Distocias

capítulo 15
DISTOCIAS
Manuel Esteban Mercado Pedroza
Obstetricia integral
Siglo XXI
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DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
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Siglo XXI
Definición
Tradicionalmente se ha denominado con el término distocia (del
griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto
difícil; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra
se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecánico para
culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances
tecnológicos, este término abarca además aquellas situaciones de esta-
dos fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente
adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la
madre o el feto (1,2).
Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se en-
cuentran:
• Distocias pélvicas óseas
• Distocias de tejidos blandos
• Distocias fetales
• Distocias debidas a los anexos ovulares.
• Distocias dinámicas
• Otras
Distocias pélvicas
Tipos de pelvis
En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal
óseo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones pa-
tológicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnóstico y trata-
miento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de
las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificacio-
nes de la pelvis por criterios anatómicos, etiológicos y biopatológicos,
siendo la más usada la anatómica según Caldwell, Molloy y D’Esopo,
quienes han descrito clásicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a
saber (Figura 1):
Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redon-
deado, el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la
mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el
posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes
de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.
Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre ex-
presa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal.
Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y
puntiaguda. El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado
verdadero más cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento
posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpúbico
es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las
espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un
26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el
encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. Pelvis in-
fundibuliforme según la clasificación de González-Merlo (3).
Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo
diámetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ángulo subpú-
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bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo con-
vergen y las espinas ciáticas no son prominentes. La frecuencia es de
un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta
dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en
la rotación de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversal-
mente estrecha, según el autor González-Merlo (3,4).
Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al con-
trario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el diámetro transverso
es mayor que el anteroposterior. El ángulo subpúbico es mayor de 90º;
las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son promi-
nentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una
pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta dificultades
en el período expulsivo. Esta pelvis es denominada, según González
Merlo, como simétrica plana pura.
A menudo hay combinación de varios tipos de pelvis, pero lo más im-
portante es que cualquier disminución de los diámetros, independien-
temente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica. Por lo tanto,
con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los
diámetros pélvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que
la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correcta-
mente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiología
obstétrica (ver tomo I, capítulo 6), midiendo (3,5):
• Diámetro conjugado diagonal.
• Amplitud del ángulo subpúbico.
• Tamaño de la escotadura sacrociática.
• Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso.
• Curvatura del sacro.
• Inclinación del cóccix.
• Diámetro intertuberoso.
La estrechez pélvica
Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano me-
dio, o en el plano de salida o estrecho inferior.
Estrechez del plano de entrada o superior. Los diámetros importantes
en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se de-
nomina diámetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el
promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica. El diáme-
tro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y
el sitio más cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro
conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el bor-
de inferior de la sínfisis (el único que se puede medir clínicamente). El
diámetro obstétrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al diámetro conju-
gado diagonal y es el menor del estrecho superior.
Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado dia-
gonal menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves
de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo
del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se
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encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde
la sutura sagital está más cerca del pubis.
Estrechez del plano medio. El plano medio está limitado por el bor-
de inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en
la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de distocia a este nivel
las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10
cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociáti-
ca estrecha. Por lo general producen detención persistente del descen-
so y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda.
Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más
importantes.
Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a
estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas
ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro in-
clinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior
corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la
punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades
isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pel-
vis se conoce como infundibuliforme.
Otras alteraciones de la pelvis dependientes de la columna
vertebral
Las pelvis descritas anteriormente se caracterizan por ser simétricas
con respecto a un plano sagital medio, guardando proporcionalmente
medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la pelvis. Recordemos
que la arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores
y la pelvis funciona como una sola unidad funcional y cualquier alte-
ración de éstos repercute en la forma, los diámetros y la inclinación
de la pelvis. Estas pelvis deformadas por diferentes causas como frac-
turas, debilidad muscular por polio, parálisis infantil, desviaciones de
la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se
traducen en alteraciones de los diámetros oblicuos del estrecho supe-
rior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta
el descenso, encajamiento y rotación de la presentación (Figura 2) (3).
Distocias de tejidos blandos
Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su
origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto
con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente
según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo ute-
rino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné.
Distocias ocasionadas por patologías del
útero y anexos
Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y
en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pel-
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vis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino.
Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes,
mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionan-
do la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste
durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificar-
los y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología corres-
ponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la
cesárea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a
no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de
sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben ex-
tirpar los tumores ováricos patológicos (Figura 3). Rara vez los riñones
ectópicos pélvicos o trasplantados pueden producir obstrucción, espe-
cialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limítrofes. Igual puede
ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos (6).
Distocias cervicales
El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales
durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para
acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores
a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones
o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello
provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo
de parto o por la presión persistente de la presentación fetal en caso de
una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramien-
to y dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente
por una buena dinámica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar
el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia peridural. El
cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los
estadios muy avanzados plantean problemas mecánicos, por obstruc-
ción del cuello o riesgo de sangrado (Figura 4). En los demás estadios
se define la vía según el riesgo clínico de diseminación o sangrado por
medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como histerecto-
mías radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.
Distocias vaginales y vulvares
Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos
y riesgos de que la patología anteriormente corregida con el procedi-
miento quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes
pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción
del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y la
mayoría pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen
generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis
vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros du-
rante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido
pueden considerarse una franca distocia de tejidos blandos (Figura 5).
Por último, las lesiones como las fístulas recto o vesicovaginales con-
traindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el daño preexis-
tente, al igual que infecciones locales de transmisión que pongan en
peligro al recién nacido.
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Distocias fetales
Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posi-
ción y actitud fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia,
mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de
fetos (embarazo múltiple, siameses).
Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permi-
ten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal;
entre éstas se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetal,
la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consi-
deran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento
vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis, malas posiciones feta-
les, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuación se
mencionan las más importantes.
Situación transversa
Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es
perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada
300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tu-
mores uterinos, úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de
placenta y fetos con malformaciones o tumores.
El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de
Leopold y el tacto vaginal, siendo fácil la confirmación por ecografía
obstétrica, que además aporta otros datos sobre el feto y la placen-
ta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto
normal aun con fetos pequeños y es necesario practicar operación ce-
sárea siempre. La situación transversa con dorso superior y ruptura
de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del
prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello.
Presentación de pelvis
En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico
para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y
se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina
y placenta previa. El diagnóstico se hace mediante la palpación abdo-
minal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del
abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo,
y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico. El estudio ecográfico
o, en su ausencia, el radiológico, confirman el diagnóstico.
Se consideran tres modalidades de presentación de pelvis:
Presentación de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud
fetal: los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto.
Cuando en la presentación de pelvis se pierde la actitud fetal se deno-
mina presentación de pelvis incompleta. Esta presentación puede ser:
franca de nalgas o incompleta mixta:
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Siglo XXI
Presentación franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran
flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco.
Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glúteos del feto.
También se conoce como pelviana franca.
Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o
una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se
puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (po-
dálica). Cuando se presenta deflexión de los miembros inferiores del
feto, suele acompañarse de deflexión de la cabeza fetal y por lo tanto
existe mayor riesgo de retención de cabeza.
La complicación más grave durante el parto en presentación de pel-
vis es la retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa,
hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo
y traumatismo de la médula espinal. También puede ocurrir asfixia e
hipoxia severas por prolapso o compresión del cordón umbilical en-
tre el tórax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Además, durante
el desprendimiento de los hombros pueden presentarse fracturas del
húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la
morbimortalidad fetal durante el parto en presentación de pelvis hace
que se le considere una presentación distócica y la tendencia, en la
mayoría de las escuelas, es a practicar cesárea electiva. La cesárea, sin
embargo, no garantiza un parto atraumático ya que es necesario cono-
cer el mecanismo de parto de la presentación de pelvis y dominar esa
técnica. Durante ésta se recomienda realizar una incisión mediana en
la pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolon-
gación en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formación
de segmento facilita la intervención y debe permitirse el adelanto en
el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extracción del
feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para
facilitar la extracción, la cual debe ser cuidadosa y rápida (7, 8).
La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe
reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado:
• Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimen-
tado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pedia-
tra y personal de enfermería.
• Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico,
permita determinar edad gestacional, tamaño y peso fetal aproxi-
mados, diámetros y grado de flexión de la cabeza fetal, presencia de
malformaciones fetales, implantación y características de la placen-
ta y anormalidades uterinas.
• Valoración pélvica materna: tamaño, conformación y diámetros. Para
fines de parto vaginal con feto a término se ha de tener la certeza de
pelvis de tipo ginecoide, de tamaño promedio o mayor al normal.
• Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la
modalidad franca de nalgas o la presentación de pelvis completa,
peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tama-
ño normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la
presentación, membranas íntegras hasta el expulsivo y cuello blan-
do y bien borrado.
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Siglo XXI
• Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de fre-
cuencia cardíaca fetal, idealmente efectuar monitoría permanente
para detectar sufrimiento fetal o compresión oculta del cordón, y
el partograma debe ser normal. Son indicaciones de cesárea: una
presentación de pelvis con detención de la dilatación o el descenso
(sacro por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es
completa), o un período expulsivo prolongado (más de una hora
en la paciente nulípara o de media hora en la multípara). En el
caso de presentación de pelvis incompleta mixta y membranas ro-
tas también debe considerarse la intervención cesárea (peligro de
prolapso del cordón). En caso de distocia dinámica debe corregirse
sin hiperestimulación por el peligro de forzar el parto del cuerpo
con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de
la cabeza, teóricamente más probable en las multíparas.
Cuando se decide el parto vaginal en presentación de pelvis el des-
prendimiento del polo pélvico debe suceder en forma completamen-
te espontánea, sin intervención del profesional que atiende el parto,
hasta que el ombligo fetal llegue al periné materno y la espalda rote
hacia la posición anterior. Hasta ese momento únicamente se sostiene
el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar
la estimulación del feto. Luego se hace descender un asa del cordón
umbilical, con el objeto de evitar compresión funicular, y cuando el
ángulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la sínfisis púbica se
inicia la intervención del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y dirigién-
dola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro ante-
rior, luego se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto
del hombro posterior. Posteriormente se efectúa la rotación externa de
los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arri-
ba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el
occipucio sobre la sínfisis. En este momento se empalman los muslos
del feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levan-
ta haciendo tracción suave hasta prácticamente acostarlo de espaldas
sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal (Figura 6) (7).
Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece
en el periné, después de la salida de los orificios nasales; el desprendi-
miento de la cabeza debe ser suave y espontáneo para evitar cambios
bruscos de presión. En caso necesario, realizar episiotomía amplia,
especialmente en las primigestantes, o utilizar en casos extremos de
retención de cabeza los fórceps de Piper.
Modalidades de bregma, frente y cara
Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión
de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos que se van a
presentar en el estrecho superior de la pelvis (9, 10). En la presenta-
ción de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que
el diámetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el
punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite recono-
cer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentación de
frente la deflexión es más acentuada, el diámetro de la presentación es
el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz
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Siglo XXI
(N). En la presentación de cara la deflexión es total. Puede ocurrir en
la variedad mento-anterior, cuyo diámetro de presentación es el sub-
mento-bregmático, el cual mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal,
y en una variedad mento-posterior, cuyo diámetro sería el preester-
nosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal
normal. Los signos clínicos que deben hacer sospechar el diagnóstico
de la presentación de cara son: que la fontanela posterior no pueda
identificarse y en cambio sí se identifica la fontanela anterior o una de
las órbitas, la base de la nariz o el mentón. Se asocian con despropor-
ción cefalopélvica, prematuridad y ruptura prematura de las membra-
nas circulares del cordón y anomalías fetales. Cursa con progresión
anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en
fetos muy pequeños. En algunos casos (de bregma y frente) durante
el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza, convirtiéndose
en un vértice. El tratamiento es terminar el parto mediante operación
cesárea.
Mala posición fetal
La forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad occípito-
posterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de
los casos y en la cual la rotación interna no sucede (9, 11). Como causa
se invoca estrechez pélvica relativa del estrecho medio y despropor-
ción cefalopélvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento de la
fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la región dorsal,
persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del descen-
so. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo
en posición posterior. El diagnóstico de variedad posterior persistente
obliga a una evaluación cuidadosa de la pelvis materna y del estre-
cho medio, y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotación
manual o instrumental, pero si la rotación es difícil debe practicarse
operación cesárea.
Asinclitismo
Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagi-
tal no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio
y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales.
Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina
asinclitismo posterior (se presenta más el parietal posterior); y si está
más cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parie-
tal anterior) (7,9).
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporción fetopélvica;
cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso
de persistir requiere operación cesárea.
Presentación compuesta
Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que
una o dos extremidades fetales entran simultáneamente con la parte
fetal que se presenta en el canal pelviano. La más común es la cefálica-
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mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazo/pie. Se le conoce
también con el nombre de procidencia de miembro cuando las mem-
branas están rotas, y procúbito de miembros cuando están intactas. Su
complicación más frecuente es el prolapso de cordón, que sucede en el
20% de los casos (5,10).
Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar
evolucionar y no romper las membranas, porque en la mayoría de los
casos el miembro prolapsado se devuelve espontáneamente a medi-
da que el parto progresa. Si se consigue en etapas más avanzadas del
trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuer-
zos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante
éste, sobre todo en pelvis amplia con fetos pequeños, mientras que la
reducción se puede acompañar de trauma fetal, prolapso de cordón,
etcétera. En caso de que la presentación sea cefálica-mano, que es la
más frecuente, el recién nacido puede presentar edema de la mano por
48 a 72 horas posteriores al parto. Rara vez es necesario practicar una
cesárea por esta condición.
Macrosomía fetal
Se considera que alrededor del 5% de los recién nacidos pesan más
de 4.000 gramos y un 0,05% más de 4.500 gramos, y se denominan
macrosómicos. El feto macrosómico, por su mayor volumen, puede
causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el
encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de
hombros (12,13).
Clínicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los pa-
rámetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u
obesidad materna o antecedente de fetos macrosómicos; en lo posible,
se debe confirmar por ecografía.
Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la pre-
sentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del
pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de
parto se puede llegar a la inercia uterina, distensión del segmento, rup-
tura uterina e hipoxia o muerte fetal (13). El tratamiento, en el caso
de comprobarse la desproporción fetopélvica por macrosomía, es la
operación cesárea.
Distocia de hombro
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis
del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuen-
temente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el
parto hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando
se practica extracción instrumental rápida de la cabeza fetal (3,9,14).
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su po-
sibilidad en fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro
toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando
la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunfe-
rencia cefálica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y
alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones
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Siglo XXI
severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas
tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas,
ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
Es una complicación que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos
y representa una emergencia obstétrica, porque puede causar lesiones
permanentes o muerte del neonato (1). Ocurre cuando el descenso del
hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis o, en un pequeño
número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el pro-
montorio (Figura 7). El diagnóstico se hace porque una vez que emer-
ge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las
maniobras normales de parto eutócico. Se observa que la cabeza fetal
se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha
llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque
hay una desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica ma-
terna, y se presenta más frecuentemente en las siguientes condiciones:
edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada,
peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de
distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de
4.000 g (14).
Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y de-
licado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño
neurológico o fracturas de clavícula. Se han descrito muchas ma-
niobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar
preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las
siguientes:
• Se requiere solicitar de inmediato la cooperación de un anestesió-
logo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si está
distendida.
• Ampliar la episiotomía.
• Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la pre-
sión sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRo-
berts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica; flexio-
narlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se
desencaje el hombro anterior.
• Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar
el hombro posterior 180°, con el objetivo de que se desencaje el
hombro anterior.
• El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano
para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del tórax y
cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro
interescapular y se desencaja el hombro.
• Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno
de los hombros hacia el tórax.
• Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego
realizar una cesárea.
• Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embrio-
tomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras anteriores,
y preferiblemente en caso de feto muerto.
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286
Siglo XXI
De las maniobras referidas, la de McRoberts, acompañada de presión
suprapúbica, es la de primera elección para el manejo de la disocia de
hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al
compararla con el resto de ellas (15,16). En la distocia de hombros no
debe realizarse la compresión enérgica del útero ni la tracción fuerte de
la cabeza fetal, pues conducen a mayor lesión fetal o ruptura uterina.
Las maniobras señaladas son difíciles de realizar y requieren excelente
pericia obstétrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de dis-
tocia de hombro antes del parto (por análisis clínico y ecográfico), lo
mejor es la operación cesárea.
Hidrocefalia
La hidrocefalia congénita consiste en un aumento del líquido cefa-
lorraquídeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos.
Como causas se han demostrado factores genéticos, infecciones vira-
les y congénitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones
obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a
otras anomalías intra o extracraneanas en más del 50% de los casos,
siendo las más frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia
del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningoce-
le, escoliosis y anomalías de los cuerpos vertebrales; y malformaciones
del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamen-
te. Un 11% de los fetos con hidrocefalia presentan anomalías cromo-
sómicas.
El diagnóstico debe sospecharse clínicamente al hacer la palpación de
la cabeza fetal, la cual está francamente aumentada. La ecografía per-
mite comprobar el diagnóstico al demostrar sistema ventricular dilata-
do y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas.
En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse
hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la rela-
ción entre el grosor del manto cortical y el pronóstico neurológico. En
los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se
puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesárea se debe reali-
zar en casos de fetos macrocefálicos sin malformaciones severas asocia-
das o por otras indicaciones obstétricas. Se efectúa en algunos casos ce-
falocentesis suprapúbica bajo control ultrasonográfico, en casos de fetos
macrocefálicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal
pronóstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.
Parto múltiple
Generalmente el parto múltiple cursa sin problemas, aunque son po-
sibles ciertas complicaciones como: colisión y enganche en el estrecho
superior y el parto de gemelos unidos.
Gemelos unidos o siameses
Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnóstico se hace por
estudio ecográfico y el nacimiento debe darse por medio de la inter-
vención cesárea.
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287
Siglo XXI
Distocia corporal fetal
Algunos casos de patología fetal ocasionan distocias absolutas, entre
las cuales deben considerarse la hidropesía fetal y los tumores fetales.
Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunológicos
o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia
por dificultad para la extracción del abdomen fetal, produciéndose un
atrapamiento del feto. El tratamiento es la operación cesárea.
Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de
grandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal
bilateral, los teratomas sacrococcígeos, los tumores sólidos del hígado,
los quistes de ovario, los higromas quísticos, etcétera. El diagnóstico
se establece por medio de ultrasonido y, en la mayoría de los casos, el
manejo obstétrico consiste en la operación cesárea.
Distocias por anomalías de los anexos
ovulares
Brevedad del cordón
Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o
provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada,
puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae.
Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de anoxia fetal
sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o
se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento
es la operación cesárea.
Circulares del cordón
Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la moni-
toría fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimien-
to fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación, y se
diagnóstica con la ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrede-
dor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento
fetal el tratamiento es la intervención cesárea. Los casos en los cuales
se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en
el período expulsivo que obliga a terminar el parto rápidamente con
aplicación de fórceps o espátulas.
Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón
No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Co-
nocida también como prolapso de cordón, es cuando éste se convierte
en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las mem-
branas están intactas se denomina procúbito de cordón; en estos casos,
se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordón y permitir que
el polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se
pueden romper las membranas, en el caso de presentación cefálica,
para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se
logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las membra-
nas están rotas se denomina procidencia de cordón y constituye una
emergencia obstétrica porque se acompaña de alta mortalidad fetal,
sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación cefálica.
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288
Siglo XXI
En estos casos la cesárea se debe realizar de inmediato, con un opera-
dor manteniendo elevada la presentación con los dedos introducidos
por vía vaginal y la paciente en posición de Trendelenburg (12).
Alteraciones de la placenta
Placenta previa. Cuando la placenta está implantada total o parcial-
mente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y
dilatación del cérvix, constituye una obstrucción para el descenso de la
presentación. Durante el embarazo el principal signo clínico es el san-
grado indoloro; actualmente el diagnóstico se comprueba mediante
ultrasonografía. La conducta es la intervención cesárea electiva.
Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergen-
cia obstétrica caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad
uterina, acompañado de dolor intenso, ocasionado por un desprendi-
miento de la placenta que no está localizada en el segmento. Hay que
definir rápidamente la vía del parto, regularmente por cesárea si no
hay inminencia de parto vaginal, para evitar la cascada de complica-
ciones de esta entidad.
Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es ca-
paz de aportar la oxigenación y nutrición fetal es necesario evitar el
trabajo de parto normal porque durante las contracciones se aumenta-
ría el riesgo de asfixia neonatal.
Distocias dinámicas
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfun-
cional o dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo
o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser
por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminu-
ción de la actividad uterina (hipodinamias) (17).
Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto;
en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la
secreción de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. Tam-
bién pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del traba-
jo de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración exagera-
da de oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto. El síntoma
principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el
signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evi-
dencia mediante monitoría electrónica por aumentos de la duración
de la contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de
50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias
pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, rup-
tura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del
canal del parto y atonía posparto. Si no se establece ninguna medida
terapéutica también puede ocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos
uterino) o hipodinamia hipotónica secundaria por cansancio de la fi-
bra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiológico;
se debe identificar si existe un obstáculo que ocasione obstrucción y
en tal caso se resolverá el nacimiento por cesárea; en el caso de la ad-
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289
Siglo XXI
ministración inadecuada de oxitócicos se deben suprimir inmediata-
mente y colocar a la paciente en decúbito lateral. En el caso de que
ocurra sufrimiento fetal agudo éste puede revertirse con el tratamiento
anterior y la administración de oxígeno; si persiste o está asociado a
desprendimiento de placenta, está indicada la cesárea.
Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o después
de iniciado el trabajo de parto. En el primer caso las causas suelen
ser inmadurez cervical, psicógenas (por aumento de la secreción de
adrenalina), desarrollo insuficiente del músculo uterino, patología
concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredis-
tensión uterina. La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de
parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstáculo
mecánico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contraccio-
nes uterinas, la palpación permite comprobar que el útero es flácido
y con la contracción apenas se endurece. En la monitorización elec-
trónica se comprueba que la intensidad de la contracción disminuye
a menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y
la duración es de 10 a 15 segundos. Las hipodinamias traen como
consecuencia una prolongación o detención del trabajo de parto, y
puede ocurrir sufrimiento fetal, fatiga y ansiedad materna, aumento
del riesgo de infección y alteraciones del alumbramiento. El trata-
miento de las hipodinamias debe ser etiológico; la paciente debe ser
hidratada y, en caso necesario, sometida a sedación. En los casos de
sobredistensión uterina por polihidramnios puede ser útil la evacua-
ción cuidadosa y parcial de líquido amniótico; en los casos de parto
obstruido hay que reevaluar el caso y redefinir la vía del parto; cuan-
do se descartan otras distocias, están indicados los oxitócicos para
mejorar la dinámica uterina.
Distocias dinámicas cuantitativas
Son las distocias dinámicas en las cuales se altera el tono uterino, la
frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas (17).
Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo
de parto oscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobre-
pasa de 12 mmHg constituye una hipertonía uterina. Desde el punto
de vista clínico, en la hipertonía uterina se observa que no ocurre la
relajación normal entre una contracción uterina y otra y, en conse-
cuencia, para el examinador ofrece la sensación de contracción uterina
continua. Se puede verificar al efectuar una monitoría electrónica del
trabajo de parto, en donde se observa que, después de la contracción,
no hay retorno al tono basal.
La hipertonía uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina
por aumento de la intensidad o de la frecuencia de las contracciones;
b) incoordinación de segundo grado; c) sobredistensión uterina, y d)
en casos de desprendimiento prematuro de placenta. La hiperdinamia
uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperesti-
mulación iatrogénica.
El restablecimiento del flujo sanguíneo uteroplacentario ocurre du-
rante el tiempo de relajación uterina con tono normal; la hipertonía
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290
Siglo XXI
uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados de hi-
poxia fetal.
Se define hipotonía uterina cuando el tono uterino es menor de 8
mmHg. Con frecuencia la hipotonía uterina no ocurre en forma ais-
lada, sino que se asocia a otras distocias dinámicas por defecto (hipo-
dinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando esto se pre-
senta ocurre prolongación del trabajo de parto, agotamiento materno
y aumento del riesgo de infección.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las altera-
ciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por
defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contracción uterina se
denomina asistolia o inercia. La asistolia puede ser primaria, como en
algunos casos de gestación prolongada, o secundaria, cuando aparece
después de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secunda-
ria se observa en pacientes con infección amniótica, deshidratación o
desequilibrio electrolítico y agotamiento.
La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se
denomina oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, más
de cinco contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisis-
tolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia se incrementa, el tono tam-
bién se eleva, pues la relajación uterina se hace cada vez menos com-
pleta. Con frecuencias hasta de seis contracciones en diez minutos, se
afecta solamente la fase de relajación lenta y en consecuencia el tono
aumenta poco. Cuando la frecuencia es mayor de seis contracciones
en diez minutos se acorta también la fase de relajación rápida (que tie-
ne mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta aún más.
Al crecer la frecuencia de las contracciones, disminuye su intensidad
éstas porque el miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre
una contracción y la siguiente, disminuye la duración útil de la con-
tracción y, en consecuencia, se altera la evolución del trabajo de parto.
Alteraciones de la intensidad de la contracción uterina. Se define hi-
posistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor
de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50
mmHg.
Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contrac-
ciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pue-
den combinarse.
Distocias dinámicas cualitativas
Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el
sitio de origen de la contracción uterina. Pueden ser: inversión parcial
o total del triple gradiente e incoordinación uterina.
Inversión parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple
gradiente descendente de la contracción uterina son: la duración, la
intensidad y el sentido. Cuando la inversión afecta un solo compo-
nente del triple gradiente se denomina inversión parcial; si la inversión
del gradiente afecta los tres componentes, inversión total. Se le llama
inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico)
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291
Siglo XXI
cuando las contracciones del segmento inferior son más intensas que
las del cuerpo. Si las contracciones uterinas se inician en el segmento
inferior del útero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con
duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el
cuerpo, se denomina inversión del gradiente de propagación y duración.
Y se define inversión total de gradientes cuando las ondas al comenzar
son más intensas, tienen mayor duración en el segmento inferior del
útero y se propagan en forma ascendente. Los cuadros de inversiones de
gradiente pueden ocasionar falta de dilatación y borramiento del cuello.
Incoordinación uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en
la que nace la contracción. En el útero humano normal existen mar-
capasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el
marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de
uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos. Cuando existen estas
interferencias ocurre la incoordinación uterina, que es anormal. La in-
coordinación uterina puede ser de primer grado cuando los dos mar-
capasos uterinos difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente, o de
segundo grado (fibrilación uterina) cuando aparecen además de los dos
marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del útero.
Las incoordinaciones se diagnostican mediante monitoría con tocodi-
namómetro y se pueden sospechar clínicamente cuando hay aumento
de la frecuencia de las contracciones y éstas tienen distinta duración e
intensidad.
Tradicionalmente las distocias dinámicas cualitativas se han tratado
con despegamiento de membranas y amniotomía. Actualmente se in-
dica la hidratación adecuada de la madre, sedación con meperidina,
administración de analgesia peridural y, de acuerdo con la evolución
de la actividad uterina, conducción del trabajo ajustado al partograma
con oxitócicos y monitoría fetal permanente.
Otras distocias
Infección por VIH en la madre
Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la
realización de la cesárea, la prevención del parto pretérmino, la reduc-
ción del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto
a menos de cuatro horas, y a minimizar la exposición fetal a la sangre
materna (ver Tomo I, capítulo 15).
En todos los casos se deben ajustar las decisiones según las condicio-
nes de cada paciente; sin embargo, con una carga viral reciente mayor
de 1.000 copias puede estar indicada la cesárea, ya que la probabilidad
de transmisión perinatal durante el parto vaginal es mayor. Por esta
razón se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de
gestación (18).
Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm3
y la
gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utili-
dad de la cesárea en comparación con el parto vaginal, ya queda la
probabilidad de transmisión perinatal con esta carga viral, es menor
de 2%.
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Tomo I. Contenido

292
Siglo XXI
Es de resaltar que en mujeres no infectadas con VIH el riesgo de com-
plicaciones y muertes poscesárea es 6 a 7 veces mayor que en pospar-
to vaginal; sin embargo, datos recientes sobre mujeres infectadas con
VIH no identificaron un riesgo mayor. Para disminuir este riesgo se
recomienda el tratamiento de la vaginosis o la cervicovaginitis bacte-
riana, o bien, el uso de antibióticos profilácticos.
En la decisión de realizar una cesárea se debe considerar el acceso, la
adherencia y el tipo de terapia antirretroviral, el antecedente de con-
trol prenatal adecuado, la eficacia en la disminución de la carga viral y
la edad gestacional a la captación.
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Siglo XXI
294
Figura 1
Esquema de los diferentes tipos de pelvis según Caldwell, Molloy y D’Esopo.
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295
Figura 2
Pelvis asimétrica. DOL: Diámetro oblicuo largo. DOC: Diámetro oblicuo corto.
DAP: Diámetro anteroposterior
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296
Figura 3
Masas uterinas (izquierda) y ováricas (derecha) que pueden producir distocias por su tamaño o
por la localización.
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297
Figura 4
Cuello sano lado izquierdo y cuello infiltrado por carcinoma lado derecho.
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298
Figura 5
A la izquierda, gran masa perineal por condiloma acuminado, y gran fístula vesicovaginal al
lado derecho
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299
Figura 6
Intervención del obstetra en el expulsivo del parto en pelvis. Maniobra de Bracht
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300
Figura 7
Mecanismo de distocia de hombros.
Normal
Hombro anterior
impactado
detrás de la
sinfisis púbica
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