Este documento trata sobre la neuropatía diabética. Describe la prevalencia histórica de dolor neuropático en textos hititas antiguos. Luego, analiza la prevalencia, síntomas y exámenes de neuropatía en pacientes con diabetes, incluyendo la pérdida de fibras nerviosas intraepidérmicas. Finalmente, discute los criterios de diagnóstico y mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático.

1. Dolor neuropatico en Diabetes
Mellitus
Hugo César Arbañil Huamán
Jefe del Servicio de Endocrinología “Fausto
Garmendia” – Hospital Nacional Dos de Mayo

2. Descripcion de
neuropatia en escritos Hittitas
‘Si el rey Hattusili III es curado
del fuego que quema sus pies,
Yo dare una taza dorada con
asa de lapis lazuli en honor de
la diosa Ningal’
Reyna Puduhepa, aprox 1250 AC
El rey no podra asistir al
matrimonio de su hija
Maathorneferure a causa de
sus pies que queman.
Öztürk, 2006

3. Neuropatia en Diabetes
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sintomas
Hallazgo fisico
Electrofisiologia
Prevalencia %
Adaptado de: A. Vinik

4. Neuropatia esta generalmente
subdiagnosticada
Por cada error hecho x desconocimiento, 10 se hacen por no buscar
Endocrinologo
No-endocrinologo
Herman W et al. Presented at: 63rd Annual Scientific Sessions of the American
Diabetes Association. New Orleans, LA; June 13-17, 2003. Abstract 830-P.
Herman et al. Diabetes Care. 2005;28:1480.
Diagnost.Correcto (%)
100
80
60
40
20
0
No
neuropatia
(n=4628)
Neuropatia leve
(n=2209)
neuropatia severa
(n=541)

9. Neuropatias diabeticas
N de fibra larga N. De pequeña
fibra
N. Motora
proximal
III VI
Troncal
cubit
al
Median
Popliteo
lateral
Mononeuropati
as agudas Atrapamiento
Perd. sensib: 0 – +
(termica alodinia)
Dolor: + – +++
Reflejo Tendon: N – 
Deficit motor: 0
Perd. Sensib. : 0 – +++
(tacto vibracion)
Dolor : + – +++
Reflejo Tendon :
N – 
Deficit motor: 0 – +++
Perd. Sensib.: 0 – +
Dolor: + – +++
Reflejo Tendon:

Deficit motor
Proximal: + – +++
Perd. Sensib.: 0 – +
Dolor: + – +++
Reflejo Tendon: N
Deficit motor: + – +++
Perd. Sensib. Area
del nervio: + – +++
Dolor : + – ++
Reflejo Tendon : N
Deficit motor: + – +++
N, normal Vinik A et al. Clin Geriatr Med. 2008;24:407.

10. Una mirada simple de:
polineuropatia
Motor Sensitiva Autonomica
Mielinizada Mielinizada Finamente
mielinizada
Amielinica Finamente
mielinizada
Amielinica
A alpha A alpha/beta A delta C A delta C
Large
Control
musc.
Tacto,
vibracion,
percepcion
de posicion
Percepcion
frio, dolor
Percepcion
calor, dolor
Frec.card, P.A.
sudoración,
función GI
Small
Vinik AI, et al. Nature Clinical Practice Endocrinol Metab. 2006;2:269-281.

11. NEUROPATIA DIABETICA EN EL
HOSPITAL DOS DE MAYO
• PERIODO DE ESTUDIO 1990 - 1995
• 1072 HOSPITALIZACIONES, 922 PACIENTES.
<< 55 AAÑÑOOSS
55--1100 AAÑÑOOSS
>> 1100 AAÑÑOOSS
DDIIAABBEETTEESS 11
2255..88 %%
5599..55 %%
9900 %%
DDIIAABBEETTEESS 22
1155..33 %%
7799..11 %%
8866..33 %%

12. ALTA PREVALENCIA DE DOLOR NEUROPATICO Y
NEUROPATIA AUTONOMICA EN DIABETICOS TIPO 1
DDMM11
5588
1122%%
66..8899%%
4422
2266..1199%%
2200
2200%%
TTIIEEMMPPOO DDEE EENNFFEERRMMEEDDAADD
NN.. AAUUTTOONNOOMMIICCAA
NN.. DDOOLLOORROOSSAA
NN.. AAUUTTOONNOOMMIICCAA
NN.. AAUUTTOONNOOMMIICCAA
NN
<<55 aaññooss
NN
>>55 -- <<1100 aaññooss
NN
>>1100 aaññooss
ADULTO (H2M)
DDMM22
116633
11..22%%
00%%
6677
1166..44%%
116699
1188..88%%
TTEESSTT DDEE TT PPAARREEAADDOO :: TT==33..332266,, PP==00..004455

13. PREVALENCIA DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
DOLOROSA CON EL CUESTIONARIO DN4 EN PACIENTES
CON DIABETES TIPO 2 EN LIMA, PERÚ.
• La frecuencia de dolor neuropático fue de (31%), se observó que
la localización del dolor con mayor frecuencia fue en miembros
inferiores 94%. Los opiodes y anti-inflamatorios no esteroideos
fueron las drogas más usadas entre los pacientes con dolor
neuropático con 10 y 9% respectivamente, el 70% no tenía
terapia alguna. Se encontró una asociación estadísticamente
significativa (p<0.05) entre el dolor neuropático diabético con la
edad y tiempo de diagnóstico de diabetes.
• Helard Manrique Hurtado1,2, Alberto Noe2, José Solís Villanueva1,2,
Jorge Calderón Ticona1,2.

14. Neuropatia de fibra larga
• Presentación clínica
– Percepción de vibracion alterada
– Dolor es tipo A-delta, profundo,
“como roer”
– Entumecido, ataxia
– Atrofia de musculos peq. De manos
y pies "intrinsic minus"
– Debilidad
– Aumento flujo sang. “pies calientes”
• Riesgo
– Caidas y fracturas
– Neuropatía de Charcot
Strotmeyer E, et al. J Bone Min Res. 2006;21:1803-1810.

15. Neuropatia de fibra pequeña
- Dolor es tipo fibra C, quemante,
superficial, alodinia
– Hiperestesia temprana,
hiperalgesia, función
neurovascular alterada
– Hipoestesia tardia e hipoalgesia
– Umbral alterado de temperatura y
dolor, IENF disminuida
– Sudoración disminuida
– Fuerza NORMAL, reflejos, y
EMG!!!
Vinik AI, et al. Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. 2001;1099(Suppl 2):S451-
S473.

16. IENF perdidas en Neuropatia DBT
Control
Sindrome metabolico
Diabetes
Vinik AI, et al. Nature Clinical Practice Endocrinol Metab. 2006;2:269-281.

17. Minimum Criteria for
Diagnosis of DSP
• Clinical methods are not sufficient
– eg, ¯ ankle reflexes not sensitive enough
– Do not account for anthropometric parameters
(age, height...)
• Validated tests of nerve function are required
• ≥2 abnormalities
– Neuropathic symptoms (NSS ≥2)
– Neuropathic signs (NIS ≥2)
– Nerve conduction (NC)
– Quantitative sensory tests (QST)
– Quantitative autonomic test (QAT), with one of the
two being 3 or 5
American Diabetes Association. Muscle Nerve. 1988;11:661.
Dyck et al. Neurology. DSP, distal symmetric polyneuropathy 1993;43:817.

18. Examen
Tests sensoriales
Modalidad
sensitiva Fibra nerv. Instrumento
Vibracion Ab (larga) 128 Hz
Diapazon
Dolor (pinprick) C (pequeña) Neuro-tips
Presion Ab, Aa (larga) 1 g y 10 g
Monofilamento
Tacto suave Ab, Aa (larga) Algodon
Cold Ad (pequeña) Diapazon frio

20. F. De R. Para dolor neuropático
MONICA/KORA Augsburg Surveys S2+S3
Modelo multivariado
Todos los sujetos (n = 393)
Edad (años)
Peso (kg)
Diabetes
Enf. Arterial Periferica (ABI < 0.9)
Sujetos con DM (n = 195)
Edad (años)
Peso (kg)
Enf. Arterial Periferica (ABI < 0.9)
Albuminuria (mg/L)
OR (95% CI)
1.08 (1.02, 1.14)
1.03 (1.00, 1.05)
2.61 (1.09, 6.24)
5.72 (2.44, 13.39)
OR (95% CI)
1.08 (1.00, 1.16)
1.03 (1.00, 1.06)
9.27 (3.44, 25.0)
1.19 (0.95, 1.51)
P valor
.0085
.0415
.0305
< .0001
P valor
.0389
.0539
< .0001
.1378
ABI = ankle brachial index; OR = odds ratio; CI = confidence interval
Ziegler D, et al. Eur J Pain. 2008, doi:10.1016/j.ejpain.2008.07.007.

21. Prevalencia de Polineuropatia
y dolor Neuropatico
MONICA/KORA Augsburg Surveys S2S3
Polineuropatia
Dolor Neuropatico
Ziegler D et al. Diabetes Care. 2008;31:464.
Ziegler D et al. Eur J Pain. 2009; in press.
30
25
20
15
10
5
0
Control Glucosa
alterada de
ayuno
IGT Diabetes
) %( set nei caP

22. DEFINICIÓN DEL DOLOR DE LA
I.A.S.P.
El Dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con una
lesión tisular real o potencial o descrita en
términos de tal lesión.
2

23. DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor producido por una disfunción parcial o
completa del sistema nervioso periférico o
central, en donde se alteran los mecanismos
de control y modulación de las vías de
transmisión nociceptiva.
I.A.S.P.
1

24. Dolor: nociceptivo y neuropático
Característica Dolor nociceptivo Dolor neuropático
Mecanismo Estimulación de
receptores periféricos del
dolor
Injuria del sistema
nervioso central
/periférico
Características clínicas Somático: localizado o
difuso, persistente o
intermitente
Hiperalgesia
Alodinia
Parestesias o disestesias
Respuestas a analgésicos Usualmente responde a
analgésicos
convencionales
Respuesta pobre a
analgésicos, requiere
adyuvantes
Evolución Agudo o crónico A menudo crónico
Ejemplo Dolor de origen
inflamatorio o por daño
del tejido: OA; AR
Algodistrofia
Neuralgias

25. Incidencia/Prevalencia
Hasta el 7,7% de los habitantes de Europa
tiene dolor neuropático
– 3 millones de personas; el 7,5% en el
Reino Unido
– 2,5 millones de personas; el 6,4% en Francia
– 3,5 millones de personas; el 6% en Alemania
– 2,1 millones de personas; el 7,7% en España
Con frecuencia está subdiagnosticado y
subtratado Bennett G. Hosp Pract. 1998;95-114; Patient Flow Study. Mercer
Management Consulting; 2 de julio de 2002; Dickinson T. Trends in
Pharmacol Sci. 2003;24:555-557.

26. SÍNDROMES CLÍNICOS QUE CURSAN
CON DOLOR NEUROPÁTICO I
Lesión de Raíces y Nervios Periféricos
• Neurotoxinas (arsénico,alcohol, etc.).
• Diabetes.
• Amiloidosis.
• Síndrome de Fabry.
• Yatrogenia farmacológica (isoniacida).
• Alteraciones nutricionales (Pelagra, Beri-Beri).
• Polirradiculoneuritis autoinmunes.
• Neuralgia del Trigémino.
• Muñón y/o miembro fantasma doloroso.
• Plexopatías por avulsión.
6

27. SÍNDROMES CLÍNICOS QUE CURSAN
CON DOLOR NEUROPÁTICO II
Lesión en Médula espinal
• Lesión medular traumática.
• Enfermedades desmielinizantes.
• Mielitis necrotizantes.
• Siringomielia.
• Malformaciones arterio-venosas.
• Tumores medulares.
7

28. SÍNDROMES CLÍNICOS QUE CURSAN
CON DOLOR NEUROPÁTICO III
Lesión en Troncoencéfalo
• Trastornos vasculares (trombosis Art. Vertebral o
cerebelosa postero-inferior = Síndrome Wallemberg).
• Desmielinización (frecuente en neuralgia V par).
• Anestesia dolorosa x cirugía ablativa o neurolísis.
8

29. SÍNDROMES CLÍNICOS QUE CURSAN
CON DOLOR NEUROPÁTICO IV
Lesión en el Tálamo
• Síndrome talámico de
Dejerine & Roussy.
9

30. SÍNDROMES CLÍNICOS QUE CURSAN
CON DOLOR NEUROPÁTICO V
Lesión en el Córtex
• Lesiones en sustancia blanca cortical y subcortical,
con interrupción vías sensoriales
tálamo-corticales que simula
el dolor talámico.
10

31. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DEL
DOLOR NEUROPÁTICO
- Actividad patológica de los nociceptores y axones
lesionados. (hiperexcitabilidad, y dolor evocado y
espontáneo).
- La pérdida mantenida de Fibras C provoca
reorganización anatómica en el asta posterior medular.
(fibras largas mielínicas crecen e invaden láminas no
nociceptivas).
- Reacc. Inflamatorias en los troncos nerviosos (activ
ectópica en F aferentes  dolor espontáneo y alodínia).
- Aumento de la actividad del SNS (Liberación NA del
SNS y expresión de nuevos receptores en N nociceptivas
aferentes).
- Cambios neuroplásticos a nivel central.
3

32. Vías de transmisión
I
II
III
IV
V
Laminación de
Rexed
VI
VII
Fibras A-b
mecanoreceptor
Normalmente no
nociceptivas
Fibras C
nociceptor
termoreceptor
mecanoreceptor
Fibras A-d
nociceptor
mecanoreceptor

33. SENSIBILIZACION PERIFÉRICA
Daño tisular Inflamación Terminales
simpáticas
‘SOPA’ DE SENSIBILIZACIÓN
Iones hidrógeno Histamina Purinas Leucotrienos
Noradrenalina Iones potasio Citoquinas Neuropéptidos
Bradicinina Prostaglandinas 5-HT Factor de crecimiento
nervioso
Umbral disminuido de los nociceptores
Descargas ectópicas
Acumulación anormal de canales de Na+
Adaptado de Siddal Cousins. In: Cousins Bridenbaugh, eds. Neural Blockade. 1998:675-699.

34. EEEEnnnnffffooooqqqquuuueeee ddddeeeelll l DDDDoooolllloooorrrr NNNNeeeeuuuurrrrooooppppááááttttiiiiccccoooo
Dolor Neuropático
excitabilidad periférica, sensibilización central,
reorg sináptica/ fenotípica desinhibición
trauma metab isquémico tox compresión inmune infec.
C. Wolfe 3/01
Síndrome
Síntomas
Mecanismos
Enfermedad
Dolor espontáneo Dolor evocado

44. Polineuropatia diabetica dolorosa
EFNS Canadian IASP
1a Linea TCA
Gabapentina
Pregabalina
TCA
Gabapentina
Pregabalina
TCA, Gabapentina
Pregabalina
SNRIs
2a Linea SNRI
Lamotrigina
Opioides
Tramadol
SNRI
Top. Lidocaina
Opioides
Tramadol
3a Linea Tramadol
CR opioide
Antiepileptico
Mexiletine
NMDA antagonist
Top. Capsaicin
4a Linea Cannabinoide, metadona, lamotrigina,
topiramato, acido valproico
ALAD: A. Tioctico

45. Neuropatia diabetica dolorosa
Odds Ratios y NNTs para calmar dolor al 50%
• Antidepresivos triciclicos: 22.24 (NNT=3.4)¡¡¡¡
(desipramina, imipramina, amitriptylina)
• ACDs tradicionales: 5.33 (6.0)
(carbamazepina, valpraoto, oxcarbazepina)
• Opioides y tramadol: 4.25 (3.1)¡¡¡¡
• ACDs nueva generación: 3.25
(gabapentina, pregabalina 300−600 mg*) (3.3−4.1)
¡¡¡¡
• SNRI (duloxetina 60/120 mg*): 2.55/2.1 (7.2/4.2)
Wong M et al. BMJ. 2008;335:87.
Chong MS, Hester J. *FDA-approved indication. Drugs. 2007;67:569.

46. Agente
Analgesicos para Manejo
de dolor neuropatico
Dosis de inicio
y titulac.
Dosis usual
de mant. Efect. Adverso
Comentario
Antidepresivos
Triciclico
Amitriptilina
Nortriptilina
Desipramina
Imipraminea
10-25 mg/d
Aumento
semanal por
10 mg/d
50-150
mg/d
Boca seca,
mareos, ret.
Urinaria,
arritmia,
ortostatismo,
ganancia de
peso
Efecto
anticolinergico,
glaucoma ,
prostatismo , CV
.

47. Agente
Analgesicos para Manejo
de dolor neuropatico
Dosis inicial y
titulación Dosis de
manten.
Efectos Adversos
Comentarios
Anticonvulsivos
Gabapentina A 300 mg/d;
aumentar semanal
300 mg/d
300-1200 mg
tres veces al dia
Adormecimiento,
mareos, edema
periferico, vision
borrosa
Ajustar dosis a IRC
Pregabalina A 75-100 mg/d;
aumento sem.por
50-150 mg/day
Usamos de inicio
300 a 600, luego
bajamos……
150-300 mg
,Dos veces al dia
Adormecimiento,
mareos, edema
periferico, vision
borrosa
Ajustar a IRC
Carbamazepina C 100 mg 1 vez x
dia; aumentar por
100-200 mg/d en
forma semanal
200-400 mg 3
veces al dia
Adormecimiento,mare
os, vision borrosa,
ataxia, cefalea ,
nausea, rash
1a tic douloureux
(trigeminal neuralgia);
monitoreo func. Hepatica,
hgma, es inductor
enzimático….
Doses are based on clinical experience and may deviate from those recommended in the product monograph.

50. Resumen y Conclusiones:
Neuropatias DBT
• Neuropatias DBT son grupo heterogeneo de
alteraciones que ocurren en cerca de 50% de pac.
Con DM, aproximadamente 40% son dolorosas.
• Pueden haber mononeuropatias y 1/3 hacen s.de
atrapamiento.
• Debe hacerse buen Dx diferencial VS sindromes que
enmascaran otro Dx.
• La polineuropatia simetrica distal es la + frecuente,
usualmente mixta sensoriomotora que involucra
fibras largas y cortas……..
• Control metabolico ( glucosa y lipidos) son claves en
Tx, asimismo el manejo de factores de R
macrovasculares……...

51. Conclusiones
• Diagnostico requiere presencia o ausencia de Sint.
Acompañado por signos objetivos de neuropatia o
evidencia histologica de perdida de IENF
• Electrofisiologia o test de función cuantitativa se
pueden usar para confirmar, Pero pueden ser
negativos en neuropatias de fibra corta.
• El uso de nuevos anticonvusivos sobre todo
pregabalina permiten un adecuado control, solos o
en combinación con otros Tx……

52. GRACIAS POR VUESTRA ATENCION ¡¡¡¡¡¡¡