La diarrea crónica se define como deposiciones frecuentes o blandas durante más de un mes. Puede deberse a causas como diarrea osmótica por malabsorción de nutrientes, diarrea secretora por secreción excesiva de fluidos, o alteraciones de la integridad intestinal. Su diagnóstico requiere exámenes de laboratorio, pruebas específicas de absorción y cultivos fecales para determinar la causa subyacente.

1. DIARREA CRONICA Definición : Se puede definir como un síndrome multicausal donde hay una desviación de los hábitos defecatorios del paciente, en el cual las heces son más frecuentes, más voluminosas o más blandas de lo habitual, durante más de un mes. Por lo general se aceptan tres o más deposiciones diarias

2. DIARREA CRONICA Epidemiología : Afecta al 5 % de la población, más en raza negra y en paises subdesarrollados Impacto económico : En EEUU en año 2003: 350 millones de dólares anuales sólo por pérdidas laborales

3. DIARREA CRONICA Clasificación Fisiopatológica y Etiológica : 1.- Diarrea osmótica 2.- Diarrea secretora 3.- Alteraciones de la integridad intestinal 4.- Motilidad Alterada 5.- Drogas 6.- Indeterminadas

4. DIARREA CRONICA 1.- Diarrea osmótica: Deficiencia enzimática: a.- mal. de hidratos de carbono b.- mal. generalizada: insuf. pancreática exócrina, enf. del int. delgado con merma de enzimas del ribete en cepillo Ingesta excesiva o malabsorcion de hidratos de carbono: sorbitol, fructuosa o lactulosa. Laxantes con aniones no absorbibles: purgantes salinos Diarrea inducida por magnesio: antiácidos y/o laxantes Nutrición enteral

5. DIARREA CRONICA 2.- Diarrea secretora: Diarrea por sales biliares: a.- Disfunción del íleon terminal: Resección de menos de 100 cm de íleon Inflamación del íleon terminal (TBC, Crohn, linfomas, radiación b.- postvagotomía y postcolecistectomía Malabsorción de ácidos grasos Abuso de laxantes Tumores productores de secretagogos (VIPoma [péptido intesti-nal vasoactivo], carcinoma medular de tiroides [calcitonina], sind. carcinoide [serotonina], sind. de Zollinger-Ellison [gastrina])

6. DIARREA CRONICA 3.- Alteraciones de la integridad intestinal: Daño de la mucosa intestinal: esprue Celíaca y tropical, radiación, enf. de Whipple, Crohn, colitis ulcerosa, linfoma, isquemia intestinal crónica, TBC, gastroenteritis eosinofílica, amiloidosis, hipogammaglobulinemia, clostridium dificcile, amebiasis Alteración anatómica intestinal: Sobrecrecimiento bacteriano: fístulas, divertículos de delgado, asa aferente en Billoth II Síndrome del intestino corto

7. DIARREA CRONICA 4.- Motilidad alterada : Tránsito rápido: diarrea postvagotomía, postgas- trectomía, feocromocitoma e hipertiroidismo Tránsito intestinal lento con sobrecrecimiento bacteriano: neuropatía autonómica diabética, esclerodermia, amiloidosis, linfoma, lesiones por radiación y seudoobstrucción intestinal Trastornos de la motilidad: sind. del intestino irritable, enfermedad diverticular dolorosa Seudodiarrea: Incontinencia rectal, fecalomas

8. DIARREA CRONICA 5.- Drogas: Puede ser causal cualquier droga. Las más comunes son: antiácidos con Mg ++ , antibióticos, digital, agentes colinérgicos, hipotensores, ácidos biliares, colestiramina, salazopirina, K + junto con prosta- glandinas, antineoplásicos, laxantes, AINES, alcohol, bebidas con cafeína, ingesta subrepticia de laxantes, lactulosa.

9. DIARREA CRONICA 6.- Indeterminadas : giardia, cryptosporidium, CA de colon, enf. de Addison, neuropatía autonómica diabética, diarrea crónica idiopática, intoxicación por metales pesados (arsénico, plomo, cadmio y mercurio)

10. DIARREA CRONICA Cuadro clínico : Síntomas: Deposición con las características citadas Anorexia Pérdida de peso En niños bajo desarrollo pondoestatural Astenia, debilidad Fiebre de origen desconocido Ulceras orales Dolor abdominal generalizado o focal Distensión y flatulencia Mareos por hipotensión ortostática Amenorrea, infertilidad e impotencia Ceguera nocturna

11. DIARREA CRONICA Signos : Adelgazamiento y desnutrición de distinto grado Abdomen en batea o distensión abdominal Hiperqueratosis (Vit A) Palidez por anemia (deficit Fe ++ , Folatos y Vit B 12 ) Coiloniquia (deficit Fe ++ ) Lengua depapilada, glositis, aftas orales, queilitis an- gular (deficit Fe ++ , Folatos y Vit B 12 ), gingivorragias (Vit K) Cabello seco, quebradizo (Vit A) Neuropatía periférica (Comp B), Tetania (Vit D e hipo- calcemia)

12. DIARREA CRONICA Test de laboratorio: Hemograma Electrolitos séricos, Ca ++ , Mg ++ Test hepáticos (colesterol y FAL) Proteínas totales y albúmina Tiempo de protrombina Folato sérico, B 12 - hierro Pruebas tiroideas

13. DIARREA CRONICA Cultivo Sangre oculta Leucocitos en materia fecal Observar la materia fecal (agua, grasa o sangre)

14. DIARREA CRONICA Pruebas específicas de malabsorción : 1.- Exámenes de absorción y digestión de grasas : a.- Test de Van de Kamer b.- Evaluación cualitativa de grasa en MF c.- Esteatocrito

15. DIARREA CRONICA 2.- Exámenes de absorción de sustratos específicos : a.- Prueba de la D-xilosa (25 gs VO a la hora 20 mg/dL en sangre y a las 5 hs= 5 gs en orina) b.- Test de Schilling ( Vit B12 IM 1000 mcg no radio marcada luego 1 mcg de Vit B12 marcada con Co VO. Se mide excreción de Vit B12 marcada en orina de 24 hs. Menos de 8 %=malabsorción) c.- Prueba de absorción de las sales biliares (en rese- cción intestinal postcolecistectomía o enf. del íleon distal. Se mide peso de heces, VN<300gs/día) d.- Test del aire espirado (carbohidratos no absorbibles como xilosa o lactulosa, mucosa sana, CO2 e H+ espirado bajo pues no formó gas)

16. DIARREA CRONICA 3.- Pruebas diagnósticas de sobrepoblación bacteriana : a.- Aspirado del líquido intestinal (es el estudio ideal para el diagnóstico. Int delgado superior 10 5 orga- nismos por ml, ileon 10 7 a 10 8 y en colon 10 8 a 10 11. Gérmenes más frecuentes: E. Coli, Enterocos, bacterias aerobias y anaerobias tipo Bacteroides, lactobacilos anaerobios y clostridios) b.- D-Xilosa marcada con C 14 en aliento ( a 60’ 85 % de pacientes dan alta la CO2 y el 15 % restante los 180’. Son enfermos con problemas de vaciamiento gastrico. Sensible y específica en el 90 %

17. DIARREA CRONICA 4.- Exámenes de absorción de carbohidratos : a.- Tolerancia a lactosa con determinación de glucemia (glucemia en ayunas; 50 gs de lactosa a los 30’ nueva glucemia= 20 mg de valor basal) b.- Prueba de aliento hidrógeno/lactosa (mide H+ en el aire espirado producido por fermentación bac- teriana colónica de la lactosa no absorbida en el intestino delgado. Se mide a 30, 60, 90 y 120’ luego de la ingesta)

18. DIARREA CRONICA Radiología : Auxiliar para el diagnóstico. Rx simple de abdomen de pie (calcificación del páncreas) Tránsito de intestino delgado (baritado): segmentación, floculación o asas dilatadas. Diverticulos yeyunales, asas ciegas o asas aferente, cirugía Billroth II, estenosis intestinales, alteraciones motoras del intestino asociada a diabetes mellitus, a colagenopatías, seudobstrucción idiopática o bien fístulas, CROHN, linfomas Ecografía, TC, Colangiopancreatografía retrograda endoscópica, RMN

19. DIARREA CRONICA FIBROCOLONOSCOPÍA: BIOPSIA PARA: Colitis microscópica / colágena Enfermedad inflamatoria intestinal Melanosis coli Adenoma velloso Cáncer de colon

20. DIARREA CRONICA FIBROENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (FEDA): BIOPSIA DE DUODENO DISTAL Y YEYUNO PARA : Enfermedad de Whipple Infección por complejo Mycobacterium avium Abetalipoproteinemia Enfermedad celíaca y esprue tropical Enteritis por radiación CAPSULA DE BIOPSIA YEYUNAL DE CAREY, WATSON, CROSBY-KUGLER, DISPOSITIVO HIDRAULICO DE RUBIN-QUENTIN

21. DIARREA CRONICA TEST SEROLÓGICO PARA ENFERMEDAD CELÍACA Tipos : Anticuerpos antigliadina Sensitivo / Específico Subclase IgG 50 - 90% Subclase IgA Anticuerpos antireticulina o antiendomisio (anti-transgluta- 90 - 100% minasa) Subclase IgA

22. DIARREA CRONICA 290 mOsm - 2 (Na + K) mM = Gap osmótico Na Mat. Fecal > 90 mM y Gap osmótico < 50 = Diarrea secretoria Na + Mat. Fecal < 60 mM y Gap osmótico > 100 – 125 = Diarrea osmótica Diarrea osmótica secundaria a ingesta Na 2 SO 4 o Na 2 PO 4 tienen Na + normal y gap normal

23. DIARREA CRONICA SIGNOS CLINICOS EN DIARREA CRONICA SIGNOS CLINICOS SECRETORIA OSMOTICA INFLAMATORIA Materia fecal Urgencia Deshidratación Anemia Estado ácido-base Acuosa - ++ - Acidemia Acuosa - - - Normal Sangre + + + Alcalosis

24. DIARREA CRONICA HALLAZGOS DE LA HECES EN LA DIARREA CRONICA HECES SECRETORIA OSMOTICA INFLAMATORIA Peso g/d >1000 500-1000 <500 Osmolaridad n n/+ n Gap Osmotico - + n Na, Cl + - + K, HCO 3 + - - AGCC ? + - Lactato - + - pH alto bajo bajo AGCC: Acidos grasos de cadena corta.

25. DIARREA CRONICA SANGRE EN HECES + - FIBROCOLONOSCOPIA COLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTE + + - - TRATAMIENTO TRATAMIENTO RX TRANSITO DEL INTESTINO DELGADO ALGORRITMO DIAGNOSTICO EN DIARREA CRONICA CON SANGRE