica
b) IAM
c) Angina de pecho típica
d) Isquemia silente

7. Angina típica
• Síndrome clínico caracterizado por:
– Dolor torácico opresivo de breve duración (2-15
min)
– Desencadenada por el esfuerzo físico o el estrés
emocional
– Mejora en reposo o con la administración de
nitratos

8. Angina estable
• Es el síntoma cardinal
de la enfermedad
coronaria crónica
• Traduce una isquemia
miocárdica reversible
• Principal causa
“enfermedad
arteriosclerótica”

9. Equivalentes anginosos
Disnea aguda o fatiga
Síntomas vegetativos
Mareo o síncope

10. Fisiopatología
O2
O2

11. Clasificación de la severidad de la angina según
la Canadian Cardiovascular Society
Clase
Nivel de los síntomas
Clase I
«Sin limitación de la actividad normal»
- Angina secundaria a ejercicio extenuante o prolongado
Clase II
«Ligera limitación de la actividad normal»
- Subir escaleras rápidamente
- Subir cuestas
- Tras las comidas
- Temperaturas frías
- Estrés emocional
Clase III
«Marcada limitación de la actividad física normal»
- Tras caminar una o dos manzanas en llano (100-200 m)
- Un tramo de escaleras a velocidad normal
Clase IV
«Inestable»
- Incapacidad para realizar cualquier actividad física
- Angina en reposo

12. Trascendencia de la AE
• Prevalencia: 2-4% de la población*
• Prevalencia creciente:
– Descenso de la mortalidad CV
– Envejecimiento de la población
• Complejidad de la AE
– Mayor edad y comorbilidad
– Pacientes no revascularizables
*Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381

13. Conducta a seguir
•
•
•
•
No remitir a urgencias salvo inestabilidad
Aspirina 100 mg/día (Gastroprotección si se precisa)
Si contraindicación: clopidogrel (75 mg/día)
Control estricto de los factores de riesgo
cardiovascular
• Nitroglicerina sublingual en caso de crisis:
– Posición: sentado o semitumbado
– Segundo comprimido a los 5-10 min, si no
cede

14. Conducta a seguir
• Acudir a urgencias si:
- Angina de reposo o esfuerzos mínimos
- Angina prolongada (> 20 min)
- Angina e hipotensión
- Persiste el dolor tras 3 dosis de NGC
sublingual

15. Caso clínico
• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más
adecuada en este paciente?
– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC
a cardiología
– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a
cardiología

16. Caso clínico
• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más
adecuada en este paciente?
– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC
a cardiología
– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a
cardiología

17. Tratamiento médico
• Objetivos:
- Alivio de los síntomas
- Mejorar el pronóstico (evitar IM y muerte)
• Estilo de vida:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Hábito dietético

18. Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:
• Primera línea
- Bloqueadores beta
- Ca+ antagonistas
- Nitratos
- Diuréticos (tiazidas y de asa)

19. Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:
• Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant)
Ivrabadina: Inhibidores del nodo sinusal

20. Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:
• Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant)
Ranolazina: favorece la relajación
miocárdica, sin efecto sobre la FC, TA, ni la
vasodilatación

21. Tratamiento farmacológico
• Reducir la morbimortalidad:
- Antiagregantes
- Hipolipemiantes (estatinas)
- Betabloqueadores (post-IAM, HTA, ICC)
- IECA (DV, ICC, diabetes, pacientes de alto
riesgo)
- ARA-II, si intolerancia a los IECA

22. Paciente post-IAM + Angor
¿Cuáles son los objetivos de FC, TA y LDL?

23. • Según las guías de práctica clínica de la Angina
Estable
– FC: < 70 x’
– TA: entorno 125/80 mmHg
– cLDL: < 70 mg/dl
• Caso: PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’

24. La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba la
• Objetivo: orientar a los clínicos en el abordaje
de la colesterolemia para reducir el RCV en
adultos
• Determinar 4 grupos de alto riesgo para
comenzar el tratamiento con estatinas:

25. 1. cLDL ≥190 mg/dL:
- tratamiento de alta intensidad
2. Enfermedad CV aterosclerótica establecida:
- alta intensidad (si <75 años)
- intensidad moderada (si >75 años)

26. 3. Diabéticos (45-75 a), sin enfermedad CV
establecida con cLDL entre 70-189 mg/dL:
- intensidad moderada
- alta intensidad (si RCV a 10 años ≥7,5%)
4. Sin enfermedad CV establecida ni DM con
cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV a 10 años
≥7,5%:
- moderado o intensivo

27. • Tratamiento de alta intensidad
– atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg)
• Tratamiento intensidad moderada
– atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg)
simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y
otros
• Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar
otros hipolipemiantes distintos a las estatinas

28. • El RCV a 10 años (que incluye episodios
coronarios y ACV) se determina mediante las
calculadoras disponibles en las webs de la ACC
y la AHA
http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/PreventionGuidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
• Modificación de los estilos,
independientemente del tratamiento
hipocolesterolemiante que tengan pautado

29. Potencia hipolipemiante de las estatinas y
conversión de dosis
Atorvastatina
Rosuvastatina
Simvastatina
%  LDL
--
--
10 mg
30%
10 mg
--
20 mg
38%
20 mg
5 mg
40 mg
41%
40 mg
10 mg
80 mg
47%
80 mg
20 mg
--
55%
--
40 mg
--
63%

31. Recomendaciones generales para el
tratamiento farmacológico
• Tto anginoso debe ser individualizado y
ajustado a cada paciente
• Uso de nitratos de acción corta para aliviar
síntomas inmediatos
• El uso de diferentes drogas puede tener un
efecto aditivo

32. Recomendaciones generales para el
tratamiento farmacológico
• Optimizar las dosis de un tto antes de iniciar
otro
• Combinar nuevos fármacos antes de
comenzar una triple terapia
• Pacientes con doble terapia que no se
controlan, deben ser valorados para estudio
de revascularización coronaria

34. Algoritmo del manejo médico de la
angina estable

35. Bibliografía
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•
Enfermedad coronaria aguda y crónica. ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?
Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34
Monográfico “Cardiopatía isquémica”. AMF 2012;8(10):567-573
Caso clínico 2: paciente con angina crónica estable y varios factores de riesgo.
Diagnóstico, estratificación pronóstica y tratamiento. Rev Esp Cardiol Supl.
2012;12(D):30-36
Guía sobre el manejo de la angina estable. Versión resumida. Rev Esp Cardiol
2006;59(9):919-70
Caso clínico: Diabetes y Dislipidemia. Drugs in Context: Caso & Update. 2013 J&C
Ediciones Médicals, SL
http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuid
elines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/11/13/nejm-journal-watch-la-nuevaguia-de-dislipemias-de-la-accaha-tumba-las-cifras-objetivo-de-cldl/