Este documento describe las modificaciones realizadas a los sistemas de clasificación de Gleason y Fuhrman para el cáncer de próstata y de células renales respectivamente. Se han realizado cambios para mejorar la precisión pronóstica de ambos sistemas, incluyendo la redefinición de patrones de Gleason, la incorporación de nuevos parámetros en Fuhrman y la creación de una nueva clasificación por parte de la Sociedad Internacional de Patología Urológica.

1. MODIFICACIONES A LA
CLASIFICACION DE
GLEASON Y FUHRMAN
Raúl Humberto García
Nava
Residente del segundo año
Urología
11.agosto.2016

3. GRADO DEL TUMOR DEBE:
Identificar caracteristícas morfológicas.
Proporcionar información pronóstica relacionada a la etapa del tumor.
Permitir la estratificación de los resultados dentro de cada etapa.
Brindar información para el tratamiento.
Delahunt B., Egevad L., Samaratunga H., Martignoni G., Nacey J.,
Srigley J..Gleason and Fuhrman no longer make the grade. (2016)

4. INTRODUCCIÓN
Ambos sistemas
tienen deficiencias
que han puesto en
duda su utilidad
pronostica.
La Sociedad
Internacional de
Patología Urológica
(ISUP) convocó a
consenso en 2012
para el CCR y en 2014
para Ca de próstata
Definir sistemas de
clasificación de
importancia
pronostica.
Delahunt B., Egevad L., Samaratunga H., Martignoni G., Nacey J.,
Srigley J..Gleason and Fuhrman no longer make the grade. (2016)

5. CLASIFICACIÓN DEL
CÁNCER DE
PRÓSTATA
Gleason: desarrollo y
evolución

8. 2005 ISUP Gleason modificado
Patrón 1
Nódulos circunscritos de muy juntos pero separados,
uniformes, redondeados u ovales, acinos de tamaño mediano
(gládula más grandes que el patrón 3)
Patrón 2
Al igual que el patrón 1, bastante circunscrito, sin embargo, al
borde del nódulo tumoral puede haber infiltración mínima.
Glándulas están dispuestas de manera más separada y no es
tan uniforme como patrón de Gleason 1

9. 2005 ISUP Gleason modificado
Patrón 3
Unidades glandulares discretas, glándulas típicamente más pequeños que los
observados en el patrón de Gleason 1 o 2 i
Infiltrados en y entre los acinos prostáticos no neoplásico.
Marcada variación en el tamaño y la forma
Patrón 4
Glándulas microacinares fusionadas
Glándulas mal definidas con lúmenes mal formados
Glándulas cribiforme grandes
Hipernefromatoide
Patrón 5
No hay diferenciación glandular, compuesto por placas macizas, cordones, o
células individuales
Comedo-carcinoma con necrosis central rodeado por masas cribiformes,
papilares o sólidas.

10. PATRÓN DE
GLEASON 1
Nódulo bien circunscrito,
glándulas juntas.

11. PATRÓN DE
GLEASON 2
Glándulas con uniones laxas.

12. PATRÓN DE
GLEASON 3
Pequeñas glándulas con un
patrón infiltrante entre las
glándulas benignas.

13. PATRÓN DE
GLEASON 4
Grandes glándulas irregulares
cribriformes

14. PATRÓN DE
GLEASON 5
Nidos sólidos de tumor con
comedo-necrosis central.
Patrón de E, Gleason 4: grandes
glándulas cribriform irregulares.
patrón F, Gleason 5: nidos
sólidos de tumor con
comedonecrosis central.

15. EJEMPLOS

16. Adenocarcinoma, Gleason 3 + 3
= 6

17. Puntuación de Gleason 1 + 2
= 3

18. Puntuación de Gleason 2 + 3 =
5

19. Puntuación de Gleason 3 + 3
= 6

20. Cáncer cribiforme patrón 3 de
próstata con invasión
perineural.

21. CLASIFICACIÓN DE GLEASON
Algunos patrones descritos en el sistema de clasificación de Gleason
incorporan lesiones que son reconocidos como benignas.
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22. MODIFICACIÓN DE GLEASON,
ISUP 2005
•No se deben utilizar para la clasificación de biopsias.
Algunas de ellas eran lesiones benignas
Limítrofes para una lesión de grado superior.
Patrones 1 y 2
•Acinos discretamente bien formados y ovoides, bien circunscrita a
los nidos cribriformes redondos con superficies internas y externas
lisas.
Patrón 3
•Glándulas cribiformes más grandes que las glándulas benignas.
•Microacinos mal formados, glándulas fusionadas, y citoplasma claro
parecido CCR.
Patrón 4
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23. MODIFICACIONES POST-2005
Todas las glándulas cribiformes
deben clasificarse como patrón 4.
Patrón 3 (puntuación 3 + 3 = 6) son
apropiados para la vigilancia activa.
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24. CAMBIOS A LA
CLASIFICACIÓN DE GLEASON
•Patrón 3+3Grado 1
•Patrón 3 + 4Grado 2
•Modelo patrón 4 + 3Grado 3
•Puntuación 8
•3 + 5, 5 + 3, y 4 + 4Grado 4
•4 + 5, 5 + 4 + 5 y 5Grado 5
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25. CLASIFICACIÓN DE D’AMICO
Bajo riesgo: cT1–cT2a y Gleason menor a 7. APE menor a 10
Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml).
Alto riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7.

26. MODIFICACIONES A LA
CLASIFICACION DE
GLEASON Y FUHRMAN
Raúl Humberto García
Nava
Residente del segundo año
Urología
18.agosto.2016

27. CLASIFICACIÓN DE
FUHRMAN:
Desarrollo y evolución.

28. CLASIFICACION DE
FUHRMAN
Clasificación basada en las características nucleares.
El sistema de clasificación de Fuhrman para el Carcinoma de células
renales (CCR) fue publicado por primera vez en 1982.
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29. CLASIFICACION DE
FUHRMAN
Grad
o
Tamaño del núcleo Bordes
del
núcleo
Núcleo
1 Pequeño10 mm Uniform
e
Ausente
2 Grande 15 mm Irregular Visible a
x400
3 Más grande 20 mm Irregular Prominen
te a x400
4 Como en grado 3
además de
multilobulado o
células fusiformes

30. CLASIFICACIÓN DE
FUHRMAN
La aplicación de la clasificación de Fuhrman requiere:
El tamaño
nuclear.
La forma
nuclear.
La prominencia
nucleolar.
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31. PRONÓSTICO DE SOBREVIDA
DE LA CALSIFICACIÒN DE
FUHRMAN
Grado Sobrevida a 5
años
1 64%
2 34%
3 31%
4 10%
Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters. Campbell-Walsh Urology,
Eleventh Edition, 2016.

33. OTROS PARÁMETROS
CONSIDERADOS
Morfotipo
Morfología
sarcomatoide
Morfología
rabdoide
Necrosis
tumoral
El grado del
tumor
Invasión
microvascular
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34. MORFOTIPO
Células claras
Papilar
Cromófobo
Ca de conductos colectores.
Pregunta Consenso
Morfotipo tiene significancia
pronóstica
98%
Diferenciar el morfotipo papilar
del tipo 1 al 2
73%
Variante tubulopapilar resultado
más favorable
85%
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35. DIFERENCIACIÓN
SARCOMATOIDE
Indicador de pobre pronóstico con potenciales complicaciones en el
tratamiento.
90% de los pacientes están sintomáticos.
Metástasis 77%.
No requiere estudios especiales (microscopia electrónica,
inmunihistoquímica).
Sobrevida media 4-9 meses.
Sobrevida 15-22% a los 5 años.
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37. DIFERENCIACIÓN
SARCOMATOIDE
Pregunta Consenso
Definición:
Células fusiformes que semejan al sarcoma.
41%
No es necesario la presencia de células fusiformes sí la
morfología es muy atípica y se asemeja a cualquier sarcoma.
34%
No se requiere de un mínimo de área afectada para clasificarlo
como fusiforme
71%
Reportar el subtipo 94%
Patrón sarcomaoide = Fuhrman 4 85%
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38. Componente
sarcomatoide dentro
de un RCC cromófobo

39. El carcinoma sarcomatoide con
fascículos de células
fusiformes malignas

40. DIFERENCIACIÓN RABDOIDE
La diferenciación rabdoide se caracteriza por la presencia de grandes
células epitelioides con grandes inclusiones intracitoplasmáticas
eosinofílicas centrales, núcleos irregulares y excéntricos y nucleólos
prominentes.
Asociado a pobre pronóstico.
Metástasis en 70%.
Mortalidad 50%.
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42. DIFERENCIACIÓN RABDOIDE
Pregunta Consenso
Reportar el subtipo 84%
Etiquetarlo como: Carcinoma no clasificado con
componente rabdooide, cuando solo se observa
morfología rabdoide.
85%
Reportar la presencia de diferenciación rabdoide. 73%
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43. Células rabdoides son
células epitelioides
variablemente grandes,
cohesivas con
inclusiones
intracitoplasmáticas
eosinofílicas centrales.
Los núcleos son
grandes, irregulares, y
excéntrico con
nucleólos prominentes.

44. Morfología rabdoide
(derecha) en
asociación con RCC
cromófobo

45. tumor rabdoide que
muestra una
arquitectura
pseudoglandular.

46. NECROSIS TUMORAL
Se relaciona con la sobrevida.
Morfotipo dependiente, se observa en el :
CCR de células claras en 27% - 32%
CCR papilar en 32% - 40%
RCC cromófobo en 3% 14%
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47. NECROSIS TUMORAL
Pregunta Consenso
reportar la presencia de necrosis tumoral coagulativa
como factor pronóstico para el CCR de células claras.
72%
La presencia incluirlo de forma rutinaria en el
reporte.
86%
El reporte en porcentaje para CCR de células claras. 69%
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48. Necrosis
coagulativa
microscópica en el
CCR de células
claras

49. Depósitos de fibrina y la
fibrosis en el carcinoma
de bajo grado.

50. GRADO DEL TUMOR
Debido a la atipia nucleolar del CCR cromofobo Fuhrman no es
apropiado.

51. GRADO DEL TUMOR
Sistemas de clasificación que se basan exclusivamente en la
prominencia nucleolar han mostrado una asociación más fuerte con el
pronostico en comparación con aquellos que se clasifican con
Fuhrman.
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54. Definieron parámetros histológicos en la clasificación RCC, que
siguen en uso
Su estudio fue el primero utilizar las características nuclear.
Asociaron tipos de células (o subtipos) con el pronóstico.
Definen como tumores puramente claros, claros y / o granulares y
células fusiformes (sarcomatoide).

57. CLASIFICACIÓN DEL
CARCINOMA DE CÉLULAS
CLARAS Y PAPILAR DE LA
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE
PATOLOGÍA UROLÓGICA, 2013Grado Descripción
1
Nucleólos ausente o poco visible y basofilícos en la
magnificación a x400
2
Nucléolo visible y eosinofílico con un aumento de x400, y
visible, pero no prominente con aumento de x100
3 Nucléolo visible y eosinofílico con un aumento de x100
4
Células con pleomorfismo nuclear extremo y / o gigantes
multinucleadas y / o diferenciación rabdoide y / o
diferenciación sarcomatoide
Delahunt B., Egevad L., Samaratunga H., Martignoni G., Nacey J.,
Srigley J..Gleason and Fuhrman no longer make the grade. (2016)

58. GRADO 1
Nucleólos discretos o
ausentes.
Delahunt B., Cheville J., Martignoni G., Humphrey P., Magi-Galluzzi C., McKenney J. et al. The International Society
of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J

59. GRADO
2:
Nucleólos
claramente visibles
con un aumento de
alta potencia, pero
no son
prominentes.
Delahunt B., Cheville J., Martignoni G., Humphrey P., Magi-Galluzzi C., McKenney J. et al. The International Society
of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J

60. GRAD
O 3
Nucleólos prominentes
y se visualizan
fácilmente con una
ampliación de baja
potencia.
Delahunt B., Cheville J., Martignoni G., Humphrey P., Magi-Galluzzi C., McKenney J. et al. The International Society
of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J

61. GRADO 4:
Presencia de
células gigantes
tumorales y / o
marcado
pleomorfismo
nuclear.
Delahunt B., Cheville J., Martignoni G., Humphrey P., Magi-Galluzzi C., McKenney J. et al. The International Society
of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J

62. GRADO
4:El carcinoma
sarcomatoide.
Delahunt B., Cheville J., Martignoni G., Humphrey P., Magi-Galluzzi C., McKenney J. et al. The International Society
of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J

63. GRADO
4:
Carcinoma que muestra la
diferenciación rabdoide.
Delahunt B., Cheville J., Martignoni G., Humphrey P., Magi-Galluzzi C., McKenney J. et al. The International Society
of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J

64. GRADO DEL TUMOR
Pregunta Consenso
El grado más alto debe ser reportado, no hubo consenso en
cuanto a la superficie mínima de tumor con fines de
clasificación.
83%
Este sistema de clasificación se debe aplicar para CCR de
 Células claras.
 CCR papilar.
 CCR cromófobo no debe ser clasificado.
78%
84%
78%
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65. INVASIÓN MICROVASCULAR
Predictor de la supervivencia específica del cáncer y la supervivencia
libre de metástasis.
Invasión microvascular (IMV) se encontró:
En el 44.6% de los tumores.
En el 24.7% de los pacientes con recidiva tumoral.
En el 17.1% de los que murieron con progresión del cáncer.
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Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J Surg Pathol Volume 37,

66. INVASIÓN MICROVASCULAR
Pregunta Consenso
Definición:
Tumor dentro de los vasos pequeños, dentro del
parénquima
renal adyacente al tumor, o dentro de
pseudocápsula tumoral
82%
Invasión microvascular como un parámetro pronóstico. 72%
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Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J Surg Pathol Volume 37,

67. MODIFICACIONES A LA
CLASIFICACION DE
GLEASON Y FUHRMAN
Raúl Humberto García
Nava
Residente del segundo año
Urología
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