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Subido porMaria Andrea Jaimes
DERRAME PLEURAL
El paciente presenta derrame pleural bilateral en estudio. Fue sometido a derivación ventriculoperitoneal por tumor cerebral. Desarrolló neumonía multilobar y sepsis. Exámenes muestran derrame pleural abundante en hemitorax derecho. Se intentó drenaje por toracentesis pero fue necesaria toracotomía.
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- 2. Caso clinico Paciente masculinode 23 años de edad que ingresa por servicio de neurocirugía(10 de feb) para manejo de hidrocefalia secundaria a tumor cerebral, quien en su estancia postoperatoria presenta deterioro respiratorio, leucocitosis y neutrofilia en aumento y SIRS, en su 8 dia de hospitalización en UCI, con diagnosticos de: • Tumor cerebral de III ventrículo posterior y región pineal • POP biopsia estereotaxica de cerebro (10/feb/016) • POP derivación ventriculoperitoneal (22/feb/016) • Sepsis de origen pulmonar (neumonía multilobar tabicada) • Derrame pleural bilateral en estudio • Empiema complicado derecho Es interconsultado el 28 de febrero a cirugía general para manejo de derrame pleural.
- 3. • Antecedentes: -patológicos: tumorcerebral -quirúrgicos: derivación ventriculoperitoneal -farmacológicos: niega -toxicológicos: niega -alérgicos: niega • Examen físico. • General: paciente en mal estado general, consiente, alerta y desorientado, febril, hidratado, Taquicardico y con dificultad respiratoria y SIRS, con signos vitales de TA: 110/70. FC: 130 lat/min. FR: 25 Respiraciones/min y temperatura 38ºC. • Cabeza: normocefalo, sin masas ni puntos dolorosos • Organos de los sentidos: pupilas isocoricas y normoreactivas, escleras anictericas, mucosa oral hidratada, mucosa nasal sin alteraciones. • Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos ni reforzamientos. Taquicardico. Torax simétrico, a la percusión matidez en base pulmonar derecha, vibraciones vocales disminuidas en ambas bases pulmonares pero predominantemente en base pulmonar derecha. A la auscultación abolición de MV
- 4. • Abdomen: blando,depresible, no doloroso a palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal. • Extremidades: eutróficas, sin edema y con pulsos distales conservados • Neurologico: paciente alerta, consciente y desorientado con Glasgow de 13/15 (AO:4, RM: 5, RV: 4), sin déficit sensitivo ni motor, reflejos musculotendinosos conservados. • LABORATORIOS E IMÁGENES: CUADRO HEMATICO 21 feb 28 feb 29 feb 1 marzo 2 marzo Leucocitos 15,5 25,59 27,57 25,1 24,8 Neutrofilos 82,6% 88,5% 87,6% 84,7% 83,2% Hb 9,3 7,9 8 7,6 8 Hto 28,6 24,8 24,6 23,3 24,3 MCV 87,7 86,4 85,4 86 86,5 MCHC 32,5 31,9 32,5 32,6 33 Plaquetas 778 1218 1074 1024 928
- 5. 17 febrero 201624 febrero 2016
- 6. • 27 febrero:TACAR: Derrame pleural en abundante cantidad tabicado en hemitorax derecho y en escasa cantidad en hemitorax izquierdo. • 28 de febrero: Cirugia ordena manejo de derrame por radiología intervencionista por toracentesis y gram, cultivo y AB de liquido pleural • 29 Febrero TAC TORAX CONTRASTADO: derrame pleural en hemitorax derecho en abundante cantidad de características no libres, quien requiere implantación de catéteres en numero de dos bajo guía escanografica.
- 7. • 2 marzo:rx intervencionista no ha realizado toracentesis por lo cual se decide pasar a salas para toracotomía para drenaje de derrame y se considera decorticacion en hemitorax derecho • Manejo: • Inicio con pipe/tazo, • 27 de febrero se escalono a - Meropenem 1 g / dia - Vancomicina 500 mg - Caspofungina 70 mg carga, continuar 50 mg IV cada 12 horas
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- 14. Sistema respiratorio Porcion conductora extrapulmonar Cavidadnasal Nasofaringe Laringe Traquea Bronquios primarios intrapulmonar Bronquios secundarios bronquiolos Bronquiolos terminales Porcion respiratoria Bronquiolos respiratorios alveolos Cavidad pleural parietal visceral
- 16. CARACTERISTICAS PLEURA PARIETALPLEURA VISCERAL Grosor 22mcg 55mcg Irrigacion >contacto <contacto Suplencia sanguinea a. Circuito sistemico Circuito pulmonar Vascularizacion Menor Mayor Receptores sensitivos Generan dolor pleuritico No hay
- 17. Parietal Visceral Irrigacion sistémica -Pleura diafragmática: a frénica superior - Pleura mediastinal: a. pericardiofrenicas - Pleura costal: a. intercostales Irrigacion sistémica y pulmonar Drenaje igual Drenaje a v. pulmonares Linfaticos hacia ganglios mediastinicos Linfaticos hacia ganglios hiliares Parietal Visceral Costal y diafragmática por n. sensitivos No hay inervación sensitiva dolorosa Region central de pleura diafragmática inervada por n. frenico (dolor se transmite a hombro, vértice pulmonar y cuello
- 18. Epitelio escamoso simplelamina propia de tejido conjuntivo subseroso
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- 20. RELACION PLEURO MUSCULAREN LA RESPIRACION
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- 23. permeabilidad Phidrostatica Comunicación a través del diafragma Drenaje linfatico Presion en espacio pleural Presion oncotica Lesion conducto torácico Produccion de liquido en intersticio
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- 26. TORACENTESIS BIOPSIA DEPLEURA TORACOSCOPIA
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- 28. Tuberculosis pleural Derrame pleuralmaligno Derrame pleural paraneumonico y empiema CAUSAS EXUDADOSCAUSAS TRASUDADO INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA SINDROME NEFROTICO HIPOALBUMINEMIA HIPOTIROIDISMO SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR ENFERMEDAD HEPATICA EN ESTADIOS AVANZADOS-CIRROSIS CAUSAS EXUDADOS INFECCION PULMONAR AGUDA VIRICO, BACTERIANO, TUBERCULOSO, FUNGICO, PARASITARIO EMPIEMA TRAUMATISMO NEOPLASIA PULMONAR, PLEURAL, LINFATICA ENF DE TX CONECTIVO AR, LUPUS, WEGENER, ETC EMBOLIA O INFARTO PULMONAR HEMOTORAX PERFORACION ESOFAGICA PANCREATITIS QUILOTORAX RX DE HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS URINOTORAX POR SIMPATIA POSTQUIRURGICOS
- 29. EMPIEMA AGUDO FASE EXUDATIVA •Ph > 7,4 • Glucosa > 40 mg • LDH < 100 U • Pocos leucocitos FASE FIBRINOPURULENTA • Abundantes PMN • Bacterias • Glucosa < 40 mg • Ph < 7 FASE DE ORGANIZACIÓN • Proliferacion de fibroblastos EMPIEMA AGUDO
- 31. HEMOTORAX QUILOTORAX NEUMOTORAX Hematocrito > 50% Causas:trauma o ruptura de adherencias Tto: drenaje completo Causas: Lesion en tubo torácico o invasión tumoral Liquido lechoso alto en TGC > 110 mg/dL Tto: drenaje Se clasifica en espontaneo, traumatico y iatrogenico FIBROTORAX Acumulacion de Tx fibroso en espacio pleural
Notas del editor
- #10 Esta es la primera fase, la fase embrionaria en esta se forma el divertículo respiratorio que comunica con el intestino anterior y posteriorimente queda separado del mismo por el tabique tráqueo-esofágico. El divertículo respiratorio crece hacia la región caudal y se separa definitivamente del intestino anterior. Se forma un tubo mediano (tráquea), que se bifurca en evaginaciones laterales llamadas yemas pulmonares . El brote derecho se divide en tres ramas y el izquierdo, en dos (bronquios principales). Los bronquios segmentarios se reconocen ya en la sexta semana y los subsegmentarios, en la séptima. El mesoderma que rodea el árbol bronquial se diferencia en cartílago, músculo liso y vasos sanguíneos.
- #11 En la 5 semana comienza la división bronquial, estas crecen de forma laterocaudal, siguen el trayecto de los canales pericardioperitoneales, el espacio que queda forma las cavidades pleurales primitivas, que dan origen a las pleuras parietal y visceral que esta a su vez forma el mesodermo que cubre a los bronquios en crecimiento
- #12 ESTO FUE LO QUE AGREGUE, AQUÍ LA EXPLICACION http://dr-alejacrespo-forens.blogspot.com.co/2010/09/formacion-de-la-cavidad-pleural.html
- #13 ESTO FUE LO QUE AGREGUE, AQUÍ LA EXPLICACION http://dr-alejacrespo-forens.blogspot.com.co/2010/09/formacion-de-la-cavidad-pleural.html
- #15 El sistema respiratorio en general va a tener una capa mucosa compuesta por epitelio y una lamina propia de tejido conectivo y glándulas secretoras, una submucosa, y una adventicia, que dependiendo de la región va a poseer musculo o cargilago. En cuanto a la cavidad pleural, estás membranas van a estar compuestas por epitelio plano simple o mesotelio, que descansa en una lamina propia de tejido conectivo laxo e irregular.
- #19 El mesotelio tiene una función de cohesión, para proteger a los tejidos mas internos, también secretan un liquido seroso que funciona como lubricante, para permitir el deslizamiento pasivo, entre las 2 membranas (parietal y visceral), evitando la adhesión y la fricción entre ellas, tienen capacidad fagocitica de presentación de Ag similar a como lo hacen los histiocitos y los macrófagos, permiten el paso de leucocitos mediado por citosinas proinflamatorias, sintetizan factor de crecimiento para su propia autoreparación.
- #21 Principales: intercostales, diafragma accesorios: esternocleidomastoideo, escalenos, En inspiración hay contracción de musculos respiratorios para expansión de caja torácica, a medida que caja torácica se expande la cavidad pleural también y en consecuencia disminuye la presión en su interior. La presión diferencial entre la atmosférica fuera del cuerpo y la presión dentro de las cavidades pleurales lleva aire al interior de los pulmones. Con la entrada de aire se expanden los pulmones y asi se estira la red de fibras elásticas del intersticio pleural y se acerca la pleura viseceral a la parietal, lo cual reduce el volumen de las cavidades pleurales y por tanto se eleva la presión dentro de ellas, para dar inicio a la exhalación. En la exhalación se relajan los musculos respiratorios lo que reduce el volumen de las cavidades pleurales con una elevación consiguiente de la presión en su interior. Ademas las fibras elásticas estiradas recuperan su longitud de reposo e impulsan el aire fuera de los pulmones. Por lo tanto, la espiración normal no requiere energía. De manera adicional en la espiración forzada también se contraen los intercostales internos y abdominales lo que reduce el volumen de la cavidad pleural y fuera el aire adicional para expulsarlo de los pulmones
- #22 La presión intratorácica y del espacio pleural es negativa (-0.5 cm H2O)debido a la tracción en sentido contrario que ejercen el pulmón y el tórax. Al final de espiración en reposo, la presión media es de -5cm H2O. Esta negatividad no es uniforme en toda la cavidad pleural debido a que el peso del pulmón y corazón gravitan más sobre las partes inferiores: por cada centímetro de diferencia en altura hay una diferencia de presión de aproximadamente 0,30 cm H2O. Esto significa que en posición vertical, para un pulmón de 30 cm de altura, la presión en el vértice es alrededor de 9 cm H2O mas negativa que en la base. A pesar que la presión del espacio pleural es negativa y que la pleura es permeable a los gases, éstos no pasan de la sangre a esta cavidad debido a que la presión gaseosa total de la sangre en los capilares s es alrededor de 70 cm H2O menor que la atmosférica, principalmente por efecto del consumo de oxígeno en los tejidos. Esto condiciona un gradiente de alrededor de 65 cm H2O en favor del paso de gases desde la pleura a la sangre., que explica la reabsorción gradual espontánea del aire acumulado en la pleura (neumotórax) por rotura del pulmón o heridas parietales.
- #27 Si es un exudado mas estudios: células predominio neutrófilos (>50%) : derrame paraneumoinico, o empiema, embolia pulmonar, pancreatitis ) si el predominio son cel mononucleares: procesos mas duraderos (tumores o tbc) Glucosa disminuida (<60mg/Dl) indica derrame paraneumonico o derrame maligno Si no sirve realizar biopsia de pleura. Derrames tuberculosos: adenosina desaminasa >40 u/L)
- #28 La toracostomía (TCS), también denominada toracostomía con tubo o inserción de drenaje pleural, consiste en la introducción y utilización de un tubo para el drenaje mantenido del espacio pleural4,5. Esta técnica se indica habitualmente para el tratamiento del neumotórax, la evacuación de líquido pleural acumulado en gran cantidad o con alta densidad y en situaciones en las que la resolución espontánea no es esperable (derrames paraneumónicos complicados o empiema)4-7. La colocación del drenaje pleural estará indicada en los derrames voluminosos, de alta densidad, y en los derrames paraneumónicos complicados (líquido pleural con pus, grampositivo, pH < 7, glucosa < 50 mg/dl o con septos/tabiques)
- #30 Derrame en fase fibrinopurulenta: además de antibióticos un tubo de drenaje el cual se retira cuando: haya control de infec, expansión pulmonar adecuada, frenaje < 50 ml dia FASE DE ORGANIZACIÓN o empiema cronico: Produc de membrana fibrosa si no hay tto oportuno se puede formar fistula broncopleural drenando a pulmón. Tto no es necesario antibiótico a no ser que haya sepsis concomitante, tto: drenaje con tubo, si es incompleto por loculacion hacer nuevo tubo guiado por eco o tac, drenaje por toracoscopia, y decorticacion.
- #32 Fibrotorax: secuela de empiema, hemotorax o tuberculosis