El documento describe diferentes tipos de distocias o problemas de parto, incluyendo distocias dinámicas, pélvicas, debidas a deformidad de columna vertebral, de tejidos blandos, fetales y por anomalías de anexos ovulares. Se explican condiciones como presentación de pelvis, macrosomía fetal, y distocias de hombros. También cubre cesárea, parto intervenido con espátulas de Velasco y uso de fórceps.

1. PROBLEMAS DE SALUD DURANTE EL PROCESO DEL PARTO

2. DISTOCIA Trabajo de parto y/o parto difícil Griego Dis malo y tocos parto Las distocias pueden ser: Distocias dinámicas Distocias pélvicas Distocias debidas a deformidad de la columna Distocia de tejidos blandos Distocias fetales Distocias debidas a anexos ovulares

3. 1. DILATACIÓN DISFUNCIONAL Presencia de contracciones uterinas anormales que no consiguen el proceso normal de la dilatación y borramiento cervical, el descenso de la presentación o una combinación de ambas. Fuerzas primarias Disfunción uterina hiperdinámicas Disfunción uterina hipo dinámicas Fuerzas secundarias

4. HIPERDINAMICAS Mayor excitabilidad uterina Aumento de la secreción o administración de oxitocina Contracción vigorosa del miometrio Signo clínico: Duración : Mayor de 70’’ Intensidad Mayor de 50 mmHg Tono uterino: Bueno Complicaciones: Hipoxia y EFI , parto precipitado, ruptura uterina, abruptito placentario, hipodinamia hipotónica y atonia post parto. Manejo

5. HIPODINAMICAS Inmadurez cervical Psicógenas Desarrollo insuficiente del músculo uterino Patología del miometrio Sobredistensión uterina Trabajo de parto prolongado Signo clínico: Duración : 10 a 15’’ Intensidad Menos de 20 mmHg Frecuencia: menos de 2 en 10 minutos Consecuencias: Prolongación o detención del trabajo de parto, fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infección y alteraciones en el alumbramiento

6. FUERZAS SECUNDARIAS Esfuerzos de pujo que comprende los músculos abdominales y elevadores del ano Causas Anestesia Agotamiento y fatiga Posición materna

7. 2. ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA PELVICA Tipos de pelvis Pelvis ginecoide: estrecho superior redondeado, segmento anterior y posterior son amplios, el arco subpubico es mayor de 85º. Las espinas ciáticas no son prominentes. Frecuencia 50% Pelvis androide: Estrecho superior la parte anterior angosta y puntiaguda, segmento anterior es menor que el segmento posterior, , el arco subpubico es menor de 85º. Las espinas ciáticas son prominentes. Frecuencia 26%. Presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores.

8. Tipos de pelvis Pelvis antropoide: Estrecho superior tiene forma ovoide, el ángulo antero posterior es mayor que el transverso. El ángulo suprapúbico tiene una amplitud media. Las espinas ciáticas son prominentes. Frecuencia 18% y prevalece en la raza negra. Presenta dificultades en el encajamiento y el descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior. Pelvis platipeloide o plana: estrecho superior es ovalado pero, el ángulo transverso es mayor que el antero posterior, el ángulo subpubico es mayor de 90º. Las espinas ciáticas son prominentes. Frecuencia 5%. Dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el periodo expulsivo.

9. 3. DISTOCIAS DEBIDAS A DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL Las anormalidades de la columna en la región lumbar o sacra trastorna la configuración de la pelvis. Cifosis: trastornos en el descenso y el parto por disminución del estrecho inferior. Escoliosis: Puede ocasionar desplazamiento lateral del promontorio deformando el plano de entrada a la pelvis e impidiendo el descenso y el encajamiento de la presentación

10. Claudicación unilateral: Una extremidad mas corta que la otra, imprime a la pelvis un inclinación lateral convirtiéndola en asimétrica. El trabajo de parto y parto dependen no solo de la forma y dimensiones de la pelvis , sino también de la calidad de la dinámica uterina y del tamaño, presentación y variedad de posición fetal.

11. 4. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS Miomas localizados en el segmento inferior del útero Quistes ováricos pediculados grandes Tumores retroperitoneales bajos Condilomatosis vulvovaginales o perineales

12. 5. DISTOCIAS FETALES Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetal, macrosomia fetal total o parcial o número de fetos. Absolutas Relativas

13. SITUACIÓN TRANSVERSA Cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Incidencia 1/300 partos. Causas: Prematuridad Tumores uterinos Úteros con alteraciones anatómicas Inserción baja de la placenta Fetos con malformaciones o tumores Diagnostico: Palpación, tacto vaginal y ecografía Se considera una distocia absoluta. Ante la presencia de ruptura de membranas debe considerarse urgencia

14. Presentación de pelvis El feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto. Incidencia 3 – 4% de todos los partos. Asociado con: Prematurez Miomatosis uterina Placenta previa Diagnostico Palpación Auscultación Tacto vaginal Ecografía

15. Presentación de pelvis completa: Actitud fetal: Los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Tacto Vaginal: Sacro y los dos pies del feto

16. Presentación franca de nalgas o pelviana franca Actitud fetal: Los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco Tacto Vaginal: Sacro y los glúteos del feto

17. Presentación incompleta mixta Actitud fetal: Uno o ambos muslos o una o ambas piernas se encuentran extendidas Tacto Vaginal: Sacro y un solo pie o ambos pies extendidos. Cuando se presenta deflexión de los MMII del feto, suela acompañarse de deflexión de la cabeza.

18. Complicaciones Retención de cabeza: Asfixia perinatal, hemorragia intracraneal y traumatismo de la medula espinal Prolapso o compresión del cordón: asfixia e hipoxia severas. Fractura del humero o la clavícula y lesiones del plexo braquial La morbimortalidad fetal hace considerar la presentación de pelvis como una presentación distócica.

19. Modalidades de bregma, frente y cara Son modalidades en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos Bregma: Ligera deflexión de la cabeza, el diámetro que se presenta es fronto occipital. TV: Fontanela mayor en el centro de la pelvis

20. Presentación de frente Deflexión mas acentuada Presentación de cara Deflexión es total. T.V: Fontanela posterior no puede identificarse. Se identifica la fontanela anterior o una de las orbitas, la base de la nariz o el mentón. Cursa con progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento excepto en fetos muy pequeños. Bregma y frente durante el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza convirtiéndose en un vértice.

21. Presentación compuesta Presencia de una extremidad, mano o pie, junto a la cabeza. Incidencia 1/1000 partos. Se asocia a prematurez y polihidramnios. En algunos casos puede rechazarse la extremidad.

22. Macrosomia fetal Fetos con peso mayor de 4000 gramos Causas: Heredo familiares Nutricionales y metabólicas Hidropesía fetal

23. Distocia de hombros Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Ocasionada por macrosomia fetal y extracción instrumental rápida. Consecuencias: Muerte fetal Fracturas de humeo y clavícula Lesiones de plexo braquial Asfixia intraparto y secuelas neurológicas. Madre: hemorragia, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.

25. Hidrocefalia Aumento de líquido cefalorraquideao en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Gemelos unidos o siameses 1/25000 partos. Diagnostico se realiza por medio de eco gráfico.

26. 6. Distocias por anomalías de los anexos ovulares Brevedad del cordón: Impide el descenso de la presentación o provoca el desprendimiento de la placenta. Circulares de cordón: Se sospecha con monitoria fetal y se diagnostica con ecografía obstétrica. Placenta previa: Causa obstrucción para el descenso de la presentación

27. CESAREA

28. Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener, el nacimiento, a través de una incisión en el hipogastrio que permita acceder al útero

29. INDICACIONES MATERNAS Absolutas DCP Mioma o tumor pélvico obstructivo Herpes genital activo Virus papiloma humano con lesión obstructiva Inducción fallida Cesárea previa complicada (Dehiscencia) Aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral Malformaciones de pelvis osea

30. Maternas Relativas Distocia dinámica Cesárea segmentaría previa no complicada Embarazo postermino Cuello inmaduro Primigestante añosa

31. FETALES Absolutas DCP por macrosomia fetal Situación trasversa Presentación de pelvis Peso fetal menor de 1000gr Meningocele Presentación de frente Relativas Presentación de cara Detención secundaria de la dilatación y el descenso RCIU

32. OVULARES Absolutas Placenta previa oclusiva Prolapso de cordón Relativas Placenta previa no oclusiva sangrante RPM con cuello desfavorable para la inducción

33. Medidas pre operatorias Venopunción Hidratación Tricotomia Retirar prótesis dentales, lentes y esmalte Antibiótico profiláctico Ayuno Consentimiento informado

35. Complicaciones Intra operatorias Lesiones órganos anexos Hemorragia Lesiones fetales Post operatorias Complicaciones anestésicas – cefalea post punción Hemorragia post parto Infección puerperal Embolismo de liquido amniótico Dehiscencia de la histerrorrafia Obstrucción intestinal

36. PARTO INTERVENIDO parto vaginal asisitido con la ayuda de dispositivos , para acelerar la segunda etapa del parto

37. ESPATULAS DE VELASCO Función de la espátulas de Velasco Brindar ayuda en el expulsivo. No debe existir factor adverso para su uso. No se debe esperar solucionar distocias mecánicas insalvables. Permiten la conducción de la presentación en la pelvis cuando hay defectos menores del mecanismo del parto: 1. Rotación 2. Tracción 3. Extensión: Intervención suave para auxiliar la deflexión cefálica.

38. INDICACIONES Comunes Retardo en segundo periodo del parto. Sospecha de afección fetal inmediata Acortar segundo periodo (beneficio materno o fetal): Evitar esfuerzo expulsivo materno: Alteraciones cardiacas, pulmonares, oculares y vasculares cerebrales. Aumentar el esfuerzo expulsivo materno: Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperación, sedación o analgesia excesiva.

39. Especiales 1. Maternas terapéuticas: Generales: Patologías que comprometen vida materna o fetal. Ejemplos: eclampsia, shock, cardiopatías. Obstétricas: Cuando existe alteración de la dinámica uterina. 2. Fetales terapéuticas: Situación que exponga la vida fetal. Ejemplos: sufrimiento fetal agudo, expulsivo prolongado. 3. Profilácticas: Acortar expulsivo. Deben existir condiciones fetales y maternas óptimas. Ejemplos: toxemia, parto pretérmino, cardiopatía materna, cesárea previa

40. Requisitos para aplicación Dilatación y borramiento completos. Membranas rotas. Asepsia y antisepsia previa y adecuada. Conocer la técnica del procedimiento. Debe contarse con un medio quirúrgico adecuado Evacuación vesical y rectal. Episiotomía amplia Anestesia adecuada. Debe existir proporción cefalopélvica. Diagnosticar presentación y variedad de posición. Conocer la altura de la presentación.

42. Los fórceps

43. Complicaciones Se asocian principalmente con una valoración previa inadecuada, subestimación de la distocia y uso erróneo del instrumento Maternas Laceraciones cervicales y vaginales. Pérdida sanguínea. Infección. Ruptura uterina. Fetales Marcas cutáneas. Hematomas. Lesión nerviosa. Cefalohematomas. Trauma ocular. Fracturas de cara y cráneo.

44. GRACIAS