Ccp

1. CASO CLINICO PATOLOGICO
DR. CARLOS NINAQUISPE
MEDICO INTERNISTA –PAB 4I
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

2. DATOS BASICOS
• Sexo: Femenino
• Edad: 54 Años
• Te: 1 Mes ( Cronico)
• Diarrea Cronica
• Dolor Abdominal tipo colico (hemiabdomen inferior 8/10)
• Nauseas – Apetito disminuido- sed aumentada
• Sudoracion Nocturna
• Sensacion de alza térmica 3- 4 veces por semana
• Infeccion Por H. Pylori En 2015 Tto Completo

3. DATOS BASICOS
• Perdida De Peso 6 Kg En 2 Meses
• Disuria
• Llenura precoz hace 1 mes
• Palidez: 2+
• Linfadenopatias Cervicales Izquierda Dolorosas Moviles
• Abdomen: Globuloso, Ruidos Hidroaereos Aumentados , Dolor A
Palpacion Profunda Hemiabdomen Inferior, No Visceromegalia.
• Disuria

4. • Deposiciones se presentaban en las noches al dormir?
• Había tenesmo rectal. ?
• Se presentaba dolor o diarrea con el consumo de alimentos o era
independiente de consumo ?
• Diarrea en ayuno?
• Dolor se aliviaba con defecación?
• Tacto rectal?

5. 22/09/2023
Proteinas totals (6.5-8.3) 5.49
Albumina (3.5-5.2) 2.48
Globulinas (2.5-3.00) 3.01
Bilirrubinas T. (0.4-1.2) 0.31
Bilirrubinas directa (0-0.3) 0.15
Bilirrubina indirecta 0.15
Transaminasas (0- 37) 17
Fosfatasa Alcalina (35- 104) 104
Amilasa (28- 100) 17
Sat. Transferina (25-50) 10%
Fosforo (2.7—4.5) 2.08-2.86
DHL (hasta 250) 156
Sodio 137
Potasio 3.97
Cloro 102.9
Proteina C reactiva (0-0.5) 17.1
reticulocitos 1.27
T4 1.06
TSH (0.27- 4.20) 1.51
Ferritina 265.9
• Hipoproteinemia/
hipoalbuminemia
• Hipoamilasemia
• Deficiencia de hierro
• Proceso inflamatorio activo
• Perfil hepático sin alteraciones
• Hormonas tiroideas normales

6. 25/09-
26/09/2023
3/10/2023 04/10/2023
Vitamina B12 >2000
Hb 8.1 8.1 9.5
Hcto 26.40 24.9
VGM (82-101) 85.2 84.8
HBGM (27-34) 26.1 27.8
Plaquetas 718000 556000 634000
Leucocitos 8380 8000 9070
segmentados 72% 65% 63%
mielocitos 0 0
metamielocitos 0 0
abastonados 15% (1257) 0
eosinofilos 1% 1
basofilos 1% 0
Monocitos 7% 10% (907)
Linfocitos 19% (1592) 25% 26%
hipocromia 2+
Tiempo de protrombina
(13.5- 16)
19.8 (1.41) 1.8
TTPA (27-39) 37 37.4
Colesterol (150-220) 94
HDL 34
LDL (hasta 100) 49
VLDL (2-30) 11
Lipidos (350-850) 311
Calcio 8.1 (9.32)
Magnesio 1.6
Urea 10
creatinina 0.38
• Hipervitaminosis/hipervitaminemia
??
• Anemia moderada hipocromía
• Trombocitosis posiblemente
reactiva
• Leucocitos normales con leve
aumento de mastocitos y en
primera toma con desviación a la
izquierda.
• Aumento de tiempo de
protrombina (hipoprotrombinemia)
• Hipocolesterolemia
• hipomagensemia
• No evidencia de daño renal

7. Diarrea acuosa inflamatoria

8. 26-Set
COMPLEMENTO C3 (mg/dl) (90-180) 96
COMPLEMENTO C4 (mg/dl) (10-40) 21
5/10/2023
urocultivo negativo
examen de orina leucocitos 0-2xc

9. Los factores que favorecen la aparición de litiasis
biliar son el sexo femenino, la edad avanzada, los
embarazos, los anticonceptivos y los tratamientos
estrogénicos, la obesidad, la hipertrigliceridemia y
los niveles bajos de colesterol HDL, las pérdidas
bruscas de peso y las dietas ricas en grasas y
pobres en fibra vegetal.
En la diabetes mellitus, la cirrosis hepática y la
enfermedad de Crohn, tambien se da con más
frecuencia la litiasis biliar.
"la litiasis biliar es una de las enfermedades más frecuentes, especialmente en los países occidentales".
dr. ramón angós musgo especialista. departamento de digestivo- clínica universidad de navarra

10. Eventración diafragmática izquierda con contenido intestinal y gástrico
desplazamiento traqueal hacia la derecha y patrón intersticial basal
derecho con borramiento de Angulo costodiafragamtico derecho

11. Diagnósticos Sindromicos
• Síndrome doloroso abdominal / síndrome febril
• Síndrome diarrea crónica disentérica
• Perdida de peso involuntaria
• Anemia ferropénica
• Adenopatias cervicales izquierdas
• Colelitiasis
• Eventración diafragmática izquierda

12. •Diarrea pastosas con moco y sin sangre al inicio
(duro 8- 15 días), 3- 4 veces al dia,
•Luego deposiciones liquidas sin moco con sangre
abundantes (13-1 7 veces al dia )

13. •Lo primero en diarrea crónica es determinar si el
origen es orgánico o funcional.
Si es de etiología gastrointestinal o extradigestiva

14. Común
•SII-diarrea
•Diarrea de ácidos biliares
•Dieta
Malabsorción de FODMAP
Deficiencia de lactase
Edulcorantes artificiales (p. ej., sorbitol)
Cafeína (p. ej., café, coca cola, bebidas energéticas)
exceso de alcohol
exceso de regaliz
•Neoplasia de colon
•Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa
enfermedad de Crohn
colitis microscópica
•Enfermedad celíaca
•Drogas
Antibióticos, en particular macrólidos (p. ej., eritromicina)
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Productos que contienen magnesio
Agentes hipoglucemiantes (p. ej., metformina, gliptinas)
Agentes antineoplásicos
Otros (p. ej., furosemida, Olestra)
•Diarrea recurrente de
Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile
Infrecuente
•Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado
•isquemia mesentérica
•Linfoma
•Causas quirúrgicas (p. ej., resecciones del intestino delgado,
incontinencia fecal, fístula interna)
•Pancreatitis crónica
•Enteropatía por radiación
•Carcinoma de páncreas
•hipertiroidismo
•Diabetes
•Giardiasis (y otras infecciones crónicas)
•Fibrosis quística
Extraño
•Otras enteropatías del intestino delgado (p. ej.,
enfermedad de Whipple, esprúe tropical, amiloide,
linfangiectasia intestinal)
•hipoparatiroidismo
•la enfermedad de Addison
•Tumores secretores de hormonas (VIPoma, gastrinoma,
carcinoide)
•Neuropatía autónoma
•Diarrea facticia
•Diarrea de Brainerd (posible causa infecciosa no
identificada)
Adaptado con permiso de: Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Directrices para la investigación de la diarrea crónica en adultos: Sociedad Británica de Gastroenterología, tercera edición. Tripa
2018; 67(8):1380-1389. Copyright © 2018 BMJ Publishing Group Ltd.

15. Funcional:
- Larga evolución sin
repercusión general
- Aparición exclusivamente
diurna e intermitente.
- Peso o volumen de heces
inferior a 400g/ dia
- Sin alteraciones sistémicas
asociadas
- Sin alteraciones de pruebas
analíticas
- Con conservación de peso
Orgánico:
- Diarrea nocturna
- Carácter continuo
- Fiebre
- Presencia de sangre en las heces
- Perdida de peso superior a 5 kg en
ausencia de otra causa que lo
justifique.
- Elevación de reactantes de fase
aguda (VSG, PCR, FIBRINOGENO)
- Anemia, hipoalbuminemia
- Hipoprotrombinemia
- Y perdidas fecales mayores a 400g/
dia
Diagnostico diferencial en medicina interna (3ra edición). F. Javier Laso. Elsevier.
2013

16. Diarrea crónica orgánica :
Acuosa: secretora u osmótica (liquidas, y
abundantes.
Malabsortiva (esteatorrea): pastosas, malolientes
y abundantes.
Inflamatoria (sangre en las heces)

17. DIARREA ACUOSA

18. DIARREA
MALABSORTIVA

19. Malabsorción de Características clínicas Descubrimientos de laboratorio
calorías Pérdida de peso con apetito normal.
grasas
Heces pálidas y voluminosas, diarrea sin
flatulencias, esteatorrea.
Excreción fraccionada de grasa (% de grasa de
la dieta no absorbida) >7%
Proteína Edema, atrofia muscular, amenorrea. Hipoalbuminemia, hipoproteinemia.
carbohidratos
Diarrea acuosa, flatulencia, pH ácido de las
heces, intolerancia a la leche, brecha
osmótica en las heces.
Aumento del hidrógeno en el aliento.
Vitamina B12
Anemia, degeneración combinada subaguda
de la médula espinal (los primeros síntomas
son parestesias y ataxia asociadas con
pérdida de vibración y sentido de posición)
Anemia macrocítica, disminución de la
vitamina B12, aumento del ácido
metilmalónico sérico y de la homocisteína
Folato (Vitamina B9) Anemia
Anemia macrocítica, disminución del folato
sérico y de los glóbulos rojos, aumento de la
homocisteína sérica
Vitamina B, generales
Queilosis, glositis indolora, acrodermatitis,
estomatitis angular
Hierro Anemia microcítica, glositis, pagofagia.
Disminución del hierro sérico, la ferritina y la
saturación de hierro.
Calcio y vitamina D.
Parestesia, tetania, fracturas patológicas por
osteomalacia, signos de Chvostek y Trousseau
positivos
Hipocalcemia, aumento de la fosfatasa
alcalina sérica, densitometría ósea anormal
vitamina a Hiperqueratosis folicular, ceguera nocturna. Disminución del retinol sérico
Vitamina K Hematoma, trastornos hemorrágicos.
Disminución de la vitamina K sérica y de los
factores de coagulación dependientes de la
vitamina K
Signos y síntomas de malabsorción intestinal.

20. • El dolor abdominal es inusual, excepto en individuos donde la
enfermedad subyacente que causa la malabsorción son afecciones
como la enfermedad de Crohn, el linfoma intestinal, la pancreatitis
crónica o la pseudoobstrucción intestinal
Abordaje del paciente adulto con sospecha de malabsorción. Autor: Joel B Mason, MD. www.uptodate.com
Joel B Mason, MD

22. • Clorhidrorrea congénita
• Enterotoxinas bacterianas
• Malabsorción de ácidos biliares
• Enfermedad de Crohn
• Colitis microscópica
• Vasculitis
• Abuso de laxantes estimulantes
• Fármacos
• Alergias alimentarias
• Envenenamiento por metales
pesados
• Alteraciones de la motilidad
• Diarrea post-vagotomía
• Diarrea post-simpatectomía
• Neuropatía autónoma diabética
Síndrome de intestino irritable
Impactación fecal
Incontinencia anal
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
Gastrinoma
Vipoma
Somatostatinoma
Síndrome carcinoide
Mastocitosis
Otros tumores
Carcinoma de colon
Linfoma intestinal
Adenoma velloso secretor del recto
Diarrea secretora idiopática
Otros: amiloidosis
Diarrea secretora

23. Diarrea crónica inflamatoria
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis
Yeyunoileítis ulcerativa
Enfermedades infecciosas
Bacterias: Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia,
Clostridium difficile
Virus: herpes simple, CMV
Parásitos: amebiasis, estrongiloides
Colitis isquémica
Colitis por radiación
Cáncer de colon
Linfoma
Diarrea crónica con esteatorrea
Causas entéricas
Enfermedades de la mucosa: celiaquía,
Whipple, giardiasis,
linfoma, Crohn, enteritis rádica,
linfangiectasia intestinal,
amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica,
esprúe tropical,
esprúe, colágeno
Síndrome de intestino corto
Sobrecrecimiento bacteriano
Isquemia mesentérica crónica
Síndromes de maldigestión
Insuficiencia exocrina del páncreas
Concentración inadecuada de ácidos
biliares en la luz intestinal

24. • Diarrea inflamatoria + malabsorción : diarrea por
enteropatía
Tiene evidencia de malabsorción a nivel duodenal (hierro) y yeyunal (lípidos y acido fólico), tiene niveles
normales de vitamina B12, lo cual podría concluir que tanto el extremo alto de factor intrínseco como de
absorción ileal esta mas o menos intacto, o tiene alteración en el proceso transporte (neoplásico)

25. la vitamina K : vitamina liposoluble, por lo
que cualquier causa de malabsorción de
grasas puede provocar una deficiencia de
vitamina K. La malabsorción de grasas puede
deberse a trastornos de la secreción biliar o
pancreática, o a una enfermedad extensa o a
una resección de la mucosa intestinal
Las enfermedades intestinales asociadas con malabsorción, como la
enfermedad celíaca activa, la enfermedad inflamatoria intestinal o el
síndrome del intestino corto, pueden estar asociadas con la deficiencia de
vitamina K. Esto es particularmente cierto si el íleon terminal está afectado
porque esto puede causar una mala digestión de las vitaminas liposolubles al
reducir la reserva de sales biliares.

26. Ubicación de la enteropatía
• La diarrea de origen colonico distal se caracteriza por ser de escaso
volumen ( semilíquidas) con pujo y moco, en cambio las de posible
origen intestino delgado o colon proximal son profusamente acuosas
y de gran volumen
Diarrea pastosas con moco y sin sangre al inicio (duro 8- 15
días), 3- 4 veces al dia, (colon distal )
Luego deposiciones liquidas sin moco con sangre abundantes
(13-1 7 veces al dia ) (colon proximal / intestino delgado)

27. • Fiebre (SAT)
• Sudoracion nocturno
• Perdida de peso
• Adenopatia cervical izquierda ??
SINTOMAS B

32. Posibles diagnosticos
• Enfermedad inflamatoria intestinal : colitis ulcerosa vs enfermedad de
chron.
• Colitis infecciosa : tuberculosis intestinal/ parasitaria
• Enfermedad de whipple
• Linfoma intestinal.

33. Giardiasis
Diarrea (90 por ciento)
Malestar (86 por ciento)
Heces grasosas y con mal olor (esteatorrea; 75 por
ciento)
Flatulencia (75 por ciento)
Calambres abdominales e hinchazón (71 por
ciento)
Náuseas (69 por ciento)
Pérdida de peso (66 por ciento)
Vómitos (23 por ciento)
Fiebre (15 por ciento)
Estreñimiento (13 por ciento)
Urticaria (10 por ciento)
Causa malabsorción, no cuadraría el
fenómeno inflamatorio, intestino
inflamado, erosionado es algo inusual.
No seria dx preferencial.
En raras ocasiones, Giardia puede propagarse desde el duodeno a
los conductos biliares y pancreáticos, provocando colecistitis,
colangitis o hepatitis granulomatosa. También se ha descrito
alteración de la función pancreática exocrina con disminución de la
secreción de tripsina y lipasa.
Se localizan principalmente en el intestino delgado proximal. Un disco adhesivo en la superficie ventral del
trofozoíto facilita la unión del trofozoíto a la superficie mucosa del duodeno y el yeyuno,

34. Strongyloides stercolaris
• Causa un proceso inflamatorio con mayor frecuencia que giardiasis,
en algunas ocasiones los exámenes de heces no detectan el parastico
y solo se logra verlos en la biopsia.
• Podria causar fiebre pero mayormente por complicaciones de colitis
sobreinfección y perforación.
La colitis y la proctitis pueden estar asociadas con sangre oculta o
macroscópica. Las manifestaciones adicionales pueden incluir
enteropatía perdedora de proteínas o ascitis. Las imágenes
radiográficas abdominales pueden demostrar íleo paralítico con asas
intestinales dilatadas y engrosadas (en ausencia de evidencia de
obstrucción mecánica) y/o distensión del intestino delgado con
niveles hidroaéreos.
La eosinofilia periférica suele estar
ausente en el contexto de
hiperinfección e infección diseminada

35. Tuberculosis intestinal
• dos tipos de lesiones intestinales: ulcerativas (desnutridos- intestino
delgado ) y ulcerohipertróficas ( colonicas- ileocecales).
ileocecal (varía del 25 al 90%en varias series),
intestino delgado (6 al 67%),
el colon (2 al 32%)
área gastroduodenal (del 0,5 al 5%).

36. Manifestaciones clínicas: cólico intestinal, distensión
abdominal, diarrea crónica, náuseas, vómitos, estreñimiento y
sangrado.
Manifestaciones clínicas que reflejan afectación del tejido
adyacente; estos incluyen ascitis, agrandamiento de los
ganglios linfáticos y síntomas tuboováricos.
Manifestaciones clínicas de inflamación crónica; estos
incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso y sudores nocturnos.

37. • Los pacientes con afectación gastroduodenal pueden presentar dolor
abdominal, saciedad temprana, plenitud posprandial, náuseas y
vómitos.

38. Enfermedad de Chron
• Causa algunas de las manifestaciones que presenta la paciente, puede
causar lesiones en todo el tubo digestivo suelen ser continua, a veces
mas distal, produce fistulas entre asas vecinas y aglomeraciones de
estas.
Manifestaciones extraintestinales :
Artritis o artropatía
Afectación ocular
Trastornos de la piel
Colangitis esclerosante primaria
Otra afectación hepatobiliar
Amiloidosis secundaria
Cálculos renales
Pérdida ósea
Afectación pulmonar

39. • Durante la colonoscopia, se obtienen biopsias del colon derecho, del
colon izquierdo y del recto, incluso si su apariencia endoscópica es
normal, para evaluar la evidencia histológica de inflamación. Los
hallazgos histológicos incluyen ulceraciones focales e inflamación
aguda y crónica. Estos hallazgos suelen ser confirmatorios más que
diagnósticos.
• Se pueden observar granulomas en hasta el 30 por ciento de los
pacientes con EC y este hallazgo histológico respalda, pero no es
necesario, para establecer el diagnóstico

41. Colitis ulcerosa
• se deben buscar antecedentes de factores de riesgo para otras causas
de colitis.
• el diagnóstico se basa en la presencia de diarrea crónica durante más
de cuatro semanas y evidencia de inflamación activa en la endoscopia
y cambios crónicos en la biopsia

43. • La aparición de los síntomas suele ser gradual y los síntomas son
progresivos a lo largo de varias semanas. Los síntomas pueden estar
precedidos por un episodio autolimitado de sangrado rectal que
ocurrió semanas o meses antes.
• leve con cuatro o menos deposiciones por día con o sin sangre hasta
una enfermedad grave con más de 10 deposiciones por día con
calambres intensos y sangrado continuo.
Complicaciones agudas
●Sangrado severo
●Colitis fulminante y megacolon tóxico
●Perforación

44. Enfermedad de whipple
• la causa es Tropheryma Whipplei (del griego "trophe", alimento y "
eryma", barrera, en referencia a la malabsorción de nutrientes
característica de la enfermedad. Bacilo grampositivo relacionado con
los actinomicetos.
• El 86% eran hombres, con una edad media en el momento del
diagnóstico de 49 años.
• El 35% eran agricultores y el 66 % tenía exposición ocupacional al
suelo o a los animales.

45. cuatro manifestaciones clínicas cardinales de la enfermedad de
Whipple de aparición tardía:
• Artralgias (precede)
• Pérdida de peso
• Diarrea
• Dolor abdominal
El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se puede realizar con el
hallazgo clásico de macrófagos PAS positivos en una biopsia del
intestino delgado

46. Linfoma intestinal
• El linfoma extraganglionar de la zona marginal (EMZL) también se ha
denominado linfoma de células B de bajo grado del tejido linfoide
asociado a mucosas (MALT), "linfoma tipo MALT. Surgen de células B
de la zona marginal del centro posgerminal y comparten un
inmunofenotipo similar.
• El estómago es el sitio de afectación más frecuente pero EMZL puede
afectar otras partes del intestino, los anexos oculares, los pulmones,
las glándulas lagrimales y salivales, la tiroides, la mama, la membrana
sinovial, la duramadre, la piel y las partes blandas

48. • El linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) es un tumor
poco común que representa menos del 5 por ciento de todos los
linfomas gastrointestinales y menos del 1 por ciento de todos los
linfomas no Hodgkin.
Una serie internacional de 62 pacientes con linfoma de células
T asociado a enteropatía (EATL) informó los siguientes hallazgos
clínicos en el momento de la presentación :
Dolor abdominal: 88 por ciento
Síntomas sistémicos B (fiebre/escalofríos, pérdida de peso,
sudores nocturnos): 63 por ciento
Fatiga: 38 por ciento
Infección: 23 por ciento
Adenopatía: 15 por ciento
Hepatomegalia: 6 por ciento
Esplenomegalia: 6 por ciento
Prurito: 3 por ciento
A menudo asociado con obstrucción,
perforación o sangrado intestinal (yeyunal).
Las presentaciones menos comunes
incluyen síntomas de la enfermedad celíaca
o el deterioro clínico de la enfermedad
celíaca a pesar del cumplimiento de una
dieta libre de gluten

49. •Enfermedad de Crohn
• Tuberculosis intestinal