PREVENCION SECUNDARIA DE CARDIOMIOPATIAS

1. Prevención 2ria de MS
Dr. Mauricio Abello, PhD, MTSAC, FESC
Jefe Electrofisiología Instituto FLENI
Jefe de Electrofisiologia Sanatorio Finochietto
Ex Director del Consejo de Arritmias de SAC
Buenos Aires, 1 de noviembre de 2016

3. ¿Cuál es la magnitud del
problema?

4. Causas de muerte
1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001
2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.
MS
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Septicemia
Nefritis
Enf. Alzheimer
Neumonia influenza
Diabetes
Traumática
Enf. Respiratoria crónica
Enf. cerebrovacular
Otras causas muerte
Todos cánceres

5. Magnitud del problema
U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 2
American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
SIDA1
Cáncer mama
Cancer
pulmón 2
Stroke3
MS
450,000
167,366
157,400
40,600
42,156

6. IC y MS
Domanski MJ. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1090-1095.
IC predice incremento de MS y mortalidad total durante 38 años seguimiento
Framingham Heart Study.
Tasa
annual
ajustada
por
edad/1000
Mujeres Mujeres
Hombres Hombres
MS
Mortalidad total
Sin IC
Historia IC
1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American

7. Severidad de IC y modos de muerte
MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.
NYHA III n = 103
NYHA II n = 103
ICC
Otras
MS
NYHA IV n = 27
64%
12%
24%
11
%
56%
33%
59%
15%
26%

8. Doolan A et al , Australians. Med J Aust 2004; Winkel et al EHJ 2011.
> 40 años < 40 años
Causas de MS

9. ¿Porqué se producen?

10. Mecanismos TV
l Reentrada miocárdica
(TVM)
l Isquemia aguda
(FV o TVP)

12. RS
Condicionantes reentrada

13. Taquicardia Ventricular

14. 62% TV
13% TVP
17% Bradiarritmias
8% FV
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151.

16. 30
20
10
5
2
1
0
(%)
Incidencia (%/Año)
300
200
100
0
(x 1000)
Total eventos (#/año)
Muerte Súbita Cardíaca
Incidencia y Total de Eventos
Incidencia global
población adulta
Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.
Subgrupo alto riesgo
coronario
Eventos coronarios
previos
FE < 30%
IC
Sobrevivientes MS
extrahospitalaria
Convalescientes FV/TV
post IM

17. MS 4-6 veces
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.

18. • ♂ 50 años
• HTA
• MCP dilatada
moderada
Urgencias por MS
Iones: NL
Sin isquemia

19. ¿Qué conducta tomaría?
FAA

21. CASH – Circulation 2000
MS X FV o TV
37% 2 años
288 p

22. Indicaciones de CDI
Clase I
1. MS por FV o TV (no causa transitoria o reversible).
2. TV sostenida asociada a esfermedad estructural.
3. Síncope de origen indeterminado con relevancia clínica, TV o FV
sostenida hemodinamicamente significativa inducida en EEF con
FAA ineficaces, no tolerados o no preferidos.
4. TVNS en pacientes con enfermedad coronaria, IM previo,
disfunción VI y FV o TV sostenida inducible en EEF, no suprimible
con FAA de clase I.
5. TV sostenida espontánea en pacientes con enfermedad estructural
sin posibilidad de otros tratamientos.
1- MS por FV o TV (no causa
transitoria o reversible)

23. AVID – NEJM 1997
1 - MS X FV o TV
2 - TV sincopal
3 - TV sintomática
FE < 40%
11% vs 18%
1 año
1016 p (p= 0.02)

24. Indicaciones de CDI
Clase I
1. MS por FV o TV (no causa transitoria o reversible).
2. TV sostenida asociada a esfermedad estructural.
3. Síncope de origen indeterminado con relevancia clínica, TV o FV
sostenida hemodinamicamente significativa inducida en EEF con
FAA ineficaces, no tolerados o no preferidos.
4. TVNS en pacientes con enfermedad coronaria, IM previo,
disfunción VI y FV o TV sostenida inducible en EEF, no suprimible
con FAA de clase I.
5. TV sostenida espontánea en pacientes con enfermedad estructural
sin posibilidad de otros tratamientos.
2 - TV sostenida asociada
a enfermedad estructural.

25. CIDS – Circulation 2000
1 - MS X FV o TV
2 - TV sincopal
3 - TV sintomática y
FE < 40%

26. <40%
+

27. CIDS – Circulation 2000
1 - MS X FV o TV
2 - TV sincopal
3 - TV sintomática y
FE < 40%
4 - Síncope + TV inducible
32% RRR
1 año
659 p

28. Indicaciones de CDI
Clase I
1. MS por FV o TV (no causa transitoria o reversible).
2. TV sostenida asociada a esfermedad estructural.
3. Síncope de origen indeterminado con relevancia clínica, TV o FV
sostenida hemodinamicamente significativa inducida en EEF con
FAA ineficaces, no tolerados o no preferidos.
4. TVNS en pacientes con enfermedad coronaria, IM previo,
disfunción VI y FV o TV sostenida inducible en EEF, no suprimible
con FAA de clase I.
5. TV sostenida espontánea en pacientes con enfermedad estructural
sin posibilidad de otros tratamientos.
3. Síncope de origen indeterminado,
TV o FV sostenida hemod. significativa
inducida en EEF, con FAA ineficaces,
no tolerados o no preferidos.

30. Metanálisis

31. FAA
CAST SWORD
JAMA 1993; 270:1589; N Engl J Med 1991; 324:781; Lancet 1996; 348:7.

32. ¿Qué terapéutica utilizar?

34. 30
20
10
5
2
1
0
(%)
Incidencia (%/Año)
300
200
100
0
(x 1000)
Total eventos (#/año)
MS
Incidencia y Total de Eventos
Incidencia global
población adulta
Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.
Subgrupo alto riesgo
coronario
Eventos coronarios
previos
FE < 30%
IC
Sobrevivientes MS
extrahospitalaria
Convalescientes FV/TV
post IM

37. 30
20
10
5
2
1
0
(%)
Incidencia (%/Año)
300
200
100
0
(x 1000)
Total eventos (#/año)
MS Cardíaca
Incidencia y Total de Eventos
Incidencia global
población adulta
Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.
Subgrupo alto riesgo
coronario
Eventos coronarios
previos
FE < 30%
IC
Sobrevivientes MS
extrahospitalaria
Convalescientes FV/TV
post IM

38. Riesgo de MS y asociación con
complejidad de la arritmia ventricular
Ruberman W. Circulation.
1981;64(2):297-305.
Años
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5
MS cardíaca
Taquicardias (202)
EV complejas (precoces) (260)
Evs simples(433)
Sin Evs (844)
Probabilidad
acumulada
de
muerte(
%)

39. Rol de la ectopía ventricular y la disfunción
del VI en el riesgo de MS – GISSI-2 Trial
Ptes sin disfunción
de VI
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
Ptes con
disfunción VI
No EVs
1-10 Evs/h
> 10 EVs/h
0.86
A
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Days
Sobrevida
p log-rank
0.002
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Days
Sobrevida
B
p log-rank
0.0001
0.86

40. FEVI y riesgo de MS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-30% 31-40% 41-50% > 50%
deVreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.
FEVI
%
MS
cardíacas
7.5%
5.1%
2.8%
1.4%

41. ¿Qué sugerían estos trabajos?
FE +
MS
EV

42. Prevención primaria

43. ¿Qué conducta tomaría?
FAA

45. ¿La prevención 1ria de MS en ICC
debe ser clase I?

46. Evidencia
¿Acuerdo general?

53. Scdheft
17
0
5
10
15
20
25
30
35
MUSTT MADIT MADIT-II AVID SAVE SOLVD CIBIS-II ISIS-2 Merit-HF 4S
Número necesario de pacientes a tratar para
salvar una vida (NNPT)
(5 años) (2.4 años) (3 años) (3 años) (3 años) (4 años) (1 año) (2 años) (1 año) (6 años)
NNPTx años = 100 / (% Mortalidad del grupo de control – % Mortalidad de grupo de tratamiento)
28
26
24
23
22
20
9
11
4
3
BB, IECAS, estatinas
CDIs

54. TTOs para reducir la MS
Corregir la isquemia
– Revascularización
– Beta-bloqueantes
Prevenir la ruptura de placa
– Estatinas
– Inhibidores ECA
– Aspirina
Estabilizar el balance
autonómico
– Beta-boqueantes
– Inhibidores ECA
Mejorar función de bomba
– Inhibidores ECA
– Beta-bloqueantes
Prevención de arritmias
– Beta-bloqueantes
– Amiodarona
Terminación de las arritmias
– CDIs
Prevenir remodelado
ventricular y la formación de
colágeno
Bloqueadores de receptores de
aldosterona
Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.
Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

55. ¿Cuánto vale una vida?

56. 30
20
10
5
2
1
0
(%)
Incidencia (%/Año)
300
200
100
0
(x 1000)
Total eventos (#/año)
MS
Incidencia y Total de Eventos
Incidencia global
población adulta
Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.
Subgrupo alto riesgo
coronario
Eventos coronarios
previos
FE < 30%
IC
Sobrevivientes MS
extrahospitalaria
Convalescientes FV/TV
post IM
…

57. Doolan A et al , Australians. Med J Aust 2004; Winkel et al EHJ 2011.
> 40 años < 40 años
Causas de MS

58. ¿Cómo saber porque pasó?

59. Identificar y tratar causas reversibles
 Hipoxia
 Hiper/Hipokalemia
 Hipomagnesemia
 Acidosis severa
 Sebredosis droga
 Hipotermia
 Hipovolemia
 Embolia pulmonar
 Taponamiento
 Neumotórax
 Infarto agudo miocardio
 FAA – QT largo adquirido

60. Evaluación de la persona
reanimada
Indagar:
- Síntomas previos
- ECG previos

64. Onda Epsilon

68. Evaluación de la víctima
- Circunstancias (esfuerzo, reposo, dolor pecho)
Indagar:
- Síntomas previos
- ECG previos

69. • Test Dg: buscar condiciones que
no requieran un CDI.
Ej: paro sinusal prolongado, enf.
nodal o infranodal severa, causante
de BAVC intermitente, WPW, etc.
Telemetría, Holter, EEF

76. RNM

77. EEF
l Inducción de TV
l Evaluación de terapia antiarrítmica
l Evaluación de vías accesorias
l Función sinusal
l Trastornos de conducción
l Puede aportar tratamiento con ARF

78. Evaluación de la familia
(familiares de 1er grado)
Debe basarse en enf. sospechada:
- HC minuciosa

79. Jóvenes

80. Evaluación de la familia
Debe basarse en enf. sospechada:
- HC minuciosa, Ex. físico
- ECG, (en ocasiones PEG)
- Ecocardiograma
- De acuerdo a sospecha
S. Brugada: Test Ajmalina

82. Evaluación de la familia
Debe basarse en enf. sospechada:
- HC minuciosa, Ex. físico
- ECG, (en ocasiones PEG)
- Ecocardiograma
- De acuerdo a sospecha
CAVD: RNM, (PEG, Holter)
S. Brugada: Test Ajmalina

85. Sindrome QTL congénito
ECG
HC
AHF

86. Sindrome de Brugada
ECG
- FV o TVP
- MS familiar < 45 años
- Patrón tipo I familiares
- TV inducible
- Síncope o resp agónica
AHF
HC
+

87. CAVD
ECG (Holter)
ECO, RNM

88. MCH
ECG
ECO, RNM

89. Desfibriladores

90. Salvan vidas

91. Inventor del CDI
Michel Mirowski,
M.D.
1924-1990

92. Historia del CDI
• 1966 Concepción del dispositivo
• 1969 Primer modelo experimental
• 1976 Primer implante en animales
• 1980 Primer implante en humanos

93. Primer modelo clínico
• Vida corta
• Sólo choques
• 250 g
• No programable
• Requerimiento de
toracotomía e implante
abdominal

97. Pegado al cuerpo extendido

110. Complicaciones CDI

111. Urgencias CDI
• Descargas múltiples
• Ausencia de intervención durante T.V.
• Fallo estimulación
Rosenqvist M et al. Circulation 1998;98:663
Pinski SL. Crit Care Med 2000;28:N174

112. Descarga apropiada
Shock
Delivered

114. Descarga inapropiada

116. Fallo estimulación

118. Proarritmia

119. Proarritmia

120. Proarritmia

121. VT
Ramp
Fast
VT

122. VT
V
A
burst Fast VT
A
V
VF
34 J
A
V

126. Desplazamiento de catéter

130. 2007

132. Eficiencia
Complicaciones

133. Conclusiones

134. Conclusiones
- La TV por reeentrada es mecanismo principal de MS
-El implante de un CDI es el tratamiento de elección en
prevención 2ria de MS

136. • Mejor alternativa prevención 2ria de MS
Sin embargo:
• Su indicación debe ser individualizada y
balanceada
CDI

137. Buscando elementos que puedan confirmar
la etiología y que nos hagan
tomar la mejor decisión

139. Muchas gracias !!!
Dr. Mauricio Abello, PhD, MTSAC, FESC maseabello@yahoo.com.ar

140. Prevenir MS
FAA
Efectos 2rios
Eficacia relativa
CURATIVA

141. CVE

142. ¿…?

143. 1. CDI trials excluyeron pts con TV estables
¿Porqué terapias para prevenir TVs?

144. Mayor beneficio de ARF
- Mapeo
- Más eficaz que CDI

145. 1. CDI trials excluyeron pts con TV estables
2. CDI no reducen mortalidad si FEVI preservada
(comparada con FAA)
¿Porqué terapias para prevenir TVs?

146. Metanálisis
ARF > beneficio (V-TACH)

147. 1. CDI trials excluyeron pts con TV estables
2. CDI no reducen mortalidad si FEVI preservada
(comparada con FAA)
3. TV o FV predicen incremento de mortalidad e
IC, aún siendo tratados apropiadamente por CDI
¿Porqué terapias para prevenir TVs?

148. TV
agrupadas Sobrevida
1 56%
2 46%
3 30%
4 15%
años

149. Soejima et al JACC 2004
28 pts 54% libre de TV (334 ds)

151. ¿Quiénes pueden beneficiarse?
u TV incesante o tormenta eléctrica
u TV recurrente (descargas CDI)
u TV bien tolerada con FE < 30 %
u TV con FE > 30 %
u Evs o TVNS o TV como causa
probable de disfunción VI o trigger
para TVp o FV

152. TV Rama-Rama
NAV
RI
RD
His
VI
VD
TV RR / total TV
12 – 36 %

153. EEF y ARF
NAV
RI
RD
His
VI
VD

154. Soejima et al JACC 2004

158. Magnitud del problema
PRISMA, Muratore C et al, RAC 2006
PRISMA (autopsia verbal)
MS anual estimada: 73/100.000

159. Metanálisis

161. Complicaciones CDI
• Urgentes
• Proarritmia
• Quirúrgicas
• Interferencias, procedimientos dcos
y terapéuticos en pacientes con CDI

162. Ausencia intervención CDI
• Sin fallo del CDI:
- Frecuencia detección > frecuencia TV
- Agotamiento terapias
• Disfunción CDI:
- Desprogramación CDI (c. magnéticos)
- Agotamiento batería
- Fallo componentes CDI
- Infradetección:
* Baja amplitud electrogramas
* Disfunción electrodo

166. Primer Modelo Electrónico